Algorithm for formulation a rehabilitation diagnosis using the international classification of functioning in a patient with a stroke: clinical case

Cover Page

Cite item

Abstract

Background. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) is a universal system for assessing the health of the body as a whole, as well as problems that limit life. Using the ICF, it is possible at the level of the body, personality and society to quite accurately investigate the nature and severity of disabilities. Subsequently, this will make it possible, on a scientific basis, to substantiate the need and volume of rehabilitation measures and social protection. For medical professionals, one of the main criteria for using the ICF is the ability to formulate a rehabilitation diagnosis, which in turn makes it possible to determine the goal, objectives, rehabilitation program, and in the future to assess the effectiveness of rehabilitation measures. In the formulation of a rehabilitation diagnosis, the coding for the ICF domains is used. Rehabilitation diagnosis is a description of structural and functional disorders that have arisen in a patient as a result of a stroke, which entailed a restriction of activity and participation, the possibility of using environmental factors that may facilitate or hinder the performance of the described functions by the patient. Clinical case description. The patient, 65 years old, was admitted to the rehabilitation department with complaints of decreased muscle strength, instability when walking, limited mobility, dizziness, impaired pronunciation of words. Directional diagnosis: Ischemic stroke. After the rehabilitation diagnosis was made, the patient had an average rehabilitation potential and a relatively favorable prognosis. During rehabilitation, medical treatment, individual sessions with a psychologist, methods of rehabilitation of violations of regulatory functions, etc. were used. Upon discharge, the evaluation of the scales revealed the positive dynamics of the medical rehabilitation. Conclusion. The ICF evaluates all components of a post-stroke patient's health. The ICF is used in the preparation of a rehabilitation diagnosis and justifies the use of methods of medical rehabilitation. Formation of a rehabilitation diagnosis based on the principles of ICF is a key point in determining short-term and long-term goals for the patient, as well as assessing the rehabilitation potential and prognosis, drawing up an individual plan for medical rehabilitation and further recommendations upon discharge. Our experience of rehabilitation in the post-stroke period has shown that the use of the international classification of functioning in the formulation of a rehabilitation diagnosis in this category of patients allows for a higher efficiency of medical rehabilitation in general.

Full Text

Список сокращений

КТ — компьютерная томография

МДРК — мультидисциплинарная реабилитационная команда

МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

ПКП — пяточно-коленная проба

ПНП — пальценосовая проба

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

ФРМ — физическая и реабилитационная медицина

ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации

Обоснование

Организация медицинской реабилитации в Российской Федерации регламентирована Приказом Минздрава РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» [1]. Согласно документу, медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Учитывается риск развития осложнений, который не должен превышать перспективу восстановления функций. Должны быть учтены и противопоказания к проведению отдельных методов медицинской реабилитации.

Для оценки здоровья организма человека в целом и связанных с ним проблем, ограничивающих жизнедеятельность пациента, необходимо использовать универсальную систему. Такой системой является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Универсальность МКФ заключается в том, что она применима не только к людям с ограниченными возможностями, но и при любом изменении здоровья человека [2, 3].

Под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в XXI веке были утверждены международные классификации (Family of International Classifications, FIC), созданные для объединения информационных ресурсов ВОЗ, необходимых для эпидемиологического контроля и мероприятий в области общественного здоровья. МКФ, вошедшая в FIC, была одобрена для международного использования на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. [2–6].

МКФ применяется в сферах, связанных с изучением вопросов медицинской реабилитации пациентов и инвалидов, является статистическим инструментом для сбора и накопления информации (например, популяционные исследования и эпидемиологический мониторинг); используется как инструмент исследований для оценки результатов вмешательств, качества жизни или факторов окружающей среды; в том числе это клинический инструмент для оценки потребностей, сравнения вариантов терапии, оценки профессиональной пригодности и результатов вмешательств и реабилитации; является инструментом социальной политики для планирования мер социальной защиты, компенсационных систем, их политики и реализации; инструментом обучения для разработки учебных планов, пропаганды и проведения общественных акций [2–6].

В отличие от Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Международной классификации нарушений (версия 1980 г.), рассматривающих последствия болезней по этиологическому признаку, МКФ является классификацией составляющих здоровья и оценивает функционирование и ограничение жизнедеятельности индивида на основе биопсихосоциального подхода. Целью МКФ является интеграция полученной информации как о состоянии здоровья, так и о динамике болезни с биологической, социальной и личностной позиции. Данные критерии определяют, из чего здоровье состоит, в то время как последствия болезней, описываемых в МКБ, концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания [2–4]. МКБ и МКФ — это две базовые классификации в проведении системного анализа состояния здоровья пациента [2].

Используя МКФ, можно на уровне организма, личности и общества довольно точно исследовать характер и выраженность ограничений жизнедеятельности, что в последующем позволит строго на научной основе обосновать необходимость и объем реабилитационных мероприятий по линии здравоохранения и социальной защиты [2, 3].

Определение потребности использования МКФ в клинической практике

МКФ непрерывно развивается и включает на сегодня более 1,6 тыс. различных категорий. Значительный объем классификации существенно затрудняет ее практическое применение. В таком виде МКФ более востребована как инструмент для научных исследований, а не практической деятельности врача-клинициста [3, 4]. На практике чаще применяют сокращенные варианты классификации с набором определенных информативных признаков (оптимального симптомокомплекса) при конкретных нозологических формах заболеваний, так называемых базовых наборов [7].

В настоящее время разработаны и находятся в открытом доступе 34 базовых набора МКФ по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний [8]: например, спондилоартриту, болевому синдрому, остеопорозу, артриту, ишемической болезни сердца, сахарному диабету, инсульту, депрессии, раку и др. Базовые наборы МКФ являются основой комплексной оценки и описания всех аспектов функционирования пациента [2–4, 9].

Приведем пример основного (табл. 1) и сокращенного (табл. 2) базового набора при инсульте [2, 9].

 

Таблица 1. Основной МКФ-набор кодов и категорий при мозговом инсульте

МКФ, код

МКФ-категория

Функции организма

b110

Функции сознания

b114

Функции ориентированности

b117

Интеллектуальные функции

b126

Темперамент и личностные функции

b130

Волевые и побудительные функции

b134

Функции сна

b140

Функции внимания

b144

Функции памяти

b152

Функции эмоций

b156

Функции восприятия

b164

Познавательные функции высокого уровня

b167

Умственные функции речи

b172

Функции вычисления

b176

Умственные функции последовательных сложных движений

b180

Функции самоощущения и ощущения времени

b210

Функции зрения

b215

Функции структур, примыкающих к глазу

b260

Проприоцептивная функция

b265

Функция осязания

b270

Сенсорные функции, связанные с температурой и другими раздражителями

b280

Ощущение боли

b310

Функции голоса

b320

Функция артикуляции

b330

Функции беглости и ритма речи

b410

Функции сердца

b415

Функции кровеносных сосудов

b420

Функции артериального давления

b455

Функции толерантности к физической нагрузке

b510

Функции приема нутриентов

b525

Функции дефекации

b620

Функции мочеиспускания

b640

Сексуальные функции

b710

Функции подвижности сустава

b715

Функции стабильности сустава

b730

Функции мышечной силы

b735

Функции мышечного тонуса

b740

Функции мышечной выносливости

b750

Моторно-рефлекторные функции

b755

Функции непроизвольной двигательной реакции

b760

Контроль произвольных двигательных функций

b770

Функции стереотипа походки

Структуры организма

s110

Структура головного мозга

s410

Структура сердечно-сосудистой системы

s720

Структура области плеча

s730

Структура верхней конечности

s750

Структура нижней конечности

Активность и участие

d115

Использование слуха

d155

Приобретение практических навыков

d160

Концентрация внимания

d166

Чтение

d170

Письмо

d172

Вычисление

d175

Решение проблем

d210

Выполнение отдельных задач

d220

Выполнение многоплановых задач

d230

Выполнение повседневного распорядка

d240

Преодоление стресса и других психологических нагрузок

d310

Восприятие устных сообщений при общении

d315

Восприятие сообщений при невербальном способе общения

d325

Восприятие письменных сообщений при общении

d330

Речь

d335

Составление и изложение сообщений в невербальной форме

d345

Письменные сообщения

d350

Разговор

d360

Использование средств связи и техник общения

d410

Изменение позы тела

d415

Поддержание положения тела

d420

Перемещение тела

d430

Поднятие и перенос объектов

d440

Перемещение объектов ногами

d445

Использование кисти и руки

d450

Ходьба

d455

Передвижение способами, отличающимися от ходьбы

d460

Передвижение в различных местах

d465

Передвижение с использованием технических средств

d470

Использование пассажирского транспорта

d475

Управление транспортом

d510

Мытье

d520

Уход за частями тела

d530

Физиологические отправления

d540

Одевание

d550

Прием пищи

d570

Забота о своем здоровье

d620

Приобретение товаров и услуг

d630

Приготовление пищи

d640

Выполнение работы по дому

d710

Базисные межличностные взаимодействия

d750

Неформальные социальные отношения

d760

Семейные отношения

d770

Интимные отношения

d845

Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений

d850

Оплачиваемая работа

d855

Неоплачиваемая работа

d860

Базисные экономические отношения

d870

Экономическая самостоятельность

d910

Жизнь в сообществах

d920

Отдых и досуг

Факторы окружающей среды

e110

Продукты или вещества для персонального потребления

e115

Изделия и технологии для личного повседневного использования

e120

Изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений

e125

Средства и технологии коммуникации

e135

Изделия и технологии для труда и занятости

e150

Дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий для общественного пользования

e155

Дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий частного использования

e165

Собственность и капитал

e210

Физическая география

e310

Семья и ближайшие родственники

e315

Отдаленные родственники

e320

Друзья

e325

Знакомые, сверстники, коллеги, соседи и члены сообщества

e340

Персонал, осуществляющий уход и помощь

e355

Профессиональные медицинские работники

e360

Работники других профессиональных сфер

e410

Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников

e420

Индивидуальные установки друзей

e425

Индивидуальные установки знакомых, сверстников, коллег, соседей и членов сообщества

e440

Индивидуальные установки персонала, осуществляющего уход и помощь

e450

Индивидуальные установки профессиональных медицинских работников

e455

Индивидуальные установки профессиональных работников сфер, связанных со здоровьем

e460

Общественные установки

e515

Службы, административные системы и политика архитектуры и строительства

e525

Жилищные службы, административные системы и политика

e535

Службы, административные системы и политика связи

e540

Транспортные службы, административные системы и политика

e550

Службы, административные системы и политика правосудия

e555

Услуги, административные системы и политика ассоциаций и организаций

e570

Службы, административные системы и политика социального страхования

e575

Службы, административные системы и политика общей социальной поддержки

e580

Службы, административные системы и политика здравоохранения

e590

Службы, административные системы и политика труда и занятости

Примечание. МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

 

Таблица 2. Сокращенный, базовый МКФ-набор кодов и категорий при мозговом инсульте

МКФ, код

МКФ-категория

Функции организма

b110

Функции сознания

b114

Функции ориентированности

b130

Волевые и побудительные функции

b152

Функции эмоций

b160

Функции мышления

b167

Умственные функции речи

b164

Познавательные функции высокого уровня

b730

Функции мышечной силы

Структуры организма

s110

Структура головного мозга

Активность и участие

d330

Речь

d410

Изменение позы тела

d450

Ходьба

d530

Физиологические отправления

d540

Одевание

d550

Прием пищи

Факторы окружающей среды

e310

Семья и ближайшие родственники

Примечание. МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

 

Алгоритм постановки реабилитационного диагноза пациентам, перенесшим инсульт

Для врачей-клиницистов одним из главных критериев использования МКФ является возможность сформулировать реабилитационный диагноз, который в свою очередь позволяет определить цель, задачи, программу реабилитации, а в дальнейшем оценить эффективность реабилитационных мероприятий [4, 9].

В постановке реабилитационного диагноза используется кодировка по доменам МКФ [2–4, 9]. Соответственно, реабилитационный диагноз представляет собой описание возникших у пациента вследствие инсульта нарушений структур и функций органов и систем, повлекших за собой ограничения активности и возможности участия и использования факторов окружающей среды, которые могут облегчать или затруднять выполнение описанных функций пациентом.

Вопросы медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт, актуальны в связи с высокой распространенностью данной патологии среди населения. Актуальность проблемы инсульта определила необходимость разработать стратегию развития системы медицинской помощи при инсульте с формированием единой противоинсультной программы, основанной на системном подходе. Основными направлениями являются первичная профилактика; адекватное лечение в остром периоде; индивидуальные программы вторичной профилактики и организация систем ранней и этапной нейрореабилитации [10, 11].

Основными последствиями данного высокоинвалидизирующего заболевания являются различные двигательные расстройства (парезы, параличи) — до 80%; изменения мышечного тонуса (дискинезии, спастичность, контрактуры) — до 65%; хронические боли (наиболее часто синдром болевого плеча) — 48–80%; расстройства функции ходьбы; бульбарные и псевдобульбарные, зрительные и глазодвигательные, тазовые нарушения; 18–27% имеют речевые, 40–70% — когнитивные нарушения; 30–68% имеют постинсультную депрессию, 6–7% — постинсультную эпилепсию [10, 11]. Наилучший исход перенесенного инсульта с восстановлением нарушенных функций достигается только при наличии в сосудистом отделении реабилитационной службы с системой ранней медицинской реабилитации [1, 12]. Необходимо дальнейшее всестороннее изучение механизмов компенсаторных процессов в центральной нервной системе после инсульта для создания новых методов, позволяющих улучшить эффективность реабилитационных мероприятий и снизить распространенность и выраженность постинсультной инвалидизации [5, 12].

Инвалидизация инсультных больных относится как к проблемам медицинским, так и социально значимым, поскольку во многих случаях после перенесенного инсульта человек нуждается в уходе. Таким образом, инвалидизируется и сам пациент, и его семья [5]. Экономическая потеря от инсульта составляет около 30 млрд долларов в год. Именно поэтому экономически развитые страны решают проблемы, связанные с экономическими потерями, инвалидизацией и смертностью от инсульта, с помощью различных государственных программ, среди которых пристальное внимание уделяется реабилитации. В России с 2008 г. реализуется беспрецедентный национальный проект по снижению смертности от сосудистых заболеваний [5]. По всей стране создана и эффективно работает сеть специализированных сосудистых отделений, где успешно внедрена система ранней реабилитации, восстановления утраченных функций на всех этапах медицинской реабилитации.

Для адекватной оценки различных категорий МКФ и выявления актуальных проблем обследуемого пациента, перенесшего инсульт, необходимо применение ряда обследований: методы нейровизуализации, лабораторные исследования, специальные тесты и шкалы. В медицинской нейрореабилитации для оценки состояния здоровья пациента применяется ряд общепринятых инструментов, таких как шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), шкала Рэнкина, тест функциональной независимости (FIM), шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS), шкала комитета медицинских исследований, шкала комы Глазго, индекс мобильности Ривермид, индекс Хаузера, шкала баланса Берга, модифицированная шкала Эшворта, тест Френчай, визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли и многие другие. Шкалы, тесты и опросники являются способом объективизации субъективных показателей с целью стандартизации оценки общего и реабилитационного статуса пациента, динамики восстановления тех или иных функций у конкретного больного, оценки результативности лечебных мероприятий или реабилитационной программы [5, 13, 14].

На кафедре реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии проводится научно-практическая работа по восстановлению нарушенных двигательных функций при патологии центральной нервной системы на основе системного подхода к медицинской реабилитации и использования концепции Н. А. Бернштейна «О построении движений» [15]. Часть данной работы посвящена определению изменений оценочных шкал и клинической картины в зависимости от нарушений уровня сенсомоторной интеграции, которые в дальнейшем определяют двигательные задачи для пациента (табл. 3).

 

Таблица 3. Уровни сенсомоторной интеграции и МКФ

Уровень

сенсомоторной интеграции

Краткая

характеристика двигательных задач

Нарушения и дисфункции

Код МКФ

Пример

Тест,

шкала

А —

руброспинальный уровень палеокинетических регуляций

Вертикализация,

устойчивость,

мышечный тонус

Позотонические

нарушения в гравитационных мышцах, неустойчивость

b735

b750

b755

Шкала спастичности Ашфорт

Неврологический осмотр

Гравитационный градиент

В —

таламопаллидарный уровень синергий и координаций

Локомоции, синхронные двигательные паттерны

Нарушение схемы тела, диссинергия, дискоординация, акинетическая ригидность

b260

b760

d410

Неврологический осмотр

ПНП, ПКП, проба

на дисдиадохокинез

Шкала равновесия Берга

С —

пирамидно-

стриарный уровень предметного

и пространственного поля

С1

Предметная ориентация, сосредоточение внимания

С2

Пространственная

ориентация, конгруэнтность окружающему

пространству

Спастический гипертонус (поражение пирамидного пути), динамическая атаксия, гиперкинетически-

гипотонический синдром, пространственная дезориентация

b770

b765

Неврологический осмотр: двигательный стереотип ходьбы

Неврологический осмотр:

дистонии, дискинезии, двигательные

персеверации

D —

теменно-премоторный уровень предметных действий и смысловых цепей

Целенаправленные

предметные манипуляции, праксис

Затруднение овладения двигательным составом действий, психомоторная

заторможенность

d445

Тест для руки Френчай

Е —

ассоциативно-

корковый уровень программирования деятельности

Программирование

действий и деятельностной среды,

идеомоторная тренировка

Дезинтеграция

поведения, нарушение планирования,

целеполагания

и мотивации

b176

МоСА

Примечание. МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; ПНП — пальценосовая проба; ПКП — пяточно-коленная проба.

 

Значения методов обследования пациентов позволяют получить объективные данные по степени нарушения, установить определитель нарушений в соответствующей категории доменов МКФ. В дальнейшем определитель нарушений выявляет наиболее актуальную проблему пациента на текущий момент, которую нужно будет решать, используя различные реабилитационные технологии.

Таким образом, в реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы пациента, и определяющие его функционирование на момент оценки. В индивидуальной программе медицинской реабилитации для каждого домена МКФ (выявленной проблемы пациента) назначается ответственный специалист из мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), указывается реабилитационная технология, направленная на разрешение выявленной проблемы. Представленные шкалы позволят специалистам МДРК при оформлении реабилитационного диагноза определить степень нарушений, поэтому необходимо, чтобы каждый член МДРК имел навыки правильного использования МКФ и оценочных шкал.

В постановке реабилитационного диагноза пациентам, перенесшим инсульт, полноценную оценку состояния составляющих здоровья выполняет МДРК, применяя клинические тесты и шкалы, анализируя методы инструментальной и лабораторной диагностики и переводя все данные в категории МКФ. Планы регулярно обсуждаются и корригируются МДРК.

В состав МДРК для проведения медицинской реабилитации пациентам, перенесшим инсульт, входят врач физической и реабилитационной медицины (врач-невролог, врач ЛФК, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт), специалист по физической реабилитации (физический терапевт), медицинский логопед, медицинский психолог, специалист по эрготерапии, медицинская сестра палатная, медицинская сестра по реабилитации.

Клинический пример

Приведем клинический пример использования МКФ для описания функционального статуса пациента с последствиями инсульта. В реабилитационном диагнозе будем формулировать только актуальные проблемы пациента и проблемы, определяющие его функционирование на момент оценки.

О пациенте. Пациент, 65 лет, поступил в отделение реабилитации. Предъявляет жалобы на снижение мышечной силы, неустойчивость при ходьбе, ограничение подвижности, головокружение, нарушение произношения слов.

Анамнез. Пациент был доставлен в приемный покой многопрофильной больницы с направительным диагнозом «Ишемический инсульт». При обследовании по шкале ком Глазго: речь — 5 баллов, двигательная реакция — 6 баллов, открывание глаз произвольное — 4 балла, общее количество — 15 баллов; по шкале тяжести инсульта национальных институтов США (NIHSS) — 11 баллов, т. е. средняя степень тяжести (5–15 баллов). Страдает гипертонической болезнью II стадии, 2-й степени.

Проведено исследование и лечение по стандарту в первичном сосудистом центре. Пациент переводится из первичного сосудистого отделения (I этап) для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в отделение реабилитации (II этап).

В анамнезе жизни выявлено, что бытовые условия пациента удовлетворительные, проживает в городе, в собственной благоустроенной квартире, на 3-м этаже (без лифта), живет с женой, имеет детей (дочь, сын) и внуков, которые проживают отдельно. Последние годы (около 10 лет) не курит, алкоголь не употребляет. Род занятий — пенсионер (в прошлом инженер по специальности, образование высшее). В свободное время ездил на машине на дачу, занимался садоводством.

Проведено обследование соматического статуса, выявлено повышенное артериальное давление — 160/80 мм рт.ст. Исследован неврологический статус, в котором выявлена следующая патология: дезориентация во временных промежутках (во времени проведения процедур); речь с элементами дизартрии; нистагмоид вправо; мышечная сила в верхних и нижних конечностях — 4 балла, слабость мелких мышц кистей — 3 балла; проприорефлексы оживлены, равны; в пробе Ромберга неустойчив, заваливается назад; пальценосовую пробу выполняет с дисметрией и мимопопаданием справа и слева.

По палате ходит без помощи ассистента, но придерживаясь за поручни кровати, или вдоль стен; по коридору передвигается с поддержкой жены, пытается использовать ходунки — до 300 м в пределах отделения. По лестнице поднимается и спускается на 1 пролет, держась за поручни, с подстраховкой жены. В пределах палаты способен самостоятельно себя обслуживать. Испытывает трудности при выполнении точных манипуляций руками (наливание напитков в стакан, действия со столовыми приборами, действия с мобильным телефоном, застегиванием пуговиц). Пациент постоянно находится в сопровождении жены, и большую часть бытовых действий в течение дня выполняет она. Дети и внуки навещают пациента редко. Малообщителен. Речевая активность средняя. Память сохранна.

Приводим результаты оценочных шкал при поступлении пациента на II этап. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) составила 23 балла (при норме 26 и более). Госпитальная шкала тревоги и депрессии — 10 баллов (норма 0–7 баллов), что определяется как субклинически выраженная тревога/депрессия. Шкала комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale) выявила, что движения при внешнем противодействии руки составила в проксимальном отделе 4 балла, в дистальном — 3 балла, ноги — проксимальный уровень 4 балла. Шкала оценки мышечной силы — 3–4 балла. Индекс ходьбы Хаузера — 4 балла, что определяется как ходьба с односторонней поддержкой. Шкала равновесия Берга выявила высокий риск падения — 40 баллов (норма 43–56 баллов). Индекс мобильности Ривермид составил 7 баллов при максимуме 15 баллов. Шкала оценки дизартрии — 21 балл, что соответствует дизартрии умеренной степени выраженности (20–39 баллов). Шкала Л. И. Вассерман также показала среднюю степень дизартрии — 31 балл. Снижение качества жизни по EQ-5D — 12 баллов (по опроснику)/65 баллов (по шкале). В результате, по ШРМ было выставлено умеренное ограничение жизнедеятельности (3 балла); по шкале Рэнкина — умеренное нарушение жизнедеятельности (3 балла); FIM соответствовал 77 баллам, что вычислялось по сумме состояния двигательной (52 балла) и интеллектуальной (25 баллов) функций.

Физикальная диагностика. Первоначально в сосудистом центре была проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга по стандартной схеме. КТ-исследование выявило признаки очага ишемии в левой гемисфере мозжечка (подострый, не исключаются глиозные изменения). Окклюзия левой позвоночной артерии. В протоколе дежурного врача-рентгенолога отмечено, что эндоваскулярное вмешательство не показано, учитывая давность заболевания (более 6 ч), и нет возможности определить уровень окклюзии левой позвоночной артерии на заданном объеме КТ-исследования. Ультразвуковая допплерография сонных артерий показала эхо-признаки атеросклероза сонной артерии с S-образным извитием с обеих сторон, без гемодинамически значимых нарушений.

Предварительный диагноз: I63.8 Ишемический инсульт в бассейне задней циркуляции с вертиго-атактическим синдромом, дизартрией. Ранний восстановительный период. Гипертоническая болезнь.

Для постановки реабилитационного диагноза необходимо определить степень нарушения структур, функций, активности и участия пациента, влияние факторов среды. На II этапе медицинской реабилитации выставлен следующий реабилитационный диагноз (табл. 4).

 

Таблица 4. Реабилитационный диагноз пациента после перенесенного инсульта

Реабилитационный диагноз в категориях МКФ, код

Степень нарушения

Участник МДРК/

реабилитационная технология

При поступлении

7-й день МР

При выписке

s1104 Структура мозжечка

s1104.352

s1104.352

s1104.352

Врач ФРМ невролог/медикаментозное лечение

Определение степени нарушений структур.

У пациента на РКТ головного мозга выявлено поражение в левой гемисфере мозжечка. По категории МКФ структура мозжечка кодируется s1104. Определяем степень нарушений. Для обозначения нарушений структуры есть три определителя:

·           1-й определитель — выраженность нарушений;

·           2-й определитель — характер нарушений;

·           3-й определитель — локализация нарушений.

В клиническом примере: 1-й определитель (цифра 3) показывает, что у данного пациента тяжелые нарушения (было бы еще понятнее, если при проведении РКТ описывали процент поражения, и в этом случае было бы легче поставить процентное соотношение поражения); 2-й определитель (цифра 5) — нарушение целостности; 3-й определитель (цифра 2) показывает, что локализация процесса слева. Далее назначаем специалиста МДРК, который будет заниматься восстановлением, и прописываем технологию. У данного пациента таким специалистом является врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ) — невролог, который назначит медикаментозное лечение. После проведенного индивидуального плана медицинской реабилитации оцениваем определители степени нарушений на 7-й день и при выписке.

b114 Функции ориентированности

b114.2 (25%)

b114.1 (23%)

b114.1 (20%)

Медицинский психолог/методы реабилитации нарушения регуляторных функций; методы реабилитации нарушения внимания

У пациента пострадало несколько функций: функция ориентированности, функция мышечной силы, функция артикуляции. Нарушение данных функций мы устанавливаем по неврологическому статусу, в определении выраженности нарушения функции используем шкалы.

Рассмотрим категорию «функция ориентированности», которая обозначается кодом b114, и при поступлении, ориентируясь на неврологический статус и шкалу MoCA, устанавливаем определитель нарушения. В коде b114.2 (25%) цифра 2 обозначает умеренные нарушения, в процентном соотношении составляющая 25%. Далее назначаем специалиста МДРК, который будет заниматься восстановлением данной функции, и прописываем технологию. Данным нарушением функции занимается психолог, используя методы психологической реабилитации.

На 7-й день и при выписке проводится повторная оценка. Наблюдается положительная динамика по мере использования реабилитационных технологий. К выписке степень нарушений с умеренных оценивается легкими b114.1 (20%) (цифра 1 и снижение в процентном соотношении).

b730 Функции мышечной силы

b730.3 (77%)

b730.3 (55%)

b730.2 (48%)

Физический терапевт/тренировки на увеличение мышечной силы; использование вспомогательных средств для ходьбы; чередование разных вариантов усложненной ходьбы; тренировки с выполнением повторяющихся заданий

Нарушенную функцию мышечной силы кодируем b730. Нарушение данной функции установлено по неврологическому статусу, шкале медицинских исследований и шкале оценки мышечной силы, которые позволяют определиться со степенью нарушений. При поступлении функция мышечной силы характеризуется тяжелыми нарушениями, обозначенными цифрой 3, в процентном отношении — 77%. Данным нарушением функции занимается физический терапевт, используя методики, которые заносятся в технологии реабилитационного воздействия.

Повторные исследования к 7-му дню медицинской реабилитации и выписке показывают положительную динамику. Тяжелые нарушения b730.3 (77%) к 7-му дню реабилитации меняются в процентном отношении — b730.3 (55%), к выписке становятся умеренными — b730.2 (48%).

b320 Функции артикуляции

b320.2 (45%)

b320.2 (30%)

b320.1 (20%)

Медицинский логопед, психолог, врач-рефлексотерапевт/

артикуляционная гимнастика; массаж; дыхательные и голосовые упражнения; преодоление гипо-/гипертонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре (иглорефлексотерапия); использование нарисованных дорожек, следов, кружков, в которые нужно попасть ногой, сдерживающие проявления атаксии; психологическая поддержка пациента и его семьи

Категорию МКФ «функция артикуляции» кодируем b320. Нарушение данной функции установлено по неврологическому статусу, для определения степени нарушений используются шкала оценки дизартрии и шкала Л.И. Вассерман, которые выявляют дизартрию умеренной степени выраженности — b320.2 (45%). Определитель составил 2, что соответствует умеренным нарушениям и в процентном соотношении — 45%.

По восстановлению нарушения данной функции использовались технологии медицинского логопеда, психолога, врача-рефлексотерапевта.

Повторные исследования с использованием шкалы оценки дизартрии и шкалы Л.И. Вассерман показывают, как изменяются определитель нарушений и процентное соотношение от умеренных в легкие: b320.2 (45%) — при поступлении, b320.2 (30%) — на 7-й день, b320.1 (20%) — при выписке.

d450 Ходьба

d450.02 (48%)

d450.02 (30%)

d450.02 (25%)

Врач ФРМ физический терапевт/

разработка индивидуального комплекса ЛФК;

восстановление постуральной функции;

тренировка баланса и координации;

подбор технических средств реабилитации (ТСР) — трости или ходунков

У данного пациента выявлены ограничения активности ходьбы, приема пищи, питья и речи.

Определяется категория МКФ «ходьба» кодом d450. Ограничение активности «d450 ходьба» установлено по неврологическому статусу, индексу ходьбы Хаузера и индексу мобильности Ривермид. В степени нарушения активности используются два определителя: первый — реализации, второй — капаситета. При поступлении в реализации ходьбы у пациента нарушений не было — d450.02 (48%), цифра 0, а капаситет составил умеренные нарушения — цифра 2, что в процентном соотношении обозначается как 48%.

Восстановлением ограничения активности занимался врач ФРМ, физический терапевт, которые использовали реабилитационные технологии.

Повторные исследования неврологического осмотра и шкал показали, что при сохранении тех же определителей реализации и капаситета изменилось их процентное соотношение — от 48% при поступлении до 25% при выписке.

d550 Прием пищи

d550.03 (70%)

d550.03 (50%)

d550.02 (45%)

Эрготерапевт/обучить использовать специальные приспособления для приема пищи (столовых приборов)

Ограничение активности «прием пищи» кодируется по МКФ как d550, «питье» — как d560. Данные ограничения активности выявлены при неврологическом исследовании и исследовании шкалы FIM. В реализации приема пищи у пациента нарушений не было — d550.03 (70%), цифра 0, капаситет составил тяжелые нарушения — цифра 3, в процентном соотношении — 70%.

Восстановлением ограничения активности в приеме пищи занимался эрготерапевт.

При выписке в реабилитационном диагнозе установлено, что тяжелое ограничение активности в приеме пищи стало умеренным — d550.02 (45%).

d560 Питье

d560.03 (70%)

d560.03 (50%)

d560.02 (45%)

Эрготерапевт/обучение приему напитков

Положительную динамику в восстановлении ограничения активности кода МКФ «d560 питье» наблюдаем как на 7-й день, так и при выписке пациента — d560.02 (45%).

d330 Речь

d330.12 (45%)

d330.02 (30%)

d330.01 (20%)

Логопед/дыхательная речевая, голосовая, артикуляционная гимнастика; логопедический массаж

Категорию МКФ «речь» кодируем d330.

Неврологический статус, использование оценки дизартрии позволили определить степень нарушений. Код d330.12 (45%) показывает, что определитель реализации составляет 1 — легкие нарушения, капаситет 2 — умеренные нарушения. Медицинские технологии, проведенные медицинским логопедом, характеризуют положительную динамику — d330.01 (20%).

е310 Семья и ближайшие родственники

е 310.3

е310.+2

е310.+3

Психолог, эрготерапевт/выполнение повседневных действий самостоятельно, обучение жены и родственников правильной помощи

Категория «семья и ближайшие родственники» кодируется е310. В факторах окружающей среды выраженность нарушений обозначается как барьеры со знаком минус (или знак не ставится). Облегчающие факторы — со знаком плюс. Анамнез и опросник качества жизни ЕQ-5D показал у пациента средние цифры. При поступлении у пациента были выраженные барьеры: е310.3, цифра определителя 3. По мере использования реабилитационных технологий психологом, эрготерапевтом, которые обучили жену не вмешиваться в выполнение супругом повседневных действий и оказывать ему только посильную помощь, выраженные барьеры стали выраженными облегчающими факторами — е310.+3.

 

После постановки реабилитационного диагноза пациенту был установлен средний реабилитационный потенциал и относительно благоприятный прогноз, в определении уровня использовали шкалы ШРМ, Рэнкина и тест функциональной независимости.

На первые 7 дней поставили следующую краткосрочную цель: обучение самостоятельной ходьбе с ходунками по ровной поверхности на 300 м. Через неделю предварительная цель была достигнута. На 14-й день цель состояла в восстановлении самостоятельного приема пищи, напитков, а также умении набрать номер на телефоне, надеть рубашку, застегнуть пуговицы: цель достигнута.

В индивидуальном плане медицинской реабилитации использовались следующие методы: медикаментозное лечение; индивидуальные занятия с психологом; методы реабилитации нарушения регуляторных функций, нарушения внимания, нарушения мышления; методы реабилитации нарушения праксиса (апраксии); ЛФК, чередование разных вариантов усложненной ходьбы, тренировки с выполнением повторяющихся заданий, на увеличение мышечной силы, разработка индивидуального комплекса ЛФК; тренировка баланса и координации, использование нарисованных дорожек, следов, кружков, в которые нужно попасть ногой, сдерживающие проявления атаксии; использование вспомогательных средств для ходьбы, подбор ходунков. Использовались дыхательные и голосовые упражнения, логопедический массаж, артикуляционная гимнастика; преодоление гипо-/гипертонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре с использованием рефлексотерапии. Обеспечили оптимальное общение пациента с окружающими, было проведено обучение коммуникации. Использована психологическая поддержка пациента и его семьи. Консультирован эрготерапевтом и социальным работником.

Динамика и исходы. Перед выпиской был составлен эпикриз с оценкой реабилитационного статуса. По изменению определителей в реабилитационном диагнозе на 7-й день и при выписке мы можем сделать вывод, что проведенная медицинская реабилитация дала положительный результат.

Прогноз. Использование оценочных шкал (ШРМ, Рэнкина, тест функциональной независимости и др.) и клиническое обследование пациента в анализе результатов медицинской реабилитации при выписке позволили установить пациенту высокий реабилитационный потенциал и благоприятный прогноз.

Пациенту при выписке была поставлена долгосрочная цель: ходьба без ходунков, вернуться к занятиям садоводством. И соответствующие рекомендации: применение медикаментозной терапии; продолжить ЛФК по освоенной программе; самостоятельно проводить ежедневную тренировку баланса и координации. Для снижения риска падений обеспечить хорошее освещение в доме, комфортные подъемы с кровати, стула и в туалете, удобную обувь для прогулок (без шнурков) и домашнюю обувь (с задниками), убрать скользящие коврики. Продолжить эрготерапию по освоенной программе самостоятельно. Повторный курс медицинской реабилитации на II этапе запланировать через 1–1,5 мес.

Обсуждение

При повторном исследовании неврологического статуса перед выпиской была выявлена следующая динамика. Нарушенная ориентация во временных промежутках при поступлении была восстановлена после курса реабилитации. Выраженность дизартрии средней степени при выписке оценивалась как легкая. Увеличилась мышечная сила в нижних конечностях в проксимальных отделах до 5 баллов, в верхних конечностях — до 4 баллов. В пробе Ромберга стал устойчив, но сохраняется легкое пошатывание; пальценосовую пробу выполняет с легкой дисметрией справа и слева; нистагма нет. По палате ходит без помощи ассистента; в пределах отделения по коридору ходит с ходунками — до 500 м (при поступлении 300 м). По лестнице поднимается и спускается, держась за поручни, на 2 пролета (при поступлении 1 пролет). В пределах палаты способен самостоятельно себя обслуживать. При выписке сохраняются трудности при наливании напитков в стакан. Пациент стал более самостоятелен, жена помогает ему при необходимости (при поступлении наблюдалась гиперопека со стороны жены). Дети и внуки стали навещать пациента. Он стал более общительным с пациентами отделения. Речевая активность стала выше.

Оценочные шкалы позволили провести системный анализ состояния пациента. Оценка шкал выявила положительную динамику проведенной медицинской реабилитации: при выписке ШРМ — 2, Рэнкина — 2, FIM — 114, Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) — 26 баллов (норма). Отсутствует тревога/депрессия — 7 баллов по госпитальной шкале. В лучшую сторону изменились показатели шкалы комитета медицинских исследований; шкала оценки мышечной силы показала увеличение с 3–4 баллов до 4–5. Индекс ходьбы Хаузера изменился с 4 баллов до 2. Шкала равновесия Берга показывала высокий риск падения (40 баллов), при выписке составила до 50 баллов. До 8 баллов увеличился индекс мобильности Ривермид. Показатели шкал дизартрии и Л. И. Вассерман оценены как легкая степень. Опросник качества жизни (EQ-5D) показал улучшение состояние здоровья.

Заключение

Таким образом, практическое применение утвержденных профессиональным сообществом протоколов диагностики и инструментов ВОЗ по использованию МКФ позволяет оценить все компоненты здоровья пациента, перенесшего инсульт, сформулировать реабилитационный диагноз и обосновать применение методов медицинской реабилитации в индивидуальной программе медицинской реабилитации пациента. Формирование реабилитационного диагноза на основе принципов МКФ является ключевым моментом в определении краткосрочных и долгосрочных целей для пациента членами МДРК, оценке реабилитационного потенциала и прогноза, составлении и изменении индивидуального плана медицинской реабилитации, управлении процессом медицинской реабилитации и формировании дальнейших рекомендаций при выписке.

Наш опыт реабилитации пациентов, перенесших инсульт, показал, что применение Международной классификации функционирования при формулировании реабилитационного диагноза позволяет конкретизировать процесс медицинской реабилитации и обеспечить более высокую эффективность медицинской реабилитации в целом.

Информированное согласие

Были предприняты всевозможные действия для получения информированного согласия на публикацию. По причине отсутствия необходимости в публикации фотографий пациента и использования данного клинического случая как учебно-методического материала для составления алгоритма формулирования реабилитационного диагноза письменное разрешение не получено.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Funding source

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов

Г. Е. Иванова — кураторство работы, редактирование статьи; Р. А. Бодрова, Т. В. Буйлова, Г. М. Каримова, В. С. Комарницкий — обзор публикаций по теме статьи, обработка данных, анализ и интерпретация результатов, написание статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution

G. Е. Ivanova — supervising the work, manuscript editing; R. A. Bodrova, T. V. Builova, G. M. Karimova, V. S. Komarnitsky — review of publications on the topic of the article, data processing, analysis and interpretation of results and manuscript writing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

×

About the authors

Galina Е. Ivanova

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Department of Medical Rehabilitation; Federal State Budgetary Institution "Federal center of brain research and neurotechnologies" of the Federal Medical Biological Agency

Email: reabilivanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3180-5525
SPIN-code: 4049-4581

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Reseda A. Bodrova

Kazan State Medical Academy — branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: bodrovarezeda@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3540-0162
SPIN-code: 1201-5698

MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Kazan

Tatyana V. Builova

Lobachevsky State University of Nizhni Novgorod

Email: tvbuilova@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-0282-7207
SPIN-code: 6062-2584

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Guzel M. Karimova

Kazan State Medical Academy — branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: altermed2004@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6070-4227
Russian Federation, Kazan

Vasily S. Komarnitsky

Kazan State Medical Academy — branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: vkom85@mail.ru

Assistant

Russian Federation, Kazan

References

  1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of July 31, 2020 No. 788n «On approval of the Procedure for organizing medical rehabilitation of adults». (In Russ).] Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74581688/. Дата обращения: 15.02.2022.
  2. Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А., Тихонов И.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Учебно-методическое пособие. Казань, 2014. 266 с. [Aukhadeev EI, Bodrova RA, Tikhonov IV. International classification of functioning, disabilities and health. Study guide. Kazan; 2014. 266 p. (In Russ).]
  3. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шмонин А.А., и др. Применение международной классификации функционирования в процессе медицинской реабилитации // Вестник восстановительной медицины. 2018. № 6. С. 1–7. [Ivanova GE, Melnikova EV, Shmonin AA, et al. Application of the international classification of functioning in the process of medical rehabilitation. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2018;(6):1–7 (In Russ).]
  4. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шамалов Н.А., и др. Использование МКФ и оценочных шкал в медицинской реабилитации // Вестник восстановительной медицины. 2018. № 3. С. 14–20. [Ivanova GЕ, Melnikova ЕV, Shamalov NA, et al. Using the ICF and rating scales in medical rehabilitation. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2018;(3):14–20. (In Russ).]
  5. Биденко М.А., Бортник О.В. Опыт организации отделения второго этапа медицинской реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения // Вестник восстановительной медицины. 2019. № 1. С. 10–15. [Bidenko MA, Bortnik OV. The experience of organizing the department of the second Stage of medical rehabilitation of patients with stroke. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2019;(1):10–15. (In Russ).]
  6. Черняховский О.Б., Кочубей В.В. Целесообразность изучения международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) неврологами в системе непрерывного медицинского образования // Вестник восстановительной медицины. 2019. № 5. С. 21–24. [Chernyakhovskiy OB, Kochoubey VV. Rationale for neurologists studying the international classification of functioning, disability and health in continuing medical education. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2019;(5):21–24. (In Russ).]
  7. Raggi A, Meucci P, Leonardi M, et al. The development of a structured schedule for collecting ICF-CY-based information on disability in school and preschool children. Int J Rehabil Res. 2014;37(1):86–96. doi: 10.1097/mrr.0000000000000042
  8. Selb M, Escorpizo R, Kostanjsek N, et al. A guide on how to develop an International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set. Eur J Phys Rehabil Med. 2015;51(1):105–117.
  9. Смычек В.Б. Основы МКФ. Минск, 2015. 432 с. [Smychek VB. Fundamentals of the International Classification of Functioning. Minsk; 2015. 432 р. (In Russ).]
  10. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Крылов В.В. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации // Неврологический вестник. 2007. Т. 39, № 1. С. 128–133. [Gusev EI, Skvortsova VI, Krylov VV. Reducing mortality and disability from cerebrovascular diseases in the Russian Federation. Neurological Bulletin. 2007;39(1):128–133. (In Russ).]
  11. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики: методические рекомендации / под ред. Д.Р. Хасановой, В.И. Данилова. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 352 с. [Stroke. Modern approaches to diagnostics, treatment and prevention: guidelines. Ed. by D.R. Khasanova, V.I. Danilova. 2nd ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. 352 p. (In Russ).]
  12. Бодрова Р.А., Каримова Г.М., Делян А.М., и др. Основы физической и реабилитационной медицины при инсульте. Трехэтапная система медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Учебное пособие. Казань, 2020. 196 с. [Bodrova RA, Karimova GM, Delyan AM, et al. Fundamentals of physical and rehabilitation medicine in stroke. A three-stage system of medical rehabilitation for stroke patients. Kazan; 2020. 196 р. (In Russ).]
  13. Иванова Г.Е., Балашова И.Н., Белкин А.А., и др. Методические рекомендации для пилотного проекта «Практическое применение оценочных шкал в медицинской реабилитации». Москва, 2015. 91 с. [Ivanova GE, Balashova IN, Belkin AA, et al. Methodological recommendations for the pilot project «Practical application of evaluation scales in medical rehabilitation». Moscow; 2015. 91 р. (In Russ).]
  14. Шмонин А.А. Совершенствование реабилитационных мероприятий и методов трансляционных исследований при церебральном инсульте на основе классификаций функционирования и ограничения жизнедеятельности: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2019. 48 с. [Shmonin AA. Improvement of rehabilitation measures and methods of translational research in cerebral stroke based on classifications of functioning and limitation of vital functions [dissertation abstract]. Saint Petersburg; 2019. 48 р. (In Russ).]
  15. Аухадеев Э.И., Иванова Г.Е., Бодрова Р.А., и др. Восстановление нарушенных двигательных функций у лиц с патологией центральной нервной системы на основе системного подхода к медицинской реабилитации и концепции Н.А. Бернштейна «О построении движений». Учебно-методическое пособие. Казань, 2021. 49 с. [Aukhadeev EI, Ivanova GE, Bodrova RA, et al. Restoration of impaired motor functions in persons with pathology of the central nervous system based on a systematic approach to medical rehabilitation and the concept of H.A. Bernstein «On the construction of movements.» Study guide. Kazan; 2021. 49 р. (In Russ).]

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. Fig. 1

Download (1MB)
2. Fig. 2

Download (956KB)
3. Fig. 3

Download (1009KB)
4. Fig. 4

Download (954KB)
5. Fig. 5

Download (974KB)
6. Fig. 6

Download (937KB)
7. Fig. 7

Download (945KB)
8. Fig. 8

Download (966KB)
9. Fig. 9

Download (1MB)

Copyright (c) 2022 Ivanova G.Е., Bodrova R.A., Komarnitsky V.S., Builova T.V., Karimova G.M., Komarnitsky V.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 74092 от 19 октября 2018.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies