Связь между половозрастными характеристиками, коморбидным статусом и динамикой восстановления в остром периоде инсульта у пациентов, проживающих в Архангельской области

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Проблема острых цереброваскулярных заболеваний сохраняет свою актуальность в современном здравоохранении. За последние десятилетия глобальное бремя инсульта продолжает расти, оставляя за острыми нарушениями мозгового кровообращения второе место по смертности и третье по инвалидизации среди всех причин в мировом масштабе [1]. Архангельская область, занимающая по площади примерно 1/3 территории Европейского севера России, несёт своё региональное бремя инсульта. Заболеваемость инсультом в Архангельской области в 2020 и 2021 годах составила 3,93 и 3,96 на 1000 населения соответственно, что соответствует уровню заболеваемости по стране выше среднего [2, 3].

Основным маркером исхода инсульта является показатель летальности, но не менее важны параметры, отражающие возможности к восстановлению у выживших пациентов.

На разных этапах инсульта интенсивность восстановления различных функций может отличаться. Традиционно выделяют следующие периоды инсульта: острейший (от начала заболевания до 3 суток); острый (от 3 до 21 суток), ранний восстановительный (от 21 суток до 6 месяцев) и поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 2 лет) [4]. Период основного восстановления после инсульта в среднем длится от 3 до 6 месяцев от его начала [5, 6], поэтому результаты восстановления чаще оцениваются в сроки 3, 6 месяцев и через год от начала острого нарушения мозгового кровообращения. Исследований, касающихся особенностей и динамики восстановления в остром периоде инсульта, немного.

Среди факторов, которые изучаются как определяющие качество и исход восстановления после инсульта, в последние годы приобретают всё большую актуальность биомаркеры, такие как нейронспецифическая енолаза [7], отношение нейтрофилы/лимфоциты в крови [8], факт проведения реперфузионных методик, нейровизуализационно определяемые объём и характер поражения мозговой ткани [9]. Зависимость динамики и результата восстановления после острого нарушения мозгового кровообращения от социально-демографических особенностей, вида инсульта и выраженности коморбидной патологии изучены не полностью, хотя и исследовались ранее.

Понимание механизма и факторов, от которых зависит восстановление конкретных нарушенных функций в определённый постинсультный период, будет способствовать более рациональному планированию и реализации реабилитационных мероприятий. За последние десятилетия у постинсультных пациентов исследовались особенности восстановления двигательной дисфункции (в частности моторики кисти) [10, 11], чувствительных нарушений (особенно проприоцепции) [12], афатических расстройств [13, 14], гемианопсии и зрительного неглекта [15], когнитивного и нейропсихологического дефицита [6].

Возраст влияет не только на увеличение частоты возникновения инсульта и заболеваний сосудистого риска, но и ухудшает функциональные исходы после инсульта, что связано с патофизиологическими изменениями в нервной системе у пожилых пациентов, которые лежат в основе повышенной восприимчивости головного мозга к повреждению [16]. Сведения по половым различиям и результатам восстановления после инсульта не так однозначны: одни исследования сообщают о худших функциональных исходах у женщин, причём только в более старшей возрастной группе [17–19], другие, наоборот, описывают лучшие результаты у пожилых женщин [20, 21], третьи представляют более значимое восстановление у женщин младше, а у мужчин старше 62 лет [22], также имеются данные об отсутствии половых различий в достижении хорошего функционального результата [23, 24].

Ещё одним фактором, значимым для уровня восстановления после инсульта, является наличие и выраженность коморбидной патологии. Среди заболеваний, потенциально влияющих на постинсультный функциональный исход, рассматривают артериальную гипертензию (АГ), церебральный атеросклероз (ЦА), сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), фибрилляцию предсердий (ФП) [25, 26]. Если говорить про АГ, в последнее время изучается не только влияние факта наличия заболевания на функциональное восстановление, но также уровень и вариабельность АГ в остром периоде инсульта [27, 28]. В случае с сахарным диабетом результаты исследований у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения указывают на худшее восстановление не только при более длительных и выраженных углеводных нарушениях, но и при зафиксированных уровнях гликемии менее 6 ммоль/л в острейшем периоде инсульта [26, 29]. ФП как наиболее частая причина кардиоэмболических инсультов оказывает прямое и опосредованное негативное влияние на функциональный исход у пациентов с инсультом, так как является прогностическим фактором развития обширных зон поражения головного мозга. По данным одних исследований, у пациентов с ХСН на фоне инсульта отмечается ограничение функциональных возможностей и вынужденное снижение объёма терапии, что негативно сказывается на конечном результате; по данным других работ, статистически значимого отрицательного влияния ХСН на функциональный исход после инсульта не найдено [25].

При изучении литературных источников нами не обнаружено работ, касающихся динамики восстановления постинсультных пациентов, проживающих в районах с аналогичными Архангельской области географическим положением и климатическими условиями (север Европейской части России, расположенной в трёх климатических поясах ― арктическом, субарктическом и умеренном континентальном). Гетерогенность ранее проведённых исследований создаёт предпосылки для дальнейшего изучения особенностей восстановления пациентов в остром периоде инсульта.

Цель исследования ― изучить связь между половозрастными характеристиками, коморбидным статусом и динамикой функционального состояния в остром периоде инсульта у пациентов, проживающих в Архангельской области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнено ретроспективное наблюдательное продольное когортное исследование.

В качестве факторов, вероятно связанных с функциональным исходом и темпом восстановления в остром периоде инсульта, оценивали половозрастные характеристики, функциональный статус при поступлении (с использованием шкалы инсульта Национального института здравоохранения NIHSS ― National Institutes of Health Stroke Scale; диапазон баллов 0–42, минимальный балл ― лучший; и модифицированной шкалы Рэнкина mRS ― Mоdified Rankin Scale; диапазон баллов 0–6, минимальный балл ― лучший), тип инсульта, наличие сопутствующих заболеваний ― АГ, ФП, ЦА (стенозы ≥50%), ИБС, ХСН, сахарный диабет, онкозаболевания.

Критерии соответствия

Критерии включения: все пациенты с инсультом, выписанные из Регионального сосудистого центра государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница» (РСЦ АОКБ) с января 2017 по декабрь 2020 года.

Критерии исключения: пациенты с диагнозами аневризматической болезни головного мозга, субарахноидального кровоизлияния; пациенты, в первичной документации которых отсутствовала оценка по шкалам NIHSS и mRs.

Условия проведения

Все пациенты, включённые в исследование, находились на лечении в РСЦ АОКБ.

Продолжительность исследования

Все пациенты были госпитализированы в РСЦ АОКБ в период с января 2017 по декабрь 2020 года. Период наблюдения каждого пациента соответствовал времени пребывания в отделении от момента поступления и до выписки из стационара.

Описание медицинского вмешательства

Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, проводимую согласно клиническим рекомендациям. Реперфузионные методики не использовались, реабилитационные мероприятия на данном этапе осуществлялись силами специалистов мультидисциплинарной бригады.

Исходы исследования

Основной исход исследования: выявление факторов, связанных с функциональным исходом и/или динамикой восстановления в остром периоде инсульта.

Методы регистрации исходов

Информацию об исходах извлекали из историй болезни.

Этическая экспертиза

Получено положительное этическое заключение об одобрении пакета документов исследования в рамках диссертационной работы «Совершенствование оказания помощи лицам пожилого и старческого возраста с когнитивными нарушениями после острых цереброваскулярных заболеваний, проживающих в Арктическом регионе» (локальный этический комитет СГМУ, Архангельск, протокол заседания № 09/10-2 от 26.10.2022).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Математический и статистический анализ результатов проводился с использованием пакетов Microsoft Excel 2010 (США) и Statistica 7.0 (StatSoft, США).

Проверка законов распределения значений количественных показателей выполнялась с использованием статистического критерия Колмогорова–Смирнова. Числовые характеристики записывали в виде средней арифметической ± стандартная ошибка средней (M±m), также определяли 25-й и 75-й перцентили (Q1, Q3) и показатель медианы (Me).

Предварительно была проведена проверка на принадлежность нормальному закону распределения анализируемых количественных показателей. Результаты расчётов показали, что ни один из анализируемых количественных признаков не подлежал нормальному закону распределения.

Сравнение двух разных групп по количественному признаку выполняли с использованием непараметрического критерия U Манна–Уитни. Для оценки значимости различий количественных показателей в трёх и более группах при неподчинении нормальному закону распределения применяли непараметрический критерий H Краскела–Уоллиса с выполнением множественных сравнений рангов.

Для оценки динамики восстановления пациентов на основании средних значений по NIHSS и mRS при поступлении и выписке были определены коэффициенты динамики (темпы убыли баллов, Т_уб, %). При анализе рассчитанных величин темпов убыли значимыми считали только те, которые характеризовали выявленные другими методами достоверно отличающиеся уровни оценок.

Связь наличия коморбидных заболеваний (ФП, ЦА, ХСН, АГ, ИБС) и показателя функционального статуса пациента (mRS) определяли с применением одномерных логистических регрессий. Результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Для оценки совместного влияния пар факторов пол-возраст, пол-коморбидная нагрузка, возраст-коморбидная нагрузка на функциональный исход инсульта выполняли двухфакторный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены 1617 пациентов в остром периоде инсульта в возрасте от 18 до 98 лет. Основные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Основные характеристики пациентов, включённых в исследование

Table 1. Main characteristics of the patients included in the study

Характеристика	Значение
Возраст, лет, среднее значение, SD	63,8±11,4
Пол, n (%) / возраст, SD
• женщины	649 (40,1) / 67,4±12,1*
• мужчины	968 (59,9) / 61,3±10,1*
Тип инсульта, n (%)
• атеротромботический, лакунарный	1029 (63,6)
• кардиоэмболический	322 (19,9)
• криптогенный	63 (3,9)
• внутримозговое кровоизлияние	181 (11,2)
• венозный	22 (1,4)
Число сопутствующих заболеваний, n (%)
• отсутствуют	22 (1,4)
• 1–3	1023 (63,3)
• 4–6	548 (33,9)
• 7 и более	24 (1,5)
Сопутствующие заболевания, n (%)
• артериальная гипертензия	1595 (98,6)
• сахарный диабет	242 (15)
• онкозаболевания	27 (1,7)
• фибрилляция предсердий	278 (17,2)
• церебральный атеросклероз	559 (34,6)
• ишемическая болезнь сердца	782 (48,4)
• хроническая сердечная недостаточность	770 (47,6)

* p <0,001.

 

Основные результаты исследования

При анализе функционального состояния пациентов (оценка по NIHSS, mRS) выявлено, что у женщин при поступлении в стационар эти показатели были статистически значимо выше в сравнении с мужчинами (p <0,001), при выписке также у женщин был статистически значимо выше показатель по mRs (p=0,024) (табл. 2).

 

Таблица 2. Функциональное состояние пациентов при поступлении и выписке из стационара с оценкой по NIHSS и mRS

Table 2. Functional state of patients upon admission and discharge from the hospital using the National Institutes of Health Stroke Scale and modified Rankin scale

Показатель	Пациенты, M±m (25%–Me–75%)			Значимость различий по гендерному признаку, р
	Общая выборка	Мужчины	Женщины
NIHSS_пост	9,81±0,19 (4,0–8,0–14,0)	9,29±0,23 (4,0–7,0–13,0)	10,58±0,31 (4,0–9,0–15,0)	<0,001*
mRS_пост	2,92±0,04 (2,0–3,0–4,0)	2,81±0,05 (2,0–3,0–4,0)	3,07±0,06 (2,0–3,0–4,0)	<0,001*
NIHSS_вып	7,04±0,17 (2,0–5,0–10,0)	6,84±0,21 (2,0–5,0–9,0)	7,33±0,28 (2,0–5,0–10,0)	0,362
mRS_вып	2,62±0,04 (1,0–3,0–4,0)	2,54±0,05 (1,0–3,0–4,0)	2,73±0,06 (1,0–3,0–4,0)	0,024**

* p <0,001; ** p <0,05.

 

Динамика изменения функционального статуса пациентов в остром периоде инсульта представлена в табл. 3. Восстановление у женщин происходило более интенсивно по сравнению с мужчинами (Т_уб=-30,7% против -26,4% при оценке по NIHSS и Т_уб=-11,1% против -9,6% при оценке по mRs).

 

Таблица 3. Динамика изменения баллов по mRS и NIHSS в зависимости от пола, возраста и типа инсульта (темп убыли), %

Table 3. Dynamics of changes in modified Rankin scale and National Institutes of Health Stroke Scale scores depending on sex, age, and stroke type (rate of decline), in %

Пациенты	Темпы восстановления, шкала
	mRS	NIHSS
Пол
• женщины	-11,1	-30,7
• мужчины	-9,6	-26,4
Возрастная категория, лет
• младше 40	-13,2	-46,6
• 41–49	-13,5	-30,0
• 50–69	-11,1	-29,4
• 70–79	-8,1	-27,0
• старше 80	-7,9	-20,6
Тип инсульта
• атеротромботический, лакунарный	-11,1	-31,4
• кардиоэмболический	-8,8	-23,1
• криптогенный	-9,7	-27,5
• внутримозговое кровоизлияние	-8,8	-27,0
• венозный	-12,0	-24,4

 

С учётом возрастного критерия динамика восстановления с оценкой по mRS была наиболее выражена у пациентов младше 40 лет (Т_уб=-13,2%) и в возрасте 41–49 лет (T_уб=-13,5%). Применение NIHSS показало, что максимум величин темпа убыли (Т_уб=-46,6%) определяет восстановление пациентов младше 40 лет. Достаточный темп восстановления выявлен и для пациентов группы 41–49 лет (Т_уб=-30,0%), а также 50–69 лет (Т_уб=-29,4%).

В зависимости от типа инсульта динамика восстановления с оценкой по mRS была наиболее выражена у пациентов с венозным (Т_уб=-12,0%), атеротромботическим и лакунарным типом инсульта (T_уб=-11,1%). С оценкой по NIHSS максимальная величина темпа убыли (Т_уб=-31,4%) определяла восстановление пациентов с атеротромботическим и лакунарным типом инсульта. Высокие значения темпа восстановления с оценкой по NIHSS получены также для лиц с криптогенным инсультом и внутримозговым кровоизлиянием (Т_уб=-27,5% и -27,0% соответственно).

Данные табл. 4 отражают статистически значимо меньшие значения по NIHSS при выписке у пациентов без сопутствующих заболеваний по сравнению с группой пациентов с 4–6 сопутствующими заболеваниями (p=0,024), а также группой с 7 заболеваниями и более (р=0,006).

 

Таблица 4. Изменение функционального статуса по шкале NIHSS в остром периоде инсульта в зависимости от количества сопутствующих заболеваний

Table 4. Changes in functional status (National Institutes of Health Stroke Scale and modified Rankin scale) in the acute period of stroke depending on the number of concomitant diseases

Показатель	Сопутствующие заболевания, M±m (25%–Me–75%)
	отсутствуют	1–3		4–6		≥7
NIHSS_пост	7,14±1,16 (3,0–5,5–13,0)	9,64±0,24 (4,0–8,0–14,0)		10,09±0,33 (4,0–8,0–14,0)		13,00±1,60 (6,0–13,0–18,0)
NIHSS_вып	4,00±1,0 (1,0–2,0–6,0)	6,87±0,21 (2,0–5,0–9,0)		7,36±0,30 (2,0–5,0–10,0)		9,54±1,48 (3,5–8,0–16,5)
p-value	<0,001***	<0,001***		<0,001***		0,001***
Темп убыли, %	-43,9	-28,7		-27,1		-26,6
Состояние	р1	р2	р3	р4	р5		р6
При поступлении	0,944	0,468	0,054	0,828	0,146		0,382
При выписке	0,057	0,024*	0,006**	1,000	0,284		0,605

* p <0,05; ** p <0,01; *** p <0,001.

Примечание. Здесь и в табл. 5: Уровень значимости различий между группами пациентов с отсутствием и наличием 1–3 заболеваний (р₁), 4–6 заболеваний (р₂), 7 и более заболеваний (р₃). Уровень значимости различий между группами с 1–3 и 4–6 заболеваниями (p₄), 1–3 и 7 и более заболеваниями (p₅), 4–6 и 7 и более заболеваниями (p₆).

Note. Here and in Table 5: Significance level of differences between groups of patients with no and 1–3 diseases (p₁), 4–6 diseases (p₂), 7 or more diseases (p₃). Level of significance of differences between groups with 1–3 and 4–6 diseases (p₄), 1–3 and 7 or more diseases (p₅), 4–6 and 7 or more diseases (p₆).

 

С учётом оценки по mRs (табл. 5) выявлены статистически меньшие значения при поступлении у пациентов с отсутствием сопутствующих заболеваний по сравнению с группой пациентов с 4–6 сопутствующими заболеваниями (p=0,038), а также группой с 7 заболеваниями и более (р=0,003); статистически достоверно различались между собой группа пациентов с 1–3 и 4–6 заболеваниями (р=0,003), с 1–3 и 7 заболеваниями и более (р=0,015) при поступлении в стационар. Данные при выписке показали различия значений по mRS между группами пациентов без сопутствующих заболеваний и наличием их более 6 (р=0,041), между группами с 1–3 и 4–6 заболеваниями (р=0,029).

 

Таблица 5. Изменение функционального статуса по шкале mRS в остром периоде инсульта в зависимости от количества сопутствующих заболеваний

Table 5. Changes in functional status on the scale mRS in the acute period of stroke depending on the number of concomitant diseases

Показатель	Сопутствующие заболевания, M±m (25%–Me–75%)
	отсутствуют		1–3		4–6		≥7
mRs_пост	2,17±0,30 (1,0–2,0–3,0)		2,81±0,05 (1,0–3,0–4,0)		3,09±0,06 (2,0–3,0–4,0)		3,75±0,27 (3,0–4,0–5,0)
mRs_вып	2,00±0,30 (1,0–1,0–3,0)		2,54±0,05 (1,0–3,0–4,0)		2,76±0,06 (1,0–3,0–4,0)		3,21±0,31 (2,0–3,0–5,0)
p-value	0,022*		<0,001***		<0,001***		0,001***
Темп убыли, %	-7,8		-9,6		-10,7		-14,4
Состояние	р1	р2		р3	р4	р5	р6
При поступлении	0,356	0,038*		0,003**	0,003***	0,015*	0,204
При выписке	0,505	0,096		0,041*	0,029*	0,238	1,000

 

Величина темпа убыли баллов по NIHSS была максимальной в группе пациентов без сопутствующей патологии (-43,9%). Наибольшее значение темпа убыли баллов по mRs зарегистрировано у пациентов с 7 и более сопутствующими заболеваниями (-14,4%).

Результаты логистического регрессионного анализа для оценки независимых связей между наличием определённых сопутствующих заболеваний и функциональной «тяжестью» пациентов (mRs) показаны в табл. 6. Выявлены независимые связи между наличием ФП (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,46–0,77), ЦА (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,60–0,91), ХСН (ОШ 0,72; 95% ДИ 0,59–0,87) и более высоким баллом по mRs на момент поступления в стационар.

 

Таблица 6. Ассоциации наличия коморбидных заболеваний и функционального состояния пациента (mRS) при поступлении и выписке из стационара

Table 6. Associations between the presence of comorbidities and the patient’s functional status (modified Rankin scale) upon admission and hospital discharge

Коморбидное заболевание	mRS, балл, ОШ (95% ДИ)
	при поступлении		при выписке
	1–3	4–5	1–3	4–5
ФП	0,60 (0,46–0,77)	1,68 (1,29–2,18)	0,61 (0,47–0,80)	1,64 (1,25–2,14)
ЦА	0,74 (0,60–0,91)	1,35 (1,10–1,67)	1,13 (0,91–1,39)	0,89 (0,72–1,10)
ХСН	0,72 (0,59–0,87)	1,39 (1,14–1,70)	0,61 (0,50–0,76)	1,63 (1,32–2,02)
АГ	-	-	0,70 (0,41–0,84)	1,44 (1,19–2,46)
ИБС	-	-	0,75 (0,60–0,92)	1,34 (1,08–1,65)

Примечание. ФП ― фибрилляция предсердий; ЦА ― церебральный атеросклероз; ХСН ― хроническая сердечная недостаточность; АГ ― артериальная гипертензия; ИБС ― ишемическая болезнь сердца.

Note. ФП ― atrial fibrillation; ЦА ― cerebral atherosclerosis; ХСН ― chronic heart failure; АГ ― arterial hypertension; ИБС ― coronary heart disease.

 

На момент выписки ФП (ОШ 0,61; 95% ДИ 0,47–0,80), ХСН (ОШ 0,61; 95% ДИ 0,50–0,76) АГ (ОШ 0,70; 95% ДИ 0,41–0,84) и ИБС (ОШ 0,75; 95% ДИ 0,60–0,92) были независимо связаны с высокими баллами по mRs, а наличие ЦА ассоциировалось с меньшими баллами по mRs (ОШ 1,13; 95% ДИ 0,91–1,39). Для других сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, онкозаболевания) и значений по шкале NIHSS не удалось получить статистически значимых различий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Исходя из результатов исследования, выделены факторы, влияющие на динамику функционального восстановления пациентов в остром периоде инсульта. Более значимым было восстановление у женщин и пациентов младших возрастных групп. Менее значимо восстанавливались пациенты с кардиоэмболическим вариантом инсульта и с большим количеством сопутствующих заболеваний. Основными сопутствующими проблемами у пациентов с тяжёлым функциональным статусом (по mRS) были ФП, ХСН, ИБС и АГ.

Обсуждение основного результата исследования

В ранее проведённых научных работах вопрос гендерных различий в функциональных исходах инсульта рассматривался неоднократно. Полученные нами результаты относительно половых различий согласуются с данными Регистра инсульта Северо-Западной Германии, которые сообщают о большей инвалидизации женщин при поступлении в стационар, но более благоприятном функциональном исходе на момент выписки [21]. Наши результаты оказались противоположными относительно сведений Реестра инсультов Фукуоки (Япония), где у женщин был риск менее благоприятного функционального исхода, но только в возрасте ≥70 лет, без чётких различий по полу у пациентов в возрасте младше 70 лет [17].

Исследования, оценивающие функциональное восстановление в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта, тоже были неоднозначны по результатам: описано лучшее функциональное восстановление у пожилых женщин, чем у мужчин [20], но выявлен более выраженный риск функциональной зависимости у пациенток старше 75 лет [18], в том числе не наблюдалось существенной разницы в абсолютном восстановлении или скорости достижения хорошего функционального результата между женщинами и мужчинами [24].

Фактор возраста в нашем исследовании был связан со снижением темпа восстановления у лиц более старших возрастных групп, что согласуется с данными предыдущих исследований [16], но у нас не было получено статистически значимых различий по «тяжести» функционального исхода на момент выписки у мужчин и женщин в разных возрастных группах. Учитывая более старший возраст госпитализированных женщин (см. табл. 1), но лучшую динамику восстановления в остром периоде, можно предположить существование совокупности неучтённых факторов, таких, например, как приверженность к лечению, когнитивный статус, обременённость вредными привычками или наличие определённых адаптационных механизмов в остром периоде инсульта у женщин, которые «не работают» у лиц мужского пола [20].

При анализе темпа убыли среди всех видов инсульта наименьшие значения с оценкой по обеим шкалам (NIHSS, mRS) продемонстрировал кардиоэмболический вариант. Эти результаты согласуются с данными других исследований о более тяжёлом течении этого вида, большем объёме поражения мозговой ткани и более частой геморрагической трансформации зоны ишемии при кардиоэмболическом инсульте [25]. Интерпретация значений темпа восстановления при внутримозговом кровоизлиянии отличалась в зависимости от оценочной шкалы. Так, использование NIHSS, которая отражает неврологический дефицит, показало лучшую динамику восстановления при внутримозговом кровоизлиянии относительно mRS, указывающую на уровень функциональной независимости в повседневной жизни.

Коморбидная нагруженность у пациентов нашего исследования была связана с более высоким баллом по обеим оценочным шкалам как при поступлении, так и при выписке, что подтверждает результаты предыдущих работ [25, 27], но не было выявлено статистически значимого взаимодействия при оценке совместного влияния пар показателей пол-коморбидная нагрузка и возраст-коморбидная нагрузка на изменение балла по оценочным шкалам на момент выписки из стационара. Направление изменения показателей темпа убыли баллов по оценочным шкалам отличалось в зависимости от использованной шкалы: так, NIHSS в данной ситуации более наглядно отражала лучшую динамику восстановления у пациентов с отсутствием и меньшим количеством сопутствующих заболеваний.

При изучении литературы нами не найдено сведений, указывающих на использование показателя темпа убыли/прироста для оценки динамики восстановления пациентов после инсульта, хотя он применяется в биомедицинских исследованиях [30]. Мы считаем, что использование этого инструмента уместно для отражения динамических изменений уровней оценки по NIHSS и mRs в определённом временном интервале.

Среди сопутствующих заболеваний, которые ассоциировались с более тяжёлым функциональным статусом (mRS) на момент госпитализации, были выделены ФП, ЦА и ХСН. При выписке наличие ФП и ХСН также были связаны с риском неблагоприятного функционального исхода. Ранее было показано, что ФП ― одна из основных причин развития кардиоэмболического инсульта ― связана с риском развития обширных инфарктов и, как следствие, худших функциональных исходов [25]. Описано также влияние ХСН на ограничение функциональных возможностей к реабилитационным мероприятиям у таких пациентов с последующим вынужденным уменьшением объёма проводимой терапии и отрицательным воздействием на конечный функциональный результат, хотя, по данным других исследователей, не найдено статистически значимого отрицательно влияния ХСН на функциональный исход после инсульта [25].

