Primary prevention of venous thromboembolic complications in spinal cord injury: modern concepts

Full Text

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) относятся к частым и тяжелым осложнениям позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) [1-3]. Среди ВТЭО основную опасность для пациентов представляют тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Специалистам по физической и реабилитационной медицине важно иметь представления об этой категории осложнений, поскольку ТГВ могут сопровождаться развитием трофических язв и посттромботической болезни, значительно ухудшая состояние пациентов, а также приводить к ТЭЛА. Наиболее опасными являются проксимальные ТГВ, но и дистальные тромботические окклюзии в значительном числе случаев могут прогрессировать в проксимальном направлении и в 50% случаев сопровождаться эмболическими осложнениями [4, 5]. ТЭЛА относится к третьей из наиболее частых причин летальных исходов при ПСМТ [6-8], нелеченая ТЭЛА может вызвать развитие хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии [9, 10].

Цель публикации - ознакомить специалистов по физической медицине и реабилитации с особенностями ВТЭО и возможностями их профилактики у пациентов, перенесших ПСМТ, в различные периоды ПСМТ. С позиций тромбопрофилактики, острым периодом считают период пребывания пациента в реанимационном/нейрохирургическом отделении (до 1 - 4 недель), подострым – период пребывания в специализированном реабилитационном отделении или центре, хроническим - период после стабилизации неврологического статуса пациента (через 3- 6 месяцев после ПСМТ, в зависимости от тяжести травмы) [1, 5, 11].

Частота и сроки развития тромбозов при ПСМТ

Известно, что частота ВТЭО при ПСМТ выше, чем при других травмах, не связанных с повреждением спинного мозга [1, 12]. Если при политравме частота ТГВ и ТЭЛА, по данным одного из недавних исследований, составила соответственно 1,8% и 2,4% [13], то показатели распространенности ВТЭО при ПСМТ варьируют от 4-6% [14-16]до 19-28% [2, 17-19]. Причина такой значительной вариабельности показателей частоты ВТЭО при ПСМТ может заключаться в различных дизайнах исследований (период ПСМТ, продолжительность наблюдения, ретро- либо проспективный характер исследования, методы диагностики, наличие либо отсутствие тромбопрофилактики) и малом числе наблюдений. Так, один из наиболее низких показателей распространенности ВТЭО при ПСМТ (5,4%) был получен в ретроспективном когортном исследовании, проведенном в США в начале 2000-х годов и включившем все случаи ПСМТ в Калифорнии за период с 1991 по 2001 гг. (16 240 пациентов) [14]. Более детальный ретроспективный анализ медицинских карт пациентов, поступивших с острой ПСМТ в период с 2014 по 2019 гг. в одну из городских больниц Филадельфии (США) показал, что частота развития ВТЭО в остром периоде ПСМТ оказалась существенно выше, составив 19.59% [2]. Подавляющее большинство пациентов перенесли ВТЭО в первые 100 дней после травмы, и лишь у 3 пациентов ВТЭО развились в пределах 100–160 дней. [2].

Перечисленные выше исследования носили ретроспективный характер. Тем интереснее результаты длительного (на протяжении, в среднем, 36,3 месяца) проспективного наблюдения за пациентами, переведенными из нейрохирургических отделений Италии, в один из реабилитационных центров для пациентов с травмами спинного мозга; согласно этим результатам, частота ВТЭО составила 23,4%, при этом большинство случаев были зарегистрированы в первые 3 месяца наблюдения [18]. Данные многих других исследований также подтверждают, что риск развития ВТЭО максимален на протяжении первого года после травмы, в особенности, в первые 3 месяца [2, 19-23], причем пик приходится на период от 7 до 14 дня после травмы [8, 24]. Согласно базе данных Управления и развития здравоохранения штата Калифорния (США) за период с 1995 по 2010 гг. риск ВТЭО составлял 34% в первые 3 месяца после ПСМТ, 1,1% спустя 6 месяцев и 0,4% через 1 год [22]. По результатам систематического обзора семи публикаций за 1980 по 2015 гг. частота ТГВ в период с 3 до 6 месяцев после ПСМТ составила 2-8%, а ТЭЛА – 0,5 – 6% [25]. Мета-анализ 101 публикаций (начиная с 1991 г), опубликованный в 2023 г, показал, что ТГВ развиваются при острой ПСМТ в 10,9% случаев [8]. Частота развития ТЭЛА среди пациентов с ПСМТ и диагностированным ТГВ была равна, по результатам одного из исследований, 6,7% [26]. В то же время в отдаленный период ПСМТ риск ВТЭО при ПСМТ сопоставим с риском, наблюдаемым у лиц без повреждения спинного мозга [1]. Так, согласно результатам одного из ретроспективных исследований, частота ТГВ при повторной госпитализации пациентов с хронической ПСМТ для проведения реконструктивно-пластических вмешательств составила в послеоперационном периоде 0,2%, тогда как в общей когорте хирургических пациентов этот показатель был равен 1,7% [27]. В целом, ежегодное число случаев ТГВ, начиная с 2017 г., увеличивается [8].

Особенности патогенеза ВТЭО при ПСМТ

Объяснение тех фактов, что ВТЭО развиваются при ПСМТ чаще, чем при других травмах, и возникают преимущественно в остром периоде ПСМТ, связано с особенностями патогенеза тромбозов при травме спинного мозга. Основными патогенетическими звеньями формирования тромбов являются гиперкоагуляция, повреждение эндотелия и турбулентность кровотока («триада Вирхова») [9, 10]. Полагают, что повреждение спинного мозга сопровождается значительными вегетативными нарушениями [28], что, в свою очередь, приводит к расширению вен нижних конечностей и нарушению венозного оттока, усилению высвобождения простагландинов, эндотелиальной дисфункции, усилению коагуляционной активности при относительном ослаблении фибринолитической системы [8]. При травме спинного мозга выше уровня Т6 может также страдать симпатический контроль функция сердца, вследствие чего снижаются сократимость миокарда и эффективный объем циркулирующей крови; это снижает снабжение мышц кислородом и их сократительную способность, что, в конечном итоге, приводит к снижению скорости венозного кровотока в нижних конечностях и увеличению частоты ТГВ [8, 16]. Кроме того, формированию тромбов при ПСМТ способствуют парализация конечностей, иммобилизация и длительный постельный режим, поскольку при этом происходит замедление венозного кровотока, усугубление повреждения эндотелия и локальное высвобождение факторов свертывания крови [8].

С течением времени происходит постепенное восстановление вегетативных функций, уменьшение выраженности повреждения интимы сосудов, нормализация регуляции системы гемостаза [8, 16]. Дисфункция сердечно-сосудистой системы при травмах на верхнегрудном и шейном уровнях, максимально выраженная в первые 3-5 дней, также обычно регрессирует к 6-8 неделе после ПСМТ [8, 16]. Как следствие, в хроническую стадию ПСМТ происходит значительное снижение частоты ВТЭО [8].

Факторы риска развития ВТЭО

Для предупреждения ВТЭО важно понимать, какие факторы способствуют развитию этого осложнения. Специалистам по физической и реабилитационной медицине необходимо принимать во внимание как общие факторы риска ВТЭО, так и факторы, дополняющие эти риски при ПСМТ. Общие (большие и малые, транзиторные и персистирующие) факторы риска ВТЭО детально рассмотрены в отечественных клинических рекомендациях [9, 10]. К ним относятся врожденные (мужской пол, возраст, семейный анамнез ВТЭО, генетически унаследованные состояния - гомозиготная мутация в гене фактора Лейден, дефицит антитромбина, протеинов C и S) и приобретенные (травма, хирургическое вмешательство, ожирение, иммобилизация, длительный постельный режим, злокачественные новообразования, беременность, табакокурение, антифосфолипидный синдром и др.) факторы [9, 10].

Дополняющим факторам, повышающим вероятность развития ВТЭО при ПСМТ, посвящено множество исследований [2, 6, 14, 15, 17-19, 21, 26, 29-33]. К основным из них относят: наличие тромбозов в анамнезе, переломы костей нижних конечностей, дегидратация, отсутствие спастичности, позднее начало тромбопрофилактики, наличие гетеротопических оссификатов, сопутствующая патология (врожденные пороки сердца, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, онкологическая патология), уровень травмы и степень повреждения спинного мозга [5]. Так, наличие тромбозов в анамнезе в 6 раз повышало риск ВТЭО [18]. Начало тромбопрофилактики в первые 2 недели после ПСМТ значительно снижало риск ВТЭО в сравнении с ее отсроченным назначением (отношение шансов 0.2) [11]. Полный перерыв спинного мозга (уровень А по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale, или Сокращенная шкала повреждений) сопровождался более высоким риском ВТЭО, чем неполный (AIS B, C, D) [30].

Наиболее спорным остается вопрос о значимости уровня поражения спинного мозга в развитии ВТЭО. Так, согласно данным A.Maung и коллег, наибольший риск развития ВТЭО наблюдался при травме спинного мозга на верхнегрудном уровне (T1-6), а наименьший – при травме верхних шейных позвонков (C1-4) [15]. В то же время в исследовании А. Lowery и соавторов, проанализировавших 148 случаев ВТЭО при ПСМТ, риск развития ВТЭО был наиболее высоким при травме и на грудном, и на шейном уровне, тогда как при травме на поясничном уровне ни одного случая развития ВТЭО зарегистрировано не было [2]. Более высокий риск ВТЭО при травмах спинного мозга на шейном и грудном уровнях в сравнении с поясничным, нашедший подтверждение и в других исследованиях [21], может объясняться выраженной симпатической дисфункцией при повреждениях верхнегрудных и шейных сегментов спинного мозга [8]. По данным отечественных исследователей, наиболее высокий риск возникновения ТГВ наблюдался при ПСМТ на шейном уровне, тогда как ТЭЛА была чаще ассоциирована с травмой спинного мозга на грудном уровне [12]. Развитие ТГВ нижних конечностей в первые 3 суток после ПСМТ повышало риск ТЭЛА более чем в 25 раз [34].

Наиболее полный перечень факторов, ассоциированных с развитием ТГВ при ПСМТ, представлен в метаанализе 12 публикаций, касающихся факторов риска ТГВ при ПСМТ [8]. Авторы выявили следующие группы факторов: (1) исходные характеристики пациента (возраст, мужской пол); (2) тяжесть травмы – уровень А по шкале AIS и балл по Шкале тяжести повреждений (Injury Severity Score, или ISS); (3) биохимические показатели (фибриноген, С-реактивный белок, D-димер, фактор торможения миграции макрофагов, число лейкоцитов, интерлейкин -6); (4) сопутствующая патология (переломы позвонков, курение, диабет, хронические заболевания почек, черепно-мозговая травма, трахеостомия, травма грудной клетки, фибрилляция предсердий, наличие венозных тромбозов в анамнезе, время до поступления в стационар, гиперхолистеринемия, уровень гомоцистеина, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке) [8].

В целом, развитие ВТЭО при ПСМТ носит многофакторный характер и обусловлено сочетанием исходных характеристик пациента и социальных факторов, включая выбор методов тромбопрофилактики [2]. Риск ВТЭО может значительно различаться у разных пациентов, что требует дифференцированных подходов к тромбопрофилактике [8].

 

Диагностика ВТЭО у пациентов с ПСМТ

При ПСМТ диагностировать ТГВ нижних конечностей на основании типичной жалобы пациента (боль в ноге) затруднительно по причине нарушений поверхностной чувствительности. Нередко единственными проявлениями могут быть отек конечности и лихорадка [25]. У значительной части пациентов с травмой спинного мозга ТГВ протекает бессимптомно, а при физикальном обследовании симптомы, на основании которых было бы возможно заподозрить ТГВ, не выявляются более чем в 50% случаев [8]. Так, по данным одного из исследований, допплерография выявила ТГВ у 27,6% пациентов при их поступлении в реабилитационное отделение, но лишь 5,4% из них были симптомными; при этом 76% составляли изолированные дистальные тромбозы [17].

Подозрение на ТЭЛА у пациентов с ПСМТ возникает при развитии тахикардии, одышки, боли в груди, однако эти симптомы также неспецифичны и могут появляться при инфекциях дыхательных путей, при параличе межреберных мышц [25, 26]. Диагностические алгоритмы с использованием модифицированного индекса Женева и индекса Уэллса, обычно рекомендуемые к использованию при подозрении на ТЭЛА, у пациентов с ПСМТ имеют ограниченное применение [25, 35].

В целом, специалист по физической и реабилитационной медицине должен обращать особое внимание на следующие симптомы, которые могут свидетельствовать о ВТЭО: односторонняя боль в ноге и/или эритема, односторонний отек в ноге (разница в длине окружности сегмента конечности ≥2 см), необъяснимая лихорадка, внезапное возникновение артериальной гипотензии, тахикардии, боли в груди, аритмии [5]. При этом необходимо исключить иные возможные причины этих проявлений, такие, как: гематома, инфекция, остеомиелит, целлюлит, гетеротопическая оссификация, перелом, остеосаркома, остеохондрома [5].

В рутинной клинической практике у пациентов с ПСМТ для верификации симптомного ТГВ нижних конечностей используют ультразвуковое исследование вен (компрессионное ангиосканирование и дуплексное или триплексного сканирование) [10]. Повторное ультразвуковое исследование вен рекомендуют проводить при наличии клинического подозрения на прогрессирование или рецидив ТГВ [10, 36]. Для диагностики ТЭЛА рекомендуется выполнять компьютерную спиральную томографию с контрастированием легочных артерий либо ангиопульмонографию [9, 10, 25, 37].

По поводу необходимости проведения ультразвукового скрининга вен нижних конечностей у бессимптомных пациентов мнения исследователей расходятся. Так, Консорциум по лечению повреждений спинного мозга (Consortium for spinal cord medicine) Американской организации «Парализованные ветераны Америки» не рекомендует выполнять ультразвуковой скрининг ТГВ у бессимптомных пациентов [11]. По данным исследований, при переводе пациентов, получавших тромбопрофилактику, из отделения интенсивной терапии в реабилитационное отделение, скрининговые тесты выявляли бессимптомные тромбозы в 5-15% случаев [18, 29], однако клиническая значимость асимптомных находок, их влияние на риск развития осложнений и на необходимость изменять антикоагулянтную терапию (АК терапию) у лиц, уже ее получающих в качестве профилактики, остается неясной [5, 11].

Ряд исследователей, тем не менее, в остром периоде ПСМТ рекомендуют выполнять ультразвуковой скрининг вен с целью раннего (до клинической манифестации) выявления ТГВ лицам особо высокого риска прогрессирования тромбоза (например, пожилым, с полным поперечным поражением спинного мозга) [4] либо всем пациентам, что, по их мнению, может помочь снизить смертность от ВТЭО [2]. Согласно российским рекомендациям, «рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения дуплексного или триплексного сканирования вен нижних конечностей у пациентов высокого риска развития ВТЭО на 3—5-е сутки после операции с целью раннего выявления ВТЭО» [9, 10]; таким образом, всем пациентам с ПСМТ, перенесшим нейрохирургическое вмешательство, в остром периоде необходим скрининг вен нижних конечностей. Такой подход позволяет учитывать риск проксимальной миграции тромба при мобилизации и пассивных движениях в конечности. В подострый и хронический периоды ультразвуковой скрининг ТГВ у бессимптомных пациентов выполнять не рекомендуют [1].

У пациентов с ТГВ при отсутствии симптомов легочной эмболии не рекомендуют проводить скрининговое инструментальное исследование для выявления ТЭЛА [10].

Несмотря на то, что изменение ряда биохимических показателей, как уже указывалось выше, может относиться к факторам риска ВТЭО, их исследование в целях скрининга не применяется. Так, повышение уровня D-димера является чувствительным, но неспецифичным тестом, поскольку наблюдается не только при ТГВ, но и при остром воспалении, сопутствующей травме и хирургическом вмешательстве [5].

Методы первичной тромбопрофилактики

Патогенетическая и симптоматическая терапия ТГВ, ТЭЛА и последствий ВТЭО у пациентов с ПСМТ проводится в соответствии с тем же принципами и теми же методами, которые приняты и у других категорий пациентов; эти вопросы детально рассмотрены в современных клинических рекомендациях [9, 10, 38-42]. Поэтому в рамках данного обзора мы остановимся лишь на аспектах первичной тромбопрофилактики ВТЭО в различные периоды ПСМТ.

 

Острый период ПСМТ

 В острый период пациентам с ПСМТ необходима агрессивная тромбопрофилактика, сфокусированная на снижении гиперкоагуляции [2, 5]. Основная роль в тромбопрофилактике отводится фармакотерапии, а именно - терапии антикоагулянтами (АК). В остром периоде ПСМТ для первичной тромбопрофилактики применяют низкомолекулярные гепарины (НМГ) либо нефракционированный гепарин (НФГ).

Метаанализ 11 исследований не показал значимой разницы между эффективностью и безопасностью применения НМГ и низких доз НФГ, и продемонстрировал, что НФГ является эффективным средством профилактики ТГВ при острой ПСМТ [43]. В системном обзоре, опубликованном в 2018 г, также показано, что в остром периоде ПСМТ в целях тромбопрофилактики наиболее эффективны и безопасны подкожно вводимые НМГ либо фиксированные низкие дозы НФГ [44]. Эти выводы сделаны на основании сравнительного анализа эноксапарина vs далтепарина, низких доз НФГ vs скорректированных доз НФГ; НМГ (тинзапарин и дальтепарин) versus НФГ [44].

В то же время, ряд исследований демонстрируют преимущества НМГ перед НФГ (более выраженный тромбопрофилактический эффект и более низкий риск кровотечений [1, 5, 45-47]. Консорциум по лечению заболеваний спинного мозга (США) также считает препаратами выбора НМГ и не рекомендует в остром периоде применение c профилактической целью низких доз НФГ, за исключением случаев, когда НМГ отсутствуют либо противопоказаны [11]. Эксперты обосновывают это решение тем, что протективный эффект гепарина в отношении ВТЭО при ПСМТ не имеет достаточных доказательств, и что антикоагуляционное действие НМГ более предсказуемо и стабильно, чем действие НФГ [11, 48]. Кроме того, использование гепаринов сопряжено с опасностью возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении [49], риск развития которой существенно ниже при использовании НМГ [50]. Убедительных доказательств в пользу тех или иных конкретных НМГ при острой ПСМТ нет [1]. Препараты вводят в стандартных дозах согласно инструкции к препаратам; при необходимости (ожирение, низкая масса тела, почечная недостаточность, и т.д.) дозы пересматриваются [1].

Исследования показали, что применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в пределах первых 72 часов после ПСМТ достоверно снижало частоту развития ВТЭО [29]. Продемонстрировано, что подкожно вводимые НМГ (как и фиксированные низкие дозы НФГ), назначаемые в первые 72 часа после травмы, не сопровождались значимыми геморрагическими осложнениями [44]. Была продемонстрирована безопасность назначения НМГ даже в первые 24 часа после ПСМТ [46]. Поэтому Консорциумом по лечению заболеваний спинного мозга рекомендовано как можно более раннее, по возможности, в первые 72 часа (оптимально неоперированным больным – в первые 48 часов после травмы, а оперированным – в первые 48 часов после операции) назначение АК терапии [11]. Если задержка назначения НМГ вызвана риском кровотечения, следует ежедневно оценивать этот риск и начинать терапию сразу же, как только соотношение риска и пользы окажется в приемлемом диапазоне [5]. При наличии у пациента с тяжелой травмой неполного повреждения спинного мозга, спинальной гематомы или внутричерепного кровоизлияния рекомендуется отложить фармакологическую профилактику до достижения удовлетворительного гемостаза (обычно на 1—3 суток) [10].

 В остром периоде следует избегать назначения пероральных антагонистов витамина К (варфарин) из-за медленного проявления эффекта, риска кровотечения и сложности корректировки дозы [11].

В остром периоде ПСМТ от назначения ПОАК воздерживаются, поскольку данных о их безопасности пока недостаточно; кроме того, такое назначение является off-label [1].

Медикаментозную тромбопрофилактику в остром периоде возможно сочетать с механическими методами, которые назначают как можно раньше при отсутствии противопоказаний, к которым относится, в первую очередь, травма ног. Основным механическим методом, рекомендуемым в остром периоде ПСМТ для профилактики ТГВ при ПСМТ, считают перемежающуюся пневмокомпрессию (ППК), которую сочетают либо не сочетают с использованием чулок дозированной компрессии [11]. Устройства ППК не увеличивают риск кровотечения, это особенно важно в остром периоде травмы, когда риск кровотечений наиболее высок [5]. Многие исследователи рекомендуют сочетать ППК с АК терапией для получения более выраженного тромбопрофилактического эффекта [51, 52], хотя убедительных доказательств преимущества комбинации АК и ППК в сравнении с назначением только АК не имеется [45]. В качестве одномодального метода тромбопрофилактики ППК обычно не используют, поскольку доказательная база для такого подхода недостаточна (рандомизированные исследования одномодального использования ППК при ПСМТ не проводились), и эффективность монопрофилактики тромбозов с помощью ППК, вероятно, низкая. Тем не менее, при высоком риске кровотечения или активном кровотечении следует использовать только механические методы профилактики, в первую очередь ППК [10]. У детей всех возрастов предпочтение также отдается механическим способам тромбопрофилактики [5].

ППК в случае ее назначения должна проводиться постоянно, перерывы делаются лишь для выполнения гигиенических процедур [11]. Однако постоянно выполняемая ППК затрудняет проведение реабилитационных мероприятий, поэтому, как показал проведенный в Германии опрос, во многих специализированных центрах для пациентов с травмами спинного мозга ППК не используют [1].

Компрессионные чулки с градуированной компрессией (ГКЧ) при правильном подборе размера и класса компрессии улучшают венозный возврат и уменьшают отек конечности, их эффективность в отношении профилактики ТГВ была подтверждена мета-анализом 20 исследований, включавших пациентов с хирургической и нехирургической патологией [52]. Однако в отношении ТГВ при ПСМТ эффективность монопрофилактики с использованием ГКЧ не была доказана [1, 53]. Отсутствуют данные и о том, какая степень давления (класс чулок) и какая длина (до середины икры, до колена либо до бедра) наиболее эффективны в отношении профилактики ТГВ при ПСМТ [1]. Полагают, что при выраженном отеке парализованной ноги целесообразно применять чулок до бедра [1]. При этом, компрессионный трикотаж может вызвать повреждение кожных покровов из-за нарушенных вследствие ПСМТ чувствительности и трофики. В то же время, комбинация ГКЧ с НМГ продемонстрировала низкую частоту развития ТГВ. Так, в группе пациентов, получавших только компрессионную механопрофилактику, без назначения НМГ, частота развития ТГВ составила 21,6%, тогда как в группе, получавшей НМК (эноксипарин 40 мг подкожно 1 раз в сутки, ежедневно, на протяжении 8 недель) в комбинации с компрессионным механическим методом, этот показатель был равен 5,4% [53]. Из числа участвовавших в опросе специализированных для пациентов с ПСМТ центров в Германии 91% применяют медицинские компрессионные чулки для профилактики тромбозов при полном повреждении спинного мозга и 88% - при неполном повреждении [1]. При использовании ГЧК необходимо тщательно подобрать их размер и ежедневно осматривать кожу под ними, в особенности в таких местах, как пятка, тыл стопы, область подколенной ямки [1, 11].

Электрическая стимуляция мышц голени усиливает венозный кровоток и может быть применена в остром периоде ПСМТ [10], однако у пациентов с ПСМТ применяется весьма ограниченно: необходима длительная и непрерывная стимуляция, что технически сложно обеспечить; кроме того, при неполном повреждении спинного мозга эта процедура является болезненной, а при полном перерыве сопряжена с риском повреждения кожных покровов [5].

Для профилактики ТГВ рекомендуют обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов: как можно более ранняя мобилизация, ранняя вертикализация, кинезотерапия [5, 10]. Показаны активные и пассивные упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений в суставах нижних конечностей, поскольку такие упражнения уменьшают стаз венозной крови; в то же время пока недостаточно данных, подтверждающих значимость пассивных упражнений в отношении тромбопрофилактики при ПСМТ [5]. Если выявлен ТГВ, то мобилизация и упражнения для нижних конечностей могут вызвать проксимальную миграцию тромба, и их следует временно прекратить; при этом четких руководств по срокам возобновления упражнений для конечности, в которой выявлен тромб, нет; кинезотерапия в таких случаях возобновляется тогда, когда мультидисциплинарная реабилитационная команда сочтет это безопасным [5].

Имплантация кава-фильтров в качестве меры первичной тромбопрофилактики пациентам с ПСМТ не показана ввиду отсутствия доказательств эффективности и высоких рисков осложнений; возможность установки кава-фильтра может быть рассмотрена лишь как временная процедура в случаях острого проксимального ТГВ и при абсолютных противопоказаниях к назначению АК [11].

Подострый период ПСМТ

Для подострого периода ПСМТ конкретные рекомендации по тромбопрофилактике отсутствуют [25]. В подостром периоде ПСМТ предлагают несколько вариантов медикаментозной профилактики: НМГ, низкие дозы НФГ, оральные антагонисты витамина К (варфарин) при целевом поддержании международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2.0-3.0, и пероральные антикоагулянты (ПОАК) [1, 11]. НМГ и НФГ назначают в тех же профилактических дозах, что и в остром периоде ПСМТ.

Если в остром периоде варфарин и ПОАК применять не рекомендуют, то в подостром периоде, если не планируются инвазивные процедуры, назначение этих препаратов может быть оправданным [11]. При этом следует учитывать, что качественных исследований тромбопрофилактической эффективности при ПСМТ ни варфарина, ни ПОАК не проводилось [1]. Использование варфарина требует постоянного лабораторного мониторинга и сопряжено с риском кровотечений [1]. Согласно российским клиническим рекомендациям, для продленной АК терапии в качестве лекарственных средств предпочтительнее назначение ПОАК [10]. Двухлетний ретроспективный когортный анализ показал, что у оперированных пациентов с ПСМТ тромбопрофилактика с использованием ПОАК сопровождалась меньшей частотой развития ТГВ и ТЭЛА, чем превентивная терапия с применением НМГ [54]. Следует, однако, учитывать, что в инструкциях к ПОАК (ингибиторы фактора Ха апиксабан, ривароксабан, эдоксабан и ингибитор тромбина дабигатрана этексилат) показание «первичная тромбопрофилактика при ПСМТ» отсутствует, поэтому их назначение при ПСМТ рассматривается как off-label и должно быть тщательно обосновано [1].

Рандомизированные исследования, которые бы сравнивали эффективность различной продолжительности тромбопрофилактики, отсутствуют. Недостаточный по продолжительности срок приема АК повышает риск развития развитием ВТЭО, а излишне продолжительный - риск кровотечений [3]. Согласно Консорциуму по лечению заболеваний спинного мозга, у пациентов с ПСМТ и ограниченной мобильностью и отсутствием новых эпизодов ТГВ рекомендуют продолжать антикоагулянтную тромбопрофилактику на всем протяжении пребывания пациента в стационаре, вплоть до выписки на амбулаторный этап реабилитации, на протяжении не менее 8 недель после ПСМТ (поскольку спустя 8 недель после травмы частота ВТЭО значительно снижается) [11]. Однако результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что целесообразно продолжать тромбопрофилактику длительнее, в течение первых 3 месяцев после травмы, в особенности, у пациентов с факторами риска ВТЭО [18, 22, 23]. Согласно российским рекомендациям, длительность профилактики у больных с повреждением спинного мозга составляет как минимум 3 месяца или до окончания фазы реабилитации в стационаре [9]. По данным опроса, проведенного в Германии, при полном повреждении спинного мозга в 62% специализированных центрах назначали АК на период 12 недель, в 27% - на более продолжительный период, в остальных - только на 6-недельный период; при неполном повреждении спинного мозга 12-недельная тромбопрофилактика проводилась в 69% центров, в остальных - дольше, чем 12 недель, либо 6 недель [1].

Полагают, что в каждом конкретном случае вопрос о длительности назначения АК необходимо решать индивидуально, с учетом соотношения рисков кровотечений и рисков тромбозов. Факторы, которые предполагают более длительную терапию АК, включают полный перерыв спинного мозга, переломы костей нижних конечностей, пожилой возраст, наличие ВТЭО в анамнезе, ожирение и онкологическое заболевание [11].

Авторами немецкого руководства по тромбопрофилактике в подостром периоде ПСМТ предложен следующий алгоритм: в тех случаях, когда пациент не способен к самостоятельной ходьбе, необходимо назначение НМГ в стандартных профилактических дозах (за исключением случаев, требующих корректировки дозы либо отмены АК) на период 12 - 24 недели после развития ПСМТ; кроме этого, на протяжении первых 12 недель к АК дополнительно используют, при отсутствии противопоказаний и при тщательном контроле за состоянием кожных покровов, механические методы (ППК или ГКЧ); дольше чем 12 недель после ПСМТ механические методы использовать не рекомендуют [1]. В случаях, когда функция ходьбы сохранена либо восстановлена (как минимум, пациент способен ходить с ходунками, при этом не имеют значения дистанция и время ходьбы, потребность в посторонней помощи), НМГ должны быть назначены в стандартной профилактической дозе на период не менее 6 недель от момента восстановления способности к ходьбе, но не дольше, чем на период 24 недели после развития ПСМТ. Дополнительные механические методы профилактики пациентам, способным к ходьбе, не требуются [1]. Как альтернатива НМГ, при завершении всех инвазивных медицинских вмешательств, может быть рассмотрено назначение варфарина либо ПОАК (off-label). В целях первичной профилактики ВТЭО при ПСМТ авторы рекомендуют назначение низких доз препаратов: апиксабан 2,5 мг внутрь два раза в сутки, ежедневно, либо ривароксабан 10 мг внутрь 1 раз в сутки, ежедневно [1].

V.Bluvshteina и коллеги предлагают еще более дифференцированный алгоритм тромбопрофилактики, который, однако, требует проведения проспективного исследования для оценки ее эффективности и безопасности [3]. Алгоритм предполагает следующие варианты продолжительности приема профилактических доз АК: завершение приема АК через 6 недель при восстановлении способности пациента к ходьбе без поддержки (но не позднее, чем через 24 недели после травмы) и при отсутствии у него факторов риска ВТЭО, за исключением ПСМТ; завершение приема АК через 12 недель после ПСМТ теми пациентами, которые ходят без поддержки, но имеют дополнительные факторы риска тромбозов, помимо ПСМТ, и теми, кто не способен ходить без поддержки и не имеет дополнительных факторов риска ВТЭО, за исключением ПСМТ; завершение приема АК через 24 недели после ПСМТ теми, кто не способен ходить без поддержки и имеют дополнительные факторы риска тромбозов, помимо ПСМТ [3].

Терапию АК прерывают в случае возникновения кровотечений или их угрозы (в частности, иногда осложнением пара- или тетраплегии могут явиться мышечные гематомы в области бедер). В таких случаях альтернативой АК служат механические методы тромбопрофилактики (ППК или ГКЧ) [1].

 

Хронический период ПСМТ

Поскольку у пациентов с хронической травмой спинного мозга риск ВТЭО низкий, назначение АК в сроки свыше 24 недель (6 месяцев) после ПСМТ не рекомендуют [1, 11]. Пролонгация АК терапии свыше 6 месяцев у пациентов с ПСМТ, не имеющих дополнительных факторов риска, может смещать баланс «польза-риск» в сторону риска геморрагий [3]. Однако в тех случаях, когда пациент поступает в стационар по поводу заболевания или травмы и ему предстоит длительный постельный режим, иммобилизация, или если он перенес хирургическое вмешательство, необходимо возобновить тромбопрофилактику на период пребывания пациента в стационаре [11]. Согласно опросу немецких специализированных медицинских центров, при повторной госпитализации пациентов с хронической травмой спинного мозга назначение НМГ с целью профилактики ВТЭО при полным повреждением спинного мозга осуществлялось в 80% центров, при неполном повреждении - в 77% центров [1]. НМГ рекомендуется назначать в стандартной профилактической дозе [1].

Важное значение придается обучению самого пациента и членов его семьи либо ухаживающего персонала. Необходимо, чтобы пациент/ухаживающие имели представление о ВТЭО (факторы риска тромбозов, важность своевременного обнаружения признаков ВТЭО) и превентивных мероприятиях; были информированы о недопустимости курения и о правильном питании (избегать употребления алкоголя, жирной и соленой пищи, принимать достаточное количество жидкости); поддерживали физическую активность [8, 11].

 

Эффективность и безопасность первичной тромбопрофилактики

 

Доказано, что первичная тромбопрофилактика достоверно снижает число ВТЭО у пациентов, перенесших ПСМТ [2, 8, 26, 29, 45, 47], но не во всех случаях предотвращает тромбозы, в том числе, ТЭЛА [6, 18, 26, 55]. Так, ретроспективный анализ когорты пациентов, которые поступили на стационарный этап реабилитации в пределах 3 месяцев после травмы, показал, что ВТЭО развились у 16 из 526 больных, получавших тромбопрофилактику (3%), причем один случай (у пациента с дополнительными факторами риска) закончился летальным исходом [3]. Опубликованы также данные о том, что у 11% пациентов с ПСМТ, получавших тромбопрофилактику, развились симптомные, но не приведшие к фатальному исходу ВТЭО [6]. По данным еще одного исследования, среди 25 пациентов, у которых развилась ТЭЛА, 15 получали превентивную АК терапию, 7 – комбинированную терапию АК и механическими методами, и лишь 3 пациента не получали никакой тромбопрофилактики [26]. Среди возможных причин недостаточной эффективности профилактики ВТЭО указываются недостаточная продолжительность назначения АК, слишком низкие дозы АК, недостаточное внимание, уделенное факторам риска ВТЭО [3].

Преимущества превентивной АК терапии всегда оцениваются также с позиций риска кровотечений, которые могут очень серьезно осложнять состояние пациентов с ПСМТ и быть фатальными [56]. В частности, в остром периоде на фоне АК терапии может возрастать риск развития эпидуральных и субдуральных гематом [8]. В то же время, продемонстрировано, что риск ВТЭО у пациентов с ПСМТ превышает риск клинически значимых кровотечений на фоне АК терапии, и летальные исходы обычно обусловлены ВТЭО, а не кровотечениями [3].

 

Заключение

ВТЭО являются частым осложнением острой ПСМТ и могут приводить к летальному исходу. Превентивная АК терапия, при отсутствии противопоказаний, должна начинаться как можно раньше и продолжаться до 3 – 6 месяцев после возникновения травмы спинного мозга. Выбор конкретных АК, целесообразность сочетания АК терапии с механическими методами и продолжительность тромбопрофилактики зависят от многих факторов, основными из которых является период ПСМТ, степень повреждения спинного мозга (способность пациента к ходьбе) и дополнительные факторы риска ВТЭО. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на определение оптимальных схем и методов профилактики ВТЭО в разные периоды ПСМТ.

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке публикации.

Участие авторов

А.Н. Белова, Е.М. Рахманова ― поисково-аналитическая работа, написание статьи, одобрение направления рукописи на публикацию; Т.Н. Семенова ― написание статьи, редактура, одобрение направления рукописи на публикацию. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

About the authors

Anna N. Belova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: anbelova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9719-6772
SPIN-code: 3084-3096

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, 603005, Russia, Nizhny Novgorod, 10/1, Minin and Pozharsky Sq.

Evgeniia M. Rakhmanova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ennjka@gmail.com
SPIN-code: 4138-5899

MD

Russian Federation, 603005, Russia, Nizhny Novgorod, 10/1, Minin and Pozharsky Sq

Tatiana N. Semenova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: tania-time@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5689-2544
SPIN-code: 5202-4412

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 603005, Russia, Nizhny Novgorod, 10/1, Minin and Pozharsky Sq

References

Supplementary files