Возможности применения инновационных немедикаментозных технологий в реабилитации пациентов с ранними постинсультными когнитивными нарушениями

Полный текст

Список сокращений

КТ ― компьютерная томография

МРТ ― магнитно-резонансная томография

ASPECTS (Alberta stroke programme early CT score) ― программа Alberta для оценки ранних КТ-изменений при инсульте

BI (Barthel Index) ― индекс Бартел

IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) ― опросник информанта о когнитивном снижении у пожилого человека

МоСА (Montreal Cognitive Assessment) ― Монреальская шкала оценки когнитивных функций

MTA (Medial Temporallobe Atrophy) ― шкала атрофии медиальной височной доли

mRS (Modified Rankin Scale) ― модифицированная шкала Рэнкина

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ― шкала Национального института здоровья

RE (efficiency of rehabilitation) ― эффективность реабилитации

STRIVE (STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging) ― стандарты описания сосудистых изменений при нейровизуализации

VR (virtual reality) ― виртуальная реальность

ОБОСНОВАНИЕ

Ишемический инсульт является глобальной проблемой мирового здравоохранения, приводящей к инвалидизации пациента [1]. Одним из ведущих факторов, затрудняющих социальную адаптацию после ишемического инсульта, являются когнитивные нарушения [2]. Согласно данным исследований последних лет, развитие постинсультных когнитивных нарушений различной степени выраженности может варьировать от 40 до 71% [3]. В соответствии с тяжестью постинсультного нейрокогнитивного расстройства выделяют умеренные когнитивные нарушения и деменцию, которые соответствуют снижению в одной или более когнитивной сферах относительно предыдущего уровня функционирования без или с нарушениями функциональной независимости [4, 5].

Полиморфизм и распространённость когнитивных нарушений в когорте пациентов, перенёсших ишемический инсульт, наряду с программами восстановления двигательной и речевой функций обусловливают внедрение методов нейрокогнитивной реабилитации, в том числе с использованием аппаратно-программных компьютерных технологий [6]. Наукоёмкие разработки, основанные на результатах новых научно-технических знаний, включают технологии виртуальной реальности (virtual reality, VR), одним из основных преимуществ которых является эффект погружения, который во многом достигается за счёт организации взаимодействия пользователя с виртуальной реальностью способами, аналогично используемым для взаимодействия с реальным миром [7, 8].

Использование адаптированных индивидуальных программ виртуальной реальности, основанное на результатах оценки клинических и функциональных параметров, может обеспечить полностью контролируемую виртуальную экспериментальную среду для восстановления когнитивных и моторных функций пациента. Однако, несмотря на продолжительный и плодотворный опыт применения VR-технологий в рамках восстановительного лечения двигательных и когнитивных расстройств на разных этапах медицинской реабилитации, тема использования VR-вмешательств в остром периоде ишемического инсульта остаётся недостаточно освещённой. Дискутабельность данного вопроса связана с потенциальными негативными последствиями использования виртуальной реальности, особенно технологий, основанных на полном погружении в виртуальную среду в остром периоде ишемического инсульта, продемонстрированными некоторыми авторами [9, 10]. Проведение исследований, направленных на оценку возможностей VR-вмешательства, эффективности и безопасности данного метода, позволит персонифицировать подход с применением интерактивной среды для лечения постинсультных нейропсихологических расстройств и расширить рамки восстановительного потенциала больных, перенёсших инсульт.

Цель исследования ― оценить эффективность реабилитации с применением VR-технологий и влияние основных клинических и функциональных параметров на результативность VR-терапии у пациентов с различной степенью когнитивного снижения в остром периоде ишемического инсульта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Когортное экспериментальное одноцентровое выборочное проспективное.

Критерии соответствия

Критерии включения: клинические признаки и симптомы, соответствующие диагнозу «ишемический инсульт в каротидном бассейне»; возраст от 60 до 80 лет; балл по NIHSS ≤16; снижение когнитивной функции (<26 баллов по шкале МоСА).

Критерии исключения: декомпенсация коморбидных состояний; геморрагический инсульт и транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне, грубая моторная и сенсорная афазия, наличие противопоказаний/ограничений к проведению VR-вмешательства (кинетоз, эпилепсия, киберболезнь, мышечная спастичность >3 баллов по шкале Эшворта, нестабильность общего состояния пациента, склонность к падениям).