Наличие у пациентов АГ и ИБС показало статистически значимую связь с худшим функциональным исходом только на момент выписки. Наши результаты подтверждают ранее известные факты об АГ как основном модифицируемом факторе риска развития инсульта, встречающемся не менее чем у 75% больных с острым нарушением мозгового кровообращения. АГ вызывает эндотелиальную дисфункцию и ангиопатию крупных и мелких сосудов, резко увеличивая ишемическое повреждение головного мозга, и ухудшает исход инсульта [16, 27, 28].

Несмотря выявленную связь факта наличия ЦА у пациентов с более высоким показателем по mRS при поступлении, при выписке ЦА был ассоциирован с лучшим функциональным исходом. Полученный результат согласуется с рассчитанным показателем темпа убыли баллов по оценочным шкалам у пациентов с атеротромботическим и лакунарным вариантом инсульта, так как ЦА является фоновым заболеванием для атеротромботического варианта. Пациенты этой группы демонстрировали лучший темп убыли баллов по NIHSS и mRS по сравнению с другими видами инсульта.

В нашем исследовании наличие сахарного диабета у пациентов не показало связи с более тяжёлым функциональным статусом (NIHSS, mRs) ни при поступлении, ни при выписке. Хотя на сегодняшний день продемонстрирована роль метаболических нарушений в качестве фактора риска развития инсульта и худших функциональных исходов при длительной гипергликемии, высоком уровне гликозилированного гемоглобина, остаётся неопределённость в оценке динамики восстановления пациентов с инсультом и сахарным диабетом [26].

Учитывая, что используемые для сравнения данные литературных источников были получены нами на основании регистровых исследований Японии, Китая, Северо-Западной Германии и Италии, сведения о функциональных изменениях в остром периоде инсульта, полученные в нашем наблюдении, уникальны для жителей Русского Севера.

Ограничения исследования

При сравнении нагрузки сопутствующей заболеваемости мы не использовали коэффициенты коморбидности (например, индекс коморбидности Чарлсона, Charlson Comorbidity Index; кумулятивная шкала оценки болезней, CIRS), так как не могли получить достаточного количества информации для их расчёта из первичной документации. Применение этих инструментов поможет более наглядно демонстрировать коморбидную нагрузку в дальнейших исследованиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотрены потенциальные факторы, влияющие на функциональный исход и динамику восстановления пациентов в остром периоде инсульта. Выявлено, что женщины восстанавливались лучше, несмотря на бÓльшую инвалидизацию при поступлении. Возраст и бремя коморбидности служили причинами, ограничивающими темп восстановления. ФП, ХСН, ИБС и АГ были основными сопутствующими проблемами, связанными с худшим функциональным исходом при выписке. Таким образом, полученные результаты могут быть использованы для прогнозирования раннего функционального исхода у больных с инсультом и разработки индивидуализированных программ реабилитации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование и публикации статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Н.М. Хасанова ― разработка концепции, общее руководство, редактирование текста рукописи; Е.М. Черных ― сбор, обработка данных, анализ данных, статистическая обработка, написание текста рукописи; А.А. Карякин, О.Е. Карякина ― анализ данных, статистическая обработка, написание текста рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. N.M. Khasanova ― concept development, general guidance, manuscript editing; E.M. Chernykh ― data collection, data processing, data analysis, statistical processing, manuscript writing; A.A. Karyakin, O.E. Karyakina ― data analysis, statistical processing, manuscript writing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Е. М. Черных

Северный государственный медицинский университет

Email: raduga0302@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6523-7071
SPIN-код: 8296-2286
Россия, 163001, Архангельск, пр. Троицкий, д. 51

Н. М. Хасанова

Северный государственный медицинский университет

Email: khasanovanina@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0729-3726
SPIN-код: 6834-6281

канд. мед. наук, доцент

Россия, Архангельск

А. А. Карякин

Северный государственный медицинский университет

Email: biophyzica@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4458-8702
SPIN-код: 7296-3303

канд. тех. наук, доцент

Россия, Архангельск

О. Е. Карякина

Северный (Арктический) федеральный университет имени М.В. Ломоносова

Автор, ответственный за переписку.
Email: o.travnikova@narfu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0781-0164
SPIN-код: 3269-1935

канд. биол. наук, доцент

Россия, Архангельск

Список литературы

Дополнительные файлы