Ведение пациентов в послеоперационном периоде после выполненной малоинвазивным доступом артропластики тазобедренного сустава

Полный текст

Введение На фоне увеличения объемов оказания высокотехнологической помощи эндопротезирование (ЭП) тазобедренного сустава (ТБС) в неосложненных случаях становится стандартной процедурой. Ежегодно в мире выполняется до 1,5 млн. тотальных ЭП ТБС. В Российской Федерации в операциях по замене ТБС нуждаются не менее 300 тыс. больных в год [1]. Данные мировой статистики оценивают потребность в ЭП суставов примерно в одно вмешательство на тысячу человек. В России проводится около 120 тысяч артропластик крупных суставов ежегодно. В условиях ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары), далее - Центр, входящего в тройку лидеров по числу ежегодно выполняемых эндопротезирований тазобедренного сустава, за последние 10 лет выполнено около 22 тыс. подобных операций. По данным Минздрава России и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», в России в 2017г. проведено 70316 операций ЭП ТБС, в т.ч. в Приволжском федеральном округе - 14718 (20,9% от федеральных объемов), из них в Центре - 2832 (19,2% от объемов ПФО или 4% от объемов в РФ) [2]. Организация и качество медицинской реабилитации имеют ключевое значение для полноценного восстановления функции опорно-двигательной системы. Современные подходы в лечении пациентов после ЭП требуют огромной ответственности медицинского персонала и участия самого пациента в реабилитационном процессе. Раннее начало реабилитационного процесса обеспечивает восстановление утраченных функций. Основой успеха является использование стандартных подходов и общих принципов технологий FAST-TRACK: информирование пациента на догоспитальном этапе, сохранение оптимального нутриционного статуса перед операцией, использование методик анестезии с мини мальным последействием и максимально ранняя активизация пациента. При этом важно проведение анализа течения послеоперационного периода и эффективности реабилитационных мероприятий на всех этапах. Целью реабилитации пациентов, перенесших ЭП суставов, с позиции МКФ (Международная классификация функционирования, 2007), является восстановление функции оперированного сустава (на уровне повреждения, по МКФ), возможностей передвижения и самообслуживания (на уровне активности, по МКФ), социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ) [3]. Высокая травматичность тканей при стандартных операционных доступах с массивной кровопотерей и повреждением крупных мышц предъявляет особые требования к процессу реабилитации в раннем послеоперационном периоде. Ускорить этот процесс и сделать его более эффективным возможно с применением наименее травматичных операционных доступов при ЭП ТБС. В 2004 г. Bertin и Rottinger описали переднее-наруж-ный мини-доступ («модифицированный доступ Watson-Jones»), использующий для экспозиции передней капсулы тазобедренного сустава интервал между средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра (TFL) и сохраняющий целостность отводящих мышц. Повреждение небольшой порции (5-10%) передних участков средней ягодичной мышцы нередко случается при использовании данного доступа. Правильное положение конечности и ретракторов позволяют значительно ограничить степень повреждения. Последствий этого повреждения не наблюдается в отличие от отсечения порции средней ягодичной мышцы (от 25 до 50%) при прямом наружном доступе (Хардинга). Уменьшается риск травматизации верхнего ягодичного нерва, иннервирующего среднюю и малую ягодичные мышцы, что сводит к минимуму послеоперационную слабость отводящих мышц. Не наблюдается 32 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ декабрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ походки Тренделенбурга, болевой синдром выражен в меньшей степени [4]. Целью настоящего исследования является сравнительный анализ двух моделей организации реабилитации в послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от хирургического доступа. Материалы и методы С 2011 года при артропластике тазобедренного сустава, наряду со стандартным трансягодичным доступом по Хардингу, с целью минимизации травматичности оперативного вмешательства и скорейшей вертикализации пациента в Центре применяется один из вариантов малоинвазивного доступа (MIS-доступ) - передне-наруж-ный доступ Рёттингера. Реабилитационные мероприятия пациентам после ЭП крупных суставов осуществляются в Центре в соответствии с утвержденными принципами: раннее начало (12-48 часов после операции), комплексность, индивидуальный характер, этапность, мультидисциплинарный подход, продолжительность - до сохранения положительной динамики. Предоперационный период в клинике составляет 1,2 суток, за это время проводится полное комплексное обследование пациента с заполнением шкал в рамках работы мультидисциплинарной бригады (МДБ). Проводится обучение пациента ходьбе с дополнительной опорой (ходунки, костыли, трость), освоение навыков повседневной активности, обучение дыхательной гимнастике и т.д. По показаниям врач или инструктор по лечебной физкультуре (ЛФК) формирует индивидуальную программу реабилитационных мероприятий. Ранний послеоперационный период продолжается первые 6 дней после операции. Его задачами являются скорейшая вертикализация пациента, уменьшение острого послеоперационного реактивного воспаления, заживление послеоперационной раны, профилактика послеоперационных осложнений со стороны органов и систем. Так как при ЭП ТБС противопоказаны сгибание оперированной ноги в тазобедренном суставе более 90°, внутренняя ротация и приведение, любые пассивные или форсированные движения в суставе, вызывающие болевые ощущения, между ног пациента помещается валик для отведения оперированной конечности до 10-15°. Для профилактики тромбозов глубоких вен выполняются активные движения в голеностопных суставах (поочередное тыльное и подошвенное сгибание), в первые дни - бинтование оперированной ноги с переходом на эластичный трикотаж второго класса компрессии (на нижние конечности). Вертикализация, осевая нагрузка на оперированную ногу, пересаживания, ходьба с дополнительной опорой проводятся инструктором по ЛФК или обученным медицинским персоналом. При проведении занятий лечебной гимнастикой демонстрируются упражнения, положения, которые показаны и противопоказаны после операции. Пациента обучают оценивать свое состояние, уровень боли. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в течение 5-10 мин. с последующим получасовым отдыхом 3-5 раз в день. Для укрепления мотивации и вовлеченности пациента в реабилитационный процесс все данные заносятся в индивидуальную карту как медицинским персоналом, так и самим пациентом. Поздний послеоперационный период начинается с 7-15-го дня после операции и продолжается в течение 4-8 недель (до 10-12 недель с момента операции). Позд ний послеоперационный период условно делится на два: ранний восстановительный, который продолжается со 2-3 по 5-6 неделю с момента операции (осуществляется амбулаторно) и поздний восстановительный период, который продолжается с 5-6 по 10-12 неделю с момента операции. Основными задачами позднего послеоперационного периода являются восстановление функции опоры, передвижения, навыков самообслуживания, профессиональной и социальной активности. По окончании первого этапа реабилитации по показаниям часть пациентов остается на медицинскую реабилитацию в Центре - с использованием различных методик ЛФК, массажа, физио- и рефлексотерапии. Другие пациенты продолжают стационарное лечение в условиях травматолого-ортопедического отделения многопрофильной городской больницы (II этап), основная же часть выписывается на третий этап реабилитации. При наличии послеоперационных осложнений продолжительность послеоперационного периода может удлиняться до 3 месяцев. После завершения стационарного (второго) этапа реабилитации пациенты направляются на амбулаторное лечение в амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения или санаторно-курортные учреждения (третий этап реабилитации). Для исследования пациенты отобраны и распределены на две группы: I - стандартная (операционный доступ Хардинга, n=227), II - исследуемая (операционный MIS-доступ Рёттингера, n=266). Анестезиологическое пособие в обеих группах проводилось по стандартному протоколу сочетанной анестезии. Критерии включения пациентов в обе группы - первичный коксартроз без предшествующих оперативных вмешательств. Критериями исключения служили заболевания соединительной ткани, тяжелая сопутствующая патология. Оценивался половозрастной состав пациентов, средняя длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, сроки вертикализации, время ходьбы на короткие и длинные дистанции, способность к самообслуживанию. Определив в день поступления в стационар реабилитационный потенциал пациента, специалисты МДБ заполняли шкалы и анкеты, обеспечивали фиксацию данных о выполнении индивидуальной программы реабилитации в электронной истории болезни в период госпитализации пациента и далее - на этапе катамнеза. Все пациенты следовали единым принципам послеоперационной реабилитации в соответствии с программой реабилитации: пассивная и активная тренировка подъема ног с первого дня, частичная тренировка веса с третьего дня, подъем по лестнице с третьего дня. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений (переменная пневмокомпрессия, ранняя активизация, таблетированные антикоагулянты). Пациенты I группы проходили послеоперационную реабилитацию по стандартному протоколу, пациенты II группы (MIS-доступ) - согласно концепции реабилитации «ERAS, fast-track»: ведение без эпидурального катетера, активизация пациента в первые часы в постели, первая вертикализация через 4-6 часов после операции в ходунках, ходьба с опорой на трость с первых суток и в последующие дни, ходьба на длинные дистанции на 3-4 сутки, выписка на 5-6 сутки после операции (табл. 1). № 4-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 33 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Таблица 1. Схема послеоперационной реабилитации пациентов исследуемых групп Переменная I группа Стандартный доступ II группа MIS-доступ Выполнение операции пациенту первым/вторым по очереди в течение операционного дня Не имеет значения Да Спинномозговая анестезия Да Да Применение дренажей и мочевого катетера Дренажи, мочевой катетер по показаниям Без дренажей. Мочевой катетер по показаниям Активизация в постели В первые часы после операции В первые часы после операции Легкая жидкая пища на обед, твердая на ужин День операции - 1 сутки День операции - 1 сутки Первая вертикализация Через 4-6 часов после операции с дополнительной опорой в ходунках / в течение 1 суток после операции Через 4-6 часов после операции с дополнительной опорой Ходьба на длинные дистанции На 3-5 сутки На 2-3 сутки Спуск-подъем по лестнице На 5-7 сутки На 3-5 сутки Выписка На 6-7 сутки На 5-6 сутки Ходьба с дополнительной опорой Костыли до 6-8 недель Трость до 6-8 недель Ходьба с опорой на трость и полный отказ от костылей С 6-8 недель С 1-2 суток Таблица 2. Характеристики пациентов и результаты хирургического вмешательства Переменная I группа Стандартный доступ II группа MIS-доступ Количество пациентов 227 266 Возраст (лет) 58,8±0,8 (29-90) 54,3±0,7 (25-82) Пол Мужчины 53,3% 54,4% Женщины 46,7% 45,6% ИМТ, кг/м2 29,2±0,3 (17,3-39,7) 28,1±0,3 (17,4-39,8) Хирургическая тактика Доступ Хардинга Доступ Реттингера Кровопотеря, мл 254,2±8,4 255±6,7 Длительность операции, мин. 78±9,1 62,4±0,7 Длительность госпитализации, койко-дни 6,9±0,1 6,7±0,1 Через 2-4 часа после операции в анестезиолого-реа-нимационном отделении пациентам обеих групп проводилось пассивное сгибание/разгибание нижних конечностей обученным средним медицинским персоналом. Через 4-6 часов под руководством инструктором по ЛФК пациентов обеих групп присаживали в постели и осуществляли вертикализацию в ходунках. Вторая вертикализация с дополнительной опорой пациентам обеих групп проводилась после перевода в профильное отделение. В 1 сутки проводились прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей, вибромассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, обучение самопомощи при перемещении в постели. На 2 сутки в обеих группах проводились ходьба в палате по 10-15 мин. 2-3 раза в день и пассивная механотерапия оперированной конечности. В отличие от пациентов, прооперированных с использованием стандартного операционного доступа (которым в раннем послеоперационном периоде предписана вертикализация с опорой на костыли), вертикализация пациентов из группы MIS-доступа в палате осуществлялась с дополнительной опорой на трость, - и это основное отличие между двумя группами пациентов. На 3-5 сутки назначались ходьба на длинные (более 80 м) дистанции, занятия в реабилитационном зале. На 5 сутки на 10-метровой дистанции проводилось тестирование пациентов. Для измерения пройденного расстояния применялся электронный шагомер, учитывающий длину шага и количество сделанных шагов. Шагомер устанавливали на бедро, показания снимали к концу дня. Показания измерялись на 3, 5, 7 сутки после операции. Для оценки эффективности проводимой реабилитации на всех ее этапах в обеих группах проводилась оценка реабилитационного потенциала по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), динамики болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), учитывался срок вертикализации, использовались основные оценочные шкалы двигательных функций и психологического статуса пациента при эндопротезировании тазобедренного сустава: шкала Харриса, опросник качества жизни (EQ-5D), модифицированная шкала Рэнкин [5]. Результаты и обсуждение Удельный вес артропластик с применением MIS-доступа в общем числе операций увеличился с 0,7% в 2015 году до 10,1% в 2018 году. В нашем исследовании соотношение мужчин и женщин и средний возраст были сопоставимы в обеих группах (Табл. 2). 34 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ декабрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Таблица 3. Результаты оценки реабилитационного потенциала сравниваемых групп на различных этапах реабилитации Баллы/Место оценки I группа (стандартная), n=227 II группа (MIS), n=266 При поступлении Выписка Через 3 мес., очно При поступлении Выписка Через 3 мес., очно Модифицированная шкала Рэнкин 4,2±0,0 3,2±0,0 2,9±0,0 4,0±0,0 3,0±0,0 2,0±0,0 Шкала Харриса 36,0±0,8 - 81,4±0,9 38,6±0,5 - 82,1±1,2 Опросник качества жизни EQ-5D, «термометр» 33,1±0,8 50,0±0,0 71,8±0,9 48,2±0,3 58,9±0,2 77,4±0,8 Оценка по шкале ВАШ в покое 3,2±0,0 1,1±0,0 1,0±0,0 3,4±0,0 2,0±0,0 0,8±0,1 Оценка по шкале ВАШ при движении 5,2±0,1 2,1±0,0 1,2±0,0 5,3±0,1 2,0±0,0 1,2±0,0 Оценка по шкале ШРМ 4,1±0,0 3,2±0,0 2,5±0,0 4,1±0,0 3,1±0,0 2,4±0,0 Таблица 4. Результаты заочного анкетирования пациентов II группы Срок после операции, мес. Опора на трость, % Опора на костыли, % Ходьба по лестнице Оценка по шкале Харриса Удовлетворенность операцией, % Любым способом, % С использованием перил, % 2 недели 70 30 24 76 73,2±1,1 82,6 1 месяц 77 23 47 53 84,3±2,8 83,3 2 месяца 90 10 54 46 92,0±0,1 87,2 3 месяца нет нет 82 18 - 97,7 По количеству наблюдений, ИМТ и объему кровопо-тери пациенты обеих групп также были сопоставимы, длительность операции при стандартном доступе превысила аналогичный показатель исследуемой группы. Инфекционных осложнений в обеих группах не было, сосудистые - в пределах среднестатистических по Центру (всего тромбозов - 2,4%, проксимальных - 0,8%). 80% пациентов I группы и 100% II группы в 1 сутки переведены в профильное отделение, где проведена вторая вертикализация с дополнительной опорой. Продолжительность стационарного этапа несколько ниже во II группе - 6,7±0,1 койко/дня. Оценка динамики состояния пациента в процессе стационарной реабилитации представлена в табл.3. Модифицированная шкала Рэнкин при поступлении и выписке у всех пациентов показала умеренное нарушение жизнедеятельности (при этом требуется некоторая помощь, однако, пациент способен ходить без посторонней поддержки). При этом и стартовые показатели, и результаты через 3 мес. были более благополучными во II группе. Обе группы пациентов до операции имели равнозначную оценку по шкале Харриса, через 3 месяца после эндопротезирования показатели также имели сравнимый уровень. Результаты опроса по шкале EQ-5D («термометр») показали более выраженную положительную динамику качества жизни во II группе. В обеих группах отмечалось уменьшение болевого синдрома (в покое и при движении) после операции в сравнении с исходными показателями, с регрессией до 0,8-1,0 балла к 3 месяцу после операции. Оценка по шкале реабилитационной маршрутизации в обеих исследуемых группах не различалась. На стационарном этапе 100% пациентов I группы ходили с дополнительной опорой на костыли, 92,5% пациентов II группы - с опорой на трость. Пациенты обе их групп самостоятельно осуществляли санитарно-гигиенические мероприятия. Объём сгибания в суставе доведен до 60-90° в обеих группах, вплоть до полного разгибания. Все пациенты обучены подъему и спуску по лестнице. На 4-6 сутки проходили длинные дистанции (более 100 м) 82,8% пациентов I группы и 91,7% пациентов II группы. На 5 сутки на 10-метровой дистанции проводилось тестирование пациента. Достигнутые значения скорости освоения дистанции составили 16,0±3,1 сек. в I группе и 14,1 ±1,9 сек. во II группе. Пройденное во время 6-минутного теста ходьбы (на 5 сутки) расстояние составило в I группе 80±1 м, во II группе - 100±2 м. Показания шагомера на 3 сутки после операции в I группе составляли 65-75 м, во II группе - 80-100 м. Перевод на II (стационарный) этап реабилитации проводился в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия» [6], разработанными профессиональным сообществом Клиническими рекомендациями [7] и утвержденными в Центре условиями перевода. При переводе с I на II этап учитывались, в первую очередь, клинические критерии: отсутствие необходимости в круглосуточном медицинском наблюдении, отсутствие интенсивного болевого синдрома (или его контроль ненаркотическими анальгетиками), отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, нормальная температура тела, отсутствие угрозы тромбообразова-ния и прогрессирования сосудистой патологии, стабилизация основных клинико-лабораторных показателей, достижение функционального состояния двигательной системы (самостоятельное присаживание и подъем, ходьба с дополнительной опорой, удерживание конечности на весу и ее отведение, амплитуда пассивных движений в суставе до 50-90°, способность самостоятельно пере- № 4-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 35 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ двигаться) и согласие пациента на перевод [8]. Измеримыми являлись также следующие показатели: оценка по модифицированной шкале Рэнкин - 2-3 балла, по шкале Харриса - 60 и менее баллов, по шкале Б0-5Д - более 10 баллов. В соответствии с критериями перевода 83,7% пациентов I группы направлены на амбулаторный этап реабилитации. Из числа остальных - 14,1% пациентов переведены на II этап реабилитации на базе отделения реабилитации городской многопрофильной больницы, 2,2% - в условиях Центра (всего16,3%). По окончании I этапа реабилитации только 7,5% пациентов II группы требовали перевода на стационарный этап реабилитации, остальные 92,5% в связи с высоким реабилитационным потенциалом выписаны на амбулаторный уровень восстановительного лечения. Третий этап реабилитации пациенты всех групп прошли амбулаторно, по месту жительства. На этапе катамнеза проанализированы данные телефонного анкетирования о 68 пациентах II группы, или 25,6% от включенных в исследование (Табл.4). Все анализируемые показатели имеют четкую тенденцию к улучшению с течением времени. К 3 месяцу пациенты II группы ходят без дополнительной опоры, более 80% передвигаются по лестнице как с дополнительным использованием перил, так и без них. Оценка по шкале Харриса превышает 90 баллов, удовлетворенность проведенной операцией достигает 97,7%. В результате применения в Центре операционного MIS-доступа при артропластике ТБС у всех пациентов отмечены хорошие реабилитационные показатели. Исключением являются пациенты с сопутствующей тяжелой патологией, после обширных оперативных вмешательств, - им показана дальнейшая реабилитация по индивидуальной программе. Использование миниинвазивных доступов позволяет интенсифицировать процесс реабили тации за счет уменьшения травматизации мягких тканей, позволяющей получить большую физическую активность. Ходьба с дополнительной опорой на трость с первых дней после операции создает пациенту психологический комфорт, исключая дополнительное обучение ходьбе, мотивирует к более активной реабилитации. В то же время, это может привести к возможным нарушениям ортопедического режима, что вызывает необходимость усиленного контроля со стороны медицинского персонала. Выводы Общий подход к ведению пациентов после артропластики сходен при всех видах операционного доступа, однако, MIS-доступ создает наиболее благоприятные условия для реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде, благодаря положительному настрою пациента, уменьшению травматизации мягких тканей и объема кровопотери, возможности ранней активизации (в первые 3 суток) и перехода к общему режиму в течение 6-7 суток. Миниивазивный доступ делает возможным сокращение общих сроков пребывания в стационаре, уменьшает социальную дезадаптацию в силу раннего возвращения к обычной жизни. Результаты проведенного нами клинического исследования показали преимущества модели организации реабилитации в послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением миниивазивного доступа перед стандартным хирургическим доступом. Пациенты второй группы (MIS -доступ) в раннем послеоперационном периоде отличались более высоким уровнем физической активности, низким уровнем болевого синдрома. Результаты оценки состояния пациентов обеих групп при контрольном осмотре через 3 мес. показали равноценный функциональный уровень, данные телефонного опроса пациентов II группы подтвердили этот вывод.

Об авторах

Н С Николаев

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

А В Ефимов

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Email: aefimov@orthoscheb.com

Р В Петрова

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Email: rpetrova@orthoscheb.com

Д В Ковалев

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

М И Иванов

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы