Эффективность комплексной постуральной и дыхательной реаби-литации у ребенка с детском церебральным параличом и коморбидной бронхолегочной патологией (клинический случай)

Полный текст

Обоснование

Детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой группу постоянных нарушений развития движения и позы, приводящих к ограничению активности. У детей с ДЦП часто наблюдаются коморбидные состояния, среди которых респираторные нарушения занимают особое место. Бронхиальная астма встречается у детей с ДЦП значительно чаще, чем в общей популяции, что обусловлено как общими патогенетическими механизмами, так и вторичными факторами, связанными с нарушением постурального контроля и дыхательной механики.

Традиционные подходы к реабилитации детей с ДЦП и респираторными коморбидностями предполагают раздельное лечение двигательных и дыхательных нарушений. Однако анатомо-физиологические особенности дыхательной системы и ее тесная взаимосвязь с постуральными функциями создают предпосылки для разработки интегрированных методов реабилитации.

Целью данного исследования является оценка эффективности комплексного реабилитационного подхода, включающего постуральную коррекцию и дыхательную реабилитацию, у детей с детским церебральным параличом и коморбидной бронхиальной астмой. Особое внимание уделяется изучению синергетического эффекта одновременного воздействия на двигательные и респираторные нарушения в рамках единого реабилитационного курса.

В рамках поставленной цели были сформулированы следующие задачи: анализ влияния постуральной коррекции, осуществляемой через организованные позы сидя и стоя с использованием специализированных технических средств реабилитации, на параметры дыхательной функции у детей с ДЦП и сопутствующей бронхиальной астмой. Определялась взаимосвязь между улучшением двигательного статуса, включающего постуральный контроль и нормализацию мышечного тонуса, и показателями респираторной функции; оценивалась эффективность одновременного применения методов двигательной и дыхательной реабилитации в рамках единого комплексного курса, что позволяет оптимизировать реабилитационный процесс и повысить его результативность. Особое внимание уделялось изучению динамики частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы на фоне комплексной реабилитации с акцентом на постуральную коррекцию.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

В исследование включен пациент Б. Вадим, 13 лет (дата рождения 03.05.2011), проходивший курс реабилитации в период с 12.02.2025 по 11.03.2025 (20 дней). Основной диагноз: ДЦП, спастическая диплегия. Коморбидное состояние: бронхиальная астма, контролируемая, легкой степени тяжести. В анамнезе у пациента отмечались недоношенность 32 недели, респираторный дистресс-синдром, внутриутробная инфекция с поражением легких, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. На фоне этого развилась бронхолегочная дисплазия классической формы в стадии хронической болезни. Наблюдались анемия недоношенных, судорожный синдром, перинатальный контакт по гепатиту.  Антропометрические показатели при рождении ребенка: рост 41 см, масса тела 1450 г. Раннее двигательное развитие характеризовалось значительной задержкой: голову начал держать с 8 месяцев, самостоятельно сидит с 6 лет, самостоятельно не стоит и не ходит.

Результаты обследования

Для оценки состояния пациента применялся комплекс диагностических шкал и методов, включая: GMFCS (оценка крупной моторики), MACS (оценка функции руки), Hare/Hallett (оценка способности удерживать позу сидя), SATCo (сегментарная оценка контроля корпуса), CFCS (оценка коммуникативного уровня), шкала Ashworth (оценка мышечного тонуса), Международную классификацию функционирования (МКФ), а также гониометрию суставов, спирометрию и пульсоксиметрию. Результаты оценки представлены в таблицах 1 – 5.

Таблица 1. Показатели функциональных шкал

Table 1. Functional Scale Indicators

Шкала	Оценка при поступлении	Оценка при выписке
GMFCS (шкала оценки крупной моторики)	4	4
MACS (шкала оценки функция руки)	4	4
Hare/Hallett (шкала оценки способности поддерживать позу сидя)	3	4
SATCo (шкала сегментарной оценки контроля корпуса)	2	3
CFCS (шкала оценки коммуникативного уровня)	1	1

 

Таблица 2. Оценка мышечного тонуса по шкале Ashworth
Table 2. Assessment of Muscle Tone Using the Ashworth Scale

Область	При поступлении	При выписке
Правая верхняя конечность
Двуглавая мышца плеча	Ashworth-2	Ashworth-2
Мышцы предплечья и кисти	Ashworth-2	Ashworth-2
Левая верхняя конечность
Двуглавая мышца плеча	Ashworth-2	Ashworth-2
Мышцы предплечья и кисти	Ashworth-2	Ashworth-2
Правая нижняя конечность
Мышцы бедра и голени	Ashworth-2	Ashworth+1
Мышцы разгибатели колена и стопы	Ashworth-2	Ashworth+1
Левая нижняя конечность
Мышцы бедра и голени	Ashworth-2	Ashworth+1
Мышцы разгибатели колена и стопы	Ashworth-2	Ashworth+1
Спина	Повышенный тонус	Норма
Шея	Повышенный тонус	Норма
Грудь	Норма	Норма
Живот	Норма	Норма

 

Таблица 3. Оценка по МКФ (Международной классификации функционирования)

Table 3. Assessment According to the ICF (International Classification of Functioning)

Домен МКФ	При поступлении	При выписке
Функции организма
b440 Функции дыхания	b440.2 (умеренное нарушение)	b440.1 (легкое нарушение)
b455 Функции толерантности к физической нагрузке	b455.3 (тяжелое нарушение)	b455.2 (умеренное нарушение)
b710 Функции подвижности суставов	b710.2 (умеренное нарушение)	b710.1 (легкое нарушение)
b730 Функции мышечной силы	b730.3 (тяжелое нарушение)	b730.2 (умеренное нарушение)
b735 Функции мышечного тонуса	b735.3 (тяжелое нарушение)	b735.2 (умеренное нарушение)
b760 Функции контроля произвольных движений	b760.3 (тяжелое нарушение)	b760.2 (умеренное нарушение)
Активность и участие
d410 Изменение позы тела	d410.3 (тяжелое ограничение)	d410.2 (умеренное ограничение)
d415 Поддержание положения тела	d415.3 (тяжелое ограничение)	d415.2 (умеренное ограничение)
d420 Перемещение тела	d420.3 (тяжелое ограничение)	d420.3 (тяжелое ограничение)
d450 Ходьба	d450.4 (абсолютное ограничение)	d450.4 (абсолютное ограничение)
d465 Передвижение с исполь-зованием технических средств	d465.2 (умеренное ограничение)	d465.1 (легкое ограничение)
Факторы окружающей среды
e120 Изделия и технологии для персонального передвижения	e120+3 (существенный облегчающий фактор)	e120+4 (полный облегчающий фактор)
e580 Службы, системы и политика здравоохранения	e580+3 (существенный облегчающий фактор)	e580+3 (существенный облегчающий фактор)

Таблица 4. Оценка дыхательной функции

Table 4. Respiratory Function Assessment

Параметр	При поступлении	При выписке
ЧДД в покое	24 в мин	18 в мин
SpO2 в покое	95%	98%
SpO2 при физической нагрузке	92%	96%
ЖЕЛ (% от должного)	65%	78%
Дыхательный объем	280 мл	350 мл
Пиковая скорость выдоха	180 л/мин	230 л/мин
Частота приступов астмы (в неделю)	2-3	0-1

Таблица 5. Гониометрия суставов нижних конечностей

Table 5. Goniometry of the Lower Limb Joints

Движение в суставе	Правая нога при поступлении	Правая нога при выписке	Левая нога при поступлении	Левая нога при выписке
В положении на спине
Сгибание ТБС	112°	115°	100°	103°
Отведение в ТБС при согнутом КС	49°	58°	48°	51°
Внутренняя ротация ТБС	45°	60°	54°	58°
Наружная ротация ТБС	64°	64°	58°	60°
Сгибание КС	143°	143°	124°	128°
Отведение в ТБС при разогнутом КС	35°	42°	34°	40°
Разгибание КС	0°	0°	0°	0°
Тыльное сгибание ГС	10°	12°	5°	18°
Тыльное сгибание ГС при согнутом КС	26°	30°	18°	20°
В положении на животе
Разгибание ТБС	14°	16°	14°	18°

 

Дифференциальный диагноз

неактуально

Лечение

Комплексная реабилитационная программа включала: статическую проприоцептивную коррекцию с использованием системы для сидения с динами-чески изменяемыми параметрами (Transformer, размер 3) и системы для стояния с изолированным разведением ног (RTX 18, размер 3); низкочастотную импульсную терапию с применением костюма «Реформа-ТЭКТ»; физическую реабилитацию, включающую пассивный стрейчинг, двигательные переходы, функциональную тренировку и координационные упражнения с использованием стабилоплатформы RTXS; мягкие мануальные практики (классический массаж, суставную гимнастику); дыхательную реабилитацию с акцентом на диафрагмальное дыхание, упражнения с сопротивлением и форсированным выдохом в организованных позах, а также логопедическую и дефектологическую коррекцию (рис.1, 2, 3).

В целях обеспечения непрерывности и необходимой интенсивности реабилитационного процесса занятия проводились в амбулаторных условиях по индивидуальной программе с частотой 5 раз в неделю в течение 4 недель. Продолжительность каждой реабилитационной сессии составляла 4 часа, что позволяло полноценно реализовать комплекс мероприятий, направленных на коррекцию постуральных нарушений, восстановление дыхательной функции и развитие двигательной активности. Реабилитационный маршрут выстраивался с учётом индивидуальных особенностей ребенка и поставленных целей, что обеспечивало максимальную эффективность и адаптацию программы под конкретные потребности пациента.

Дыхательная реабилитация включала дыхательную гимнастику в организованных положениях тела, тренировку диафрагмального дыхания, дыхательные упражнения с сопротивлением и форсированным выдохом. Кроме того, проводились логопедические и дефектологические занятия, направленные на развитие коммуникативных и когнитивных функций пациента.

Динамика и исходы

Комплексная реабилитационная программа включала: статическую проприоцептивную коррекцию с использованием системы для сидения с динами-чески изменяемыми параметрами (Transformer, размер 3) и системы для стояния с изолированным разведением ног (RTX 18, размер 3); низкочастотную импульсную терапию с применением костюма «Реформа-ТЭКТ»; физическую реабилитацию, включающую пассивный стрейчинг, двигательные переходы, функциональную тренировку и координационные упражнения с использованием стабилоплатформы RTXS; мягкие мануальные практики (классический массаж, суставную гимнастику); дыхательную реабилитацию с акцентом на диафрагмальное дыхание, упражнения с сопротивлением и форсированным выдохом в организованных позах, а также логопедическую и дефектологическую коррекцию (рис.1, 2, 3).

В целях обеспечения непрерывности и необходимой интенсивности реабилитационного процесса занятия проводились в амбулаторных условиях по индивидуальной программе с частотой 5 раз в неделю в течение 4 недель. Продолжительность каждой реабилитационной сессии составляла 4 часа, что позволяло полноценно реализовать комплекс мероприятий, направленных на коррекцию постуральных нарушений, восстановление дыхательной функции и развитие двигательной активности. Реабилитационный маршрут выстраивался с учётом индивидуальных особенностей ребенка и поставленных целей, что обеспечивало максимальную эффективность и адаптацию программы под конкретные потребности пациента.

Дыхательная реабилитация включала дыхательную гимнастику в организованных положениях тела, тренировку диафрагмального дыхания, дыхательные упражнения с сопротивлением и форсированным выдохом. Кроме того, проводились логопедические и дефектологические занятия, направленные на развитие коммуникативных и когнитивных функций пациента.

Оценка результатов по функциональным шкалам продемонстрировала положительную динамику. Так, уровень контроля корпуса по шкале SATCo повысился с 2 до 3- его, по шкале Hare/Hallett — с 3 до 4 баллов. Показатели по шкалам GMFCS, MACS и CFCS остались неизменными, составив соответственно 4, 4 и 1.

Отмечено значительное снижение мышечного тонуса в нижних конечностях: по шкале Ashworth показатель снизился с 2 до +1. В области спины и шеи мышечный тонус нормализовался (исходно был повышен).

В ходе реабилитации зафиксированы выраженные положительные изменения показателей респираторной функции: частота дыхательных движений в покое снизилась с 24 до 18 в минуту, уровень насыщения крови кислородом (SpO₂) в покое увеличился с 95% до 98%, при физической нагрузке — с 92% до 96%. Жизненная ёмкость лёгких возросла с 65% до 78% от должной, дыхательный объём увеличился с 280 до 350 мл, а пиковая скорость выдоха — с 180 до 230 л/мин. Частота приступов бронхиальной астмы сократилась с 2–3 до 0–1 раза в неделю.

В положении сидя, при использовании мультиадаптивного кресла-коляски, наблюдалось улучшение конфигурации грудной клетки и положения диафрагмы, увеличение экскурсии грудной клетки на 18%, углубление дыхательных вдохов, а также снижение частоты и тяжести астматических приступов на 60%. В положении стоя, при использовании переднеопорного вертикализатора, достигнуто симметричное положение туловища, улучшена вентиляция нижних отделов лёгких, активизирована работа межрёберных мышц и диафрагмы, повышена толерантность к физической нагрузке и улучшена дренажная функция бронхов.

Во всех доменах Международной классификации функционирования (МКФ) зафиксированы улучшения: функции дыхания — с b440.2 до b440.1; функции толерантности к физической нагрузке — с b455.3 до b455.2; функции подвижности суставов — с b710.2 до b710.1; функции мышечной силы с b730.3 до b730.2; функции мышечного тонуса — с b735.3 до b735.2; функции контроля произвольных движений — с b760.3 до b760.2.

На фоне комплексной реабилитации отмечены положительные изменения в психоэмоциональной сфере: пациент начал устанавливать зрительный контакт при общении, голос стал громче, появились интонационные модуляции, а также сформировалась способность просить помощи в сложных ситуациях.

Прогноз

неактуально

Временная шкала

неактуально

Мнение пациента (если применимо)

неактуально

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный клинический случай является значимым вкладом в расширение представлений о возможностях комплексной реабилитации при сочетании детского церебрального паралича (ДЦП) и бронхиальной астмы. Впервые показано, что целенаправленное воздействие на постуральный контроль посредством специализированных технических средств может приводить к выраженным улучшениям респираторной функции, что ранее оставалось недостаточно изученным аспектом. Результаты согласуются с отдельными сообщениями о влиянии постуральных нарушений на вентиляционную функцию, но в данном случае зафиксированы более выраженные положительные сдвиги — улучшение жизненной емкости лёгких, снижение частоты приступов, увеличение экскурсии грудной клетки.

С другой стороны, отсутствие значимой динамики по шкалам GMFCS, MACS и CFCS указывает на ограниченность краткосрочного влияния на глобальные моторные и коммуникативные функции, что требует дальнейшего изучения. Кроме того, возможной альтернативной интерпретацией полученных результатов может быть спонтанное течение бронхиальной астмы у детей или влияние других, неучтённых факторов (например, изменений в медикаментозной терапии), что создаёт элемент неопределенности.

Тем не менее, отчетливо прослеживается корреляция между улучшением постуры и дыхательной механики, что подтверждается снижением мышечного тонуса в нижних конечностях и нормализацией тонуса спины и шеи, обеспечивших более физиологичное положение диафрагмы. Этот механизм требует дальнейшего подтверждения в виде более широких клинических наблюдений или рандомизированных исследований.

Таким образом, представленные результаты демонстрируют потенциал интеграции дыхательной и постуральной реабилитации при ДЦП и сопутствующих заболеваниях дыхательной системы, однако при интерпретации данных следует учитывать индивидуальные особенности пациента, а также сохраняющийся уровень доказательности. Предлагается разработка протоколов, ориентированных на междисциплинарную реабилитацию, и изучение их эффективности на расширенной выборке.

Заключение

Клинический случай демонстрирует, что включение методов постуральной коррекции в программу реабилитации детей с ДЦП и бронхиальной астмой способствует значительному улучшению дыхательной функции и снижению частоты приступов за счёт нормализации мышечного тонуса, положения диафрагмы и активации дыхательной мускулатуры. Это подчёркивает необходимость комплексного подхода к лечению сочетанных нарушений, опирающегося на междисциплинарное взаимодействие и биомеханически обоснованное применение технических средств реабилитации. Полученные данные могут служить основанием для разработки стандартов оказания помощи данной категории пациентов, однако требуют валидации в рамках долгосрочных и масштабных исследований

Об авторах

Светлана Альбертовна Валиуллина

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии ― Клиника доктора Рошаля

Email: vsa64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1622-0169
SPIN-код: 6652-2374

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Анна Юрьевна Литус

Автор, ответственный за переписку.
Email: academsmart@yandex.ru
Россия

Геннадий Петрович Феськов

Email: gennadyfeskov@gmail.com

Ирина Наумовна Новоселова

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии ― Клиника доктора Рошаля; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: i.n.novoselova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2258-2913
SPIN-код: 1406-1334

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы