Оптимизация этапной помощи пациентам отделений реанимации и интенсивной терапии на основе градации шкалы реабилитационной маршрутизации-6
- Авторы: Белкин А.А.1, Рудник Е.Н.1, Белкин В.А.1, Пинчук Е.А.1, Липовка Н.С.1
-
Учреждения:
- Некоммерческое негосударственное научно-практическое медицинское учреждение «Клинический институт мозга»
- Выпуск: Том 3, № 1 (2021)
- Страницы: 142-148
- Раздел: Новые методы и технологии, дискуссии
- URL: https://journals.eco-vector.com/2658-6843/article/view/64082
- DOI: https://doi.org/10.36425/rehab64082
- ID: 64082
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обоснование. Оценка пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии по специализированным шкалам, таким как модифицированная шкала Рэнкина (mRS) и шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), позволяет определить степень зависимости от посторонней помощи в связи с развитием синдрома последствий интенсивной терапии, принять решение об уровне сложности предстоящей реабилитации, а также маршрутизировать пациента в соответствующий реабилитационный центр либо отделение паллиативной помощи. Цель исследования — анализ опыта применения ШРМ в системе маршрутизации пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии на реабилитационное лечение. Методы. В результате применения алгоритма маршрутизации, основанного на применении обеих шкал, в течение 2019 года для проведения экспертизы реабилитационного потенциала и реабилитационной попытки были отобраны 224 пациента с уровнем зависимости ШРМ 5–6 баллов (mRS 5). Результаты. По окончании курса реабилитации у 60 пациентов отмечалось снижение уровня зависимости до 3–4 баллов как по mRS, так и по ШРМ. У 164 пациентов градация по шкале Рэнкина не изменилась (mRS 5), тогда как по ШРМ степень зависимости у 135 пациентов снизилась до 5 баллов. Пациенты с хроническими нарушениями сознания (n=29) к моменту выписки отвечали критериям ШРМ 6 баллов. Все они были вертикализированы до уровня высадки в кресло и включены в дистанционный телепатронаж. В ходе ежеквартальных телевизитов 9 пациентов продемонстрировали признаки реализации положительного прогноза, в течение 2020–2021 гг. прошли повторные курсы реабилитации и снизили уровень зависимости по ШРМ до 4–5 баллов. Применительно к практическим реалиям снижение градации ШРМ до 5 баллов указывало на готовность пациента к пребыванию в домашних условиях, в то время как пациенты с ШРМ 6 сохраняли потребность в высококвалифицированном уходе, требующем как минимум направления в паллиативное отделение. С точки зрения шкалы mRS, обе описанные категории пациентов соответствовали 5 баллам, т. е. на основании оценки состояния пациента по mRS сделать выводы о дальнейшей тактике ведения пациента не представлялось возможным. Заключение. Таким образом, опыт применения шкалы ШРМ продемонстрировал эффективность инструмента в маршрутизации пациентов с острой церебральной недостаточностью при высокой, в сравнении mRS, степени чувствительности и специфичности.
Полный текст
Обоснование
История шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ), созданной командой Союза реабилитологов России (д.м.н., проф. Белкин А. А., д.м.н., проф. Иванова Г. Е., к.м.н. Сарана А. М.) в качестве альтернативы универсальной шкале оценки инвалидности, независимости и исходов реабилитации Рэнкина (modified Rankin scale, mRS) [1], пока еще очень молода, тем не менее она включена в Порядок оказания помощи по медицинской реабилитации как инструмент формирования индивидуальной программы этапного лечения. В основу ШРМ положен принцип оценки широко известной шкалы исходов коматозного состояния Глазго (Glasgow Outcome Scale) [2], поэтому основным целевым контингентом для ее применения первоначально были пациенты, перенесшие острую церебральную недостаточность. Впоследствии ШРМ была дополнена разделами для оценки статуса пациентов ортопедического и соматического профиля. Шкала не была валидизирована должным образом, но получила широкое распространение, продемонстрировав достаточную эффективность и воспроизводимость, о чем свидетельствует факт ее включения в рекомендации Минздрава России по лечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 [3].
Цель исследования — анализ опыта применения ШРМ в системе маршрутизации пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии на реабилитационное лечение.
Материал и методы
В соответствии с регламентом, определенным для пациентов Свердловской области [4], пациенты, перенесшие острую церебральную недостаточность вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, гипоксического поражения головного мозга, а также с осложненным синдромом последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром) в связи с пребыванием в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), подлежат консультированию специалистами центра медицинской реабилитации с применением телемедицинских технологий. Это предусматривает несколько вариантов взаимодействия, один из которых предполагает решение вопроса перевода больного на следующий этап оказания медицинской помощи (телемаршрутизация) с дальнейшим динамическим наблюдением с целью своевременного пересмотра тактики ведения пациента (телемониторинг). Для оценки состояния пациента, определения тактики ведения и маршрутизации применялись шкалы ШРМ и mRS.
Рассматривая описание градации ШРМ 5 и mRS 5–6 (табл. 1), становится очевидным, что они идентичны. Появление градации ШРМ 6 выделяет популяцию пациентов с наиболее высоким уровнем зависимости, нуждающихся в постоянном пребывании в условиях ОРИТ. Благодаря этому появилась возможность оптимизировать регламент маршрутизации пациентов на этапы медицинской реабилитации.
В частности, если на момент купирования неотложного состояния пациент соответствует описанию градации 5, это свидетельствует о высокой вероятности развития ПИТ-синдрома или выраженном двигательном дефиците в связи с поражением центральной или периферической нервной системы. В рамках ШРМ 6 могут быть описаны самые разнообразные нозологии — от черепно-мозговой травмы и аноксии с развитием хронического нарушения сознания до острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и последствий COVID-19. Соответственно, пациенты, несмотря на объединяющий их тяжелый ШРМ, имеют совершенно разные задачи и прогноз. Если в период пребывания в ОРИТ, а затем в профильном отделении состояние не улучшается, такому пациенту необходима реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации на этапе 2А. Решение о переводе принимает консилиум в составе реаниматолога, специалиста по профилю неотложного состояния и врача физической и реабилитационной медицины регионального центра маршрутизации. В условиях палаты высокой зависимости отделения медицинской реабилитации проводится базовая программа реабилитации ПИТ-синдрома [5] с дополнительными опциями восстановления двигательного дефицита и гравитационного градиента, повышения толерантности к нагрузкам, социально-бытовой адаптации и купирования когнитивно-эмоционального дефекта. При положительной динамике пациент повышает уровень активности, и при оценке по ШРМ 3–4 балла может быть переведен на амбулаторный этап лечения в условиях дневного стационара. Если течение ПИТ-синдрома или тяжесть последствий церебральной недостаточности за период лечения сохраняются, он представляется на телеконсилиум с центром нейрореабилитации с целью определения показаний для дополнительного 2Б-этапа реабилитационного лечения высокой интенсивности (более 5 ч/день). По завершении этапа оценивается степень реализации реабилитационного потенциала: при уровне 2–3 балла по ШРМ пациента выписывают для амбулаторного лечения; при уровне ШРМ 5 следует выписка пациента домой или его перевод в паллиативное отделение с повторным телеконсилиумом через 1–3 мес. В случае положительной динамики пациенту может быть предоставлен повторный курс реабилитации в отделении медицинской реабилитации.
Таблица 1. Сравнение градации высокой зависимости при оценке по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) и модифицированной шкале Рэнкина (mRS)
Градация зависимости | Описание статуса по ШРМ | Градация зависимости | Описание статуса по mRS |
5 | Грубое нарушение процессов жизнедеятельности Модель независимости: круглосуточно нуждается в ухаживающем: • пациент прикован к постели; • не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; • нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач (одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.) | 5 | Грубое нарушение процессов жизнедеятельности Модель независимости: круглосуточно нуждается в ухаживающем: • пациент прикован к постели; • не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи; • нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач (одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.) |
6 | Нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести Модель независимости: постоянное пребывание в специализированном реанимационном отделении: • хроническое нарушение сознания (витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены); • нейромышечная несостоятельность (психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит — тетраплегия — и бульбарные нарушения) |
После купирования неотложного состояния для пациентов, демонстрирующих низкий уровень независимости, оцененный как ШРМ 6, предусмотрен перевод сразу в отделение реанимации реабилитационного центра. Это относится к пациентам с тяжелым дефицитом на фоне острой церебральной недостаточности (инсульт, черепно-мозговая травма, постгипоксическая энцефалопатия) и осложненным течением ПИТ-синдрома. На протяжении 2 курсов реабилитационного лечения пациент достигает уровня возможного пребывания вне реанимационных условий (снятие с искусственной вентиляции легких; установка гастростомы, высадка в кресло), что позволяет перевести его в паллиативное отделение или домашние условия под патронаж обученных в центре родственников или иных опекунов. В любом случае телепатронаж специалистов центра сохраняется в течение 3 лет с периодичностью 1 раз в квартал для консультативной поддержки в уходе и контроле динамики состояния. В основном такую категорию составляют пациенты с хроническим нарушением сознания. Описанный регламент маршрутизации внедрен в Свердловской области в 2019 г. (рис. 1).
Рис. 1. Система организации реабилитационной помощи в Свердловской области.
Учитывая вероятность того, что часть пациентов с максимальной градацией 6-го уровня зависимости по ШРМ могут не иметь реабилитационного потенциала, и для них перевод на реабилитационное лечение нецелесообразен, специальным приказом Минздрава Свердловской области [6] определены показания для перевода в паллиативное отделение без реабилитационного этапа (табл. 2). Данные показания ориентированы на пациентов, перенесших исключительно острое нарушение мозгового кровообращения, но комиссионно могут применяться и к другим нозологиям [7, 8].
Таблица 2. Клинические показания для перевода пациентов с градацией 6 по шкале реабилитационной маршрутизации на этап паллиативной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара
Из первичных сосудистых отделений направляются пациенты, имеющие следующие показания (любое из перечисленных) | 1) тетрапарез <24 баллов по шкале MRC вследствие грубого очагового поражения пирамидных трактов с двух сторон, подтвержденного данными нейровизуализации, с уровнем мобильности не выше 3 баллов по шкале Ривермид в период госпитализации 2) препятствие коммуникации: • тяжелый когнитивный дефицит в виде панагнозии (апраксии, афазии, агнозии) MMSE <16 или MoCA <11 • синдром поражения лобных долей головного мозга FAB <12 • тотальная афазия с отсутствием выполнения инструкции по голосовой команде и по подражанию • сниженный гравитационный градиент <30° при условии выполнения протокола вертикализации в течение как минимум 5 дней 3) сохраняющиеся в течение 10 дней резистентные к коррекции преморбидные и/или приобретенные в ходе интенсивной терапии коморбидные экстрацеребральные нарушения, определяющие необходимость антимикробной и/или симптоматической терапии и медицинского ухода в круглосуточном стационаре |
Из отделений медицинской реабилитации в первые 6 мес от начала заболевания направляются пациенты, имеющие следующие показания (любое из перечисленных) | 1) статус хронического нарушения сознания с низким потенциалом восстановления до уровня коммуникации (CRS <10 баллов), установленный в ходе комплексного обследования в условиях реабилитационного центра 2) резистентный к интенсивной реабилитации гравитационный градиент <30°, препятствующий вертикализации до уровня высаживания в кресло 3) сохранение после курса интенсивной реабилитации степени зависимости ШРМ 5–6 баллов; уровня мобильности не выше 3 баллов по шкале Ривермид; тетрапареза <25 по шкале MRC; дисфагии, исключающей возможность приема пищи через рот; афазии, исключающей возможность коммуникации 4) глубокий водно-электролитный и нутритивный дефицит, сопровождаемый потерей массы тела выше 20% за последние 3 мес, уровнем альбумина <20 г/л, креатинина >200 мкмоль/л, сохраняющихся на фоне искусственного питания и инфузии в течение 60 дней от начала заболевания 5) резистентные к терапии в течение 30 дней от начала заболевания инфекционно-воспалительные состояния, рецидивирующие на фоне повторных курсов антибиотикотерапии, в том числе аспирационная пневмония на фоне трахеопищеводного разобщения (трахеостома и гастростома); пролежни на коже 3–4-й степени в рефрактерной стадии |
Результаты
Согласно данным регионального центра маршрутизации за 2019 г., в Свердловской области имело место 6507 случаев острой церебральной недостаточности у пациентов, находившихся на лечении в 59 реанимационных отделениях региона, при этом 3144 пациента спустя 2 сут продолжали находиться в ОРИТ по причине тяжести состояния, обусловленной преимущественно острой церебральной недостаточностью и тяжелым ПИТ-синдромом. Телеконсультации со специалистами реабилитационного центра на базе клиники Института мозга были проведены 4432 пациентам с критериями ШРМ 4–6 (mRS 4–5), что составило 91,3% их общего числа, из них 14 пациентов в соответствии с показаниями (см. табл. 2) направлены на паллиативное лечение, а 224 пациента с уровнем зависимости ШРМ 5–6 (mRS 5) отобраны на этап 2Б для проведения экспертизы реабилитационного потенциала и реабилитационной попытки (рис. 2).
Рис. 2. Эволюция статуса независимости по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) и модифицированной шкале Рэнкина (mRS) в процессе реабилитационного лечения в реабилитационном центре в 2020–2021 гг.
Тяжесть состояния пациентов, госпитализированных в клинику Института мозга, определялась первичным неврологическим дефицитом и ПИТ-синдромом, проявлениями которого были дефицит массы тела, нарушение гравитационного градиента, дисфагия бездействия, полимионейропатия критических состояний и пр. По окончании курса реабилитации у 60 пациентов отмечалось снижение уровня зависимости до 3–4 баллов как по mRS, так и по ШРМ. У 164 пациентов градация по шкале Рэнкина не изменилась (mRS 5), тогда как степень зависимости по ШРМ у 135 снизилась до 5 баллов. Среди них оказались 13 пациентов с ПИТ-синдромом с преобладанием полимионейропатии критических состояний, которые полностью восстановились после 2 курсов реабилитационного лечения. Не изменили своего статуса ниже ШРМ 6 больные хроническим нарушением сознания (29 пациентов): все они были вертикализированы до высадки в кресло и включены в дистанционный патронаж. В ходе ежеквартальных телевизитов 9 пациентов продемонстрировали признаки реализации положительного прогноза и прошли в течение 2020–2021 гг. повторные курсы реабилитации, снизив уровень зависимости до ШРМ 4–5 баллов.
В 2020 г. 87 пациентов из 221 с mRS 5 (ШРМ 5–6), направленных в Клинический институт мозга по описанному выше алгоритму, при выписке демонстрировали достоверное снижение уровня зависимости до 3–4 баллов по обеим шкалам. У 104 пациентов статус самостоятельности улучшился на 1 балл при оценке по ШРМ, но остался без динамики по mRS; 30 пациентов, преимущественно с хроническим нарушением сознания, остались в состоянии максимальной зависимости от постороннего ухода и были включены в телепатронаж.
Примечательно, что в 2020 и 2021 гг. количество пациентов с оценкой 3–4 балла полностью совпадает при оценке по mRS и ШРМ, что указывает на идентичность инструментов для пациентов с уровнем зависимости умеренной степени.
Обсуждение
В практике реабилитации маршрутизация пациентов в зависимости от уровня их зависимости всегда была основополагающей. Используемая ранее шкала mRS вполне соответствовала этой задаче, но не описывала в полной мере категорию пациентов ОРИТ, у которых высокая степень зависимости от посторонней помощи определялась не столько неврологическим дефицитом, сколько осложнением иммобилизации и применением технологий интенсивной терапии, объединенными понятием ПИТ-синдрома. Введение градации 5 (грубое нарушение жизнедеятельности) и 6 (нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести) в ШРМ позволило выделить в популяции высокозависимых пациентов — тех, кто долгое время будет абсолютно нуждающимся в длительном пребывании в условиях медицинского учреждения (ШРМ 6), и тех, кому повторные реабилитационные курсы интенсивной реабилитации помогут снизить уровень зависимости и улучшить качество жизни (ШРМ 5).
Использование в маршрутизации показаний для паллиативного лечения позволяет повысить качество отбора пациентов для реабилитации с минимальным ущемлением их законных прав на ее предоставление.
Заключение
Таким образом, ШРМ, дополненная критериями непосредственного направления пациентов на паллиативное лечение, открыла возможность сделать маршрутизацию в таких случаях специфичной, что в свою очередь позволяет сделать реабилитационный процесс прецизионным и эффективным. Следует констатировать, что замена mRS на ШРМ, произведенная в Порядке оказания помощи по медицинской реабилитации, является своевременной и справедливой.
Источник финансирования
Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Вклад авторов
А. А. Белкин — концепция и написание статьи; Е. Н. Рудник, В. А. Белкин — сбор материала и редактирование статьи; Е. А. Пинчук, Н. С. Липовка — сбор материала и анализ данных.
Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Список сокращений
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации
mRS (modified Rankin scale) — модифицированная шкала Рэнкина
ПИТ-синдром — синдром последствий интенсивной терапии
Об авторах
Андрей Августович Белкин
Некоммерческое негосударственное научно-практическое медицинское учреждение «Клинический институт мозга»
Автор, ответственный за переписку.
Email: vbelkin@neuro-ural.ru
ORCID iD: 0000-0002-0544-1492
SPIN-код: 6683-4704
д.м.н., профессор
Россия, 623702, Свердловская область, г. Березовский, ул. Шиловская, д. 28-6Евгений Николаевич Рудник
Некоммерческое негосударственное научно-практическое медицинское учреждение «Клинический институт мозга»
Email: erudnik@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9979-1276
к.м.н.
Россия, 623702, Свердловская область, г. Березовский, ул. Шиловская, д. 28-6Владимир Андреевич Белкин
Некоммерческое негосударственное научно-практическое медицинское учреждение «Клинический институт мозга»
Email: vbelkin@neuro-ural.ru
ORCID iD: 0000-0002-4043-743X
SPIN-код: 4402-0608
MD
Россия, 623702, Свердловская область, г. Березовский, ул. Шиловская, д. 28-6Елена Анатольевна Пинчук
Некоммерческое негосударственное научно-практическое медицинское учреждение «Клинический институт мозга»
Email: pinchuk@neuro-ural.ru
ORCID iD: 0000-0003-2336-5937
к.м.н.
Россия, 623702, Свердловская область, г. Березовский, ул. Шиловская, д. 28-6Надежда Сергеевна Липовка
Некоммерческое негосударственное научно-практическое медицинское учреждение «Клинический институт мозга»
Email: lipovka@neuro-ural.ru
ORCID iD: 0000-0001-7115-0653
MD
Россия, 623702, Свердловская область, г. Березовский, ул. Шиловская, д. 28-6Список литературы
- Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott Med J. 1957;2(5):200–215. doi: 10.1177/003693305700200504
- Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975;1(7905):480–484. doi: 10.1016/S0140-6736(75)928 30-5
- Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 2 (31.07.2020). [Temporary guidelines «Medical rehabilitation for new coronavirus infection (COVID-19)». Version 2 (31.07.2020). (In Russ).] Режим доступа: https://www.edu.rosminzdrav.ru/fileadmin/user_upload/specialists/COVID-19/dop-materials/VMR_medreabilitacija_COVID_versija2.pdf. Дата обращения: 15.02.2021.
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 1530-п от 29.12.2012 «О Порядке взаимодействия при оказании медицинской помощи больным с острой церебральной недостаточностью в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области». [Order of the Ministry of Health of the Sverdlovsk region No. 1530-p of 29.12.2012 «O Poryadke vzaimodeistviya pri okazanii meditsinskoi pomoshchi bol’nym s ostroi tserebral’noi nedostatochnost’yu v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh Sverdlovskoi oblasti». (In Russ).] Режим доступа: http://sverdlovsk-gov.ru/ doc/99275. Дата обращения: 15.02.2021.
- Заболотских И.Б. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология / под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 960 с. [Zabolotskikh IB. Clinical recommendations. Anesthesiology-resuscitation. Ed. by I.B. Zabolotskikh, E.M. Shifman. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. 960 p. (In Russ).]
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 1049-п от 22.07.2015 «Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю «медицинская реабилитация». [Order of the Ministry of Health of the Sverdlovsk region No. 1049-p of 22.07.2015 «Ob organizatsii okazaniya meditsinskoi pomoshchi bol’nym s zabolevaniyami tsentral’noi i perifericheskoi nervnoi sistemy po profilyu «meditsinskaya reabilitatsiya»». (In Russ).] Режим доступа: http://www.pravo.gov66.ru/7044/. Дата обращения: 15.02.2021.
- Care P, Ferrell BR, Twaddle ML, et al. National consensus project clinical practice guidelines for quality palliative care guidelines, 4th edition. J Palliat Med. 2018;21(12): 1684–1689. doi: 10.1089/jpm.2018.0431
- Mercadante S, Gregoretti C, Cortegiani A. Palliative care in intensive care units : why, where, what, who. BMC Anesthesiol. 2018;18(1):106. doi: 10.1186/s12871-018-0574-9
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)