Разработка парадигм с целью диагностики «скрытого сознания» и когнитивно-моторного разобщения у пациентов с хроническими нарушениями сознания

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Выявление признаков сознательной деятельности у пациентов с хроническими нарушениями сознания (ХНС) является сложной клинической задачей. Для повышения точности диагностики в последние десятилетия стали использоваться инструментальные методы, применение которых в сочетании с различными парадигмами в исследованиях продемонстрировало у небольшой доли пациентов феномен «скрытого сознания» и состояние когнитивно-моторного разобщения. В статье представлены основные особенности диагностических парадигм, используемых в таких целях. Обозначены общие характеристики собственного комплекса парадигм, разрабатываемого в настоящий момент в ФГБНУ «Научный центр неврологии» в совместном с группой нейропсихологов МГУ имени М. В. Ломоносова пилотном исследовании. Обсуждается практическая значимость выявления феномена «скрытого сознания» и когнитивно-моторного разобщения у пациентов с ХНС.

Полный текст

Достижения интенсивной терапии и реанимации в последние десятилетия привели к увеличению количества пациентов, выживающих после тяжелых повреждений головного мозга различного генеза. Однако по выходу из комы такие пациенты не всегда приходят в ясное сознание, пополняя таким образом численность больных с хроническими нарушениями сознания (ХНС). Проблема диагностики и дальнейшего ведения пациентов с ХНС является одной из актуальных, находящейся на стыке нейрореаниматологии и нейрореабилитации.

ХНС представлены вегетативным состоянием/ синдромом ареактивного бодрствования и состояниями минимального сознания «минус» и «плюс». Дифференциальная диагностика данных видов ХНС базируется на выявлении у пациентов поведенческих признаков осознания себя и окружающей среды по данным клинической оценки, а также способности к произвольному взаимодействию с внешним миром. Повышению точности постановки диагноза способствует применение специализированных шкал (CRS-R, SECONDs и др.) [1, 2].

Стоит отметить, что клиническая оценка является субъективной и во многом зависит от интерпретации поведенческих реакций пациента специалистом, выполняющим осмотр. К тому же некоторые пациенты не могут продемонстрировать признаки осознанных поведенческих реакций в силу особенностей проявления заболевания (наличия контрактур, афазии и т. д.), что в свою очередь может повлиять на результаты оценки уровня сознания. Согласно зарубежной статистике и собственным данным, частота постановки неверного диагноза пациентам с ХНС достигает 41–44% [3, 4].

В данной ситуации на помощь специалистам приходят инструментальные, в первую очередь нейровизуализационные и нейрофизиологические методы диагностики. В ряде исследований было показано, что у небольшого количества пациентов с ХНС при отсутствии клинических признаков сознания с помощью инструментальной оценки в ответ на внешние стимулы выявляется церебральная активность. Этот феномен получил название «скрытое сознание» [5, 6]. У более локальной группы пациентов, клинически соответствующих больным в вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания, благодаря использованию инструментальных методов была продемонстрирована способность выполнять инструкции, что свидетельствует о наличии у них когнитивно-моторного разобщения [7, 8].

Для выявления феномена «скрытого сознания» и когнитивно-моторного разобщения разрабатываются специализированные активные и пассивные парадигмы. Активные парадигмы представляют собой инструкции, побуждающие пациента к выполнению тех или иных действий, тогда как пассивные парадигмы оказывают пассивное воздействие на больного стимулами разных модальностей. В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской академии неврологии по диагностике комы и других нарушений сознания [9], активные парадигмы рекомендуется использовать для выявления когнитивно-моторного разобщения; применение пассивных парадигм на текущий момент ограничивается только рамками протоколов научных исследований.

Разработка чувствительных и специфичных диагностических парадигм остается одной из проблем данной области. Согласно ведущим исследователям [10], парадигмы должны быть достаточно сложными, чтобы позволять фиксировать процессы, вовлеченные не только в первичное восприятие стимулов, но и в их осознание. Но при этом они не должны перегружать и без того дефицитарные остаточные когнитивные функции пациентов. Кроме этого, важно, чтобы выбранные парадигмы демонстрировали надежные и воспроизводимые паттерны активации у здоровых добровольцев.

В рамках совместного исследования ФГБНУ «Научный центр неврологии» и группы нейропсихологов МГУ имени М. В. Ломоносова в настоящее время осуществляются разработка и внедрение комплекса парадигм для регистрации сознательной деятельности у пациентов с ХНС под контролем функциональной магнитно-резонансной томографии и электроэнцефалографии, который включает в себя активные и пассивные парадигмы, подобранные в соответствии с принципами мультимодальности (воздействие на различные сенсорные системы) и иерархичности (последовательное усложнение предлагаемых заданий). Одной из важнейших составляющих комплекса является включение эмоционально значимых и персонализированных стимулов. Стоит отметить, что часть разрабатываемых парадигм схожа с уже зарекомендовавшими себя по опыту зарубежных исследований, и в таком случае производится их валидация на русскоязычной популяции, тогда как другие являются авторскими и используются впервые.

Заключение

Таким образом, выявление феномена «скрытого сознания» и когнитивно-моторного разобщения имеет существенное значение для определения реабилитационного потенциала пациентов и дальнейшего объема необходимого восстановительного лечения. В ряде работ было показано, что они имеют прогностическую ценность [11]. Наличие церебральной активации в ответ на стимулы той или иной модальности способствует более точечному подбору и персонификации программ сенсорной стимуляции. Для пациентов с когнитивно-моторным разобщением становится доступным установление функциональной коммуникации с использованием ответов «да» и «нет» с помощью интерфейса «мозг-компьютер». Кроме этого, возможность регистрации сознательной деятельности с помощью инструментальных методов у пациентов с ХНС поднимает ряд этических и юридических вопросов, способствует изменению отношения к таким пациентам, что, безусловно, сказывается на качестве их жизни.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Funding source

This study was not supported by any external sourcesof funding.

Конфликт интересов

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Competing interests

The authors declare that they have no competinginterests.

Вклад авторов

Черкасова А. Н. — планирование и проведение заявленного исследования, написание черновика рукописи; Яцко К. А., Кремнева Е. И. — планирование и проведение заявленного исследования, редактирование рукописи; Ковязина М. С., Варако Н. А., Кротенкова М. В., Брутян А. Г., Рябинкина Ю. В., Белкин А. А., Белкин В. А., Супонева Н. А., Пирадов М. А. — планирование и координация заявленного исследования, редактирование рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution

Cherkasova A. N. — planning and conducting the claimed research, writing a draft of the manuscript; Yatsko K. A., Kremneva E. I. — planning and conducting the claimed research, editing the manuscript; Kovyazina M. S., Varako N. A., Krotenkova M. V., Brutyan A. G., Ryabinkina Yu. V., Belkin A. A., Belkin V. A., Suponeva N. A., Piradov M. A. — planning and coordinating the claimed research, editing the manuscript. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

×

Об авторах

Анастасия Николаевна Черкасова

ФГБНУ «Научный центр неврологии»; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»

Email: cherka.sova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7019-474X
SPIN-код: 1226-8004
Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80; Москва

Ксения Александровна Яцко

ФГБНУ «Научный центр неврологии»; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: kseniia.a.ilina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3014-4350

MD

Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80; Москва

Мария Станиславовна Ковязина

ФГБНУ «Научный центр неврологии»; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»

Email: kms130766@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1795-6645
SPIN-код: 1570-8446

д. психол. н., профессор, член-корреспондент РАО

Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80; Москва

Наталия Александровна Варако

ФГБНУ «Научный центр неврологии»; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»

Email: kms130766@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8310-8169
SPIN-код: 4073-2560

к. психол. н.

Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80; Москва

Марина Викторовна Кротенкова

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Email: krotenkova_mrt@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3820-4554
SPIN-код: 9663-8828

д.м.н.

Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80

Елена Игоревна Кремнева

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Email: kremneva@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0001-9396-6063
SPIN-код: 8799-8092

к.м.н.

Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80

Амаяк Грачевич Брутян

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Email: abroutian@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6381-2925
SPIN-код: 1540-7150

к.м.н.

Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80

Юлия Валерьевна Рябинкина

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Email: ryabinkina11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8576-9983
SPIN-код: 5044-2701

д.м.н.

Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80

Андрей Августович Белкин

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: belkin@neuro-ural.ru
ORCID iD: 0000-0002-0544-1492
SPIN-код: 6683-4704

д.м.н., профессор

Россия, Екатеринбург

Владимир Андреевич Белкин

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: vbelkin@neuro-ural.ru
ORCID iD: 0000-0002-4043-743X
SPIN-код: 4402-0608

MD

Россия, Екатеринбург

Наталья Александровна Супонева

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Email: nasu2709@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3956-6362
SPIN-код: 3223-6006

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН

Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80

Михаил Александрович Пирадов

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Email: dir@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-6338-0392
SPIN-код: 2860-1689

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80

Список литературы

  1. Iazeva LG, Legostaeva LA, Zimin AA, et al. A Russian validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). Brain Injury. 2018. Р. 1–8. doi: 10.1080/02699052.2018.1539248
  2. Sanz LR, Aubinet C, Cassol H, et al. SECONDs Administration Guidelines: a fast tool to assess consciousness in brain-injured patients. JoVE J. 2021;168(e61968). doi: 10.3791/61968
  3. Cruse D, Chennu S, Chatelle S et al. Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. Lancet. 2011;378(9809):2088–2094. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61224-5
  4. Легостаева Л.А., Мочалова Е.Г., Супонева Н.А., и др. Сложности клинической диагностики хронических нарушений сознания и рекомендации по клинико-инструментальной оценке пациентов после их выхода из комы // Анестезиология и реаниматология. 2017. Т. 62, № 6. С. 449–456. [Legostaeva LA, Mochalova EG, Suponeva NA, et al. Difficulties in evaluation of chronic disorder of consciousness: approaches to clinical assessment and instrumental studies. Russian Journal of Anasthesiology and Renimatology. 2017;62(6):449–456. (In Russ).] doi: 10.18821/0201-7563-2017-62-6-449-456
  5. Gibson RM, Fernández-Espejo D, Gonzalez-Lara LE, et al. Multiple tasks and neuroimaging modalities increase the likelihood of detecting covert awareness in patients with disorders of consciousness. Frontiers Human Neuroscience. 2014;8:950. doi: 10.3389/fnhum.2014.00950
  6. Boly M, Laureys S. Functional "unlocking" bedside detection of covert awareness after severe brain damage. Brain. 2018;141(5):1239–1241. doi: 10.1093/brain/awy080
  7. Schiff ND. Cognitive motor dissociation. Following severe brain injuries. JAMA Neurology. 2015;72(12):1413–1415. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.2899
  8. Белкин В.А., Поздняков Д.Г., Белкин А.А. Диагностика феномена когнитивно-моторного разобщения у пациентов с хроническими нарушениями сознания // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019. Т. 11, Прил. 3. С. 46–51 [Belkin VA, Pozdnyakov DG, Belkin AA. Diagnosis of the phenomenon of cognitive-motor dissociation in patients with chronic consciousness disorders. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2019;11(3S):46–51. (In Russ).] doi: 10.14412/2074-2711-2019-3S-46-51
  9. Kondziella D, Bender A, Diserens K, et al. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. Eur J Neurol. 2020;27(5):741–756. doi: 10.1111/ene.14151
  10. Laureys S, Owen AM, Schiff ND. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004; 3(9):537–546. doi: 10.1016/S1474-4422(04)00852-X
  11. Claassen J, Doyle K, Matory A, et al. Detection of brain activation in unresponsive patients with acute brain injury. N Engl J Med. 2019;380:2497–2505. doi: 10.1056/NEJMoa1812757

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Черкасова А.Н., Яцко К.А., Ковязина М.С., Варако Н.А., Кротенкова М.В., Кремнева Е.И., Брутян А.Г., Рябинкина Ю.В., Белкин А.А., Белкин В.А., Супонева Н.А., Пирадов М.А., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 74092 от 19 октября 2018.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах