DEVELOPMENT OF A MODERN MEDICAL REHABILITATION SYSTEM IN THE RUSSIAN FEDERATION: AN OVERVIEW

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Система медицинской реабилитации на территории Российской Федерации в последние годы набирает высокие темпы развития, что связано не только с ростом заболеваемости по отдельным профилям, но также с развитием высоких технологий, способствующих выживанию крайне тяжелых пациентов, которые в последствии приобретают инвалидность и которым показано проведение мероприятий по медицинской реабилитации. К росту инвалидизации населения также приводят и геополитические события последних лет. Таким образом, необходимостью создания новых организационных форм медицинской помощи по медицинской реабилитации, имеющих высокую эффективность и доступность, сохраняет актуальность на сегодняшний день.  По данным Росстата на 2023 год структуру первичной инвалидности взрослого населения возглавляет группа злокачественных новообразований, на втором месте болезни системы кровообращения и на третьем болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Параллельно с развитием системы организации медицинской реабилитации набирает обороты научно-исследовательская деятельность по разработке нового оборудования и технологий. Совершенствуется практика клинической апробации новых разработок, коллегиального межпрофессионального рассмотрения их эффективности и безопасности и методологии внедрения в практику работы медицинских организаций различного уровня.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Становление медицинской реабилитации на территории Российской Федерации, как многокомпонентной многоуровневой системы, началось не более 15 лет назад [1]. Во многом, толчком к развитию послужила принятая Распоряжением Правительства РФ от 11.11.2010 № 1950-р «Об утверждении перечня государственных программ Российской Федерации» государственная программа «Развитие здравоохранения». Она охватывала комплекс задач, которые ставило государство с целью достижения конкретных, точно сформулированных результатов. Что немало важно, программой было предусмотрено финансирование, направленное на решение поставленных задач. В программу «Развития здравоохранения» входил целый комплекс подпрограмм, при этом, одной из значимых и важных была подпрограмма «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям» на 2013-2020 годы. Конечными точками указанной подпрограммы было увеличение продолжительности жизни. Для решения данной цели необходимо было создать новую систему, позволяющую повысить доступность медицинской помощи по медицинской реабилитации, начиная с самого раннего этапа, когда пациент в остром состоянии поступал в стационар и по окончании лечения продолжал восстановительное лечение на амбулаторном этапе. Программа состояла из двух этапов, рассчитанных до 2020 года. В обосновании инициирования развития данного направления лежали многие факторы. Опыт зарубежных коллег, при котором медицинская реабилитация была тесно связана с социальной и профессиональной, явился примером и толчком к развитию данного направления на территории Российской Федерации. При этом, особое место занимали граждане, имеющие инвалидность, независимо от причины, а также граждане, которые имели высокую вероятность приобретения инвалидности по основному заболеванию. Каждый из них приобретал право на получение мероприятий по медицинской реабилитации, как для предотвращения инвалидности, так и для компенсации нарушенных функций и структур. Государства были заинтересованы в интеграции людей с инвалидностью обратно в общественную и профессиональную жизнь. Объем предоставляемых мероприятий по медицинской реабилитации не имел конечной точки, он постоянно изменялся и приспосабливался к социальным и экономическим потребностям. Такой подход соотносился с положениями Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, включающей в себя не только медицинскую составляющую здоровья, но и социальную, профессиональную и другие.

В рамках реализации подпрограммы «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям» основные задачи предусматривали также развитие профилактических мероприятий, особенно для социально значимых заболеваний. Возвращение людей, получивших инвалидность в социальный и профессиональный оборот, мог позволить уменьшить финансовые потери государства, которые шли на обеспечение пенсий и других пособий для людей с ограниченными возможностями. Трудовая деятельность лиц с инвалидностью рассматривалась как наиболее эффективное экономическое решение. Такое стратегическое планирование строилось на статистических данных об основных инвалидизирующих заболеваниях. Именно эти данные были основой для расчёта потребности в реабилитационной помощи как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Таким образом, государством была сформирована система реабилитационных структур, которая могла позволить решить поставленные задачи.

Определение медицинской реабилитации в Российской Федерации впервые дается в ч.1 ст.40 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21.11.2011 года. «Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество».

В 2010 году, в преддверии утверждения 323 ФЗ, в Российской Федерации наблюдается большой дефицит реабилитационных коек, крайне низкая доступность имеющихся коек для пациентов с заболеваниями нервной, сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата и онкологическими заболеваниями. Именно данные группы занимали лидирующее место в структуре инвалидизации населения. Следует отметить, что потребность в реабилитационной помощи среди детского населения, была не менее высокой и характеризовалась крайне низкой доступностью¹.

Формирование системы реабилитационной помощи на территории Российской Федерации могло позволить восполнить имеющийся дефицит коечного фонда, как для детского, так и для взрослого населения. Отдельное внимание уделялось также развитию амбулаторной помощи по медицинской реабилитации.

В 2010 году на территории Российской Федерации было зафиксировано свыше 13 миллионов лиц с установленной инвалидностью, среди которых около 500 тысяч составляли дети. Данный показатель отражает высокую потребность в проведении реабилитационных мероприятий не только среди пациентов с хроническими заболеваниями, но и среди лиц, перенесших острые заболевания или травмы. Эффективность ранней диагностики и развитие высокотехнологичной медицинской помощи позволило уменьшить смертность пациентов с неинфекционными заболеваниями, увеличить продолжительность жизни пациентов с онкологическими заболеваниями. При этом требования к качеству жизни этих групп пациентов также росли, но не находили своего решения. Статистические данные за 2010 год подчеркивали высокую потребность в реабилитационной помощи для детей-инвалидов. Только 50% детей смогли получить услуги по медицинской реабилитации.

Следовательно, совершенствование методов диагностики и лечебных технологий само по себе не обеспечивало достижения таких целей, как снижение уровня инвалидизации и увеличение продолжительности жизни населения. Для решения данных задач требовалось формирование интегрированной системы медицинской реабилитации, функционирующей на основе принципов преемственности, раннего начала мероприятий, индивидуализированного (пациентоориентированного) подхода, мультидисциплинарного взаимодействия и управляемости процессов. Только такой подход мог привести к снижению показателей инвалидизации, увеличению периода активной жизни.

Проектируемая система медицинской реабилитации была ориентирована на обеспечение баланса между объёмами государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению и эффективным использованием коечного фонда. Это включало оптимизацию работы коек, увеличение оборота специализированных коек, сокращение средней продолжительности госпитализации и сроков временной нетрудоспособности. Реализация данных целей планировалась, в частности, по средствам оптимизации организации реабилитационных мероприятий, осуществляемых одновременно с оказанием специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, начиная с первых часов госпитализации пациента. Применение реабилитационных технологий планировалось продолжать и после завершения стационарного этапа — до восстановления уровня активности, обеспечивающего способность к самостоятельному обслуживанию в повседневной жизни.

Такие масштабные планы по развитию системы медицинской реабилитации строились на основе опыта организации медицинской реабилитации в европейских странах, странах Северо-Американского континента, Юго-Восточной Азии, Японии, где система реабилитации предполагала полную интеграцию с медицинской помощью на всех уровнях ее оказания и преемственности медицинской помощи с работой по профессиональной, социальной реабилитации и адаптивным спортом.

Концепция организации медицинской реабилитации основывалась на интеграции восстановительных мероприятий в структуру оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Но базе стационаров планировалось формирование реабилитационных подразделений, максимально приближенных к профильным отделениям, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, с целью обеспечения раннего начала реабилитационных вмешательств. Реабилитационный процесс должен был начинаться уже в период нахождения пациента в отделении реанимации или на койке специализированного отделения и продолжаться на протяжении всего стационарного этапа лечения. По завершению острого периода заболевания предусматривался перевод пациента в специализированные реабилитационные центры для пролонгированного восстановительного лечения. При этом перерыв между этапами лечения не был запланирован, речь шла о непрерывном цикле лечения, включающего полноценный реабилитационный этап.

По окончании курса реабилитационного стационарного лечения в условиях стационара предусматривалась возможность продолжения реабилитационных мероприятий в дневном стационаре или в амбулаторных отделениях медицинской реабилитации.

Решающее значение при проведении реабилитационных мероприятий определялось командной работой специалистов реабилитационной бригады, это были: врач специалист, врач по лечебной физкультуре, врач физиотерапевт, медицинский психолог, логопед, инструктор-методист по лечебной физкультуре, специалист по социальной работе, врач мануальной терапии, инструктор по трудовой терапии. Вышеперечисленные специалисты совместно определяли цель и формировали индивидуальный план реабилитационных мероприятий.

Учитывая опыт организации медицинской реабилитации в мире, значительную продолжительность восстановительных процессов у пациентов с развитием тяжелых нарушений функций и ограничений жизнедеятельности вследствие заболеваний или состояний, а так же необходимость организовать любому выжившему после серьезных нарушений здоровья (ОНМК, ЧМТ, спинальная травма и др.) пациенту возможность восстанавливать его, предполагалась организация индивидуализированной трехэтапной помощи особенно в трудоспособном возрасте, а также инвалидам и больным с обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в помощи по медицинской реабилитации.

В соответствии ч.5 ст.40 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 года Порядки организации медицинской помощи, в том числе по медицинской реабилитации, утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти – Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Одним из первых документов, лежащих в основе формирования системы медицинской реабилитации среди взрослого и детского населения, являлся Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (далее- Порядок 1705н), вступивший в силу 6 мая 2013 года. В Порядке 1705н предусматривались рекомендации по кадровому обеспечению реабилитационной помощи, структуре и оснащению реабилитационных отделений, а также функций специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады (далее-МДБ). В нем в-первые были описаны три этапа медицинской реабилитации. В соответствии с заложенной концепцией, проведение реабилитационных мероприятий предусматривалось вне зависимости от давности заболевания, при условии стабильного клинического состояния пациента и наличии перспектив восстановления утраченных функций (реабилитационного потенциала), при котором риск осложнений не превышает ожидаемый реабилитационный эффект. Неотъемлемым требованием являлось отсутствие противопоказаний к отдельным методам медицинской реабилитации. Абсолютно новой функцией специалистов реабилитационных служб являлось необходимость установления реабилитационного диагноза, как в условиях стационара, дневного стационара, так и в амбулаторных условиях. Были выделены три профиля по медицинской реабилитации: медицинская реабилитация для пациентов с соматическими заболеваниями, для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы и для пациентов с нарушением периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

До внедрения в работу данного документа в России отсутствовала единая система учреждений по медицинской реабилитации, были юридически закреплены основные принципы реабилитации, такие как раннее начало реабилитационных мероприятий, этапность, преемственность, обоснованность выбора методов медицинской реабилитации, мультидисциплинарность, комплексность и другие [2].

 В 2013 году произошло разделение потоков пациентов, которые нуждались в оказании реабилитационной помощи. Для пациентов с тяжёлыми нарушениями функций, полностью зависимых от посторонней помощи в самообслуживании, передвижении и коммуникации, а также не имеющих прогноза на восстановление утраченных функций (отсутствие реабилитационного потенциала), проведение медицинской реабилитации предусматривалось в учреждениях, специализирующихся на оказании ухода и длительной поддержки. Для выделенной группы пациентов с отсутствующим реабилитационным потенциалом были показаны ограниченные мероприятия, которые были направлены на профилактику осложнений, которые могли возникнуть из-за грубых функциональных нарушений².

Созданная модель медицинской реабилитации, как и планировалось, устанавливала новые правила комплексного подхода, обеспеченного работой МДБ, которая определяла индивидуальную программу медицинской реабилитации для каждого пациента. Впервые появляется понятие реабилитационных диагноз. В перспективе развития системы медицинской реабилитации реабилитационный диагноз специалистами МДБ формулируется с использованием Международной классификацией функционирования и жизнедеятельности (МКФ). В соответствии с основным текстом документа (Порядок 1705н) медицинская реабилитация могла проводиться при определенных условиях в санаторно-курортных организациях [3].

Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 №1183н об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, в целях соответствия запланированного создания абсолютно новой системы медицинской реабилитации на территории Российской Федерации, были введены в действие должности «врача по медицинской реабилитации» и «медицинская сестра по реабилитации»³.

Дополнительной поддержкой для становления системы медицинской реабилитации было включение в базовую программу обязательного медицинского страхования мероприятий по медицинской реабилитации, что было отражено в постановлении Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. N 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». Были проведены расчёты затрат на оказание медицинской помощи в пересчёте на один койко-день по профилю «медицинская реабилитация». Эти показатели определялись для специализированных отделений медицинских организаций, функционирующих в условиях стационара, а также для центров, оказывающих помощь в данном направлении. В течение нескольких лет после вступление в действие Порядка 1705н было опубликовано большое количество данных, которые подтверждали эффективность предложенной модели медицинской реабилитации [4]. Так Биденко Б.А., Бортник О.В. описывали опыт организации отделения второго этапа медицинской реабилитации пациентов с нарушением мозгового кровообращения [5]. Семенникова С.В., Строганов А.Б., Суслов А.Г., Хазов М.В. подтвердили эффективность раннего начала и мультидисципоинарного подхода в организации реабилитационной помощи у пациентов после операций на опорно-двигательном аппарате [6].

Формирование системы медицинской реабилитации в соответствии с Порядком 1705н обозначила новые проблемы системы [7], которые необходимо было решить, путем пересмотра организационных форм реабилитационной службы, пересмотра кадрового состава реабилитационной службы, путем внедрения в работу объективных методов диагностики специалистами МДБ, путем разработки обоснованных показателей перевода пациента с одного этапа на другой, необходимости повышения экономической эффективности и других вопросов. В соответствии с письмом заместителя Министра здравоохранения Т.В. Яковлевой от 14.08.2015 №17– 5/10/2– 4691 «О проведении пилотного проекта «Развитии системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» и письмом первого заместителя Министра здравоохранения И.Н.Каграманяна от 26.08.2015 №16-2/10/2-4972 «О проведении пилотного проекта «Развитии системы медицинской реабилитации в Российской Федерации»  с 1 сентября 2015 года началась работа по проекту для оценки усовершенствованной, «новой» модели медицинской реабилитации на 1, 2 и 3-ем этапах в 13 субъектах Российской Федерации [8] . В рамках проекта были организованы подготовительные образовательные мероприятия, направленные на освоение членами мультидисциплинарной бригады (МДБ) новых профессиональных компетенций. Были определены цели проведения мероприятий по медицинской реабилитации и выделены показатели, позволяющие оценить их эффективность при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК), остром инфаркте миокарда (ОИМ) и эндопротезировании тазобедренного сустава. Подход основывался на оказании помощи не по нозологическому принципу, а с учётом синдромокомплекса нарушенных функций, классифицированных в соответствии с Международной классификацией функционирования (МКФ). Предусматривалось использование стандартизированного набора диагностических методик, распределённых между членами МДБ, а также формирование индивидуальной программы медицинской реабилитации (ИПМР) исходя из реабилитационного, а не клинического диагноза. Критерием перевода пациента с одного этапа реабилитации на другой являлось достижение определённых клинических показателей. Кроме того, проект предусматривал изменение функциональных обязанностей членов МДБ и расширение круга пациентов, получающих помощь по профилю «медицинская реабилитация» на специализированных койках. Конечными индикаторами проекта было снижение смертности пациентов с ОНМК и ОИМ в ОРИТ, увеличение эффективности использования профильной специализированной койки, улучшение функциональных исходов во всех группах пациентов, снижение уровня инвалидизации и др. [9]. В 2017 году были подведены предварительные итоги реализации данного проекта [10, 11], которые демонстрировали эффективность предлагаемо модели медицинской реабилитации.

Согласно данным авторов, в Иркутской области были определены потребности во втором этапе медицинской реабилитации для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), организована работа соответствующего отделения, а также подтверждена его экономическая и клиническая эффективность. В других регионах, в частности в Оренбургской и Челябинской областях, специалисты представили положительные результаты внедрения новой модели, реализуемой в рамках действующего проекта по организации реабилитационной помощи детям [12, 13]. Работа трехэтапного цикла реабилитационного лечения в Красноярском крае показала следующие результаты: снижение инвалидизации и неврологического дефицита с повышением показателей двигательной активности у пациентов с инсультом [14].

По итогам Пилотного проекта были разработаны проекты новой редакции двух Порядков по организации медицинской реабилитации взрослых и детей, которые действуют по настоящее время – Приказ «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» № 788н (Приказ Минздрава России от 31.07.2020) и Приказ «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» №878 (Приказ Минздрава России от 23.10.2019).

Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» вступил в силу 1 января 2021 года. В представленном Порядке определены требования к штатному расписанию и оснащению отделений медицинской реабилитации, а также правила маршрутизации пациентов в зависимости от выраженности нарушений функций и структур организма, уровня ограничения активности и участия (по шкале реабилитационной маршрутизации — ШРМ). Документ содержит положения о мультидисциплинарной реабилитационной команде (МДРК), регламентирует проведение диагностических мероприятий при обследовании пациентов с целью назначения медицинской реабилитации и формулирование реабилитационного диагноза в терминах Международной классификации функционирования (МКФ). Обязательным условием является постановка целей и задач реабилитационного процесса, на основе которых разрабатывается индивидуальная программа медицинской реабилитации (ИПМР). Приказ также регламентирует организацию отделений ранней медицинской реабилитации, определяет профиль реабилитационных коек исключительно на втором этапе, предусматривает внедрение телемедицинских консультаций, устанавливает требования к ведению медицинской документации. Кроме того, Приказом предусмотрено создание реабилитационных отделений в условиях дневного стационара, амбулаторного звена и на дому. Дополнительно вводится обновлённая кадровая модель мультидисциплинарной реабилитационной команды

В Порядок 788н были внесены изменения приказом Минздрава России от 07.11.2022 № 727н⁴, которые коснулись детализации оказания помощи по медицинской реабилитации на дому, а также распределения медицинских организаций на группы с соответствующими рекомендациями по контингенту пациентов в зависимости от ШРМ.

Установление в Российской Федерации в 2023 году финансового норматива оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в формате комплексных посещений, а также норматива случаев лечения в условиях дневного стационара стало значимым фактором, способствующим развитию амбулаторной медицинской реабилитации⁵.

В ряде публикаций авторы отмечают преимущества внедрённой модели медицинской реабилитации. В частности, зафиксировано существенное сокращение сроков пребывания пациентов на специализированных профильных койках, а также обеспечение своевременного перевода больных на второй и третий этапы реабилитационного процесса.

Приказ Минздрава России от 23.10.2019 N 878 «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» определяет основы организации помощи по профилю «медицинская реабилитация» для детского населения. В нем, также как и у взрослых, даются рекомендации по штатным требованиям в отделениях медицинской реабилитации, по оснащению отделений, описываются функций специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды, а также инструмент маршрутизации пациентов в зависимости от степени нарушения функций и структур, а также ограничения активности и участия (уровень курации).

Современная модель медицинской реабилитации в Российской Федерации прошла значительный путь развития за сравнительно короткий период, превратившись в структурированную многоуровневую модель, основанную на принципах раннего начала, преемственности, комплексности и индивидуальзации подходов.

Скорость развития технологий, ежегодное увеличение количества медицинских вмешательств по медицинской реабилитации, диагностических инструментов, повышение квалификации и подготовка новых моделей специалистов по медицинской реабилитации (МДРК), поиск оптимальных организационных форм [15], которые позволяют повышать доступность медицинской помощи, адекватное финансирование [16] – это постоянные составляющие единого процесса поддержания системы медицинской реабилитации на оптимальном уровне.

В современной модели медицинской реабилитации активно продвигаются новые технологии: телемедицина [17, 18], роботизированные системы для восстановления двигательных и когнитивных функций [19, 20], IT – технологии [21], электронные образовательные технологии для обучения пациентов и специалистов [22].

Безусловно, трудно добиться совершенной модели медицинской реабилитации за такие короткие сроки. Новые Порядки по медицинской реабилитации внесли кардинальные изменения и привлекли внимание организаторов здравоохранения, а также практикующих специалистов [23, 24]. Процесс совершенствования организации помощи по медицинской реабилитации продолжается, особенно теперь, в условиях проведения специальной военной операции. Но несмотря на достигнутые успехи, система медицинской реабилитации продолжает сталкиваться с рядом системных проблем, препятствующих ее оптимальному функционированию. Среди них - сохраняющийся дефицит кадров; недостаточная готовность регионов к реализации положений клинических рекомендаций и установленных стандартов; несовершенство нормативно-правовой базы, в том числе по оказанию помощи по медицинской реабилитации на третьем этапе, на дому, дистанционно; отсутствие единой медицинской информационной системы по медицинской реабилитации, а также медленный темп внедрения цифровых технологий и телемедицинских сервисов на всех этапах оказания помощи.

Часть недостатков, связанная с несовершенством нормативно-правовой базы [25, 26] заключается в несоответствии наименования профилей отделений действующей номенклатуре коечного фонда, на что указывали ряд авторов⁶. Чаще всего такие проблемы возникают из-за большого количества нормативных документов, которые требуют регулярной актуализации в связи с непрерывным совершенствованием организационных форм и подходов при оказании медицинской помощи в целом.

Кадровый вопрос является одним из самых сложных вопросов развития медицинской реабилитации – ее краеугольным камнем. Рекомендации по штатному расписанию длительное время вызывали и до сих пор сохраняют большое количество вопросов [27]. Лишь 2 января 2024 года были внесены изменения в номенклатуру должностей⁷, в которой появились такие специалисты, как медицинский психолог, медицинский логопед, нейропсихолог, специалист по эргореабилитации, специалист по физической реабилитации. При этом Порядок по медицинской реабилитации для детей №878 все еще содержит перечисление должностей, таких как кинезиоспециалист, эргоспециалист, которые отсутствуют в номенклатуре должностей. То есть, существует необходимость внесения изменений в штатное расписания отделений реабилитации Порядка 878н. Помимо этого, с другой стороны, субъекты Российской Федерации не уделяют должного внимания внедрению философии современной медицинской реабилитации, в том числе - подготовке необходимых специалистов МДРК. Субъекты не формируют требуемые по Порядку штатные расписания отделений медицинской реабилитации, не направляют своевременно специалистов на профпереподготовку, выбирают программы с наименьшими требованиями к учебному процессу и др. Принимая во внимание большую работу, которую необходимо сделать по переобучению специалистов, Министерством здравоохранения вносились изменения в Порядок 788н о продлении сроков переподготовки специалистов МДРК.

Отсутствие единой медицинской информационной системы (далее – МИС) по медицинской реабилитации в РФ, а также МИС МО по медицинской реабилитации серьезно увеличивает нагрузку на специалистов по оформлению процесса медицинской реабилитации. МИС в большинстве случаев не успевают за высокими требованиями к процессу и качеству оказания помощи по профилю «медицинская реабилитация». Несмотря на имеющиеся сложности, специалистами Минздрава ведется работа по созданию и утверждению структурированных электронных медицинских документов (СЭМД), так утвержден «Протокол осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды», разработан план по поэтапной разработке других документов.

Приказы по нормам нагрузки на медицинских работников только начали формироваться, что затрудняет процесс организации работы отделений и обеспечение условий охраны труда работников. Но процесс не стоит на месте.

Анализ текущих проблем позволяет формулировать направления развития медицинской помощи по медицинской реабилитации, своевременно ставить необходимые задачи и определять пути их решения, и как результат, повышать качество и доступность медицинской помощи [9, 28, 29].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации в последние десятилетия демонстрирует переход от фрагментарного оказания отдельных видов помощи к созданию многоуровневой, структурированной и нормативно закреплённой модели. В основе современной организации лежат принципы раннего начала восстановительных мероприятий, преемственности этапов, мультидисциплинарного взаимодействия специалистов и индивидуализации подхода к каждому пациенту. Формирование данной модели стало возможным благодаря комплексным государственным программам, внедрению федеральных нормативных актов и реализации пилотных проектов, подтвердивших клиническую и экономическую эффективность новых подходов.

С научной точки зрения, важнейшим достижением является переход от нозологического к функционально-ориентированному подходу на основе использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Введение реабилитационного диагноза позволило объективизировать оценку нарушенных функций и сформировать единый понятийный аппарат для специалистов различных профилей. Это создало предпосылки для дальнейших исследований, связанных с персонализированной медициной, стандартизацией критериев оценки исходов, внедрением технологий искусственного интеллекта и роботизированных комплексов. Развитие цифровых образовательных и телемедицинских инструментов расширяет возможности непрерывного мониторинга и дистанционного ведения пациентов, что соответствует мировым тенденциям в области здравоохранения.

С практической позиции формирование трёхэтапной модели реабилитации обеспечило возможность раннего старта восстановительных мероприятий, сокращение разрывов между этапами лечения и повышение доступности помощи для пациентов различных категорий. Работа мультидисциплинарных команд, включающих врачей, специалистов по лечебной физкультуре, медицинских логопедов, медицинских психологов, специалистов по эргореабилитации и других, позволяет разрабатывать и реализовывать индивидуальные программы медицинской реабилитации, что способствует снижению инвалидизации и ускорению возвращения пациентов к социальной и профессиональной активности.

Вместе с тем сохраняется ряд системных проблем, требующих решения. Одной из ключевых остаётся кадровая обеспеченность. Несмотря на включение в номенклатуру должностей ряда специалистов по реабилитации, их фактическое распределение по регионам остаётся недостаточным. Необходима целенаправленная подготовка и переподготовка специалистов мультидисциплинарных команд с акцентом на владение современными технологиями и навыками командной работы. Дополнительной проблемой является отсутствие единой медицинской информационной системы, что осложняет документирование, контроль качества и анализ эффективности реабилитационных мероприятий. Медленный темп внедрения телемедицинских сервисов и цифровых решений также ограничивает возможности повышения доступности помощи, особенно в удалённых и сельских регионах.

Перспективы дальнейшего развития медицинской реабилитации в Российской Федерации определяются рядом приоритетных направлений. К ним относятся: совершенствование нормативно-правовой базы с учётом международного опыта и потребностей регионов; формирование единых цифровых платформ для мониторинга и управления процессом реабилитации; развитие телемедицинских сервисов и дистанционных технологий; расширение сети реабилитационных учреждений и амбулаторных отделений; повышение финансирования, включая амбулаторный и домашний сегменты помощи. Особое значение приобретает кадровая политика, направленная на формирование высококвалифицированных мультидисциплинарных команд нового поколения.

Таким образом, современная система медицинской реабилитации в Российской Федерации может рассматриваться как ключевой элемент не только медицинской, но и социальной политики государства. Её дальнейшее развитие позволит обеспечить снижение уровня инвалидизации, повышение качества и продолжительности жизни, а также укрепление социально-экономического потенциала страны. Достижение указанных целей возможно при условии комплексного подхода, сочетающего научные инновации, нормативное регулирование и практические механизмы организации медицинской помощи.

 

¹ Распоряжение Правительства РФ от 11 ноября 2010 г. № 1950-р «Об утверждении перечня государственных программ Российской Федерации». Собрание законодательства РФ. – 2010. – № 47. – С. 6154.

 

² Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». Российская газета. – 2013. – № 37. – (опубликован 20 февраля 2013 г.).

³ Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20 декабря 2012 г. № 1183н. Российская газета. – 2013. – № 37 (опубликован 20 февраля 2013 г.).

 

 

⁴ Приказ Минздрава России от 07.11.2022 № 727н «О внесении изменений в Порядок организации медицинской реабилитации взрослых, утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788н»

 

⁵ Постановление Правительства РФ от 29 декабря 2022 г. № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов». Собрание законодательства РФ. — 2023. — № 1 (ч. II). — Ст. 12.

 

⁶ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской̆ Федерации от 17 мая 2012 г. №555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи». Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. — 2012. — № 34. — С. 45–48.

 

⁷ Приказ Министерства здравоохранения Российской̆ Федерации от 2 мая 2023 г. № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей̆ медицинских работников и фармацевтических работников». Собрание законодательства Российской̆ Федерации. — 2023. — № 19. — Ст. 3521.

 

 

About the authors

Mariya Bulatova

Federal State Budgetary Institution "Federal center of brain research and neurotechnologies» of the Federal Medical Biological Agency

Author for correspondence.
Email: inface@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7510-7107
Russian Federation

Boris B. Polyaev

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies

Email: polyaev@fccps.ru
ORCID iD: 0000-0002-7032-257X
SPIN-code: 6714-0595

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Moscow

Galina Е. Ivanova

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: reabilivanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3180-5525
SPIN-code: 4049-4581

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files