Optimization of Step-By-Step Care for Patients in Intensive Care Units Based on Grade 6 of the Rehabilitation Routing Scale

Andrey A. Belkin; Белкин Андрей Августович; Evgenyi N. Rudnik; Рудник Евгений Николаевич; Vladimir A. Belkin; Белкин Владимир Андреевич; Elena A. Pinchuk; Пинчук Елена Анатольевна; Nadezhda S. Lipovka; Липовка Надежда Сергеевна

doi:10.36425/rehab64082

Оптимизация этапной помощи пациентам отделений реанимации и интенсивной терапии на основе градации шкалы реабилитационной маршрутизации-6

Авторы: Белкин А.А.¹, Рудник Е.Н.¹, Белкин В.А.¹, Пинчук Е.А.¹, Липовка Н.С.¹
Учреждения:
1. Некоммерческое негосударственное научно-практическое медицинское учреждение «Клинический институт мозга»
Выпуск: Том 3, № 1 (2021)
Страницы: 142-148
Раздел: Новые методы и технологии, дискуссии
URL: https://journals.eco-vector.com/2658-6843/article/view/64082
DOI: https://doi.org/10.36425/rehab64082
ID: 64082

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Оценка пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии по специализированным шкалам, таким как модифицированная шкала Рэнкина (mRS) и шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), позволяет определить степень зависимости от посторонней помощи в связи с развитием синдрома последствий интенсивной терапии, принять решение об уровне сложности предстоящей реабилитации, а также маршрутизировать пациента в соответствующий реабилитационный центр либо отделение паллиативной помощи. Цель исследования — анализ опыта применения ШРМ в системе маршрутизации пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии на реабилитационное лечение. Методы. В результате применения алгоритма маршрутизации, основанного на применении обеих шкал, в течение 2019 года для проведения экспертизы реабилитационного потенциала и реабилитационной попытки были отобраны 224 пациента с уровнем зависимости ШРМ 5–6 баллов (mRS 5). Результаты. По окончании курса реабилитации у 60 пациентов отмечалось снижение уровня зависимости до 3–4 баллов как по mRS, так и по ШРМ. У 164 пациентов градация по шкале Рэнкина не изменилась (mRS 5), тогда как по ШРМ степень зависимости у 135 пациентов снизилась до 5 баллов. Пациенты с хроническими нарушениями сознания (n=29) к моменту выписки отвечали критериям ШРМ 6 баллов. Все они были вертикализированы до уровня высадки в кресло и включены в дистанционный телепатронаж. В ходе ежеквартальных телевизитов 9 пациентов продемонстрировали признаки реализации положительного прогноза, в течение 2020–2021 гг. прошли повторные курсы реабилитации и снизили уровень зависимости по ШРМ до 4–5 баллов. Применительно к практическим реалиям снижение градации ШРМ до 5 баллов указывало на готовность пациента к пребыванию в домашних условиях, в то время как пациенты с ШРМ 6 сохраняли потребность в высококвалифицированном уходе, требующем как минимум направления в паллиативное отделение. С точки зрения шкалы mRS, обе описанные категории пациентов соответствовали 5 баллам, т. е. на основании оценки состояния пациента по mRS сделать выводы о дальнейшей тактике ведения пациента не представлялось возможным. Заключение. Таким образом, опыт применения шкалы ШРМ продемонстрировал эффективность инструмента в маршрутизации пациентов с острой церебральной недостаточностью при высокой, в сравнении mRS, степени чувствительности и специфичности.

Ключевые слова

ПИТ-синдром, шкала реабилитационной маршрутизации, отделение реанимации и интенсивной терапии, этапная мультидисциплинарная реабилитация

Полный текст

Обоснование

История шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ), созданной командой Союза реабилитологов России (д.м.н., проф. Белкин А. А., д.м.н., проф. Иванова Г. Е., к.м.н. Сарана А. М.) в качестве альтернативы универсальной шкале оценки инвалидности, независимости и исходов реабилитации Рэнкина (modified Rankin scale, mRS) [1], пока еще очень молода, тем не менее она включена в Порядок оказания помощи по медицинской реабилитации как инструмент формирования индивидуальной программы этапного лечения. В основу ШРМ положен принцип оценки широко известной шкалы исходов коматозного состояния Глазго (Glasgow Outcome Scale) [2], поэтому основным целевым контингентом для ее применения первоначально были пациенты, перенесшие острую церебральную недостаточность. Впоследствии ШРМ была дополнена разделами для оценки статуса пациентов ортопедического и соматического профиля. Шкала не была валидизирована должным образом, но получила широкое распространение, продемонстрировав достаточную эффективность и воспроизводимость, о чем свидетельствует факт ее включения в рекомендации Минздрава России по лечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 [3].

Цель исследования — анализ опыта применения ШРМ в системе маршрутизации пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии на реабилитационное лечение.

Материал и методы

В соответствии с регламентом, определенным для пациентов Свердловской области [4], пациенты, перенесшие острую церебральную недостаточность вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, гипоксического поражения головного мозга, а также с осложненным синдромом последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром) в связи с пребыванием в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), подлежат консультированию специалистами центра медицинской реабилитации с применением телемедицинских технологий. Это предусматривает несколько вариантов взаимодействия, один из которых предполагает решение вопроса перевода больного на следующий этап оказания медицинской помощи (телемаршрутизация) с дальнейшим динамическим наблюдением с целью своевременного пересмотра тактики ведения пациента (телемониторинг). Для оценки состояния пациента, определения тактики ведения и маршрутизации применялись шкалы ШРМ и mRS.

Рассматривая описание градации ШРМ 5 и mRS 5–6 (табл. 1), становится очевидным, что они идентичны. Появление градации ШРМ 6 выделяет популяцию пациентов с наиболее высоким уровнем зависимости, нуждающихся в постоянном пребывании в условиях ОРИТ. Благодаря этому появилась возможность оптимизировать регламент маршрутизации пациентов на этапы медицинской реабилитации.

В частности, если на момент купирования неотложного состояния пациент соответствует описанию градации 5, это свидетельствует о высокой вероятности развития ПИТ-синдрома или выраженном двигательном дефиците в связи с поражением центральной или периферической нервной системы. В рамках ШРМ 6 могут быть описаны самые разнообразные нозологии — от черепно-мозговой травмы и аноксии с развитием хронического нарушения сознания до острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и последствий COVID-19. Соответственно, пациенты, несмотря на объединяющий их тяжелый ШРМ, имеют совершенно разные задачи и прогноз. Если в период пребывания в ОРИТ, а затем в профильном отделении состояние не улучшается, такому пациенту необходима реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации на этапе 2А. Решение о переводе принимает консилиум в составе реаниматолога, специалиста по профилю неотложного состояния и врача физической и реабилитационной медицины регионального центра маршрутизации. В условиях палаты высокой зависимости отделения медицинской реабилитации проводится базовая программа реабилитации ПИТ-синдрома [5] с дополнительными опциями восстановления двигательного дефицита и гравитационного градиента, повышения толерантности к нагрузкам, социально-бытовой адаптации и купирования когнитивно-эмоционального дефекта. При положительной динамике пациент повышает уровень активности, и при оценке по ШРМ 3–4 балла может быть переведен на амбулаторный этап лечения в условиях дневного стационара. Если течение ПИТ-синдрома или тяжесть последствий церебральной недостаточности за период лечения сохраняются, он представляется на телеконсилиум с центром нейрореабилитации с целью определения показаний для дополнительного 2Б-этапа реабилитационного лечения высокой интенсивности (более 5 ч/день). По завершении этапа оценивается степень реализации реабилитационного потенциала: при уровне 2–3 балла по ШРМ пациента выписывают для амбулаторного лечения; при уровне ШРМ 5 следует выписка пациента домой или его перевод в паллиативное отделение с повторным телеконсилиумом через 1–3 мес. В случае положительной динамики пациенту может быть предоставлен повторный курс реабилитации в отделении медицинской реабилитации.

Таблица 1. Сравнение градации высокой зависимости при оценке по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) и модифицированной шкале Рэнкина (mRS)

Градация зависимости

Описание статуса по ШРМ

Градация зависимости

Описание статуса по mRS

Грубое нарушение процессов жизнедеятельности

Модель независимости: круглосуточно нуждается в ухаживающем:

• пациент прикован к постели;

• не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

• нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач (одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.)

Грубое нарушение процессов жизнедеятельности

Модель независимости: круглосуточно нуждается в ухаживающем:

• пациент прикован к постели;

• не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;

Нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести

Модель независимости: постоянное пребывание в специализированном реанимационном отделении:

• хроническое нарушение сознания (витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены);

• нейромышечная несостоятельность (психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит — тетраплегия — и бульбарные нарушения)

После купирования неотложного состояния для пациентов, демонстрирующих низкий уровень независимости, оцененный как ШРМ 6, предусмотрен перевод сразу в отделение реанимации реабилитационного центра. Это относится к пациентам с тяжелым дефицитом на фоне острой церебральной недостаточности (инсульт, черепно-мозговая травма, постгипоксическая энцефалопатия) и осложненным течением ПИТ-синдрома. На протяжении 2 курсов реабилитационного лечения пациент достигает уровня возможного пребывания вне реанимационных условий (снятие с искусственной вентиляции легких; установка гастростомы, высадка в кресло), что позволяет перевести его в паллиативное отделение или домашние условия под патронаж обученных в центре родственников или иных опекунов. В любом случае телепатронаж специалистов центра сохраняется в течение 3 лет с периодичностью 1 раз в квартал для консультативной поддержки в уходе и контроле динамики состояния. В основном такую категорию составляют пациенты с хроническим нарушением сознания. Описанный регламент маршрутизации внедрен в Свердловской области в 2019 г. (рис. 1).

Рис. 1. Система организации реабилитационной помощи в Свердловской области.

Учитывая вероятность того, что часть пациентов с максимальной градацией 6-го уровня зависимости по ШРМ могут не иметь реабилитационного потенциала, и для них перевод на реабилитационное лечение нецелесообразен, специальным приказом Минздрава Свердловской области [6] определены показания для перевода в паллиативное отделение без реабилитационного этапа (табл. 2). Данные показания ориентированы на пациентов, перенесших исключительно острое нарушение мозгового кровообращения, но комиссионно могут применяться и к другим нозологиям [7, 8].

Таблица 2. Клинические показания для перевода пациентов с градацией 6 по шкале реабилитационной маршрутизации на этап паллиативной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара

Из первичных сосудистых отделений направляются пациенты, имеющие следующие показания (любое из перечисленных)

1) тетрапарез <24 баллов по шкале MRC вследствие грубого очагового поражения пирамидных трактов с двух сторон, подтвержденного данными нейровизуализации, с уровнем мобильности не выше 3 баллов по шкале Ривермид в период госпитализации

2) препятствие коммуникации:

• тяжелый когнитивный дефицит в виде панагнозии (апраксии, афазии, агнозии) MMSE <16 или MoCA <11

• синдром поражения лобных долей головного мозга FAB <12

• тотальная афазия с отсутствием выполнения инструкции по голосовой команде и по подражанию

• сниженный гравитационный градиент <30° при условии выполнения протокола вертикализации в течение как минимум 5 дней

3) сохраняющиеся в течение 10 дней резистентные к коррекции преморбидные и/или приобретенные в ходе интенсивной терапии коморбидные экстрацеребральные нарушения, определяющие необходимость антимикробной и/или симптоматической терапии и медицинского ухода в круглосуточном стационаре

Из отделений медицинской реабилитации

в первые

6 мес от начала заболевания направляются пациенты, имеющие следующие показания (любое из перечисленных)

1) статус хронического нарушения сознания с низким потенциалом восстановления до уровня коммуникации (CRS <10 баллов), установленный в ходе комплексного обследования в условиях реабилитационного центра

2) резистентный к интенсивной реабилитации гравитационный градиент <30°, препятствующий вертикализации до уровня высаживания в кресло

3) сохранение после курса интенсивной реабилитации степени зависимости ШРМ 5–6 баллов; уровня мобильности не выше 3 баллов по шкале Ривермид; тетрапареза <25 по шкале MRC; дисфагии, исключающей возможность приема пищи через рот; афазии, исключающей возможность коммуникации

4) глубокий водно-электролитный и нутритивный дефицит, сопровождаемый потерей массы тела выше 20% за последние 3 мес, уровнем альбумина <20 г/л, креатинина >200 мкмоль/л, сохраняющихся на фоне искусственного питания и инфузии в течение 60 дней от начала заболевания

5) резистентные к терапии в течение 30 дней от начала заболевания инфекционно-воспалительные состояния, рецидивирующие на фоне повторных курсов антибиотикотерапии, в том числе аспирационная пневмония на фоне трахеопищеводного разобщения (трахеостома и гастростома); пролежни на коже 3–4-й степени в рефрактерной стадии

Результаты

Согласно данным регионального центра маршрутизации за 2019 г., в Свердловской области имело место 6507 случаев острой церебральной недостаточности у пациентов, находившихся на лечении в 59 реанимационных отделениях региона, при этом 3144 пациента спустя 2 сут продолжали находиться в ОРИТ по причине тяжести состояния, обусловленной преимущественно острой церебральной недостаточностью и тяжелым ПИТ-синдромом. Телеконсультации со специалистами реабилитационного центра на базе клиники Института мозга были проведены 4432 пациентам с критериями ШРМ 4–6 (mRS 4–5), что составило 91,3% их общего числа, из них 14 пациентов в соответствии с показаниями (см. табл. 2) направлены на паллиативное лечение, а 224 пациента с уровнем зависимости ШРМ 5–6 (mRS 5) отобраны на этап 2Б для проведения экспертизы реабилитационного потенциала и реабилитационной попытки (рис. 2).

Рис. 2. Эволюция статуса независимости по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) и модифицированной шкале Рэнкина (mRS) в процессе реабилитационного лечения в реабилитационном центре в 2020–2021 гг.

Тяжесть состояния пациентов, госпитализированных в клинику Института мозга, определялась первичным неврологическим дефицитом и ПИТ-синдромом, проявлениями которого были дефицит массы тела, нарушение гравитационного градиента, дисфагия бездействия, полимионейропатия критических состояний и пр. По окончании курса реабилитации у 60 пациентов отмечалось снижение уровня зависимости до 3–4 баллов как по mRS, так и по ШРМ. У 164 пациентов градация по шкале Рэнкина не изменилась (mRS 5), тогда как степень зависимости по ШРМ у 135 снизилась до 5 баллов. Среди них оказались 13 пациентов с ПИТ-синдромом с преобладанием полимионейропатии критических состояний, которые полностью восстановились после 2 курсов реабилитационного лечения. Не изменили своего статуса ниже ШРМ 6 больные хроническим нарушением сознания (29 пациентов): все они были вертикализированы до высадки в кресло и включены в дистанционный патронаж. В ходе ежеквартальных телевизитов 9 пациентов продемонстрировали признаки реализации положительного прогноза и прошли в течение 2020–2021 гг. повторные курсы реабилитации, снизив уровень зависимости до ШРМ 4–5 баллов.

В 2020 г. 87 пациентов из 221 с mRS 5 (ШРМ 5–6), направленных в Клинический институт мозга по описанному выше алгоритму, при выписке демонстрировали достоверное снижение уровня зависимости до 3–4 баллов по обеим шкалам. У 104 пациентов статус самостоятельности улучшился на 1 балл при оценке по ШРМ, но остался без динамики по mRS; 30 пациентов, преимущественно с хроническим нарушением сознания, остались в состоянии максимальной зависимости от постороннего ухода и были включены в телепатронаж.

Примечательно, что в 2020 и 2021 гг. количество пациентов с оценкой 3–4 балла полностью совпадает при оценке по mRS и ШРМ, что указывает на идентичность инструментов для пациентов с уровнем зависимости умеренной степени.

Обсуждение

В практике реабилитации маршрутизация пациентов в зависимости от уровня их зависимости всегда была основополагающей. Используемая ранее шкала mRS вполне соответствовала этой задаче, но не описывала в полной мере категорию пациентов ОРИТ, у которых высокая степень зависимости от посторонней помощи определялась не столько неврологическим дефицитом, сколько осложнением иммобилизации и применением технологий интенсивной терапии, объединенными понятием ПИТ-синдрома. Введение градации 5 (грубое нарушение жизнедеятельности) и 6 (нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести) в ШРМ позволило выделить в популяции высокозависимых пациентов — тех, кто долгое время будет абсолютно нуждающимся в длительном пребывании в условиях медицинского учреждения (ШРМ 6), и тех, кому повторные реабилитационные курсы интенсивной реабилитации помогут снизить уровень зависимости и улучшить качество жизни (ШРМ 5).

Использование в маршрутизации показаний для паллиативного лечения позволяет повысить качество отбора пациентов для реабилитации с минимальным ущемлением их законных прав на ее предоставление.

Заключение

Таким образом, ШРМ, дополненная критериями непосредственного направления пациентов на паллиативное лечение, открыла возможность сделать маршрутизацию в таких случаях специфичной, что в свою очередь позволяет сделать реабилитационный процесс прецизионным и эффективным. Следует констатировать, что замена mRS на ШРМ, произведенная в Порядке оказания помощи по медицинской реабилитации, является своевременной и справедливой.

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов

А. А. Белкин — концепция и написание статьи; Е. Н. Рудник, В. А. Белкин — сбор материала и редактирование статьи; Е. А. Пинчук, Н. С. Липовка — сбор материала и анализ данных.

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Список сокращений

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации

mRS (modified Rankin scale) — модифицированная шкала Рэнкина

ПИТ-синдром — синдром последствий интенсивной терапии

Об авторах

Андрей Августович Белкин

Некоммерческое негосударственное научно-практическое медицинское учреждение «Клинический институт мозга»

Автор, ответственный за переписку.
Email: vbelkin@neuro-ural.ru
ORCID iD: 0000-0002-0544-1492
SPIN-код: 6683-4704

д.м.н., профессор