Условия проведения

Исследование выполнено на базе неврологического отделения ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (Калининград).

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с апреля 2022 по ноябрь 2023 года.

Описание медицинского вмешательства

Программа VR-реабилитации включала набор упражнений, в которых пациенту предлагалось осуществить ряд повторных или последовательных движений согласно заданному сценарию в полуиммерсивном режиме погружения. Все жесты фиксировались с помощью методики захвата движений с последующим анализом точности и скорости совершения движений. В течение 10 дней оценивалась правильность выполнения 8 заданий с различным уровнем сложности, направленных на восстановление моторного и когнитивного дефицита.

Исходы исследования

В качестве исходов настоящего исследования оценивались параметры тестирования с помощью системы Kinect Delphi (Девирта), показатели когнитивного и функционального статуса до и после лечения.

Методы регистрации исходов

Нейропсихологическое исследование проводилось на 4-й и 14-й дни госпитализации. Для расширенной диагностики когнитивных нарушений у пациентов, перенёсших инсульт, в дополнение к субшкалам Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) использовались тесты для оценки праксиса, гнозиса, управляющих и нейродинамических функций. Эпизодическая память исследовалась путём оценки повторения 10 слов. Для оценки управляющих функций использовался тест Струпа. Для оценки перцепции использовался тест для исследования предметного гнозиса (Бостонский тест называния). Речевая функция исследовалась с помощью субшкал МоСА (тесты на повторение двух синтаксически сложных предложений, беглость речи) и оценки семантической афазии (понимание сложных грамматических конструкций). Для исследования праксиса применялись тесты на конструктивный (срисовывание четырёх геометрических фигур) и идеаторный (выполнение сложных движений, включающих серию простых действий) вид праксиса. Для исследования уровня внимания использовался тест Бурдона.

Для выявления когнитивного снижения пациента до инсульта применялся опросник информанта (родственника) о когнитивном снижении у пожилого человека (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE). Оценка нейровизуализационных показателей осуществлялась по данным компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, оценка начальных ишемических изменений в бассейне средней мозговой артерии ― с использованием программы Alberta для оценки ранних КТ-изменений при инсульте (Alberta stroke programme early CT score, ASPECTS). Нейровизуализационные признаки гиперинтенсивности белого вещества сосудистого происхождения и вторичной атрофии головного мозга определялись согласно МРТ-стандартам исследования церебральной микроангиопатии (STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging, STRIVE). Степень выраженности лейкоареоза оценивалась с использованием визуальной шкалы Фазекаса (Fazekas). Биомаркеры нейродегенерации альцгеймеровского типа верифицировались на основании выявления атрофии преимущественно в медиобазальных отделах височной коры с использованием шкалы атрофии медиальной височной доли (Medial Temporallobe Atrophy, MTA).

С 4–5-го дня госпитализации в дополнение к базисной терапии и программе раннего восстановительного лечения (кинезитерапия, речевая реабилитация) пациентам проводилась реабилитация с применением VR-технологий (АПК «Девирта-Делфи», Россия, регистрационное удостоверение РЗН 2019/9218 от 13.11.2019) с оценкой основных параметров до и после лечения.

Повседневная активность пациента оценивалась с использованием индекса Бартел (Barthel Index, BI). Для оценки независимости пациента применялась модифицированная шкала Рэнкина (Modified Rankin Scale, mRS). Тяжесть инсульта оценивалась в соответствии со шкалой Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS).

В начале и в конце исследования проводилась контрольная оценка изменений основных показателей, произошедших в ходе реабилитации. Эффективность реабилитации (efficiency of rehabilitation, RE) определялась показателем изменения параметров тестирования до и после проведённой терапии (ΔRE).

Этическая экспертиза

Исследование одобрено независимым этическим комитетом Центра клинических исследований ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта» (протокол № 2 от 27.04.2021, приложение от 15.01.2022).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет прикладных программ SPSS Statistics V23.0 для Windows, язык программирования Python, библиотеки Pandas и SciPy. Характер распределения количественных показателей оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнительный статистический анализ данных с нормальным распределением проводился с помощью дисперсионного теста ANOVA для зависимых и независимых выборок. Для данных, не подчиняющихся нормальному распределению, был применён непараметрический критерий Вилкоксона. Анализ различий частот в двух независимых группах проводили при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ² с поправкой Йейтса. Уровень статистической значимости соответствовал р <0,05. Для множественного сравнения переменных с целью отклонения ложноположительных результатов применяли поправку Бонферрони (р <0,0125). Для оценки связи параметров с показателями функционального исхода и эффективности реабилитации вычисляли коэффициент корреляции (r). Для корреляции непрерывных значений, включающих признаки, исчисляемые в баллах, использовались методы Пирсона и Спирмена. Для данных, имеющих бинарный тип значений (пол, коморбидная патология, наличие повторного ишемического инсульта, латерализация поражения, нейровизуализационные показатели), показатели коэффициента корреляции (r) вычисляли при помощи точечно-бисериального метода.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 170 пациентов с диагнозом «Ишемический инсульт в каротидном бассейне», имеющих когнитивное снижение (<26 баллов) в соответствии со шкалой оценки когнитивных функций МоСА. В зависимости от объёма терапевтического вмешательства пациенты были рандомизированы в две группы.

В группу 1 вошли 120 человек, которым проводилась VR-реабилитация, из них 62 пациента с умеренными когнитивными нарушениями (МоСА 20–25 баллов), 58 пациентов с дементивными когнитивными нарушениями (МоСА <20 баллов).

В группу 2 (контрольную) вошли 50 пациентов, сопоставимых по полу, возрасту и когнитивной функции, получавших только базовую терапию и стандартную программу ранней реабилитации.

С целью верификации подтипа ишемического инсульта, согласно критериям клинического испытания препарата ORG 10172 в лечении острого инсульта (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOAST), проведены стандартизированные методы обследования в рамках стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом. Все пациенты группы 1 закончили лечение, нежелательных явлений при проведении VR-терапии не выявлено.

Основные результаты исследования

На основании проведённого обследования у пациентов, включённых в исследование, верифицированы демографические, клинические и нейровизуализационные признаки (табл. 1).

 

Таблица 1. Основные характеристики пациентов

Table 1. Main characteristics of patients

Параметры / Parameters	Статистическая обработка / Statistical processing	Группа / Group		p
		1 (n=120)	2 (n=50)
Демографические показатели, n (%) / Demographics, n (%) • женщины / women • мужчины / men	M±σ	62 (51,6) 58 (48,4)	25 (50,0) 25 (50,0)	0,588 0,588
Средний возраст, лет / Average age, years	-	67,64±5,9	67,82±5,3	0,330
Подтипы ишемического инсульта (критерии TOAST), n (%) / Subtypes of ischaemic stroke (TOAST criteria), n (%) • атеротромботический / atherothrombotic • кардиоэмболический / cardioembolic • лакунарный / lacunar • неустановленной этиологии / unspecified etiology	-	41 (34,2) 43 (35,8) 27 (22,5) 9 (7,5)	12 (30,6) 22 (42,8) 14 (18,4) 2 (8,2)	0,649 0,391 0,551 0,876
Коморбидная патология / Comorbid pathology • повторный ишемический инсульт / recurrent ischaemic stroke • сахарный диабет / diabetes mellitus • гипертоническая болезнь / hypertensive disease	-	28 (23,3) 20 (16,7) 66 (55,0)	8 (16,0) 6 (12,0) 28 (56,0)	0,288 0,438 0,904
Параметры нейровизуализации / Neuroimaging parameters • ишемический инсульт в правой гемисфере, n (%) / ischaemic stroke in the right hemisphere, n (%) • ишемический инсульт в левой гемисфере, n (%) / ischaemic stroke in the left hemisphere, n (%) • МТА (2-3), n (%) • гиперинтенсивность белого вещества (Fazekas 2-3), n (%) / white matter hyperintensity (Fazekas 2-3), n (%) • размер очага, мм / centre size, mm • вторичная атрофия коры, n (%) / secondary cortical atrophy, n (%) • ASPECTS, балл / score	-   -   - - - Me [Q1; Q3] - Me [Q1; Q3]	51 (42,5)   69 (57,5)   10 (8,3) 58 (48,3)   21 [5; 30] 50 (41,6) 8,0 [7; 10]	23 (46,0)   27 (54,0)   4 (8,0) 17 (34,0)   2 [5; 33] 17 (34,0) 8,5 [8; 10]	0,674   0,674   0,948 0,0871   0,432 0,355 0,482
Функциональный статус пациента, балл / Functional status of the patient, score • NIHSS • BI • IQCODE • mRS	M±σ	6,96±2,0 80,72±7,9 83,55±6,8 2,4±0,8	6,48±3,4 81,90±9,4 83,35±6,8 2,70±0,4*	0,253 0,403 0,903 0,0150
Когнитивная функция / Cognitive function • IQCODE, балл / score • МоСА, балл / score • умеренные когнитивные нарушения, n (%) / moderate cognitive impairment, n (%) • деменция, n (%) / dementia, n (%)	M±σ M±σ -   -	83,55±6,8 20,77±2,1* 62 (51,6)   58 (48,4)	83,35±6,8 22,65±2,8 34 (68,0)   16 (32,0)	0,903 0,0001 0,059   0,131

* р <0,05.

 

На момент проведения исследования состояние всех больных на фоне проведённой базисной терапии расценивалось как удовлетворительное. На момент поступления все пациенты имели умеренные показатели NIHSS, BI и mRS. Общий балл по IQCODE в обеих группах соответствовал доинсультным когнитивным нарушениям, выходящим за рамки возрастной нормы (>78 баллов). Сравнительный анализ между группами выявил более высокий показатель mRS (p=0,0150) у пациентов группы 2 и более низкий уровень МоСА (p=0,0150) у пациентов группы 1. Сравнительный анализ показателей пациентов с различной степенью когнитивного дефицита выявил более высокие показатели IQCODE (p <0,0001, p=0,010), более низкие уровни МоСА (p <0,0001, p=0,003) и превалирование признаков гиперинтенсивности белого вещества (p=0,0036, p=0,0001) у пациентов с деменцией в обеих группах. В группе 1 значимость была выявлена в отношении частоты встречаемости вторичной атрофии коры головного мозга (p=0,004) и МТА-критериев (p=0,0083) у пациентов с деменцией в сравнении с больными с умеренными когнитивными нарушениями.

В отношении других признаков статистически значимых отличий между группами не выявлено (p >0,05). При проведении анализа динамики когнитивных и функциональных нарушений после проведённой терапии отмечалось значимое (p <0,0125) улучшение мнестической, исполнительной функций и идеаторного праксиса, регресс неврологического дефицита (NIHSS) и восстановление независимости пациента (mRS) в обеих группах в сравнении с исходными параметрами. В группе 1 также отмечались более значимый регресс mRS, улучшение в отношении перцепции, нейродинамической (внимание) и регулирующей функций в сравнении с параметрами группы 2 (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика основных показателей у пациентов основной и контрольной групп на фоне проведённой терапии, балл, M±σ

Table 2. Dynamics of the main indicators in patients of the main and control groups during the treatment, points (M±σ)

Показатель / Indicator	Группа 1 / Group 1 n=120		Группа 2 / Group 2 n=50		p
	До лечения / Before treatment	После лечения / After treatment	До лечения / Before treatment	После лечения / After treatment
Речь / Speech	1,85±0,7	2,09±1,2	2,04±1,0	2,39±1,6	p1=0,080 p2=0,099 p3=0,181
Память (тест Лурия) / Memory (Luria test)	4,29±1,5	5,43±1,8	4,53±1,5	5,53±2,2	p1 <0,0001* p2=0,001* p3=0,849
Управляющая функция / Control function	6,29±1,3	9,28±1,5	6,55±1,3	8,29 ±1,6	p1 <0,0001* p2 <0,001* p3=0,0002*
Внимание / Attention	4,10±1,2	4,39±0,7	4,07±1,0	4,09±0,9	p1=0,0156 p2=0,626 p3=0,0118*
Восприятие / Perception	31,68±3,2	33,59±0,9	32,08±3,0	33,01±2,0	p1 <0,0001* p2=0,163 p3=0,0098*
Конструктивный праксис / Constructive praxis	4,15±2,2	4,42±1,8	4,37±1,4	4,66±1,4	p1=0,120 p2=0,240 p3=0,910
Идеаторный праксис / Ideator praxis	4,08±1,3	4,45±0,8	4,19±1,1	4,75±1,0	p1=0,0094* p2=0,0073* p3=0,0405
Семантическая обработка информации / Semantic information processing	2,49±0,7	2,40±1,4	2,36±1,8	2,37±1,9	p1=0,442 p2=0,972 p3=0,657
NIHSS	6,96±2,0	4,39±2,2	6,48±3,4	4,78±3,8	p1 <0,0001* p2 <0,0001* p3=0,384
mRS	2,4±0,8	1,21±0,6	2,70±1,8	1,70±1,1	p1 <0,0001* p2 <0,0001* p3=0,0034*
BI	80,72±7,9	85,3±9,0	81,90±9,4	83,90±8,4	p1=0,053 p2=0,972 p3=0,357

Примечание. * Различия показателей статистически значимы (р <0,0125). p1 ― показатель статистического отличия между параметрами в группе 1; p2 ― показатель статистического отличия между параметрами в группе 2; р3 ― показатель статистического отличия параметров между группами после лечения.

Note. * Differences in indicators are statistically significant (р <0.0125). р1, indicator of statistical difference between parameters in group 1; р2, indicator of statistical difference between parameters in group 2; р3, indicator of statistical difference between parameters between groups after treatment.

 

Сравнительный анализ динамики когнитивных показателей в группах пациентов с различной степенью МоСА продемонстрировал значимое улучшение памяти (p=0,0016, p <0,0001) и речи (p=0,0017, p=0,006) независимо от степени когнитивного снижения с преобладанием у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. У пациентов с умеренными когнитивными нарушениями выявлен также значимый регресс нарушений восприятия (p <0,0001), идеаторного праксиса (p=0,0028) и управляющих функций (p <0,0001) в сравнении с исходными параметрами и когнитивными показателями пациентов с деменцией на момент окончания терапии.

Анализ оценки динамики показателей по основным клиническим шкалам выявил статистическое снижение показателя NIHSS (p <0,0001, p=0,003) у пациентов обеих групп.

В отношении функционального исхода в соответствии со шкалой mRS и восстановления ежедневной активности по BI значимое улучшение выявлено только у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями (p <0,0001, p=0,0048). Оценка показателей тестирования основных показателей Kinect Delphi продемонстрировала улучшение (p <0,0001, p=0,0016) в обеих группах с превалированием у больных с умеренными когнитивными нарушениями (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика когнитивных и функциональных показателей у пациентов с различной степенью когнитивного дефицита до и после лечения, балл, M±σ

Table 3. Dynamics of cognitive and functional indicators in patients with varying degrees of cognitive deficit before and after treatment, points (M±σ)

Показатель / Indicator	МоСА 20–25 баллов / score n=62		МоСА <20 баллов / score n=58		p
	До лечения/ Before treatment	После лечения/ After treatment	До лечения/ Before treatment	После лечения/ After treatment
Речь / Speech	2,12±0,7	2,60±1,2	1,58±0,7	2,06±0,9	p1=0,006* p2=0,0017* p3=0,0033*
Память (тест Лурия) / Memory (Luria test)	5,46±1,5	6,83±1,8	3,12±1,5*	4,02±1,5	p1 <0,0001* p2=0,0016* p3 <0,0001*
Управляющая функция / Executive function	6,50±2,8	11,50±3,1	6,08±2,6	7,05±2,5	p1 <0,0001* p2=0,0428 p3 <0,0001*
Восприятие / Perception	37,16±1,2	39,22±1,5	26,20±1,4	27,96±1,6	p1 <0,0001* p2=0,113 p3 <0,0001*
Внимание / Attention	3,78±2,6	4,12±1,9	4,34±1,5	4,66±1,4	p1=0,267 p2=0,117 p3=0,076
Конструктивный праксис / Constructive praxis	4,62±0,8	4,67±1,1	3,68±0,7	4,16±1,5	p1=0,805 p2=0,029 p3=0,0148
Идеаторный праксис / Ideator praxis	4,16±0,8	4,75±1,4	4,02±1,0	4,13±0,9	p1=0,0041* p2=0,653 p3=0,0028*
Семантическая обработк а информации/Semantic information processing	2,24±0,8	2,74±1,4	1,84±0,8	2,05±0,9	p1=0,0147 p2=0,250 p3=0,0009*
NIHSS	7,28±3,0	4,73±3,4	6,64±3,4	4,05±4,1	p1 <0,0001* p2=0,003* p3=0,0323
mRS	2,50±1,8	1,16±1,1	2,30±1,8	1,26±2,6	p1 <0,0001* p2=0,0137 p3=0,782
BI	80,32±8,8	85,12±9,8	81,11±9, 2	85,43±10,1	p1=0,0048* p2=0,018 p3=0,841
RE	567,40±7,0	651,93±8,0	474,53±11,7	480,47±10,7	p1 <0,0001* p2=0,0034* p3 <0,0001*

Примечание. * Различия показателей статистически значимы (р <0,0125 с поправкой Бонферрони). p1 ― показатель статистического отличия между параметрами в группе пациентов с умеренными когнитивными нарушениями; p2 ― показатель статистического отличия между параметрами в группе пациентов с деменцией; p3 ― показатель статистического отличия параметров между группами после лечения.

Note. * Differences in indicators are statistically significant (р <0.0125 with Bonferroni correction). р1, indicator of statistical difference between parameters in group 1; р2, indicator of statistical difference between parameters in group 2 with dementia; р3, indicator of statistical difference between parameters between groups after treatment.

 

При оценке взаимоотношений показателя ΔRE у пациентов группы 1 наиболее значимая отрицательная корреляция выявлена с параметрами восприятия (r=-0,517), IQCODE (r=-0,479), NIHSS (r=-0,357), полом (r=-0,331), наличием гипертонической болезни (r=-0,420) и повторного инсульта (r=-0,317). Положительная корреляция отмечалась в отношении внимания (r=0,448), семантической обработки информации (r=0,428) и BI (r=0,357); рис. 1.

 

Рис. 1. Влияние исходных показателей на эффективность реабилитации пациентов с ишемическим инсультом. ИИ — ишемический инсульт; ГБВ — гиперинтенсивность белого вещества.

Fig. 1. The influence of initial indicators on the effectiveness of rehabilitation of patients with varying degrees of cognitive decline in the acute period of ischemic stroke. IS, ischemic stroke; WMH, white matter hyperintensity.

 

Анализ корреляционных взаимоотношений показателя ΔRE с основными параметрами у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями выявил наиболее значимую обратную корреляцию с размером очага (r=-0,325, p=0,0016), исходными показателями BI (r=-0,325, p=0,0008) и NIHSS (r=-0,405, p=0,001). Положительная корреляция ΔRE выявлена с уровнями mRS (r=0,407, р <0,0001) и внимания (r=0,404, p=0,0013). У больных с деменцией отрицательная корреляция ΔRE выявлена с параметрами возраста (r=-0,475, p=0,0009), пола (r=-0,412, р <0,0001) и степенью IQCODE (r=-0,375, р <0,0001). Положительная корреляция ΔRE (r=0,475, р <0,0001) выявлена с параметрами семантической обработки информации и восприятия (рис. 2).

 

Рис. 2. Влияние исходных показателей на эффективность реабилитации пациентов с различной степенью когнитивного снижения в остром периоде ишемического инсульта. ГБВ — гиперинтенсивность белого вещества; МоСА (Montreal Cognitive Assessment).

Fig. 2. Effect of initial indicators on the rehabilitation of patients with varying degrees of cognitive decline in the acute period of ischemic stroke. WMH, white matter hyperintensity; МоСА (Montreal Cognitive Assessment).

 

Нежелательные явления

В ходе проведения исследования нежелательных явлений не отмечено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В настоящем исследовании выявлен полиморфизм факторов, влияющих на эффективность применения программ VR-терапии, оценена результативность применения VR-тренингов у пациентов с различной степенью когнитивного снижения в остром периоде ишемического инсульта.

Обсуждение основного результата исследования

В настоящем исследовании отмечено улучшение в отношении всех когнитивных и функциональных параметров вне зависимости от проводимой терапии, что связано с естественными механизмами саногенеза на фоне проводимого базового лечения. Наиболее значимое восстановление независимости пациента наряду с регрессом перцепционных и управляющих функций наблюдалось у пациентов основной группы, что демонстрирует позитивное влияние виртуального пространства и мультисенсорной стимуляции, ориентированных на решение задач различных модальностей, на восстановление двигательных и зрительно-проприоцептивных функций [11]. В пользу эффективности использования VR-технологий в коррекции перцепционных нарушений свидетельствует также выявленная отрицательная корреляция параметра эффективности реабилитации с показателем функции восприятия.

Результаты продемонстрировали отличия эффективности VR-вмешательства у пациентов с различной степенью когнитивного снижения.

В группе пациентов с умеренными когнитивными нарушениями на фоне проведённой VR-реабилитации выявлено значимое улучшение в отношении всех когнитивных и функциональных параметров за исключением полного регресса семантической афазии, конструктивной апраксии и нарушений функции внимания. Однако, учитывая незначительное снижение исходных показателей конструктивного праксиса и семантической обработки информации, использование VR-терапии можно рассматривать как эффективный метод для восстановления минимального семантического дефицита и конструктивной апраксии у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями.

Недостаточный регресс нарушений внимания у пациентов с ишемическим инсультом, преимущественно с умеренными когнитивными нарушениями, актуализируют вопрос применения виртуальной реальности у пациентов с нейродинамической дисфункцией. Ряд авторов в исследованиях последних лет, посвящённых оценке эффективности применения VR-технологий в коррекции нарушений внимания, демонстрируют наибольшие перспективы использования длительных сеансов полного погружения с созданием индивидуальных сценариев для повышения общего уровня устойчивости внимания пациентов, перенёсших инсульт [12, 13]. Таким образом, результаты настоящего исследования демонстрируют целесообразность персонификации подхода при планировании VR-терапии у пациентов с нарушением внимания с расширением ресурса иммерсионных интерактивных сценариев и длительности VR-реабилитации.

В группе больных с деменцией на фоне проведённой VR-терапии значимое улучшение отмечено в отношении регресса неврологического дефицита, уровня речевых и мнестических нарушений. В отношении восстановления дневной активности и независимости улучшение на фоне проводимой терапии выявлено только в группе пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, что согласуется с данными работ, демонстрирующими значимый положительный эффект применения VR-реабилитационного тренинга на восстановление функционального статуса больных с постинсультными умеренными когнитивными нарушениями [14, 15].

Таким образом, в настоящем исследовании выявлено, что уровень когнитивного снижения непосредственно связан с прогнозом восстановления когнитивных и двигательных функций у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Несмотря на очевидную значимость сосудистого генеза в структуре когнитивных нарушений, наличие МТА-критериев в совокупности со зрительно-пространственными, мнестическими и семантическими нарушениями в большей степени свидетельствуют о дегенеративной патологии, что позволяет в ряде случаев верифицировать смешанный характер деменции с наличием проявлений нейродегенеративного и цереброваскулярного заболеваний, тесно связанных между собой [16].

Когнитивными нарушениями, негативно влияющими на результативность VR-терапии у пациентов с ишемическим инсультом, являлись конструктивная апраксия, нарушение восприятия, нейродинамические и семантические расстройства. Для пациентов с деменцией наибольшее значение в качестве факторов, затрудняющих VR-реабилитацию, имели зрительно-пространственные нарушения и семантическая афазия, для пациентов с умеренными когнитивными нарушениями ― снижение внимания. Полученные результаты соответствуют данным многолетних наблюдений, демонстрирующим более низкую эффективность применения VR-терапии у пациентов с низким уровнем двигательного контроля, различной представленностью нарушений зрительного гнозиса и семантическим дефицитом [17–19].

Показатель ASPECTS, размер очагов ишемии, исходные показатели тяжести инсульта и дневной активности в настоящем исследовании также представляют собой информативный показатель в отношении оценки прогноза результативности VR-реабилитации вне зависимости от степени когнитивного снижения. Однако критерии включения (NIHSS <16 баллов) не позволяют рассматривать данные параметры в качестве достоверных независимых факторов, что обусловливает целесообразность проведения дальнейших исследований с оценкой влияния функциональных и нейровизуализационных параметров на прогноз восстановления пациентов с различной тяжестью ишемического инсульта в остром периоде.

Результаты демонстрируют лучшие показатели результативности проведённой VR-терапии у пациентов мужского пола и более молодого возраста вне зависимости от степени когнитивного дефицита, что подтверждает статистические данные, полученные рядом исследователей в отношении влияния возраста и гендерных признаков на степень восстановления двигательных и когнитивных функций больного, перенёсшего инсульт [20].

Наличие STRIVE-критериев, гипертонической болезни и степени IQCODE отрицательно сказывались на результативности VR-реабилитации у пациентов с ишемическим инсультом, преимущественно с грубым нарушением когнитивной функции. Полученные данные в совокупности с фенотипом когнитивного нарушения и МТА-признаками позволяют рассматривать преморбидный когнитивный дефицит смешанной природы в качестве фактора, негативно влияющего на возможности восстановления двигательных и когнитивных функций в данной когорте пациентов [21].

Ограничения исследования

Основным ограничением настоящего исследования является исключение из исследования пациентов с тяжестью ишемического инсульта по шкале NIHSS >16 баллов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Регресс неврологического дефицита, мнестических и речевых нарушений отмечался на фоне проведённого лечения у пациентов вне зависимости от степени когнитивного снижения. Функциональный статус пациента, сторона поражения, нейродинамические и речевые нарушения были значимы для прогнозирования восстановления двигательной и когнитивной функций у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Показатели в сфере восприятия, доинсультное когнитивное снижение, степень выраженности церебральной микроангиопатии и атрофии, демографические показатели, зрительно-пространственные и семантические расстройства были предикторами неблагоприятного прогноза в отношении результативности VR-терапии у пациентов с деменцией.

Учитывая позитивный, но недостаточный эффект VR-реабилитации у пациентов с нарушениями внимания, требуется проведение дальнейших исследований, ориентированных на оценку результативности и безопасности VR-тренингов с использованием расширенного спектра иммерсионных программ для коррекции нейродинамических нарушений.

С целью прогнозирования восстановления двигательных и когнитивных нарушений у пациентов с деменцией необходимо проведение расширенной диагностики с верификацией основных факторов, потенциально влияющих на функциональный исход.

Современные подходы к VR-терапии пациентов с ранними постинсультными когнитивными нарушениями требуют разработки индивидуальных методов реабилитации с использованием иммерсионной среды, ориентированных на структуру, этиологию и тяжесть когнитивного дефицита с учётом степени функционального состояния пациента, перенёсшего инсульт.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено в рамках государственного задания FZWM-2024-0013.

Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Вклад авторов. А.М. Тынтерова ― концепция и дизайн исследования, отбор пациентов для исследования, подготовка текста; Е.Р. Баранцевич ― редактирование; Н.Н. Шушарина ― научный менеджмент, статистическая обработка данных. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was performed within the scope of the State assignment FZWM-2024-0013.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. A.M. Tynterova ― concept and design of the study, sampling of patients for the study, drafting the text; E.R. Barantsevich ― editing; N.N. Shusharina ― scientific management, statistical data processing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Анастасия Михайловна Тынтерова

Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта

Автор, ответственный за переписку.
Email: antynterova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1743-4713
SPIN-код: 2999-5812

кандидат медицинских наук, доцент

Россия, 236041, Калининград, ул. А. Невского д. 14

Наталья Николаевна Шушарина

Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта

Email: nshusharina@kantiana.ru
ORCID iD: 0000-0002-8848-6134
SPIN-код: 6223-5146

кандидат педагогических наук, доцент

Россия, 236041, Калининград, ул. А. Невского д. 14

Евгений Робертович Баранцевич

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: professorerb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3804-3877
SPIN-код: 9715-2844

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Список литературы

Дополнительные файлы