Этапный подход к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеального перехода в условиях пандемии COVID-19 (клиническое наблюдение)

Полный текст

Обоснование

Быстро распространяющаяся по миру острая респираторная инфекция, вызванная коронавирусом (COVID-19), изменила многие аспекты повседневной жизни. Резкое увеличение числа инфицированных меняет повседневную клиническую практику. Хорошо известно, что пациенты преклонного возраста, а также люди с сопутствующей патологией больше всего страдают от респираторных осложнений COVID-19, особенно уязвимы при этом больные злокачественными новообразованиями. Компромисс между высоким риском иммуносупрессии (в связи с угрозой COVID-19) и скомпрометированным исходом рака из-за задержки в лечении или использования альтернативных методов терапии — актуальный вопрос в условиях тяжелейшей вирусной пандемии.

Таким образом, риск заражения COVID-19, равно как и его последствия, в настоящее время очень важны на этапах планирования радикального лечения и требуют получения дополнительного информированного согласия [1]. Литературных источников по большим оперативным вмешательствам в условиях пандемии COVID-19 пока не накоплено.

Представляем случай из нашей клинической практики.

Описание случая

О пациенте

Пациент Д., 69 лет, поступил в клинику с жалобами на непроходимость твердой и жидкой пищи по пищеводу, снижение массы тела на 18 кг в течение 6 мес, слабость, утомляемость.

Предварительный диагноз

По результатам комплексного обследования диагностирован рак зоны пищеводно-желудочного перехода, осложненный полной дисфагией и рецидивирующим кровотечением из опухоли (Hb 87 г/л); по данным гистологического исследования — умеренно дифференцированная аденокарцинома. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1-й степени, II стадии. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функционального класса по NYHA. Синусовая тахикардия. Хроническая болезнь почек. Гиперлипидемия. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.

Лечение

Попытка эндоскопического стентирования оказалась безуспешной и спровоцировала эпизод кровотечения, остановленного эндоскопически. Решением консилиума пациенту выполнена гастростомия, далее проводилась корригирующая терапия, а через неделю после этого пациент прошел первый этап вакцинации от COVID-19. В промежутке между первым и вторым этапом вакцинации пациент интенсивно питался через гастростому; осуществлялась медикаментозная коррекция сопутствующих заболеваний. Спустя 10 сут после второго этапа вакцинации, т. е. через 1 мес после наложения гастростомы, пациенту выполнена тораколапароскопическая экстирпация пищевода с формированием неопищевода желудочным стеблем.

Патоморфологическое заключение: аденокарцинома кардиального отдела желудка G2, pT3аN1M0.

Динамика и исходы

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сут пациент переведен из реанимации в хирургическое отделение, на 5-е сут уже начал принимать жидкое питание, на 8-е сут выписан домой. На 15-е сут начат первый курс адъювантной химиотерапии.

Обсуждение

Как известно, эзофагэктомия имеет один из самых высоких показателей смертности среди всех хирургических вмешательств. Основной причиной летального исхода являются легочные осложнения и осложнения со стороны анастомоза [2]. На сегодняшний день опыт коллег из Китая подтверждает повышение риска заражения на фоне лечения, связанного с раком, а также неблагоприятные исходы от самой инфекции COVID-19 с более высоким риском развития тяжелых осложнений. У пациентов, перенесших химиотерапию или операцию за месяц до заболевания коронавирусной инфекцией, клинически тяжелая форма COVID-19 развивалась в 75% случаев [1].

Хирургия рака желудка и пищевода связана с более высоким риском смерти по сравнению с большинством других онкологических операций и составляет порядка 5% даже в лучших специализированных центрах. Более того, частота серьезных послеоперационных респираторных осложнений очень высока — 25%. Таким образом, тяжелый острый респираторный синдром, вызванный COVID-19, будет представлять серьезный риск для жизни, особенно если ресурсы респираторной и интенсивной терапии будут недоступны или неадекватны в сложившихся непростых условиях [1].

Пациенты онкологического профиля более восприимчивы к новой вирусной инфекции, чем люди без рака, из-за их системного иммуносупрессивного состояния, вызванного злокачественным новообразованием и методами его лечения, такими как химиотерапия или хирургическое вмешательство. Наиболее сложные операции с высокой заболеваемостью и смертностью (пищеводно-желудочные, печеночные или панкреатические) лучше отложить [3]. В данном клиническом случае комплексный подход, включающий в себя адекватную коррекцию соматического статуса (в первую очередь за счет полноценного питания через гастростому) и своевременную вакцинацию от COVID-19, минимизировавшую риски респираторных осложнений, позволил провести полноценное хирургическое лечение.

Заключение

Хирургическое лечение пациентов с онкологическими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта в условиях тяжелейшей вирусной пандемии возможно, однако требует алгоритма и комплексного подхода. Своевременная вакцинация от COVID-19 может значительно снизить риск развития тяжелых респираторных и прочих нарушений, в частности у лиц с распространенным раком желудка и пищевода.

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Татьяна Витальевна Хоробрых

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России

Email: horobryh68@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5769-5091

д.м.н., профессор РАН

Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Вадим Гамлетович Агаджанов

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: agadjanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4068-8431
SPIN-код: 8655-9279

к.м.н., доцент

Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Андрей Евгеньевич Клаушук

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России

Email: andrey99ognev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1965-6862

аспирант

Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Эльхан Гаджихан оглы Османов

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России

Email: mma-os@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1451-1015
SPIN-код: 7380-2781

д.м.н., профессор

Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Алексей Александрович Яковлев

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»

Email: ayakovlev@fnkcrr.ru
ORCID iD: 0000-0002-8482-1249
SPIN-код: 2783-9692

MD

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы