MYOCARDIAL INJURY IN COVID-19 AND HEART RHYTHM DISORDERS IN THE ACUTE AND LATE PERIODS

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Уже в начале пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 (далее COVID), вызванной вирусом SARS-CoV-2, стало очевидно, что одним из наиболее значимых внелегочных проявлений заболевания является поражение сердечно-сосудистой системы (ССС), включая повреждение миокарда и нарушения сердечного ритма [1]. Инфицирование клеток сердца и кровеносных сосудов вирусом SARS-CoV-2 проявляется преимущественно в виде миокардита, реже – сердечной недостаточности (СН), аритмии, острого коронарного синдрома (ОКС) и тяжелого аортального стеноза [2]. Пациенты с COVID подвергаются повышенному риску острого инфаркта миокарда (ИМ) в первые 30 дней с момента начала инфекции, независимо от клинической тяжести респираторного заболевания [3].

Данные метаанализов свидетельствуют о повышенном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и после выздоровления от COVID, включая ИМ, инсульт, кардиомиопатию, аритмии и тромбоэмболические осложнения. Состояние после выздоровления от COVID, известное как синдром после острого COVID (post-acute COVID syndrome) или «длинный COVID» (long COVID), подразумевает «продолжение или развитие новых симптомов через 3 месяца после первоначальной инфекции SARS-CoV-2, которые длятся не менее 2 месяцев без других объяснений» [1]. В течение первых 4 месяцев после острой инфекции постоянные симптомы испытывают до 45% выздоровевших от COVID [4] и до 85% перенесших тяжелую форму COVID [5]. Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) COVID охватывают широкий спектр состояний, включая различные аритмические явления (мерцательную аритмию, трепетание предсердий, дисфункцию синусового узла, атриовентрикулярные блокады и желудочковые тахиаритмии), повреждение миокарда, ИМ, миокардит и синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) с постоянной болью в груди, одышкой и усталостью как при нагрузке, так и в покое [6].

Целью данного обзора является анализ современных данных о патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении поражения миокарда и нарушений ритма сердца как в острой фазе заболевания, так и в долгосрочной перспективе.

ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА В ОСТРОЙ ФАЗЕ COVID

Эпидемиология

У пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 наблюдалась более высокая частота ССО (14,1% против 9,9%) и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (14,7 против 10,2%), а также более высокая частота новых случаев аритмии (6,4% против 4,6%), воспалительных заболеваний сердца (0,2% против 0,1%), тромбоза (2,7% против 1,2%), цереброваскулярных расстройств (2,0% против 1,4%), ишемической болезни сердца (5,1% против 3,8%) и других сердечных расстройств (3,5% против 2,4%), чем у пациентов без COVID (р <0,001 для всех сравнений). У негоспитализированных пациентов с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 риск развития новых ССЗ (р <0,001) или тромбоза (р <0,001) был ниже, чем у госпитализированных [7]. Заболеваемость миокардитом до COVID составляла от 1 до 10 случаев/100000 человек, а при COVID – от 150 до 4000 случаев/100 000 человек [8]. Летальность пациентов с COVID и острым ИМ достигает 76%, что на порядок выше 7%, чем у пациентов с ИМ без COVID [9].

Патофизиология сердечно-сосудистых осложнений COVID.

Механизмы повреждения и дисфункции сердца при инфекции SARS-CoV-2

Патофизиологические механизмы развития COVID-ассоциированных ССО связаны с вирусной инвазией и иммунными реакциями. Основными механизмами повреждения миокарда вирусом SARS-CoV-2 являются:

• прямая инвазия через рецепторы ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2), экспрессируемые на кардиомиоцитах и других клетках сердца;
• системное воспаление и цитокиновый шторм;
• дисфункция эндотелия и микроваскулярные тромбозы;
• гипоксия и дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода;
• активация коагуляционного каскада и развитие коагулопатии.

Системная воспалительная реакция (цитокиновый шторм) приводит к массивному выбросу цитокинов, тяжелому воспалению, дисфункции кардиомиоцитов и прогрессирует до полиорганной недостаточности. Кроме того, развитию ССО способствуют повышенные кардиометаболические потребности в сочетании с гипоксией, дисбалансом электролитов, разрывом атеросклеротических бляшек и тромбозом. Эти механизмы приводят к развитию структурных и функциональных изменений сердца, которые тесно взаимосвязаны и снижают сократимость миокарда, ухудшают циркуляцию крови и распространение электрических сигналов [2].

Роль рецептора ACE2 в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений COVID

Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки хозяина, в том числе клетки сердца, взаимодействуя с клеточным рецептором ACE2. Кардиомиоциты, перициты, фибробласты, эндотелиальные клетки (ЭК) и клетки гладких мышц сосудов экспрессируют ACE2, что делает их мишенями для инфекции SARS-CoV-2 в сердце [10]. Уровни экспрессии ACE2 в предсердиях и особенно в желудочках сердца превосходят таковые в легких, что подчеркивает уязвимость сердца к инфекции SARS-CoV-2. Прямое вирусное вторжение в кардиомиоциты приводит к воспалению и повреждению миокарда, а в перициты – к дисфункции ЭК капилляров. Связывание SARS-CoV-2 с ACE2 на ЭК и кардиомиоцитах запускает эндотелиальную дисфункцию, сосудистую проницаемость, протромботические изменения и постоянное слабовыраженное воспаление [11, 12].

АСЕ2 служит важнейшим регуляторным ферментом в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), превращая ангиотензин I в ангиотензин 1–9, который оказывает кардиопротекторное действие, и ангиотензин II в ангиотензин 1–7, который опосредует противовоспалительные и антифибротические эффекты. Взаимодействие SARS-CoV-2 с ACE2 может нарушить этот баланс, создавая риск ССО. Связывание SARS-CoV-2 с ACE2 приводит к интернализации ACE2, потере его каталитической активности и повышению уровня ангиотензина II что способствует эндотелиальной дисфункции, гипоксии миокарда, гибели кардиомиоцитов и атерогенезу [3].

Системное воспаление и цитокиновый шторм

Цитотоксическое воздействие вируса SARS-CoV-2 на инфицированные кардиомиоциты способствует привлечению иммунных клеток, таких как Т- и В-лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, естественные клетки-киллеры. Моноциты дифференцируются в активированные макрофаги, при этом происходит усиленная секреция IL-1β, IL-6, TNF-ɑ и других провоспалительных цитокинов. Вирус SARS-CoV-2 способен инфицировать макрофаги в коронарной системе и в атеросклеротических бляшках пациентов с COVID. Гипервоспалительная реакция, организованная инфицированными макрофагами, усиливает воспаление и повреждение миокарда [2].

Чрезмерная секреция цитокинов (цитокиновый шторм), особенно IL-6 и TNF-α, приводит к системному воспалению, эндотелиальной дисфункции, оксидантному стрессу и повреждению миокарда, нарушая его сократимость, увеличивая риск аритмии и острой СН. Дисбаланс между повышенной потребностью миокарда в кислороде из-за цитокинового шторма и снижением подачи кислорода к кардиомиоцитам в результате ОРДС вызывает повреждение миокарда. Микроциркуляторная дисфункция, провоспалительное состояние и вазоспазм вызывают кардиомиопатию у пациентов с COVID. Все эти процессы в совокупности способствуют тяжелым ССО COVID [10]. IL-6, ключевой медиатор цитокинового шторма при COVID, ассоциирован с гипертрофией и неблагоприятным ремоделированием миокарда из-за его профибротического воздействия на сердечные фибробласты [13].

Системное воспаление, приводящее к полиорганному поражению, характеризует тяжелую форму COVID. При этом повышенные уровни цитокинов IL-1β, IL-6, TNF-α, IFN-γ, макрофагального белка MIP (macrophage inflammatory protein 1α и 1β) и хемокинов (CCL-2, CCL-3 и CCL-5) коррелируют с более высокой вирусной нагрузкой и худшим прогнозом. В условиях системной воспалительной реакции воздействие провоспалительных цитокинов инициирует в ЭК экспрессию хемокинов и адгезионных молекул, способствуя привлечению лейкоцитов и воспалению. Благодаря этой петле усиления ЭК представляют собой дополнительный источник провоспалительных цитокинов, характерных для цитокинового шторма при COVID [3].

В острой фазе COVID инфекция активирует аутоиммунитет, при этом наблюдается продукция аутоантител против иммуномодулирующих белков, включая цитокины, хемокины, компоненты комплемента и белки клеточной поверхности, а также антинуклеарных и антифосфолипидных аутоантител [14].

Дисфункция эндотелия и микроваскулярные тромбозы

COVID вызывает дисфункцию эндотелия, либо инфицируя ЭК, либо способствуя воспалению сосудов. Во время цитокинового шторма воспалительные медиаторы ослабляют межэндотелиальные соединения, что увеличивает проницаемость сосудов, нарушает перфузию органов и приводит к эндотелииту, коагулопатии и микротромбозу. Системное воспаление и гиперкоагуляция повышают риск ИМ, инсульта и венозной тромбоэмболии (ВТЭ) [15]. Инфицируя эндотелий, вирус SARS-CoV-2 активирует каскад коагуляции и адгезию тромбоцитов. У пациентов с COVID и высоким риском ВТЭ гиперкоагуляционное состояние развивалось, несмотря на профилактический прием антикоагулянтов. Системная микроангиопатия и тромбоэмболия могут привести к полиорганной недостаточности и смерти [10].

Атеросклероз

Инфекция SARS-CoV-2 может существенно влиять на возникновение и прогрессирование атеросклеротических поражений. Воспалительное состояние при COVID приводит к инфильтрации атеросклеротических бляшек воспалительными клетками и цитокинами, что придаёт им нестабильность, кульминацией которой является разрыв бляшки, коронарный тромбоз и ОКС [16]. Дисфункция ЭК – раннее событие при COVID, последующая активация и адгезия тромбоцитов к эндотелию являются центральными как для атеросклероза, так и для COVID. Высвобождение провоспалительных цитокинов, иммунная гиперактивация при инфекции SARS-CoV-2 усиливает дисфункцию ЭК и укрепляет этот порочный круг [3].

Коронарная артерия vasa vasorum, расположенная в эпикарде, играет ключевую роль в формировании ранних атеросклеротических поражений. Эта область, богатая эпикардиальной жировой тканью, способствует иммунному надзору и сосудистому гомеостазу. В патологических состояниях, таких как инфекция SARS-CoV-2, эта жировая ткань становится проатерогенной и проаритмогенной из-за активации макрофагов [17].

Коморбидные сердечно-сосудистые заболевания

Коморбидные ССЗ значительно увеличивают риск повреждения миокарда, повышая летальность среди пациентов с COVID. Большинство случаев смерти от COVID произошло у пациентов с коморбидными ССЗ, такими как гипертензия, мерцательная аритмия и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Повышенная миокардиальная экспрессия ACE2 отмечается у пациентов с СН, что объясняет прогрессирование заболевания при COVID. Летальность была значительно выше среди пациентов, госпитализированных с острым ИМ, которые имели сопутствующий COVID, по сравнению с неинфицированными пациентами, госпитализированными с ИМ [18]. Эти данные указывает на критическую необходимость бдительного мониторинга ССС и комплексной специализированной сердечно-сосудистой помощи в этой уязвимой группе населения в контексте COVID [9].

Генетическая и эпигенетическая предрасположенность к тяжелому течению COVID и сердечно-сосудистым осложнениям

Полногеномные исследования ассоциаций (genome-wide association studies, GWAS) выявляют генетические маркеры, которые влияют на предрасположенность к вирусным инфекциям, степень их клинической тяжести и развитие вирусно-индуцированных ССЗ. Одним из примеров того, как GWAS может идентифицировать генетические маркеры, влияющие на восприимчивость и тяжесть заболевания, являются варианты гена ACE2 rs505922 и rs2277732, связанные с тяжелыми исходами COVID и развитием ССЗ [19]. Генетические варианты гена ACE2 влияют на его экспрессию, проникновение вируса в клетку и сердечно-сосудистые риски, такие как гипертензия и СН. Люди с определенными генотипами ACE2 (rs4331 A/G и rs2074192 C/T), ассоциированными с гипертензией, подвержены повышенному риску тяжелых исходов COVID [20].

Мутации в генах, связанных с иммунным ответом, коррелируют с неблагоприятными последствиями COVID. Ген TLR7 (Toll-like receptor 7) является жизненно важным элементом врожденного иммунитета, необходимым для обнаружения вирусной РНК и запуска иммунных реакций. Мутация в гене TLR7 rs2042915990 (c.2129_2132del; p.Gln710Argfs*18) приводит к образованию нефункционального белка и тяжелому течению COVID. Мутация TLR7 rs200553089 (c.2383G>T; p.Val795Phe) влияет на синтез интерферонов I типа, которые необходимы для противовирусной защиты [21].

Ген LZTFL1 участвует в нескольких биологических процессах, включая контроль иммунных реакций [22]. Полиморфный сайт rs10490770 (chr3:45823240, T>C) в гене LZTFL1 имеет прямую связь с тяжестью COVID и ИБС [23].

Определенные группы крови ABO являются фактором предрасположенности к COVID и тяжелых симптомов COVID. Ген ABO кодирует гликозилтрансферазы, которые определяют антигены группы крови и участвуют в реакциях иммунной системы. Варианты гена ABO rs579459 (C>T) и rs495828 (T>G) влияют на иммунный ответ, тяжесть COVID и последующие сердечно-сосудистые проблемы [23].

Эти результаты раскрывают потенциальные генетические мишени для лечения ССО, связанных с COVID, хотя для их подтверждения необходима экспериментальная проверка, Эта работа продолжается, размеры когорт увеличиваются, поэтому достоверные данные могут появиться в будущем [24].

Исследования эпигеномных ассоциаций (epigenome-wide association studies, EWAS) идентифицируют эпигенетические изменения, связанные с заболеваниями, такие как метилирование ДНК, модификации гистонов и экспрессия микро-РНК, изучают влияние модификаций эпигенома на генную экспрессию и патофизиологию заболевания. Например, метилирование островков CpG в ДНК негативно коррелирует с экспрессией генов; низкий уровень метилирования CpG в промоторе гена ACE2 предотвращает фиброз миокарда и гипертрофию ЛЖ у больных COVID. Статус метилирования CpG-островков в ДНК 44 сайтов значительно различался у бессимптомных пациентов и пациентов с разной степенью тяжести COVID. Половина этих локусов расположена в генах сигнальных путей, контролирующих интерфероновый ответ на вирусную инфекцию [10].

Усиленное ацетилирование гистонов в генах, регулирующих продукцию и секрецию цитокинов TNF-α и IL-6, отмечено у пациентов с тяжелой формой COVID, связанной с эндотелиальной дисфункцией и системным воспалением. Таким образом, индуцированные вирусом изменения гистонов усугубляют сердечно-сосудистые последствия, способствуя созданию провоспалительной среды [25]. Высокие уровни циркулирующих комплексов гистон-ДНК связаны с тяжелыми случаями COVID [26].

Основным фактором в эпигенетических изменениях является некодирующая РНК, в частности микро-РНК. SARS-CoV-2 может повышать или понижать уровень определенных микро-РНК, что указывает на их потенциал в качестве биомаркеров заболевания. МикроРНК семейства miR-29 оказывают антифиброзное действие на сердце и некоторые другие органы, а miR-29a-3p и miR-146a-3p являются биомаркерами тяжести COVID. У пациентов с COVID изменены уровни экспрессии miRNA, регулирующих экспрессию ACE2, влияющих на иммунный ответ [27]. Инфекция SARS-CoV-2 изменяет экспрессию микроРНК, которые контролируют коагуляцию, воспаление и иммунный ответ хозяина. Эти изменения в эпигенетике могут вызывать СН, миокардит, перикардит и ИМ [28].

Генетическая предрасположенность к гиперкоагуляции и эпигенетические изменения, усиливающие воспаление, придают пациентам уязвимость к симптомам пост-COVID сердечно-сосудистого типа, таким как аритмии или СН. Изучение этих генетических факторов дает информацию о генезе сердечно-сосудистых проблем, связанных с COVID, полезную для ранней диагностики возможных осложнений и принятия обоснованных медицинских решений при одновременном снижении риска нежелательных побочных реакций на лекарства [10].

Частота и тяжесть ССО COVID (кровотечение, некроз миокарда, тромбоз и миокардит) снижались с каждой следующей волной инфекции. Это связано с улучшением протоколов лечения, вакцинацией населения и появлением варианта Омикрон [2].

ПОСТ-COVID СИНДРОМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО ТИПА

Эпидемиология

Несмотря на то, что риск ССО, по-видимому, достигает пика во время острой фазы инфекции, он может продолжать расти в течение многих лет после выздоровления. У многих пациентов после выздоровления от COVID наблюдаются стойкие симптомы аритмии, ишемические или тромботические события, миокардит, хроническая СН, а у некоторых даже остановка сердца и внезапная смерть [10]. Наблюдения длительностью от 6 месяцев до 2 лет, показывают, что инфекция SARS-CoV-2 повышает риск возникновения сердечно-сосудистых событий на 30–60%, даже среди тех, у кого не было коморбидных ССЗ [29, 30]. Наиболее частыми сердечно-сосудистыми последствиями COVID-ассоциированной пневмонии были гипертензия и нарушения сердечного ритма (риск оценивали в течение 120 дней после острой фазы заболевания) [9].

В большой когорте британского биобанка E.Y. Wan и др. [31] наблюдали повышенный риск смерти от всех причин в острой фазе COVID (n=7584, hazard ratio [HR] 67,5) и пост-острой фазе COVID (n=7139, HR 5). У пациентов в острой фазе инфекции риск развития основных ССЗ (инсульта, ИБС и СН) был в 4 раза выше, а риск смерти от всех причин – в 81 раз выше, чем в контрольной (неинфицированной) группе; в пост-острой фазе у инфицированных пациентов риск ССО был на 50% выше, а риск смерти от всех причин – в 5 раз выше, чем в контрольной группе, что подчеркивает долгосрочные сердечно-сосудистые последствия COVID. Кроме того, у пациентов с тяжелой формой COVID выявлены более высокие риски ССЗ и смерти, чем у пациентов с нетяжелой формой заболевания, хотя у пациентов с нетяжелой формой заболевания также наблюдался повышенный риск таких исходов [32]. Госпитализация по поводу COVID повышает риск ИМ в течение 6 месяцев после выписки в 3-4 раза по сравнению с амбулаторными пациентами [3].

В Медицинском колледже Альберта Эйнштейна (США) проведено исследование по изучению частоты новых (впервые выявленных) ССЗ у 41446 человек в течение периода от 30 дней до 3,5 лет после заражения SARS-CoV-2 и у 621020 человек контрольной группы без COVID. В группе пациентов с «длинным COVID» наблюдается более высокая распространенность аритмий (16,6% против 5,9%), воспалительных заболеваний сердца (0,2% против 0,01%), тромбозов (5,1% против 1,4%), цереброваскулярных нарушений (4,6% против 1,5%) и ИБС (13,3% против 5,1%), чем у пациентов без COVID (р <0,001 для всех сравнений) [7].

Несмотря на различия в продолжительности наблюдения (3–24 месяца) и различные определения «длинного COVID», результаты метаанализа [33] подтвердили повышение риска ССО на 30–60% среди выживших. Эти результаты являются обоснованием стандартизированного сердечно-сосудистого мониторинга после COVID групп высокого риска [30]. Распространенность долгосрочных сердечно-сосудистых симптомов у пациентов с пост-COVID синдромом обобщена в систематическом обзоре с метанализом A.B. Sherestha и коллегами (n=1321305) [33]: боль в груди – 10%, сердцебиение – 10%, одышка – 29%, повреждение миокарда – 13,5%, аритмия – 10%, СН – 6%. Вероятность развития миокардита повышается после COVID в 5 раз, перикардита – в 1,5 раза, а кардиомиопатии – в 2 раза [6].

Неоднородность в продолжительности наблюдения ограничивает обнаружение очень поздних осложнений, хотя риски остаются повышенными во всех временных интервалах [29, 32].

Клинические признаки и симптомы пост-COVID синдрома

Длительное течение COVID характеризуется такими жалобами, как пальпитации, постоянная усталость, одышка, изменение или потеря обоняния, боль в груди и мышцах, стенокардия и головокружение, сохраняющиеся в течение как минимум 12 недель после острой инфекции COVID [30]. Симптомы пост-COVID синдрома варьируются по степени тяжести [34].

Стойкая активация РААС и повреждение эндотелия, зарегистрированные у пациентов с «длинным COVID», связаны с повышением артериального давления (АД). Кроме того, последствия тяжелого течения COVID, включая системную гипоксию, ОРДС, гиперкоагуляцию, сепсис, воспаление, метаболический стресс и цитокиновый шторм, могут привести к неблагоприятным сердечно-сосудистым исходам [7].

Структурные изменения миокарда

Долгосрочные последствия COVID включают гипертрофию стенок желудочков, снижение фракции выброса и развитие фиброза миокарда. По данным исследований, проведённых методом магнитно-резонансной томографии (МРТ), у 50–70% пациентов через 6 месяцев после перенесённого COVID сохраняются признаки миокардиального повреждения, такие как отёк миокарда и диффузный фиброз [35]. Структурные повреждения характеризуются распадом саркомеров и разрушением миофибрилл, что подрывает целостность архитектуры миокарда и нарушает образование синцития миокарда [36]. Признаки воспаления (у 15% пациентов) и фиброза миокарда (у 25% пациентов) МРТ выявляла даже через 6–8 месяцев после перенесённой инфекции [37]. Фиброз чаще выявлялся в субэпикардиальных зонах и в области межжелудочковой перегородки.

К функциональным нарушениям относятся снижение фракции выброса ЛЖ, диастолическая дисфункция, региональная гипокинезия. Среди 153760 выживших после COVID, даже у не находившихся в больнице, продемонстрировано значительное увеличение частоты сердечно-сосудистых событий в течение одного года (включая ИБС, аритмии, СН, кардиомиопатии, воспалительные заболевания сердца, цереброваскулярные и тромбоэмболические нарушения) [38]. M. Gyöngyösi и соавт. [11] выявили постоянное воспаление миокарда и эндотелиальную дисфункцию, F.C. Mooren и соавт. [39] и А.А. Ferreira и соавт. [40] – вегетативную дисрегуляцию и постоянные нарушения вариабельности сердечного ритма, а А. Stufano и соавт. [41] – повышенные уровни малонового диальдегида и оксидантный стресс даже после легкого COVID.

В долгосрочной перспективе повреждение миокарда, аритмия и острая СН у пациентов с COVID могут перерасти в хронические ССЗ. К долгосрочным последствиям заболевания относят фиброз миокарда, гипертрофию стенок желудочков и снижение фракции выброса. Высокая распространенность аритмии после COVID (от 10 до 20% в зависимости от варианта SARS-CoV-2), вероятно, обусловлена повреждением миокарда в острой фазе [12]. Увеличивается риск развития кардиомиопатии неишемического происхождения, персистирующей формы миокардита, хронической СН [38].

В систематический обзор с метаанализом T. Zhang и соавт. [1] включены 8 когортных исследований (общее число 1224165 пациентов и 8486431 контрольных неинфицированных лиц) с продолжительностью наблюдения от 2 до 12 месяцев, в которых обнаружен повышенный риск новых ССЗ (ИБС, инсульт, аритмия, гипертензия, СН, тромбоэмболические нарушения, кардиогенный шок, кардиомиопатия и миокардит). Объединенные результаты показали, что при «длинном COVID» частота некоторых ССЗ увеличивается по сравнению с контрольной группой без COVID. Тромбоэмболические расстройства включали тромбоэмболию легочной артерии [HR 3] и тромбоз глубоких вен [HR 2,4]. Механизмы связи между COVID и развитием ССЗ после острой фазы заболевания до конца не изучены. В настоящее время к ним относят прямую вирусную инвазию кардиомиоцитов и ЭК c последующей гибелью клеток, снижение экспрессии рецепторов ACE2 и нарушение регуляции РААС, повышенные уровни провоспалительных цитокинов, активацию комплемента и комплемент-опосредованную коагулопатию и микроангиопатию, микрососудистое заболевание, повышенные уровни длительно персистирующих провоспалительных цитокинов, транскрипционное изменение нескольких типов клеток, вегетативную дисфункцию и активацию сигнального пути TGF-β (transforming growth factor β), вызывающую фиброз и рубцевание сердечной ткани. Эти механизмы приводят к аномально стойким гиперактивированным иммунным реакциям, аутоиммунитету и/или персистенции вируса в иммунологически привилегированных участках [1, 9].

Иммунитет и воспаление

Пост-COVID синдром сопровождается персистирующим воспалением и повышенным уровнем провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α и IFN-γ) и хемокинов (CXCL9 и CXCL10) [42]. Это неразрешенное сосудистое воспаление приводит к дисфункции ЭК и активации эффекторных лимфоцитов.

Хронический аутоиммунный ответ на сердечные антигены также может способствовать возникновению новых ССЗ [30]. Тяжелое течение COVID и пост-COVID синдром могут сопровождать общие или тканеспецифические (кровеносные сосуды, сердце или мозг) аутоиммунные реакции, вероятно, вторичные по отношению к неадекватному восстановлению иммунитета [42]. У пациентов с пост-COVID синдромом наблюдались аутоантитела против компонентов ССС (кардиолипина и аполипопротеина А-1, антинуклеарные антитела) [43, 44]. Вследствие хронического воспалительного состояния у пациентов с COVID-ассоциированным миокардитом возможно появление аутоантител против ядерных антигенов, фосфолипидов, антигенов Т- и В-клеток, хемокинов и цитокинов и выход в кровоток незрелых нейтрофилов [45].

Стойкая эндотелиальная и сосудистая дисфункция

Нарушение эндотелиальной функции у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 сопровождается высоким уровнем воспаления, сохраняется и после выздоровления от COVID и может привести к дисфункции коагуляции и микротромбозу. ЭК остаются активированными в течение нескольких месяцев после заражения SARS-CoV-2.

Тромбоз коронарных артерий чаще встречается у пациентов с COVID в результате разрушения уже существующей коронарной атеросклеротической бляшки из-за воспалительного статуса и инфильтрации воспалительных клеток крови [9].

Патофизиология синдрома «длинного COVID» сердечно-сосудистого типа. Факторы риска пост-COVID синдрома

Возможные причины поражения сердца и развития сердечных симптомов после COVID включают гипоксическое повреждение, кардиомиопатию, ишемическое повреждение, вызванное микрососудистой дисфункцией, васкулит мелких сосудов сердца, эндотелиит, эпикардиальную ИБС, перенапряжение правых отделов сердца из-за тромбоэмболии легочной артерии, миоперикардит и синдром системного воспалительного ответа [46]. Как острые, так и долгосрочные сердечно-сосудистые проблемы могут быть результатом вирусного миокардита, вызванного инфицированием клеток сердца вирусом SARS-CoV-2 [13]. Длительное применение кортикостероидов для лечения COVID способно вызывать серьезные повреждения миокарда [47]. Факторы риска развития пост-COVID ССО включают в себя длительную госпитализацию, виремию SARS-CoV-2 и повышенные уровни воспалительных (ферритин и СРБ) и сердечных (тропонин и натрийуретический пептид типа B) биомаркеров. Учитывая количество пациентов, затронутых COVID, выявление групп высокого риска важно для превентивной оценки ИБС у пациентов с пост-COVID синдромом сердечного типа, особенно с болью в груди при физической нагрузке [3].

Риск долгосрочных ССО коррелировал с тяжестью вирусного заболевания. Пациенты с COVID, которым не требовалась госпитализация, имели более высокий риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с общей популяцией. У пациентов, которым требовалась госпитализация из-за COVID-ассоциированной пневмонии, чаще наблюдались СН, ОКС, мерцательная аритмия и инсульт. Риск становится выше у пациентов, поступивших в ОИТ. Наиболее частыми ССО были СН, аритмии, перикардит, миокардит и ИБС [9].

Несколько эхокардиографических (ЭхоКГ) исследований подтвердили, что наиболее часто наблюдаемыми результатами у пациентов через 2–3 месяца после острой фазы COVID, особенно тяжелой формы, являются нарушения глобальной продольной деформации (ГПД) левого и/или правого желудочка, причем эти результаты чаще встречаются у пациентов, перенесших тяжелую инфекцию в острой фазе [48]. Через 3 года после госпитализации с COVID у пациентов без сердечного анамнеза выявлена высокая частота вновь возникшей субклинической систолической дисфункции ЛЖ (>60%), о которой свидетельствует уменьшение ГПД (46%) и фракции выброса ЛЖ (18%). ГПД отражает способность миокарда ЛЖ сокращаться в продольном направлении, который используется при ультразвуковой диагностике для выявления субклинических нарушений систолической функции сердца. Нарушение диастолической дисфункции ЛЖ с нормальным давлением наполнения имело место более чем в 30% случаев, а с повышенным давлением – более чем в 10%. Отсутствие корреляции с тяжестью инфекционного эпизода позволяет предположить, что повреждение сердца может быть связано не с тяжестью заболевания, а с персистенцией вируса в тканях миокарда. Неизвестно, может ли эта бессимптомная сократительная дисфункция миокарда привести к развитию клинических проявлений СН. Это означает, что для пациентов, восстанавливающихся после COVID, особенно его тяжелой формы, необходимо регулярное ЭхоКГ обследование [49].

Иммунный ответ на инфекцию SARS-CoV-2 играет ключевую роль в развитии «длинного COVID», при этом специфический иммунный ответ на вирус SARS-CoV-2 с повышенным содержанием В- и Т-лимфоцитов сохраняется в течение 9 и более месяцев после острой инфекции [50]. Установлено, что иммунная система участвует в патогенезе сердечных аритмий у пациентов с «длинным COVID». Уровни цитокиновой триады (TNF-α, IL-1 и IL-6) повышены в течение длительных периодов после разрешения острой фазы COVID [51]. Долгосрочная активация иммунной системы и сохранение вирусных антигенов признаны факторами, способствующими продолжающемуся повреждению ССС, даже у людей с легкими или бессимптомными начальными инфекциями [6].

S-белок шипа вируса SARS-CoV-2 может циркулировать в крови после того, как инфекция была излечена, связываться с трансмембранным рецептором CD147 на перицитах сердца, индуцировать секрецию цитокинов перицитами, повышенные уровни проапоптотических факторов и гибель ЭК коронарных артерий, не заражая клетки. Эти данные согласуются с тем фактом, что персистенция S-белка способствует долгосрочному ухудшению здоровья и развитию ССЗ у пациентов, выживших после COVID. Участие CD147 в повреждении органов человека вирусом SARS-CoV-2 привело к созданию гуманизированного антитела против CD147 – меплазумаба. Лечение пациентов с COVID меплазумабом ускорило выздоровление пациентов с хорошим профилем безопасности. Статины также подавляют взаимодействие S-белка с рецептором CD147 [9].

Коморбидные ССЗ как фактор риска «длинного COVID»

В исследовании с участием 198601 пациента показано, что коморбидная застойная СН увеличивает риск развития «длинного COVID» на 34% [52], а ИБС (860783 пациента) – на 28% [53]. Однако существуют противоречивые данные относительно других коморбидных ССЗ и их вклада в развитие «длинного COVID». Метаанализ данных, полученных из 10 британских систем здравоохранения (4189 пациентов с «длинным COVID»), показал, что ни гипертензия, ни гиперхолестеринемия не были значимыми предикторами этого синдрома [54]. Итог подведен в последнем обзоре S.T. Hărșan и A.I. Sin [6], которые указывают, что коморбидные ССЗ, такие как гипертензия, атеросклероз и мерцательная аритмия, являются факторами повышенного риска как тяжелого течения острой фазы COVID, так и долгосрочных осложнений.

Нарушения ритма сердца

Аритмии в острой фазе COVID

COVID ассоциирован с различными аритмиями и нарушениями в системе электропроводимости сердца [55]. Синусовая тахикардия является наиболее распространенной тахикардией у госпитализированных пациентов, за ней следует фибрилляция предсердий (ФП) с частотой 10–18%, увеличивающая внутрибольничную летальность. A.G. Rosenblatt и коллеги сообщили о 5,4% новых случаев ФП, значительно увеличивающих летальность (45% против 12%) пациентов, госпитализированных с COVID [56]. Однако с поправкой на тяжесть течения COVID и сопутствующие заболевания эта связь утратила статистическую значимость. Также сообщалось о желудочковых аритмиях, включая неустойчивую желудочковую тахикардию (15,6%), и редких случаях устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции, особенно у пациентов с повышенным уровнем тропонина, остановки сердца, брадиаритмии и нарушения проводимости с изменением маркеров реполяризации желудочков на электрокардиограмме (ЭКГ). Аритмии у пациентов с COVID могут быть вызваны повреждением миокарда (миокардитом или ОКС), системной гипоксемией или тяжелым воспалением [57].

Важную роль в сократимости миокарда играет содержание кальция (Ca²⁺) в кардиомиоцитах и особенно пейсмекерных клетках, где Ca²⁺ участвует в регуляции сердечного ритма. Аномальные потоки Ca²⁺ могут приводить к нарушениям сердечной функции, вызывая аритмии или способствуя повреждению сердца. Нарушение гомеостаза Ca²⁺, вызванное вирусом SARS-CoV-2, может серьезно ухудшить функциональность инфицированных пейсмекерных клеток, что приведет к ССО, включая нарушения ритма сокращений [2].

Во время острой фазы тяжелая форма COVID может вызывать стойкие и потенциально опасные для жизни аритмии, связанные с системной воспалительной реакцией и миокардитом [13]. Суправентрикулярные типы (включая мерцательную аритмию) являются наиболее часто сообщаемыми клинически значимыми аритмиями острой фазы COVID, которые часто продолжаются в ранний период после выписки [58]. Ранние аритмии после выписки в основном представляют собой желудочковые комплексы, и со временем они становятся менее частыми. Наличие желудочковой эктопии, вероятно, связано с субклиническим повреждением миокарда, что подтверждается ЭхоКГ со спекл-трекингом (вариант ЭхоКГ, анализирующий систолы и диастолы) у выживших после COVID с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца [59]. Систематический обзор с метаанализом T. Zhang и соавт. [1] показал, что количество желудочковых комплексов не связано с тяжестью COVID.

Аритмии в отдалённом периоде

Сердечные аритмии наблюдались и в острой фазе инфекции, и как часть пост-COVID синдрома, у большинства этих пациентов не было сердечных аритмий в анамнезе. Холтеровский ЭКГ-мониторинг выявил аритмии у 27% пациентов через 3–4 месяца после COVID, причем наиболее распространенными были желудочковые экстрасистолы [60]. Вегетативная нервная система является еще одной ключевой мишенью в патологии пост-COVID синдромов, так как у выздоровевших пациентов наблюдаются ее нарушения, включая синусовую тахикардию и синдром СПОТ [39, 40].

Метаанализ M. Zuin и соавт. [61] оценил распространенность сердечных аритмий у лиц с пост-COVID синдромом в 10–20% в зависимости от тяжести острой фазы инфекции: преждевременные сокращения желудочков у 18% пациентов, неустойчивая желудочковая тахикардия – у 5% пациентов (в основном у пациентов с коморбидным структурным заболеванием сердца). Частота возникновения мерцательной аритмии в 1,7 раз превышала частоту в неинфицированных популяциях. Систематический обзор [32] продемонстрировал стойкие аритмии и субклиническое повреждение миокарда у 40-60% пациентов.

Синусовая тахикардия

Распространенность синусовой тахикардии у пациентов с пост-COVID синдромом (без сердечных аритмий, клапанной дисфункции, острого ИМ и острого инсульта в анамнезе) достигает 2,2% [5]. Она ассоциирована с тяжестью COVID, статусом вакцинации и сопутствующими ССЗ. Неадекватная синусовая тахикардия наблюдалась у 40% пациентов после COVID, особенно у молодых женщин без предшествующих ССЗ [61]. У пациентов с пост-COVID тахикардией наблюдалась более высокая летальность (5% против 2%), более высокая частота госпитализации в ОИТ (6% против 2%) и более высокая частота использования искусственной вентилляции легких (ИВЛ) (1,8% против 0,5%). Из 22878 пациентов с персистирующей тахикардией 65% не были вакцинированы. Летальность (6% против 2%), использование интенсивной терапии (8% против 4%) и использование ИВЛ (3,8% против 0,6%) были выше у невакцинированных пациентов по сравнению с вакцинированными (p <0,001 для всех сравнений) [5].

Синдром постуральной ортостатической тахикардии

СПОТ – это тип сердечно-сосудистой вегетативной дисфункции, характеризующийся чрезмерной синусовой тахикардией (аномальным увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) не менее чем на 30 ударов в минуту в течение 10 минут) при вставании без снижения АД, симптомами ортостатической непереносимости, патологической усталостью, непереносимостью физических нагрузок, головокружением, трудностями с концентрацией внимания, проблемами с памятью, нарушениями сна и другими неспецифическими симптомами (головная боль, боль в груди или трудности со сном), длящийся 3 и более месяцев. СПОТ, менее известный до пандемии, но теперь определяемый как серьезная проблема здравоохранения, представляет собой часто диагностируемое сердечно-сосудистое расстройство после выздоровления от COVID, обычно проявляющееся в виде микрососудистой дисфункции [62, 63]. Ментальный туман и когнитивные нарушения, возникающие после COVID, могут быть вызваны дезадаптацией или дисфункцией ССС, в частности снижением активности симпатической нервной системы (альфа-адренергическая дисфункция), что способствует возникновению ортостатических расстройств. У пациентов с пост-COVID СПОТ выявлена корреляция между повышенной иммунной активностью сыворотки против β2-адренорецепторов и выраженностью ортостатических симптомов [63]. Эти результаты подтверждают гипотезу об аутоиммунном компоненте в патогенезе СПОТ.

До COVID 10% пациентов с СПОТ сообщили о сниженном уровне физической активности, а после заражения – 68% пациентов. M. Johansson и соавт. [63] использовали 24-часовой мониторинг для изучения профиля АД у пациентов с впервые выявленным СПОТ после COVID и выяснили, что увеличение 24-часового систолического АД, наблюдаемое при пост-COVID СПОТ, обусловлено повышенным ночным систолическим АД, что, в свою очередь, может быть результатом постоянного гиперадренергического состояния во время сна, а сниженное диастолическое АД – результатом нарушенной периферической вазоконстрикции. Таким образом, пост-COVID СПОТ – это синдром, выходящий за рамки синусовой тахикардии. Особый профиль АД при СПОТ может позволить индивидуализировать лечение этого неприятного состояния.

Вазоактивные и объеморасширяющие средства могут повысить АД и устранить эпизоды гипотензии при 24-часовом мониторинге АД. Рандомизированные клинические исследования (РКИ) пациентов с тяжелыми и рецидивирующими рефлекторными синкопами продемонстрировали положительные эффекты лечения флудрокортизоном и мидодрином [64]. Они могут применяться при «длинном COVID» и ассоциированном с ним СПОТ как часть комплексной терапии расстройства вегетативной ССС [62].

Пальпитация

Среди выздоровевших от COVID наблюдается заметный рост числа лиц, обращающихся за психиатрической помощью с жалобами на пальпитацию (ощущение сильного, учащенного или нерегулярного сердцебиения). Эти жалобы связывают с такими состояниями, как паническое расстройство, тревожность или депрессия. Однако наличие пальпитации через несколько месяцев после выздоровления от COVID вызывает опасения относительно возможности повреждения внутренних проводящих путей миокарда [47]. Пальпитация, наряду с одышкой и усталостью, являются ключевыми симптомами «длинного COVID» и причиной направления к кардиологу после COVID. В исследовании T. Zhang и соавт. [1] максимальная ЧСС была связана с тяжестью инфекции (выраженной как процент пораженных легких на компьютерных томограммах), и это была основная патология у пациентов, которые сообщили о пальпитации (48% событий, зарегистрированных как пальпитация, были синусовой тахикардией). Исследование T. Zhang и соавт. [1] показывает, что пальпитация едва ли связана с истинной аритмией и, скорее всего, является ощущением сердечных сокращений во время синусовой тахикардии, но у части пациентов она связана с желудочковыми экстрасистолами.

Исследование, проведенное через 3–6 месяцев после выписки пациентов, которые были госпитализированы с тяжелой формой COVID [8], установило, что хотя у большинства выживших после COVID пальпитация является самоограничивающимся и относительно доброкачественным симптомом, необходимы доказательства нарушения ритма (или его отсутствия), чтобы выявить небольшую долю пациентов, которым требуется дальнейшее обследование и лечение (например, пациентов с мерцательной аритмией или клинически значимой эктопией). Частота пальпитаций снизилась через 12 месяцев (65% против 36%, p=0,02). Пальпитация чаще встречалась у пациентов коморбидными ИБС, диабетом и гипертензией, но не связана с какими-либо нарушениями ритма, за исключением синусовой тахикардии (OR 5,8 для каждого увеличения ЧСС на 10 ударов в минуту). Холтеровское мониторирование выявило более высокую нагрузку желудочкового комплекса через 3–6 месяцев после COVID по сравнению с тем, что обнаружено через 12 месяцев (>200 экстрасистол в сутки у 36% против 17% пациентов, р <0,05), чаще у симптоматических пациентов. Симптоматические пациенты чаще сообщали и о синусовой тахикардии (48% против 13%, р <0,05), и о желудочковых экстрасистолах (21% против 0%, р <0,05). Таким образом, после COVID у пациентов часто наблюдается пальпитация, связанная с синусовой тахикардией, а не с истинной аритмией. Симптомы более выражены у пациентов с ССЗ, со временем они ослабевают и становятся менее частыми.

Диагностика отдалённых сердечно-сосудистых осложнений COVID

Распространенными причинами, которые приводят к появлению кардиологических симптомов, могут быть дисфункция левого или правого желудочка, легочная гипертензия, аритмии или вегетативная дисфункция. Важно отметить, что у многих пациентов с «длинным COVID» сердечные симптомы проявляются без объективных доказательств ССЗ. Установление диагноза «длинного COVID» у этих пациентов может быть чрезвычайно сложной задачей, поскольку в некоторых случаях неизбежно совпадение с другими состояниями, такими как СПОТ и миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости [24], и по этой причине требуется тщательное обследование пациента.

Индивидуализированные стратегии клинического ведения пациентов должны включать в себя профилирование биомаркеров, сердечно-сосудистую визуализацию (ЭхоКГ, МРТ) и индивидуальную фармакотерапию (противовоспалительные препараты, антикоагулянты) [32, 65].

Биомаркеры

Выявлены специфические маркеры повреждения сердца инфекцией SARS-CoV-2: антитела против антигенов кардиомиоцитов и интеркалированных дисков миокарда и тропонин I. Кальцификация коронарных артерий коррелирует с летальностью больных COVID, что предполагает кальцифицирующий атероматоз коронарных артерий как прогностический маркер клинического исхода COVID [66].

У 13% госпитализированных пациентов с COVID уровень сердечного тропонина был повышен, что указывало на повреждение сердца. Эти пациенты имели более тяжелое течение заболевания с необходимостью интенсивной терапии и ИВЛ, низкую оксигенацию (SpO₂ <90%) и более низкое соотношение PaO₂/FiO₂. Повышенный уровень тропонина связан с повышенной летальностью (p <0,0001) [67]. Раннее выявление повышенных уровней тропонина I (hs-cTnI) и NT-proBNP (N-terminal pro–brain natriuretic peptide)имеет прогностическую ценность в отношении летальности пациентов с COVID [68].

Повышенные уровни фибриногена, D-димера и других продуктов деградации фибрина у пациентов с COVID указывают на состояние гиперкоагуляции, способствующее тромботическим осложнениям [10]. У некоторых выживших после COVID уровни D-димера и IL-6 остаются повышенными даже через год после заражения [6]. Гиперкоагуляцию, которая хронически нарушает сердечно-сосудистый гомеостаз у пациентов с COVID, подтверждают результаты тромбоэластографии [69]. Тромбоэластография – это анализ свертываемости цельной крови, который измеряет динамику образования, прочность и растворение сгустка. Хотя, по данным ретроспективного многоцентрового когортного исследования, индексы тромбоэластографии у госпитализированных пациентов с COVID могут указывать на состояние гиперкоагуляции, ее применение для выявления ВТЭ или тромботических событий (ишемического инсульта и ИМ) в этой популяции неинформативно. Несмотря на данные, указывающие на гиперкоагуляцию, параметры тромбоэластографии, уровни D-димера и фибриногена не позволили эффективно дифференцировать ВТЭ и тромботические события у пациентов с COVID [70].

Фармакогеномика, представляющая собой персонализированный подход к фармакотерапии, основанный на геномике, имеет важное значение для руководства противовирусной терапией, поскольку генетические вариации в молекулах ферментов, метаболизирующих лекарства, таких как ферменты семейства CYP450 (CYP2C8, CYP3A4 и CYP2D6), могут влиять на то, как пациент метаболизирует и реагирует на противовирусные препараты. Выявление этих различий может помочь в наилучшем выборе лекарств и дозировки, минимизируя побочные эффекты и улучшая терапевтические результаты [71].

Инструментальные методы

Кроме оценки биомаркеров пациенты с пост-COVID синдромом группы высокого риска (с коморбидными ССЗ, тяжелой начальной инфекцией или постоянными симптомами) должны пройти сердечно-сосудистое обследование, включая ЭКГ, ЭхоКГ и МРТ сердца [31], а также кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ) [72]. Выбор неинвазивной оценки состояния сердца (стресс-эхокардиограмма, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, МРТ или позитронно-эмиссионная томография сердца/коронарная КТ-ангиография (ПЭТ/КТ) для выявления пациентов, которым требуется быстрая и агрессивная фармтерапия, и снижения риска таких сердечных осложнений, как ИМ, СН и внезапная сердечная смерть, зависит от факторов, связанных с пациентом: наличия ИБС, тяжести симптомов и ограничений тестирования [73].

ЭхоКГ. Выявлена корреляция таких симптомов пост-COVID синдрома, как одышка или дискомфорт в груди, с изменениями в трехмерных ЭхоКГ моделях деформации. Трехмерная ЭхоКГ устраняет субъективный характер двумерной ЭхоКГ при оценке нарушений движения стенок ЛЖ и точно измеряет объем ЛЖ и его функцию. Средняя глобальная продольная деформация ЛЖ оказалась значительно ниже в группе с пост-COVID синдромом (−16,06±4,36) по сравнению с контрольной группой (−17,9±2,57) [74].

Турбулентность сердечного ритма (ТСР) развивается в результате ускорения синусового ритма как рефлекс против гипотонии, которая возникает в результате неспособности всего желудочка наполняться кровью из-за короткого периода диастолы во время желудочковых экстрасистол у пациентов с синусовым ритмом. В здоровом сердце эта кратковременная гипотония после экстрасистолы вызывает увеличение ЧСС с определенной степенью ускорения. ТСР является показателем степени ускорения, или, другими словами, автономной активности сердца. Аномальная ТСР характерна для пациентов с автономной дисфункцией или сниженной барорефлекторной чувствительностью (барорефлекторная чувствительность – это способность организма реагировать на изменения АД, регулируя сердечный ритм и сосудистый тонус). Сниженная ТСР служит индикатором повышенного риска внезапной смерти. Исследование, проведенное с помощью 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторинга в интервале от 4 до 144 недель после положительного результата последнего ПЦР-теста на инфекцию, продемонстрировало связь между ТСР и тяжелой формой COVID [47]. Постоянно сниженная ТСР считается показателем дисфункции вегетативной нервной системы и повышенного риска желудочковых аритмий. Стойкое снижение ТСР может быть результатом длительного прямого воздействия SARS-CoV-2 на вегетативную нервную систему, миокардиальную ткань и внутренние нейронные сети миокарда в острой фазе заболевания, или это может быть связано с лечением (например ИВЛ). Корреляционный анализ показал положительную связь между степенью тяжести инфекции по КТ грудной клетки и началом ТСР (началом фазы ускорения синусового ритма), тогда как отрицательная корреляция наблюдалась между оценкой тяжести КТ грудной клетки и наклоном ТСР (наклон турбулентности отражает фазу замедления). В этом контексте полученные данные свидетельствуют о важности раннего выявления снижения ТСР и предотвращения злокачественных желудочковых аритмий. Выздоровевшие от тяжелой формы COVID должны быть обследованы на предмет ТСР с помощью 24-часовой холтеровской ЭКГ.

КПНТ остается золотым стандартом для выявления и дифференциации сердечных, легочных и сосудистых проблем и их комбинаций у пациентов с постоянными и необъяснимыми кардиопульмональными симптомами [75]. Для пациентов с постоянной непереносимостью физической нагрузки через 3 и более месяцев после COVID КПНТ должно быть приоритетным. Однако для оценки кардиореспираторной выносливости при пост-COVID синдроме традиционные протоколы с максимальным усилием рискуют усугубить усиление симптомов после нагрузки, что серьезно влияет на качество жизни пациентов. КПНТ проводится с использованием велоэргометра и непрерывного анализа газообмена дыхательных путей при дыхании. Наклон эффективности вентиляции VE/VCO2 (мера минутной вентиляции относительно продукции углекислого газа) ≥34 во время упражнений, пиковое потребление кислорода (VO2) <85% от прогнозируемого или восстановление ЧСС ≤12 ударов в минуту после 1 минуты отдыха являются критериями для дальнейшей оценки состояния сердца. Во время теста измеряются сатурация кислорода и АД, а также регистрируется ЭКГ [6].

МРТ. Визуализация сердечного магнитного резонанса является золотым стандартом для выявления отека, воспаления и фиброза миокарда. Предоставляя многокомпонентные оценки сердечной функции, ишемии, жизнеспособности и целостности клапанов за один сеанс, МРТ сердца помогает дифференцировать пост-COVID ССЗ. МРТ сердца следует проводить при: 1) постоянном повышении уровня тропонина (>14 дней) с сопутствующими отклонениями на ЭКГ (изменения сегмента ST-T и аритмия); 2) снижении фракции выброса ЛЖ (<50%) или региональныех нарушениях движения стенки по данным ЭхоКГ; 3) продолжающейся боли в груди/одышке, несмотря на нормальные результаты первоначального тестирования [6]. С помощью МРТ выявлены аномалии у 26–60% (в зависимости от тяжести острой фазы COVID) госпитализированных пациентов, выздоровевших от COVID, включая функциональные нарушения, аномалии ткани миокарда или перикарда, а активный миокардит – у 8,3% пациентов, независимо от коморбидных состояний, тяжести течения острой инфекции и времени с момента первоначального диагноза. Результаты МРТ сердца могут предоставить подробную информацию о степени и остроте поражения миокарда, риске будущих сердечных событий и обосновать применение эндомиокардиальной биопсии в случаях, когда это необходимо. Важным выводом многоцентрового исследования G. Markousis-Mavrogenis и соавт. [46] является подтверждение того, что развитие неишемического воспаления миокарда не зависело от тяжести COVID и что МРТ играет важную роль как в краткосрочной, так и в долгосрочной оценке пациентов с пост-COVID синдромом кардиологического типа. Следует отметить, что количество аритмий, испытываемых пациентами, не увеличилось после перенесенного COVID, поскольку они рассматриваются как синусовая тахикардия, а не реальные аритмии. При этом синусовая тахикардия является наиболее распространенным клиническим признаком воспаления миокарда.

Примечательно, что наличие симптомов не является обязательным условием для поражения миокарда и наоборот. Исследования сердца с помощью МРТ выявляют субклиническое воспаление миокарда и фиброз даже у пациентов без острых сердечных симптомов. Это говорит о том, что вызванное вирусом повреждение может накапливаться с течением времени и привести к отсроченным клиническим проявлениям [2]. Однако у лиц со стойкими симптомами с большей вероятностью будут аномальные результаты МРТ [76]. Важными особенностями являются отек и/или интерстициальный фиброз миокарда, отсроченное контрастирование с гадолинием в миокарде и поражение перикарда [37, 77]. Невозможно доказать, что эти отклонения связаны именно с «длинным COVID», а не существовали ранее, так как до COVID исследования этих пациентов не проводились. Поэтому необходимы дальнейшие исследования с более длительным наблюдением за пациентами, чтобы изучить эти аспекты и понять их влияние на жизнь пациентов. Поскольку методы и результаты МРТ значительно различаются в публикациях, необходимы стандартизированные протоколы МРТ для оценки долгосрочного влияния заболевания COVID на сердце [46].

Профилактика отдалённых сердечно-сосудистых осложнений COVID

Одним из наиболее важных вопросов является предотвращение долгосрочных осложнений инфекции SARS-CoV-2. Во-первых, как показал метаанализ, комбинированная терапия с использованием противовирусных и противовоспалительных препаратов обеспечивает комплексный подход к лечению в первые дни острой инфекции COVID и предотвращает «длинный COVID» почти в трети случаев [78]. Во-вторых, вакцинация против COVID эффективна против долгосрочных осложнений даже после одной дозы вакцины (OR 0,54, n=257817) [79], хотя не до конца понятно, каким образом вакцинация влияет на заболеваемость «длинным COVID». У вакцинированных людей риск развития длительного COVID на 40% ниже, чем у невакцинированных людей [53]. Метаанализ шести исследований (629093 пациентов) показал, что двухдозовая вакцинация снижает риск «длинного COVID» на 36% и 40% по сравнению с теми, кто не был вакцинирован или получил одну дозу [80], в частности вакцинированные пациенты имели значительно более низкий риск повреждения сердца и низкую распространенность «длинного COVID» кардиологического типа, чем невакцинированные пациенты [81]. Будущие исследования установят, приводит ли вакцинация к более «мягким» фенотипам «длинного COVID» с менее тяжелыми симптомами.

Оптимальный контроль модифицируемых факторов риска может помочь в предотвращении развития синдрома «длинного COVID». Например, изменение образа жизни, включающее в себя здоровое питание и регулярные физические упражнения по специальной индивидуальной программе, усиливает естественный иммунитет и делают организм менее уязвимым к развитию пост-COVID синдрома и его симптомам [82].

Лекарства также могут играть роль в профилактике синдрома «длинного COVID». Крупные когортные исследования показали, что использование нирматрелвира и молнупиравира – противовирусных препаратов, рекомендованных для лечения пациентов высокого риска с острым COVID, значительно снизило частоту пост-COVID хронических осложнений [83, 84]. Причем этот эффект не зависит от статуса вакцинации.

Профилактика «длинного COVID» и его сердечно-сосудистых проявлений требует устранения всех факторов индивидуального риска развития этого синдрома, поиск которых продолжается. Доказательства преморбидного статуса часто отсутствуют. Например, неясно, подвержен ли человек с хорошо контролируемым диабетом более высокому риску развития «длинного COVID» по сравнению с больным плохо контролируемым диабетом. Кроме того, нет клинических и/или лабораторных тестов, позволяющих установить ранний диагноз. «Длинный COVID» по определению диагностируется после 3 месяцев постоянных симптомов, что для других заболеваний считается поздним сроком. Таким образом, хотя его можно заподозрить, невозможно диагностировать состояние на ранней стадии и быстро планировать соответствующее лечение [24].

Лечение

Противовирусная терапия

Лечение COVID, включая противовирусные и противовоспалительные препараты, несет в себе значительный риск ССО, обусловленных рядом прямых и косвенных механизмов. Люди, излеченные от COVID с помощью противовирусных препаратов прямого действия, имеют повышенный риск ССЗ из-за долгосрочных последствий иммунной дисрегуляции и эндотелиальной дисфункции. Ремдесивир, ингибитор вирусной РНК-полимеразы вируса SARS-CoV-2, связан с риском брадикардии, гипотонии, удлинения интервала QT, желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes, TdP) и фибрилляции желудочков [85]. Эти эффекты могут быть вызваны нарушением электрической проводимости в сердце и привести к аритмии или миокардиальному стрессу. Лопинавир/ритонавир способствует удлинению интервалов QT и PR, аритмиям и желудочковой (пируэтной) тахикардии за счет ингибирования цитохрома CYP450 CYP3A4, которое изменяет метаболизм лекарств, способствуя накоплению кардиотоксичных веществ и нарушению функции кардиомиоцитов [86].

Противовирусный препарат нирматрелвир подавляет репликацию вируса, воздействуя на фермент химотрипсин-подобную цистеинпротеазу [87]. Помимо его положительного воздействия в острой фазе, он активен против затяжной симптоматики COVID. Исследование (n=281793) показало, что нирматрелвир снизил риск «длинного COVID» на 26%, а риск госпитализации и смерти на 24% и 47% соответственно [88].

Полипрагмазия, часто необходимая в лечении COVID, особенно пациентов пожилого возраста, взаимодействие лекарств друг с другом несет повышенный риск нежелательных явлений. Основные факторы риска наблюдались в отношении лекарственных взаимодействий с ферментами CYP450 (ингибирование 45%, индукция 19%) и появления лекарственно-индуцированного синдрома удлиненного интервала QT (7,8%) [89]. Например, препарат Paxlovid (нирматрелвир + ритонавир) ингибирует ферменты семейства цитохрома CYP450 и может вызывать брадикардию или гипертензию за счет повышения в плазме уровней других совместно принимаемых препаратов [90]. Комбинации трех или более противовирусных препаратов повышают вероятность серьезных побочных эффектов, включая кардиотоксичность и метаболические нарушения [91]. Персонализированная оценка риска, бдительный мониторинг ССС и осторожное использование комбинированной терапии имеют решающее значение для минимизации неблагоприятных исходов.

Когда противовирусные препараты назначаются одновременно с лекарствами, обычно используемыми для лечения ССЗ, необходима особая бдительность по поводу взаимодействия лекарств, чтобы своевременно корректировать тип и дозировку препарата для поддержания стабильной функции сердца. Мониторинг ССС является обязательным. Регулярная ЭКГ может быстро обнаружить аритмии; ЭхоКГ помогает отследить потенциальное повреждение миокарда; измерение биомаркеров (сердечные тропонины и NT-proBNP) позволяет точно оценить прогрессирование заболевания и подсказывает надлежащую коррекцию планов лечения. Применение антикоагулянтов требует большой осторожности. У пациентов с COVID с ФП в анамнезе острая фаза инфекции может нарушить нормальную коагуляцию, что повышает риск кровотечения, и врачи должны тщательно взвесить все «за» и «против» и точно скорректировать дозировку антикоагулянтов, чтобы предотвратить тромбоз и при этом избежать кровотечений. [1].

В настоящее время не существует специального лечения, рекомендованного руководствами для пациентов с «длинным COVID». Лечение сосредоточено на облегчении его симптомов и осложнений. В патофизиологии этого синдрома доминирует гипервоспалительное состояние, поэтому поиск терапевтических мишеней направлен в первую очередь на разработку лечения, которое борется с хроническим воспалением. Ряд РКИ сосредоточен на сердечно-сосудистых проявлениях «длинного COVID». Два РКИ изучают роль лекарств для пациентов с тахикардией или СПОТ, включая ивабрадин (идентификатор на сайте ClinicalTrials.gov NCT05481177) и эфгартигимод (NCT05918978), третье изучает влияние на миокард раннего вмешательства с помощью иммуносупрессии и антиремоделирующей терапии в форме комбинации преднизолона и лозартана у пациентов с воспалительным поражением сердца после COVID (NCT05619653). Результаты этих исследований еще не опубликованы. Что касается лечения других сердечных заболеваний, связанных с пост-COVID состоянием, текущие рекомендации предлагают поддерживающие меры, кардиопульмональную реабилитацию и психологическое консультирование [75].

Перспективные методы лечения

Одним из возможных методов снижения опасности вирусных инфекций для сердца является использование эпигенетических модуляторов. Эпигенетические препараты, такие как ингибиторы метилирования ДНК и ингибиторы гистондеацетилазы, способны отменить пагубные эпигенетические изменения, связанные с ССЗ [92]. Например, ингибиторы гистондеацетилазы снижают воспаление и фиброз в тканях сердца за счет восстановления нормальных паттернов экспрессии генов, нарушенных во время вирусных инфекций у пациентов с эпигенетическими модификациями, указывающими на повышенный риск миокардита или СН [93]. Одним из новых терапевтических методов является таргетирование микроРНК, экспрессию которых изменяет COVID. Воздействие на определенные микроРНК, участвующие в регуляции гипертрофии или фиброза сердца, может предотвратить долгосрочное повреждение сердца [10].

Коррекция аритмий

Сердечные аритмии классифицируются на брадиаритмии и тахиаритмии. К брадиаритмиям относятся синдром слабости синусового узла и атриовентрикулярная блокада. Тяжелые брадиаритмии требуют имплантации кардиостимулятора. Злокачественные желудочковые аритмии часто приводят к внезапной сердечной смерти, которую можно предотвратить с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или катетерной абляции [94]. Наиболее распространенной тахиаритмией является ФП. В последние годы пациентам с ФП часто назначают антиаритмические препараты [95] и катетерную абляцию [94]. Антиаритмические препараты направлены на регуляцию ЧСС, в то время как стратегии контроля ритма, включающие в себя процедуры абляции аритмии, направлены на восстановление и поддержание нормального синусового ритма. Выбор между контролем ЧСС и контролем ритма должен основываться на индивидуальных особенностях пациента и потенциальных преимуществах каждого подхода.

Антиаритмические препараты (амиодарон, флекаинид, β-блокаторы)

Виропорин ORF3a вируса SARS-CoV-2 функционирует в инфицированных кардиомиоцитах как внутриклеточный ионный канал, индуцируя выходящие катионные токи, которые могут влиять на электрофизиологические свойства кардиомиоцитов у пациентов с инфекцией COVID и тем самым способствовать аритмогенезу. Поскольку SARS-CoV-2 может поражать различные области сердца, инфекция может приводить к возникновению различных аритмий в предсердиях и желудочках. При поражении проводящей системы могут возникать брадикардии. Антиаритмические препараты III класса амиодарон и дофетилид ингибируют белок ORF3a и индуцированные им токи. Другие антиаритмические препараты, применяемые в клинической практике, не оказывали статистически значимого действия на белок ORF3a [96].

При оценке и лечении впервые выявленных тахиаритмий крайне важно учитывать впервые выявленную СН со сниженной фракцией выброса, поскольку внутривенное введение жидкостей и блокаторов атриовентрикулярного узла может быть опасно при декомпенсированной СН со сниженной фракцией выброса. Терапию следует адаптировать к этому диагнозу. У пациентки с COVID ЭКГ показали интермиттирующую предсердную тахикардию и синусовую тахикардию, УЗИ выявило СН со сниженной фракцией выброса. Лечение амиодароном и фуросемидом привело к улучшению симптомов. Пациентка выписана с назначением амиодарона и дополнительного кислорода. Контрольная эхокардиограмма через 4 месяца показала восстановление систолической фракции выброса ЛЖ до 60% [95].

1. De Nigris и соавт. [97] описали случай атипичного трепетания предсердий у пациента, который за 6 месяцев до обращения перенес тяжелый COVID. Его ЭКГ за этот период показывали стабильный ритм левого предсердия. В клинической истории болезни пациента никогда не наблюдался синусовый ритм. ЭКГ выявила наджелудочковую тахикардию. В данном клиническом случае инфекция SARS-CoV-2 могла стать причиной персистирующих предсердных экстрасистол. Первоначально F-волны могут быть трудноразличимы на ЭКГ из-за ускоренного желудочкового ответа: в данном случае то, что казалось наджелудочковой тахикардией, после применения аденозина, замедлившего частоту предсердий, оказалось трепетанием предсердий. Многочисленные попытки электрической кардиоверсии, чреспищеводной перегрузки предсердий и лекарственной монотерапии также оказались безуспешными. В связи с этим была разработана тройная терапия амиодароном, флекаинидом и β-блокатором для контроля аритмии с восстановлением ритма левого верхнего предсердия. Эффективность комбинированной терапии дополнительно подтверждена клиническим улучшением и ЭхоКГ, а также восстановлением базового ритма, существовавшего до аритмического события. Авторы сообщили, что предпочитают использовать синергический эффект препаратов с различными механизмами действия вместо увеличения дозировки отдельных препаратов до верхних пределов терапевтического диапазона [97].

Флекаинид относится к препаратам с «узким терапевтическим окном», которые должны дозироваться осторожно на основе концентрации в плазме. Небольшие колебания концентраций таких препаратов в плазме могут привести к недостаточному терапевтическому ответу или токсическим эффектам. Описаны случаи токсичности флекаинида в терапевтических концентрациях на фоне стрессовой кардиомиопатии, вызванной COVID [98]. В одном из этих случаев пациентка с COVID поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на одышку. До поступления у неё было 4 эпизода желудочковой тахикардии, потребовавших кардиоверсии. Авторы предполагают, что в данном случае к проаритмогенным эффектам флекаинида привела стрессовая кардиомиопатия, вызванная инфекцией. После отмены флекаинида и нормализации электрографических изменений интервалов QTc и QRS для долгосрочного контроля ритма ФП ей был назначен амиодарон. Токсичность флекаинида следует учитывать у любого пациента с желудочковой тахикардией. Среди этиологических факторов называют структурные заболевания сердца, а также нарушения электрического субстрата, обусловленные первичными нарушениями проводимости или вторичными метаболическими нарушениями. Интоксикацию флекаинидом можно лечить с помощью бикарбоната натрия, кардиостимуляции и интралипида. В случаях тяжёлой интоксикации и гемодинамической нестабильности рекомендуется комплексный подход, включающий введение бикарбоната натрия, нормализацию электролитов, внутривенную оксигенацию, ИВЛ и немедленную доступность экстракорпоральной поддержки.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Повреждение синоатриального узла, вызванное прямым инфицированием клеток водителя ритма вирусом SARS-CoV-2, является потенциальным механизмом брадикардии при COVID. Вирусная инфекция приводит к ферроптозу и гибели пейсмекерных клеток. Поэтому пациенты с повреждением синоатриального узла могут страдать от брадикардии и в фазе «длинного COVID». Основными показаниями к имплантации кардиовертера-дефибриллятора являются полная или высокой степени атриовентрикулярная блокада, за которой следует синдром слабости синусового узла, при которых у пациентов наблюдаются брадикардии, связанные с дисфункцией или остановкой синусового узла. Из-за угрожающего жизни состояния постоянные кардиостимуляторы получили 71% пациентов. Летальность во время процедур, выполняемых с анестезией, значительно выше по сравнению с её отсутствием (20,6% против 6,8%, р=0,015). Лечение всех пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями включает в себя дефибрилляцию при фибрилляции желудочков и синхронизированную электрическую кардиоверсию при гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии [99].

Катетерная абляция — при рецидивирующих аритмиях

В случае рецидивирующих форм аритмии катетерную абляцию ФП следует рассматривать как высокоэффективную альтернативу лекарственным препаратам [97]. Применение абляционной терапии статистически значимо снизило риск госпитальной летальности пациентов, госпитализированных с ФП [100]. Катетерную абляцию выполняют с использованием радиочастотной энергии или криобаллонов и седации с сохранением сознания («сознательной седации»). Хотя в целом, катетерная абляция, по-видимому, связана с благоприятным долгосрочным исходом у пациентов с персистирующей ФП (выживаемость без аритмии достигает 82% [101] или даже 86% [102]), проводить любую процедуру катетерной абляции должен опытный кардиолог, прошедший специальное обучение.

Новые технологии внутрисердечной катетерной абляции в интервенционной электрофизиологии сердца (внутрисердечное картирование и визуализация сверхвысокого разрешения, усовершенствованные конструкции катетеров и абляционные источники энергии) сократили время проведения процедуры, повысили её эффективность, снизили частоту осложнений и способствовали диагностике и лечению «исторически не поддающихся лечению» аритмий. Катетерная абляция ФП выполняется обычно с мониторингом в течение ночи после процедуры. Чрезвычайная ситуация, связанная с COVID, привела к выписке большинства (68%) пациентов, госпитализированных с ФП, в день радиочастотной абляции, выполняемой под общим наркозом с 4-часовым постельным режимом после процедуры. Значимой разницы в частоте осложнений или повторных госпитализаций в течение 30 дней между выпиской в тот же день и выпиской на следующий день не выявлено. Большинство угрожающих жизни осложнений возникали во время процедуры или в течение 6 часов после нее. Пациенты должны знать, как при необходимости обратиться к дежурным врачам после выписки, а также иметь инструкции на случай возможных экстренных ситуаций [103].

Рекомендуется тщательное наблюдение и особая осторожность при одновременном применении у пациентов с COVID антиаритмических препаратов/процедур и противовирусных/противовоспалительных препаратов.

Реабилитационные мероприятия

Кардиореабилитация пациентов с пост-COVID синдромом определяется как комплексные долгосрочные программы, включающие в себя обследование, физические упражнения, коррекцию факторов риска ССЗ, обучение и консультирование. Эти многопрофильные программы предназначены для контроля сердечных симптомов, стабилизации атеросклеротического процесса, ослабления симптомов, снижения риска внезапной смерти или повторного инфаркта, а также улучшения психосоциального и профессионального статуса. Хотя компоненты программы кардиореабилитации могут быть реализованы различными способами, каждый из них должен присутствовать в комплексной программе для достижения пациентом оптимальных результатов. Поскольку тяжесть симптомов пост-COVID синдрома варьируется от легкой степени до изнурительного недомогания после физической нагрузки, следует проявлять крайнюю осторожность при составлении программ физических упражнений для пациентов [104].

Целью РКИ F. Besnier и коллег [105] было изучение эффективности рограммы сердечно-легочной реабилитации у пациентов с «длинным COVID». Пациенты были рандомизированы в две группы: 1) группу реабилитации (индивидуальная клиническая реабилитационная программа аэробных и силовых упражнений, а также ежедневная тренировка дыхательных мышц) и 2) контрольную группу, участники которой придерживались обычного образа жизни. Сердечно-легочная реабилитация оказалась эффективной в улучшении кардиореспираторной выносливости и облегчении симптомов.

M.I. Gounaridi и соавт. [106] оценили влияние трехмесячной программы программы сердечно-легочной реабилитации после острой фазы COVID на артериальную жесткость, систолическую функцию ЛЖ и вентрикуло-артериальное сопряжение. После реабилитации было отмечено значительное улучшение всех изученных показателей (р <0,001 для всех сравнений), а также показателя VO2max (р=0,01). Кроме того, у пациентов, прошедших реабилитацию, наблюдалось значительно более выраженное снижение уровня СРБ.

Систематический обзор РКИ, в которых изучалось влияние различных программ сердечно-легочной реабилитации на результаты теста с 6-минутной ходьбой у пациентов с пост-COVID синдромом, убедительно подтверждает эффективность сердечно-легочной реабилитации в повышении субмаксимальной физической работоспособности, толерантности к субмаксимальной физической нагрузке и общего функционального благополучия у этой группы пациентов [107]. Долгосрочная устойчивость улучшений, вызванных реабилитацией, требует дальнейшего изучения.

Несколько РКИ изучают эффективность кардиореабилитации и поведенческих вмешательств в отношении сердечных проявлений «длинного COVID» (NCT05530317, NCT05035628, NCT05228665, NCT05566483, NCT05629884 и NCT05877534). Из них завершено только исследование HEARTLOC (NCT05228665), которое показало, что программа биологической обратной связи по вариабельности сердечного ритма с помощью стандартизированного медленного диафрагмального дыхания улучшила симптоматику пациентов с «длинным COVID» [108].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

COVID влияет на сердечно-сосудистую систему посредством нескольких взаимосвязанных патофизиологических механизмов, включая прямое вирусное вторжение через рецепторы ACE2, системное воспаление и цитокиновый шторм, вызывающий прямой цитотоксический эффект. Эти процессы способствуют возникновению спектра хронических сердечно-сосудистых симптомов и осложнений, таких как боль в груди, аритмии, гипертензия, повреждение миокарда, СН, ИБС, гиперкоагуляция и вегетативная дисфункция, как части пост-COVID синдрома. Возникновение пост-COVID синдрома подчеркивает хроническую природу воздействия вируса SARS-CoV-2, даже у людей, которые перенесли легкие или бессимптомные инфекции. Системное воспаление, повреждение эндотелия, иммуноопосредованное повреждение тканей и органов и митохондриальная дисфункция образуют сложный патофизиологический каскад, который способствует долгосрочным сердечно-сосудистым осложнениям.

Изучение взаимодействия между прямой вирусной инвазией, нарушением иммунной регуляции и повреждением эндотелия предоставило новые сведения о механизмах, лежащих в основе индуцированного вирусом сердечно-сосудистого поражения. Долгосрочные сердечно-сосудистые последствия, включая миокардит, СН и тромбоэмболические события, указывают на необходимость постоянного наблюдения за выздоровевшими пациентами. Интеграция исследований в области вирусологии, кардиологии и геномики имеет важное значение для изучения сложных механизмов, лежащих в основе вирусных инфекций. Персонализированная медицина, основанная на мультиомном профилировании, может и должна играть решающую роль в снижении долгосрочных рисков сердечно-сосудистых заболеваний у людей, перенесших вирусную инфекцию.

Крайне важно разработать и валидировать стандартизированные клинические протоколы и руководства по ведению пациентов с пост-COVID синдромом. Кроме того, необходимо создать многопрофильные программы реабилитации, специально разработанные для людей, страдающих от долгосрочных последствий инфекции SARS-CoV-2. Эти программы должны быть направлены на устранение сердечно-сосудистых и других нарушений у этих пациентов с целью восстановления функций и улучшения качества жизни. Усилия общественного здравоохранения должны быть сосредоточены на повышении осведомленности о защитной роли вакцинации не только в профилактике инфекции, но и в смягчении симптомов пост-COVID синдрома. Долгосрочные исследования необходимы для раскрытия полного спектра сердечно-сосудистых и других последствий COVID, разработки таргетных методов лечения и комплексной профилактики для подготовки глобальных систем здравоохранения к более эффективному противостоянию будущим пандемиям.

About the authors

Aleksandr Golota

St. Petersburg City Hospital No 40 of Kurortny District

Author for correspondence.
Email: golotaa@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-5632-3963
SPIN-code: 7234-7870

кандидат медицинских наук, доцент, начальник клинико-исследовательского сектора организационно-методического отдела по медицинской реабилитации

Russian Federation

Sergey G. Shcherbak

Saint Petersburg State University; Saint Petersburg City Hospital No. 40

Email: b40@zdrav.spb.ru
ORCID iD: 0000-0001-5036-1259
SPIN-code: 1537-9822

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Dmitry A. Vologzhanin

Saint Petersburg State University; Saint Petersburg City Hospital No. 40

Email: volog@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-1176-794X
SPIN-code: 7922-7302

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Stanislav V. Makarenko

Saint Petersburg State University; Saint Petersburg City Hospital No. 40

Email: st.makarenko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1595-6668
SPIN-code: 8114-3984
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Tatiana A. Kamilova

Saint Petersburg City Hospital No. 40

Email: kamilovaspb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6360-132X
SPIN-code: 2922-4404

Cand. Sci. (Biology)

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files