Comparative analysis of the quality of care in patients with coronary heart disease with chronic heart failure in medical and preventive institutions in the Moscow Region

Full Text

Список сокращений

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КМП — качество медицинской помощи

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МО — Московская область

ОИМ — острый инфаркт миокарда

РВВО — риск возникновения врачебных ошибок

РНИР — риск неоптимального использования ресурсов

РСЗУСП — риск социально значимого ухудшения состояния пациента

РУСП — риск ухудшения состояния пациента

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Введение

Для улучшения качества медицинской помощи (КМП) больным ишемической болезнью сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) существуют меры по устранению врачебных ошибок, разработанные на основе их анализа и оценки в каждом конкретном летальном случае [1–3]. Однако, как показывают данные метаанализов, существенного повышения уровня КМП среди больных данного профиля за последние годы, по отчетам разных ЛПУ, не наблюдалось [4–9].

Целью исследования явился сравнительный анализ КМП в ряде ЛПУ Московской области (МО), имеющих сопоставимые структуры больных по возрасту, полу, нозологическим формам и количеству летальных случаев за год, для определения оптимальных методов и форм работы.

Основными задачами исследования являлись получение базовых характеристик КМП больным ИБС с ХСН в ЛПУ МО; сравнительный анализ показателей КМП больным ИБС с ХСН в ЛПУ МО; сравнительный анализ показателей КМП при эволюционном течение ИБС с ХСН, остром инфаркте миокарда (ОИМ) и после оперативных пособий (аортокоронарное шунтирование, АКШ; и др.); анализ типичных врачебных ошибок и их негативных последствий при лечении больных ИБС с ХСН; разработка рекомендаций по улучшению КМП при лечении и диагностики ХСН у больных ИБС в ЛПУ МО.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось с использованием методики экспертизы качества медицинской помощи, утвержденной в виде метода экспертизы КМП в системе обязательного медицинского страхования и рекомендованной к применению в медицинских учреждениях, которая включает в себя формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных последствий; классификацию врачебных ошибок и случаев ненадлежащего КМП; алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей; правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках; методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев; методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц; модифицированные методы статистического контроля качества процессов; правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев. Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП осуществлялся автоматизированным способом с использованием программных средств методики экспертизы качества медицинской помощи.

Научно-методическую основу экспертного исследования составляли отраслевые стандарты в кардиологии, терапии и восстановительном лечении; методические рекомендации по организации и оказанию помощи данной категории больных. Для предупреждения случайных и систематических ошибок применялись стандартные методические приемы (рандомизация, стратификация, стандартизация, метаэкспертиза).

Для проведения исследования было выбрано 5 ЛПУ МО, суммарно оказавших помощь в 56% всех случаев лечения больных ИБС с ХСН в 2009–2019 гг. В стратифицированную рандомизированную выборку отобрано 179 случаев, в числе которых 20 случаев оказания помощи при эволюционном течении ИБС, 56 — при ОИМ, из них 32 пациента прошли реабилитацию в ЦВКС «Архангельское», и 103 случая лечения после оперативного пособия, из них 51 пациент прошел реабилитацию в ЦВКС «Архангельское» (во всех случаях с летальным исходом проведено морфологическое исследование).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что в среднем в ЛПУ МО в подавляющем большинстве случаев эволюционного течения ИБС (79,3%), ОИМ (62,1%) и проведения оперативных пособий (45,6%) регистрировались врачебные ошибки различной степени тяжести. Из всех случаев ненадлежащего качества медицинской помощи (ННКМП) в 19,2% — неоптимальное использование немедикаментозной терапии (НИНМТ), в 8,3% — социально значимые последствия врачебных ошибок (СЗПВО) предыдущего этапа, в 43,8% — неоптимальное использование медикаментозной терапии (НИМТ), в 16,3% — неоптимальное использование ресурсов медицинского учреждения (НИРМУ); в 12,4% случаев допущены ошибки, затруднившие экспертную оценку ведения больных (ОЗЭОВБ) (рис. 1).

 

Рис. 1. Ненадлежащее качество медицинской помощи с негативным влиянием врачебных ошибок на состояние пациентов, %. Примечание. СЗПВО — социально значимые последствия врачебных ошибок; НИРМУ — неоптимальное использование ресурсов медицинского учреждения; ОЗЭОВБ — ошибки, затрудняющие экспертизу оценки ведения больных; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОИМ — острый инфаркт миокарда; АКШ — аортокоронарное шунтирование.

 

Согласно полученным данным, в среднем на 1 случай лечения больных в терминальной стадии ХСН регистрировались 2,28 врачебной ошибки, преимущественно влияющие на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (1,65 негативных последствий для ресурсов на 1 случай ведения такой категории пациентов). Риск для состояния больных составил 0,34 следствий для состояния на 1 случай, риск социально значимого ухудшения состояния — 0,3.

Сравнение показателей КМП у пациентов ИБС с ХСН при различных видах помощи в стационарах, поликлиниках и реабилитационных центрах МО находятся на среднем уровне среди исследованных видов медицинской помощи и этапов реабилитации.

Согласно полученным данным, структура и количественные показатели КМП в 1-й и 2-й группах ЛПУ существенно различались (рис. 2).

 

Рис. 2. Структура качества медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях Московской области, %. Примечание. РВВО — риск возникновения врачебных ошибок; РУСП — риск ухудшения состояния пациента; РСЗУСП — риск социально значимого ухудшения состояния пациента; РНИР — риск неоптимального использования ресурсов; КГБ № 1 — Клиническая городская больница № 1, г. Красногорск; КБ № 1 — Клиническая больница № 1, г. Красногорск, 3 ЦВКГ — 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского, г. Красногорск; ЦВКС — Центральный военный клинический санаторий «Архангельское», г. Красногорск; ГВКГВВ — Главный военный клинический госпиталь внутренних войск , г. Балашиха.

 

Сопоставление КМП у больных ИБС с ХСН в двух группах лечебно-профилактических учреждений [1-я группа, использующая только медикаментозную терапию (КГБ № 1 и КБ № 1), и 2-я группа, использующая медикаментозную терапию + немедикаментозные методы в комплексных программах реабилитации (3 ЦВКГ, ЦВКС, ГВКГВВ)] позволило сделать следующие выводы:

• количество случаев надлежащего КМП во 2-й группе было в 3,6 раза больше, чем в 1-й группе (39 и 18% соответственно);
• количество случаев с негативным влиянием врачебных ошибок на состояние пациентов во 2-й группе было в 2,8 раза меньше, чем в 1-й группе (15 и 34% случаев соответственно);
• случаев с социально значимыми следствиями врачебных ошибок во 2-й группе было от 0,12 до 0,31%, во 1-й группе — от 1,07 до 1,22%;
• количество случаев с негативным влиянием врачебных ошибок на оптимальность использования ресурсов лечебного учреждения во 2-й группе меньше в 1,4 раза (от 0,15 до 0,62%), чем в 1-й группе (от 1,04 до 1,24%);
• риск возникновения врачебных ошибок во 2-й группе составил от 1,04 до 2,2%, в 1-й — от 2,4 до 3,1%;
• риск неоптимального использования ресурсов составил во 2-й группе 1,1, в 1-й — 2,18 негативных последствия врачебных ошибок для ресурсов на 1 случай;
• риск ухудшения состояния пациентов во 2-й группе в 3,4 раза ниже, чем в 1-й группе (соответственно 0,18 и 0,61% негативных последствий врачебных ошибок для состояния пациентов);
• риск социально значимого ухудшения состояния пациентов во 2-й группе — от 0,12 до 0,21%, в 1-й — от 1,04 до 1,2%.

Сравнительный анализ КМП по средневзвешенным количественным показателям продемонстрировал, что у больных ИБС после операции АКШ КМП было лучше, чем у сопоставимых больных ИБС, перенесших ОИМ с эволюционным течением ИБС (рис. 3).

 

Рис. 3. Средневзвешенные показатели состояния качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Московской области, %. Примечание. РНИР — риск неоптимального использования ресурсов; РСЗУСП — риск социально значимого ухудшения состояния пациента; РУСП — риск ухудшения состояния пациента; РВВО — риск возникновения врачебных ошибок; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОИМ — острый инфаркт миокарда; АКШ — аортокоронарное шунтирование.

 

У больных ИБС С ХСН, перенесших ОИМ и АКШ, не прошедших реабилитацию в санатории, врачебные ошибки ННКМП с негативными последствиями для состояния пациентов встречались в 4,5 раза чаще, чем у больных, перенесших ОИМ и АКШ и прошедших реабилитацию (I ФК ХСН 23,7 против 32,9% и 18,1 против 6,1%; II ФК ХСН 21,1 против 7,6%; III ФК 12,6 против 2,1%; IV ФК ХСН 10,0 против 5,3% случаев соответственно).

Различия в показателях КМП у больных ИБС с ХСН после ОИМ и АКШ, прошедших восстановительное лечение в ЦВКС «Архангельское», и больных ИБС после ОИМ и АКШ, не выполняющих рекомендации врачей, отмечены как в группе ЛПУ с показателями лучше системного (2-я группа), так и системного (1-я группа) уровня.

Согласно нашим данным, риск возникновения врачебных ошибок во 2-й группе почти в 2 раза ниже, чем в 1-й группе. Подобная тенденция наблюдается и при сравнении показателей рисков ухудшения состояния пациента (РУСП), социально значимого ухудшения состояния пациента (СЗУСП) и неоптимального использования ресурсов (НИРМУ), что подтверждает эффективность реабилитационных программ с применением методов медикаментозной и, что особенно важно, немедикаментозной терапии, включающей диету, физическую нагрузку, физические методы лечения и выработку мотиваций на здоровый образ жизни, а также исключение вредных факторов (курение, злоупотребление алкоголем, гипокинезию, психологические перегрузки). Подобные программы должны органично войти в быт больного ИБС, особенно у лиц, перенесших ОИМ, операцию АКШ, реваскуляризацию миокарда, и выполняться регулярно, пожизненно, чтобы можно было рассчитывать на долгосрочный и стойкий лечебно-профилактический эффект.

Анализ структуры врачебных ошибок показал, что преобладали ошибки сбора информации (от 5,9 и 63,9%); среди других отмечены ошибки лечения (от 2,8 и 43,2%), постановки диагноза и обеспечения преемственности (от 1,1 и 23,0% соответственно), что соответствует данным ряда литературных источников [7–9].

Наиболее часто встречались следующие врачебные ошибки:

• не проводились нагрузочные пробы для определения ФК ХСН, что затруднило оценку состояния больных и могло привести к ошибкам ведения пациентов (от 2,5 до 7,5% случаев);
• не проводились (или проводилась несвоевременно, отсутствовали результаты исследования) эхокардиография и селективная коронароангиография, что затруднило экспертную оценку состояния сердца и коронарных артерий и обусловило неоптимальное использование ресурсов лечебного учреждения (от 2,2 до 17,5% случаев);
• нерационально применялись коронаролитики, антиагреганты и статины, вследствие чего не было обеспечено снижение риска развития послеоперационных осложнений, что привело к неполному использованию ресурсов лечения (от 2,5 до 30% случаев).

Сравнительный анализ врачебных ошибок по ЛПУ показал, что одинаковых системных врачебных ошибок для всех ЛПУ не было, в каждом ЛПУ перечисленные ошибки встречались с различной частотой (рис. 4).

 

Рис. 4. Структура врачебных ошибок, повлиявших на течение заболевания больных ишемической болезнью сердца в стационарах Московской области, %. Примечание. КГБ № 1 — Клиническая городская больница, г. Красногорск; 3 ЦВКГ — 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского, г. Красногорск; ГВКГВВ — Главный военный клинический госпиталь внутренних войск, г. Балашиха; КБ № 1 — Клиническая больница № 1, г. Красногорск; ЦВКС — Центральный военный клинический госпиталь, г. Красногорск; ЭКГ — электрокардиограмма; ЭхоКГ — эхокардиограмма; ЭКГ-М — мониторинг; ФК ХСН — функциональный класс хронической сердечной недостаточности; КАГ —коронароангиография.

 

Полученные данные позволяют выбрать наиболее оптимальные пути повышения эффективности программ реабилитации с использованием как немедикаментозных методов лечения (диета, лечебная физкультура, психотерапия, физиотерапия), так и стандартной медикаментозной терапии, включающей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, антиагреганты, а также сердечные гликозиды и мочегонные препараты по необходимости. Медикаменты применяются пожизненно в соответствии с международными стандартами лечения и уровнем доказательности медицины.

Выводы

Результаты проведенного экспертного исследования позволили установить, что показатели КМП при оказании лечебно-диагностической помощи больным ИБС с ХСН в ЛПУ МО находятся на среднем уровне по сравнению с показателями КМП при других видах медицинской помощи. В подавляющем большинстве случаев ОИМ (79,3%) и оперативных пособий (76,2%) зарегистрированы врачебные ошибки различной степени тяжести. Случаи ненадлежащего КМП с негативным влиянием врачебных ошибок на состояние пациентов, перенесших ОИМ и АКШ, составили 24,3 и 19,2%, из них 5,3 и 1,3% случаев с социально значимыми следствиями врачебных ошибок. В 78,3 и 23,8% случаев было отмечено неоптимальное использование ресурсов медицинских учреждений, в 19,3 и 12,4% — допущены ошибки, затруднившие экспертную оценку ведения больных, перенесших ОИМ и кардиохирургические операции.

В ЛПУ МО имеются различия в показателях КМП у больных ИБС с ХСН, частоте встречаемости врачебных ошибок и их негативных последствий (от 1,5 до 11,3%). Системных врачебных ошибок, одинаковых для всех ЛПУ, не отмечено, в каждом ЛПУ регистрировались свои типичные ошибки. Во всех ЛПУ показатели КМП у больных ИБС с ХСН при АКШ лучше, чем при ОИМ (от 19,7 до 22,1%), особенно при сравнении групп больных, прошедших и непрошедших восстановительное лечение в ЦВКС «Архангельское» (19,7 и 47,5% соответственно).

Заключение

Проведение комплекса медицинской реабилитации больным ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью, перенесшим острый инфаркт миокарда и операции реваскуляризации миокарда с использованием в программах реабилитации медикаментозных и немедикаментозных методов лечения на базе санаторно-курортной организации, позволяет существенно повысить уровень лечебно-диагностической помощи и улучшить качество жизни этой сложной категории пациентов.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов

В. А. Косов — разработка концепции и протокола исследования, ведение пациентов, анализ данных, написание статьи; Н. П. Требина — дизайн исследования, анализ данных, написание статьи; Н. В. Свист — анализ данных, разработка программ реабилитации с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения; А. И. Павлов — анализ данных, дизайн исследования; Д. В. Сливинский — ведение больных, анализ данных; А. В. Шакула — анализ данных, редактирование рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution

V. A. Kosov — concept development and research protocol, patient management, data analisis, writing an article; N. P. Trebina — research design, data analisis, writing an article; N. V. Svist — data analisis, development of rehabilitation programs using drug and non-drug treatment methods; A. I. Pavlov — data analisis, research design; D. V. Slivinsky — patient management, data analisis; A. V. Shakula — data analisis; manuscript editing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, fi nal approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Valeriy A. Kosov

Central Military Clinical Sanatorium "Arhangelsky of the Russian Defense Ministry

Email: kva250948@gmail.com

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow Region

Natalia P. Trebina

Central Military Clinical Sanatorium "Arhangelsky of the Russian Defense Ministry

Email: trebinanp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6270-9766

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow Region

Natalia V. Svist

Central Military Clinical Sanatorium "Arhangelsky of the Russian Defense Ministry

Email: natasv311@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4918-2127
Russian Federation, Moscow Region

Alexandr I. Pavlov

3 Central Military Clinical Hospital named after A.A. Wisniewski of the Russian Defense Ministry

Email: doctor-pavlov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1836-7946
SPIN-code: 5966-7080

MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow Region

Dmitry V. Slivinsky

3 Central Military Clinical Hospital named after A.A. Wisniewski of the Russian Defense Ministry

Email: slivinsky.mitya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0473-0994

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow Region

Aleksander V. Shakula

National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology of Ministry of Healthcare of Russian Federation

Author for correspondence.
Email: shakula-av@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9952-9630
SPIN-code: 1741-9569

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Senior Research Associate

Russian Federation, 32 New Arbat st., Moscow, 121099

References

Supplementary files