Способы оценки толерантности к физической нагрузке по результатам теста с шестиминутной ходьбой в ходе реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца
- Авторы: Михайловская Т.В.1, Мишина И.Е.1, Назарова О.А.1, Довгалюк Ю.В.1, Чистякова Ю.В.1
-
Учреждения:
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России
- Выпуск: Том 3, № 1 (2021)
- Страницы: 4-10
- Раздел: ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- URL: https://journals.eco-vector.com/2658-6843/article/view/64360
- DOI: https://doi.org/10.36425/rehab64360
- ID: 64360
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обоснование. Тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) является одним из простых и доступных методов оценки толерантности к физической нагрузке, вместе с тем до конца не изучены вопросы представления и интерпретации его результатов. Цель исследования — оценить динамику толерантности к физической нагрузке в ходе кардиореабилитации больных ишемической болезнью сердца на основании оценки результатов ТШХ с учетом рассчитанной должной величины пройденной дистанции. Методы. В исследование были включены пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, и больные со стенокардией напряжения после плановой операции реваскуляризации, направленные на III этап реабилитации. Всем больным до начала реабилитации и по ее окончании был выполнен ТШХ. Расчет должной величины пройденной дистанции производился по формуле P. Enright и соавт. Результаты. Обследовано 97 пациентов, из них 70 мужчин и 27 женщин, средний возраст 59,6 [50; 60] лет. За период наблюдения было выявлено достоверное увеличение пройденной дистанции (с 418 [385; 465] до 485 [440; 525] метров; p <0,001) и снижение числа больных с дистанцией менее 300 м (12; 12% и 2; 2% соответственно p <0,001). У большинства больных (81; 84%) абсолютный прирост дистанции составил ≥30 м. При сравнении данных с рассчитанными должными величинами оказалось, что фактическая дистанция выросла с 79 [71; 82] до 92% [88; 96] от должной величины, 56 (58%) пациентов имели дистанцию ≥90% от должного ее значения. Заключение. По окончании трехнедельного периода реабилитации более половины пациентов с ишемической болезнью сердца освоили дистанцию ≥90% от ее расчетного должного значения, и у большинства больных выявлен абсолютной прирост дистанции ≥30 м. Полученные данные могут свидетельствовать о повышении толерантности к физической нагрузке у обследованных лиц.
Полный текст
Обоснование
Впервые практические рекомендации, описывающие методику проведения теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ), были опубликованы в 2002 г. Американским торакальным обществом (The American Thoracic Society, ATS), в дальнейшем они были доработаны совместно с Европейским респираторным обществом (The European Respiratory Society, ERS) [1, 2].
Тест нашел широкое применение прежде всего среди больных с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью. Несмотря на то, что золотым стандартом оценки толерантности к физической нагрузке является кардиопульмональное тестирование, ТШХ обладает рядом преимуществ и дает дополнительную информацию о функциональном состоянии больного. Метод не требует специального оборудования, специально обученного персонала и потому не относится к дорогостоящим обследованиям. Проба хорошо переносится пациентами, что особенно важно для коморбидных больных, в том числе со сложной сочетанной патологией легких, испытывающих трудности при выполнении максимальных нагрузочных тестов.
Клиническая значимость ТШХ высока: он может служить инструментом оценки функционального статуса (активности) больного; результаты ТШХ могут иметь прогностическое значение и рассматриваться предикторами летальности; данные ТШХ в динамике используются в кардиореабилитации для оценки результатов проведенной терапии [3–6].
Несмотря на изученность и простоту проведения ТШХ, использование методики сопряжено с рядом нерешенных вопросов. До сих пор остается неясным, каким образом следует оценивать результаты ТШХ в динамике, какой прирост дистанции может быть оценен как оптимальный и каким способом следует отражать результаты ТШХ в протоколе исследования.
Цель исследования — оценить динамику толерантности к физической нагрузке в ходе кардиореабилитации больных ишемической болезнью сердца на основании оценки результатов теста с шестиминутной ходьбой с учетом рассчитанной должной величины пройденной дистанции.
Методы
Дизайн исследования
Выполнено неконтролируемое проспективное когортное исследование.
Критерии соответствия
Критерии включения: пациенты, перенесшие острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и различные виды реваскуляризации в остром периоде заболевания; пациенты, перенесшие острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; пациенты со стенокардией напряжения III–IV функционального класса (согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, 1971), перенесшие чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику в плановом порядке и направленные на III этап реабилитации.
Критерии невключения: возраст пациентов младше 40 и старше 75 лет.
Критерии исключения: фракция выброса ниже 40% по данным эхокардиографии; нарушения ритма сердца (частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий) и нарушения проводимости (атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени); хронические заболевания в стадии декомпенсации, препятствующие освоению программ физической реабилитации (сахарный диабет, тяжелая и крайне тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и др.).
Условия проведения
Клиническое исследование выполнено на базе дневного стационара клиники ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России.
Продолжительность исследования
В исследование были включены пациенты с различными формами ишемической болезни сердца, направленные на амбулаторный этап реабилитации в период с января по май 2015 г. Продолжительность амбулаторного этапа наблюдения больных составила 3 нед.
Описание медицинского вмешательства
Программа кардиореабилитации была подобрана индивидуально и включала ежедневные занятия лечебной гимнастикой в группах (до 30 мин в день); контролируемые физические тренировки (до 30 мин в день) на тренажерах Kardiomed-700 (Германия); дозированную ходьбу и ходьбу по лестнице с достижением индивидуальной тренировочной частоты сердечных сокращений; психологическую, медикаментозную и информационную поддержку [7].
Исходы исследования
Основной исход исследования. В период реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца толерантность к физической нагрузке оценивалась на основании нескольких показателей. В соответствии с целями данной работы был выполнен анализ результатов ТШХ и расчет следующих параметров:
1) медиана прироста абсолютной величины пройденной дистанции в ТШХ;
2) относительная величина (процент) прироста дистанции во втором ТШХ от ее исходного значения в первом ТШХ;
3) процент фактически пройденной дистанции в ТШХ от предсказанной (должной) величины, рассчитанной для популяции здоровых лиц.
Для расчета должной величины пройденной дистанции в ТШХ была использована формула, разработанная Р. Enright и соавт. (2003) [8] на основании результатов тестирования здоровых взрослых лиц с учетом возраста, роста, веса и пола пациента:
Дистанция должная (для мужчин) = 7,57 × рост (см) – 5,02 × возраст – 1,76 × вес (кг) – 309;
Дистанция должная (для женщин) = 2,11 × рост (см) – 2,29 × вес (кг) – 5,78 × возраст + 667.
Дополнительные исходы исследования: не предусмотрены дизайном.
Анализ в подгруппах
Дополнительный анализ результатов с формированием подгрупп пациентов не проводился.
Методы регистрации исходов
Всем пациентам, направленным на кардиореабилитацию, было выполнено полное лабораторно-инструментальное обследование, в том числе каждому больному был выполнен ТШХ дважды: первый — до начала III этапа кардиореабилитации, второй — по его окончании перед выпиской из отделения дневного стационара. Методика выполнения ТШХ была стандартной (единообразной) и соответствовала методическим рекомендациям и обновленным рекомендациям. Для проведения тестирования был использован коридор длиной 50 м внутри помещения со специальными отметками каждые 3 м. После оценки противопоказаний и обучения пациента врач оценивал исходные клинические параметры (жалобы, частота сердечных сокращений, артериальное давление), измерял сатурацию кислорода, а больной отмечал степень одышки по шкале Борга. После выполнения тестирования регистрировали пройденную дистанцию, проводили повторную оценку клинических показателей и сравнение их с исходными значениями.
Этическая экспертиза
Процедура исследования не требовала проведения этической экспертизы.
Статистический анализ
Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.
Методы статистического анализа данных. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Качественные признаки представлены абсолютной и относительной частотой (проценты). Для описания количественных признаков при их непараметрическом распределении рассчитывали медиану и интерквартильный размах (Ме [25%; 75%]). Для анализа количественных критериев и оценки достоверности их различий в ходе трехнедельного периода наблюдения был использован критерий Вилкоксона. Для оценки различий между двумя связанными группами по качественным порядковым и бинарным признакам был применен тест МакНемара. Для всех видов анализа статистически достоверными считали значения при р <0,05.
Результаты
Объекты (участники) исследования
Обследовано 97 пациентов (70 мужчин и 27 женщин), из них 42 пациента перенесли острый коронарный синдром с исходом в острый инфаркт миокарда, в том числе 16 больных с различными видами реваскуляризации миокарда в остром периоде заболевания; 10 пациентов перенесли острый коронарный синдром с исходом в стенокардию напряжения; 35 пациентов направлены на повторную реабилитацию после ранее перенесенного инфаркта миокарда; 23 пациента с диагностированной стенокардией напряжения III–IV функционального класса и плановой чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластикой в анамнезе.
Средний возраст обследованных пациентов составил 59,6 [50; 60] года. У всех больных выявлены факторы сердечно-сосудистого риска, а именно: артериальная гипертензия (у 92; 95%), абдоминальное ожирение (у 75; 77%), гиперхолестеринемия (у 54; 56%), отягощенный семейный анамнез по кардиоваскулярным заболеваниям (у 33; 34%), курение (у 31; 32%). Индекс массы тела был повышен у большинства обследованных и в среднем составил 29 [26; 32] кг/м2. Ожирение разной степени выявлено у 41 (42%) пациента.
По данным эхокардиографии, у большинства больных имела место гипертрофия левого желудочка, и индекс массы миокарда левого желудочка в среднем составил 136 [118; 160] г/м2. Среди обследованных больных не было лиц с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (<40%), медиана фракции выброса, определенная по методу Симпсона, равна 62% [52; 68].
Основные результаты исследования
Перед началом программы кардиореабилитации больных ишемической болезнью сердца медиана пройденной дистанции в первом ТШХ составила 418 м [385; 465]. По окончании периода наблюдения выявлено достоверное увеличение данного показателя до 485 м [440; 525] (p <0,001). В первом ТШХ дистанция менее 300 м была выявлена у 12 (12%) больных, в то время как при повторном тестировании их количество сократилось в 6 раз (2 пациента, 2%) (p <0,001).
Абсолютная величина пройденной дистанции в ТШХ выросла на 61 м [18; 69]. У большинства лиц прирост был значимым и составил ≥30 м: у 1/3 обследованных (35; 36%) абсолютный прирост дистанции находился в пределах 30–60 м, у 1/4 — 60–90 м (23; 24%), еще у 1/4 — >90 м (23; 24%), и только у 17% обследованных (16 человек) прироста не наблюдалась и/или он составил <30 м, что может быть связано с недостоверно более низкой фракцией выброса у этой категории пациентов.
В среднем за период наблюдения освоенная дистанция в ТШХ увеличилась на 19% [4; 45] от ее исходного значения в первом ТШХ, при этом абсолютное большинство больных (80; 83%) имели прирост >10% от исходной величины.
Для каждого пациента с учетом его возраста, пола, веса и роста была рассчитана должная величина дистанции в ТШХ. Медиана рассчитанного должного значения в обследуемой выборке оказалась равна 533 м [498; 561]. До начала кардиореабилитации пациенты прошли дистанцию, которая составила 79% [71; 82] от должной величины, после окончания программы реабилитации — 92% [88; 96] от должной величины. За период наблюдения дистанция в ТШХ увеличилась в среднем на 13% [11; 16] от должного значения.
По результатам повторного ТШХ 24 (25%) пациента имели дистанцию, равную или превышавшую должное значение (≥100%), наблюдаемое в популяции здоровых лиц, 32 (33%) — расстояние, составившее от 90 до 99% должного значения, 25 (26%) — 80–89% должной величины. Только у 16 (17%) человек освоенная дистанция была <80% от должного показателя.
Дополнительные результаты исследования
Анализ дополнительных результатов не был предусмотрен дизайном исследования.
Нежелательные явления
За период наблюдения пациентов не выявлено повторных сердечно-сосудистых событий, повторных госпитализаций, связанных с коронарной болезнью сердца и ее осложнениями, а также случаев отказа от участия в реабилитации.
Обсуждение
Резюме основного результата исследования
По окончании периода кардиореабилитации у пациентов с ишемической болезнью сердца выявлено достоверное увеличение абсолютной величины пройденной дистанции в ТШХ. У большинства больных (81; 84%) абсолютный прирост дистанции составил ≥30 м, или более 10% от исходного значения расстояния в первом ТШХ. При повторном ТШХ более половины пациентов (56; 58%) имели дистанцию ≥90% от ее расчетного должного значения.
Обсуждение основного результата исследования
В ежедневной клинической практике ТШХ может рассматриваться как доступный и относительно простой способ оценки функционального статуса пациента, индивидуальной реакции и адаптивности сердечно-сосудистой системы на нагрузку. Представляется крайне важным для обеспечения точности и высокой воспроизводимости результатов тестирования придерживаться стандартного протокола проведения ТШХ, выполнения тестов на регулярной основе специально обученным персоналом в пределах одного медицинского центра [9].
До настоящего времени наименее изученными и противоречивыми остаются вопросы, связанные с представлением результатов ТШХ в динамике и прогностической значимостью выявленных изменений освоенной пациентом дистанции. Во многом вариативность подходов к оценке результатов связана с отличиями в методологии ТШХ в отдельных медицинских центрах, а также большим количеством факторов, влияющих на результаты тестирования (возраст, пол, рост, вес, необходимость постоянной оксигенотерапии, депрессия, анемия, нарушения памяти и познавательной сферы и т. д.).
Среди обследованных нами пациентов с ишемической болезнью сердца наблюдалось статистически значимое увеличение абсолютной величины пройденной дистанции в ТШХ, что может свидетельствовать о благоприятном влиянии программы кардиореабилитации на толерантность к физической нагрузке. При повторном тестировании было выявлено достоверное уменьшение числа больных с пройденной дистанцией в ТШХ менее 300 м. По данным литературы, в большинстве исследований, свидетельствующих о прогностической роли данных ТШХ, было показано, что дистанция ≤300 м может рассматриваться как индикатор неблагоприятного прогноза у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, и более низкие значения дистанции (<200 м) могут быть использованы для выделения группы пациентов с высоким риском смертности [10, 11].
У большинства обследованных больных был выявлен абсолютный прирост освоенной дистанции ≥30 м. Ранее в отдельных исследованиях было продемонстрировано, что абсолютный прирост в ТШХ 30–50 м у больных с сердечно-сосудистой патологией имеет благоприятное влияние в отношении смертности пациентов, а более значимое увеличение дистанции (>80 м) ассоциировано с увеличением качества жизни больных [12, 13].
Согласно данным Р. Enright, диапазон дистанции в ТШХ у здоровых лиц старше 21 года составляет от 400 до 700 м [14]. Отдельными авторами были также предложены формулы для расчета нормативных (должных) значений пройденной дистанции у взрослых здоровых лиц [8, 15, 16]. Большинство формул учитывают возраст, пол, рост, вес пациента, а отдельные из них — максимальную частоту сердечных сокращений. По нашим наблюдениям, на момент окончания периода кардиореабилитации более половины больных ишемической болезнью сердца освоили дистанцию, равную или превышавшую 90% должного значения ТШХ, рассчитанного по формуле Enright.
Ключевыми механизмами реализации положительных эффектов кардиореабилитации являются не только благоприятное влияние на толерантность к физической нагрузке, но и повышение мобильности и самостоятельности пациентов, достижение психологического благополучия, социальной и профессиональной интеграции, коррекция сердечно-сосудистых факторов риска, что в будущем приведет к уменьшению помощи пациентам в домашнем уходе [17].
Ограничения исследования
Ограничениями данного исследования являются относительно небольшой объем выборки обследованных пациентов, отсутствие сравнительного анализа результатов ТШХ в отдельных подгруппах пациентов.
Заключение
По окончании трехнедельного периода кардиореабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца было выявлено достоверно увеличение абсолютной величины пройденной дистанции в ТШХ. Более половины пациентов (56; 58%) при повторном ТШХ освоили дистанцию ≥90% ее расчетного должного значения, и у большинства больных (81; 84%) наблюдался прирост дистанции ≥30 м. Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о повышении толерантности к физической нагрузке у обследованных пациентов с ишемической болезнью сердца.
Выполненный анализ способствует более глубокому пониманию подходов к оценке результатов ТШХ и способов их представления, в том числе с учетом рассчитанных должных величин дистанции. Это позволяет использовать данные методы в дальнейшем как один из способов оценки эффективности проводимых медицинских вмешательств на II и III этапах реабилитации.
Об авторах
Татьяна Валентиновна Михайловская
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановскаягосударственная медицинская академия» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: tanyadoc8484@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4329-098X
SPIN-код: 7209-0144
к.м.н., доцент
Россия, ИвановоИрина Евгеньевна Мишина
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановскаягосударственная медицинская академия» Минздрава России
Email: mishina-irina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7659-8008
SPIN-код: 2549-1182
д.м.н., профессор
Россия, ИвановоОльга Анатольевна Назарова
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановскаягосударственная медицинская академия» Минздрава России
Email: oanazarova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6920-0874
SPIN-код: 6135-6646
д.м.н., профессор
Россия, ИвановоЮрий Викторович Довгалюк
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановскаягосударственная медицинская академия» Минздрава России
Email: yuriy.d@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9099-400X
SPIN-код: 1148-7850
к.м.н., доцент
Россия, ИвановоЮлия Владимировна Чистякова
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановскаягосударственная медицинская академия» Минздрава России
Email: chud.iv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9013-5763
SPIN-код: 1193-2864
к.м.н., доцент
Россия, ИвановоСписок литературы
- American Thoracic Society Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111–117. doi: 10.1164/ajrccm.166.1.at1102
- Holland AE, Spruit MA, Troosters T, et al. An official European respiratory society/American thoracic society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014;44(6):1428–1446. doi: 10.1183/09031936.00150314
- Мишина И.Е., Сарана А.М., Михайловская Т.В., Иванова Г.Е. Принципы назначения аэробных физических тренировок при проведении амбулаторной кардиореабилитации // Вестник восстановительной медицины. 2020. Т. 97, № 3. С. 83–95. [Mishina IE, Sarana AM, Mikhailovskaya TV, Ivanova GE. Principles of the appointment of aerobic physical training during outpatient cardiorehabilitation. Vestnik vosstanovitel’noi meditsiny. 2020;97(3):83–95. (In Russ).] doi: 10.38025/2078-1962-2020-97-3-83-95
- Довгалюк Ю.В., Чистякова Ю.В., Воробьёва Т.В., Мишина И.Е. Динамика толерантности к физической нагрузке с учетом гендерных особенностей у больных, перенесших острый коронарный синдром, в процессе амбулаторного этапа реабилитации // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2020. Т. 2, № 2. С. 126–132. [Dovgalyuk YV, Chistyakova YV, Vorobyova TV, Mishina IV. Gender-related dynamics of exercise tolerance in patients with acute coronary syndrome undergoing the outpatient phase of rehabilitation. Physical and Rehabilitation Medicine, Medical Rehabilitation. 2020;2(2):126–132. (In Russ).] doi: https://doi.org/10.36425/rehab26343
- Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Белкин А.А. и др. Как организовать медицинскую реабилитацию? // Вестник восстановительной медицины. 2018. № 2. С. 2–12. [Ivanova GE, Melnikova EV, Belkin AA, et al. How to organize medical rehabilitation? Vestnik vosstanovitel’noi meditsiny. 2018;(2):2–12. (In Russ).]
- Giannitsi S, Bougiakli M, Bechlioulis A, et al. 6-minute walking test: a useful tool in the management of heart failure patients. Ther Adv in Cardiovasc Dis. 2019;13: 1753944719870084. doi: 10.1177/1753944719870084
- Баклушин А.Е., Мишина И.Е., Романчук С.В. и др. Содержание и первые результаты реабилитации кардиологических больных в клинике // Вестник восстановительной медицины. 2014. № 6. С. 43–46. [Baklushin AE, Mishina IE, Romanchuk SV, et al. Content and first results of rehabilitation of cardiac patients in the clinic Vestnik vosstanovitel’noi meditsiny. 2014;(6):43–46. (In Russ).]
- Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158(5 Pt 1):1384–1387. doi: 10.1164/ajrccm.158.5.9710086
- Beriault K, Carpentier AC, Gagnon C, et al. Reproducibility of the 6-minute walk test in obese adults. Int J Sports Med. 2009;30:725–727. doi: 10.1055/s-0029-1231043
- Arslan S, Erol MK, Gundogdu F, et al. Prognostic value of 6-minute walk test in stable outpatients with heart failure. Tex Heart Inst J. 2007;34:166–169.
- Curtis JP, Rathore SS, Wang Y, et al. The association of 6-minute walk performance and outcomes in stable outpatients with heart failure. J Card Fail. 2004;10:9–14.
- Ferreira JP, Duarte K, Graves TL, et al. Natriuretic peptides, 6-min walk test, and quality of life questionnaires as clinically meaningful endpoints in HF trials. J Am Coll Cardiol. 2016;68(24):2690–2707. doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.936
- Ciani O, Piepoli M, Smart N, et al. Validation of exercise capacity as a surrogate endpoint in exercise-based rehabilitation for heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Heart Fail. 2018;6(7):596–604. doi: 10.1016/j.jchf.2018.03.017
- Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care. 2003; 48(8):783–785.
- Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subjects. Eur Respir J. 1999; 14(2):270–274. doi: 10.1034/j.1399-3003.1999.14b06.x
- Gibbons WJ, Fruchter N, Sloan S, et al. Reference values for a multiple repetition 6-minute walk test in healthy adults older than 20 years. J Cardiopulm Rehabil. 2001;21(2): 87–93. doi: 10.1097/00008483-200103000-00005
- Juocevicius A, Oral A, Lukmann A, et al. Evidence-based position paper on Physical and Rehabilitation Medicine (PRM) professional practice for people with cardiovascular conditions. The European PRM position (UEMS PRM Section). Eur J Phys Rehabil Med. 2018;54(4):634–643. doi: 10.23736/S1973- 9087.18.05310-8
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)