Ампутации конечностей и протезирование

Полный текст

Введение Ампутация - одна из старейших хирургических процедур в медицине. Первое известное упоминание встречается в Кодексе Хаммурапи, написанном в 1700 году до нашей эры. Хирургические техники были описаны Гиппократом (460-370 до н.э.). Ампутация - это первично-реконструктивная операция, результатом которой является усечение конечности на удалении от патологического очага, создание условий для заживления ампутационной раны и подготовки культи к протезированию. Показаниями к ампутации являются: травма конечностей (неполные отрывы конечностей, осложненные открытые переломы G-A 3(A B C), боевые ранения), сосудистые заболевания, сахарный диабет, в том числе диабетическая стопа, злокачественные опухоли, хирургическая инфекция (анаэробная клостридиальная инфекция, ожоги и отморожения 4 степени, хронический остеомиелит с обширными костными дефектами), врожденные пороки развития и дефекты конечностей. Особенности выполнения ампутаций Хирургическая техника ампутации зависит от уровня усечения конечности и анатомических особенностей сегмента. При тяжелых разрушениях конечности уровень ампутации должен соответствовать минимальной микробной контаминации и некроза тканей. Проведение ампутации требует соблюдения костно-мио-фасциопла-стического принципа: формирование овальной формы кожнофасциального лоскута, усечение мышц антагонистов на равноудаленном пространстве от костного опила, усечение бедренной, плечевой кости и костей предплечья апериостальным способом на уровне сократившихся мышц. Ушивание раны культи возможно при убежденности в удалении нежизнеспособных тканей и оставлении пациента под наблюдение. Выбор уровня ампутаций при тяжелой травме и боевых повреждениях определяется безопасностью развития хи рургической инфекции. Вместе с тем, следует избегать гильотинных ампутаций и оставления костного опила, не прикрытого мягкими тканями. Ампутация при травматических разрушениях конечности выполняется по принципу первичной хирургической обработки раны. В большинстве случаев наложение первичных швов при ампутациях после тяжелых травм противопоказано. При железнодорожных травмах, а также при боевых ранениях, особенно минно-взрывных, для первичных швов имеются абсолютные противопоказания. Среди сосудистых заболеваний, прямо или косвенно приводящих к безвозвратной потере жизнеспособности конечности, лидирует диабетическая ангиопатия и атеросклероз. Первичные ампутации при критической сосудистой недостаточности выполняются на фоне острой ишемии конечности с признаками выраженного нарушения тканевой оскигенации. В этой ситуации ампутация является средством спасения жизни пациента, так как развитие ишемической гангрены конечности заканчивается интоксикацией организма на фоне уже имеющийся поли-органной недостаточности. Диабетическая стопа также, как и вторичные гангрены конечностей вследствие неэффективности сосудистых реконструкций, может явиться показанием для ампутации. Попытки сохранить проксимальные части стопы приводят к болезненным культям, которые чаще не подлежат протезированию. Поэтому уровень ампутации выбирается на основании границ гнойно-воспалительного процесса и сосудистых нарушений. При поражении среднего и заднего отдела стопы оптимальным уровнем ампутации является средняя часть голени. Проведение костно-пластических операций Пирогова или Syme нецелесообразно. При злокачественных заболеваниях, в большинстве случаев поводом для ампутаций является остеогенная саркома. После ампутаций по поводу злокачественных новообразований, выполненных по принципу абластич-ности и вдали от первичного очага, возрастает роль раннего первично-постоянного протезирования. № 4-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 39 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Еще один показанием к ампутации может послужить наличие хирургических инфекции конечностей, имеющие прогрессивное развитие с угрозой генерализации, развития сепсиса и полиорганной недостаточности. Частой причиной в необходимости ампутаций является гнойно-септический процесс вследствие открытой травмы. Наряду с выраженными нарушениями в кровоснабжении тканей, их перфузии, даже без повреждения магистральных сосудов, широкомасштабное первичное разрушение мягкотканого и костно-суставного аппарата конечностей приводит к первичному и вторичному некрозу. Общая кровопотеря и гипоксия запускают механизм системного воспалительного ответа организма, в результате чего высвобождаются эндо- и экзотоксины, приводящие к полиорганной недостаточности. В этой связи ампутация деструктивной конечности, широко контаминированной аэробной и анаэробной микрофлорой, является попыткой спасти пациента от смерти. Ампутация производится в пределах здоровых тканей по принципу вторичной хирургической обработки. В случаях заражения ран и тканей анаэробной клостридиаль-ной и неклостридиальной инфекцией помимо усечения конечности необходимо произвести широкие межфас-циальные разрезы для тканевой декомпрессии и оксиге-нации. Ушивание ран недопустимо. Холодовая травма приводит к комбинированному поражению конечности. Ампутации при отморожениях выполняются в период полной демаркации некротических тканей. Условием выполнения ампутаций на протяжении стопы является возможность укрытия раны кожным лоскутом. Свободная кожная пластика приводит к порочно й культе. Ампутации на протяжении кисти выполняются с максимальным сбережением сегмента. Укрытие ран кисти возможно методами перемещенных трансплантатов. Среди высокотермических травм, приводящих к необходимости ампутаций конечностей, преобладает электротравма, ожоги пламенем. При электротравме чаще страдают верхние конечности. Тяжесть поражения электрическим током прямо пропорциональна напряжению и длительности его воздействия. Ампутация при электротравме должна быть выполнена в ближайшее время, после стабилизации общего состояния пациента. Развитие гнойносептических осложнений от воздействия электричества имеет порой стремительный характер. Выбор уровня ампутации довольно труден, поэтому следует ориентироваться на очаги перифокального воспаления и данные ультразвукового исследования тканей в сравнении со здоровой стороной. Целесообразно проведения магнитно-ядерной томографии, выявляющей зоны тканевой деструкции. Ожоги пламенем при длительном воздействии приводят к обугливанию конечности. Ампутации следует выполнять при видимой демаркации некроза. Глубокие некрозы тканей конечностей вследствие ожога кипятком являются результатом длительного воздействия термического фактора, более 15-20 минут, когда происходит денатурация белка кожи и мышечных тканей. Ампутация должна осуществляться в ближайшее время после стабилизации гемодинамических показателей. При длительно существующем инфекционном процессе вследствие перенесенных травм, операций, сопровождающихся имплантациями костных фиксаторов и эндопротезов, приводит к хронической интоксикации, функциональным нарушениям и депрессии. Ампутацию в таких ситуациях необходимо проводить вне очага хронической инфекции, желательно в период ремиссии и снижения уровня микробного загрязнения. (менее 10*6). При ампутации на уровне другого сегмента рана культи может быть ушита с оставлением пассивного дренаже на 24 часа. Пороки и болезни культей Наиболее часто встречающимися пороками культей являются мягкотканые деформации и рубцы, контрактуры и функционально невыгодные положения в близлежащих суставах (атрофические рубцы, гипертрофические рубцы, избыточно длинные и очень короткие культи, конические и булавовидные культи, культи с избыточными мягкими тканями). Все эти разновидности затрудняют протезирование и способствуют развитию болезней культей. Поэтому пороку культей являются показаниями для проведения реконструктивных операций - реампутации. Болезни культей являются результатом некорректной хирургической техники, неправильной техники про-тезостроения, неправильной эксплуатации протеза, неправильной ходьбы и неправильным уходом за культей. К болезням культей относятся: кожные намины, гиперкератоз, втянутые рубцы, келоидные рубцы, торцевой экзостоз, лихенизация, сосудистая недостаточность, трофические расстройства, дермоиды, невромы. Лечение болезней культей зависит от их выраженности и особенностей проявления. Функциональные расстройства кровообращения, лихенизации и гиперкератоз подлежат консервативному медикаментозному и физиотерапевтическому лечению. Кожные намины, втянутые и келоидные рубцы, экзостозы, невромы и дермоиды требуют реконструктивных хирургических операций по индивидуальным показаниям. Видами хирургических реконструктивных операций при пороках и болезнях культей являются: ампутация выше смежного сустава, реампутация (в пределах усеченного сегмента), иссечение избыточных тканей и рубцов «операция портного», удаление экзостозов, невролиз. Школа ходьбы Протезирование конечностей представляет из себя сложный ортопедический, технический, биомеханический и общемедицинский процесс, в результате которого достигается медицинская и социально-бытовая реабилитация. Функциональные результаты зависят от сроков протезирования. Первичное протезирование в ранние сроки после ампутации позволяет достигнуть высокого уровня функциональности искусственной конечности. Современное протезирование нижних конечностей использует нанотехнологии, позволяющие сохранить уровень функциональной активности человека, предшествующий потере конечности. Важную роль в реабилитации пациента после протезирования играет школа ходьбы, целью которой является возвращение стереотипов ходьбы до потери конечности, учитывая уровень физической активности и морбидности инвалида. Важным условием ходьбы на протезе является подготовка инвалида с первых дней после ампутации. На первом этапе школы ходьбы проводится обучение активным физическим упражнениям в кровати, на стуле, в вертикальном положении и умению пользоваться костылями или ходунками. Целью этого этапа является профилактика контрактур, фантомного синдрома, снижение отека мягких тканей культи и формирование нового артериовенозного кровообращения. Вторым этапом проводится обучение пользованию лечебно-тренировочным протезом (надевание протеза, 40 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ декабрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ вертикализация и ходьба на месте, использование дополнительной опоры при помощи костылей и брусьев. Третьим этапом является создание первично-постоянного протеза и обучение ходьбы с инструктором в условиях специализированного тренажерного зала. Целью данного этапа является освоить стояние на протезе, научиться удерживать равновесие, равномерно распределять вес тела на сохранившуюся и ампутированную конечность, выработать правильный стереотип ходьбы и освоить передвижение на протезе по ровной поверхности, а так же передвижение с разным темпом по различным поверхностям (гравий, песок, газон), склонам, лестницам и освоить действия при внештатной ситуации - научиться падать и вставать с протезом. Заключение Разрушительный характер ампутации иногда приводит к тому что хирург рассматривает данную операцию как нечто, чего стоило бы избежать, однако в случае когда спасти конечность невозможно, ампутация является первым шагом к возвращению пациента к привычной жизни в обществе. Ампутацию следует считать реконструктивной операцией и при ее выполнении стремиться к созданию максимального качества культи, чтоб облегчить адаптацию протеза и как следствие получить лучший результат комплексной реабилитации. Реабилитация необходима, чтобы помочь людям с ограниченными возможностями жить в обществе и повысить их качество жизни. При уходе за пациентом с ампутированными конечностями работа, выполняемая многопрофильной командой, является основополагающей, где медицинский персонал играет очень важную роль, как в непосредственном уходе за пациентом, так и в своевременной диагностике осложнений, а также оказание эмоциональной и поддержки, которая необходима как пациенту, так и его семье. Все это направлено на то, чтобы как можно скорее адаптировать пациента к новой ситуации как в сфере труда, так и в социальной сфере и в семье.

Об авторах

С В Сергеев

Национальный Медицинский Исследовательский Центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова

Б Ш Минасов

ФГБОУ ВО БГМУ

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИДПО

Э А Риос

Клинический госпиталь на Яузе

Email: eduardo.rios@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы