Том 2, № 2 (2020)

Пациенты с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) могут нуждаться в реабилитации. Условия эпидемии, вызванной SARS-CoV-2, требуют пересмотра подходов к реабилитации пациентов с другой патологией. Необходима разработка клинических рекомендаций по оказанию реабилитационной помощи больным с COVID-19 и другими заболеваниями в период пандемии. Группа экспертов проанализировала данные актуальных обзоров по реабилитации при COVID-19, а также ранее проведенных исследований по реабилитации при синдроме последствий интенсивной терапии и остром респираторном дистресс-синдроме некоронавирусной природы, на основании чего были разработаны основные позиции для клинических рекомендаций. В статье рассматриваются основные реабилитационные проблемы у пациентов COVID-19, в частности нарушения структур и функций, ведущие к ограничениям самообслуживания, мобильности, бытовой жизни, коммуникации, межличностных взаимоотношений, профессиональной деятельности и определяющие потребности в уходе. Приведены общие рекомендации по организации медицинской реабилитации в условиях пандемии на всех трех этапах, включая вопросы маршрутизации пациентов и обеспечения инфекционной безопасности медицинского персонала и пациентов. Выделены необходимые компоненты индивидуальной программы реабилитации пациентов с COVID-19 на всех этапах реабилитации, в том числе обследование пациентов, коррекция нутритивной недостаточности, восстановление функции дыхания, толерантности к нагрузкам, мышечной силы, самоконтроль и обучение новым условиям движения, а также восстановление нарушений психоэмоционального состояния и когнитивных функций, самостоятельности в повседневной жизни. Медицинская реабилитация в период эпидемии COVID-19 должна включать все компоненты реабилитационной помощи и способствовать оптимизации жизненно важных функций, профилактике осложнений и улучшению качества жизни пациентов.

Обоснование. Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения являются основной причиной смертности и инвалидизации населения, что обусловливает высокую актуальность разработки современных реабилитационных мероприятий, а также определения факторов, характеризующих переносимость оказываемых воздействий.

Цель исследования — изучение факторов, сопутствующих повышению толерантности к физическим нагрузкам у больных кардиологического профиля на 3-м этапе реабилитации.

Методы. На базе клиники ИвГМА обследовано 34 пациента на 3-м этапе реабилитации с диагнозом ишемической болезни сердца: 5 (14%) — с перенесенным острым Q инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 3 (9%) — без подъема сегмента ST, 3 (9%) — с не-Q инфарктом миокарда, 23 (68%) — с нестабильной cтенокардией. Возраст данных пациентов — 49–76 лет (средний — 59,47 ± 6,08 года), из них мужчин 23, женщин — 11. Каждому пациенту проводилось полное клинико-функциональное обследование с оценкой антропометрических данных, показателей функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, стабилографии, умственных функций. Курс реабилитации продлился 15 дней, включал занятия лечебной физкультурой, тренировки на тренажерах по индивидуально составленной программе, дозированную ходьбу.

Результаты. После анализа результатов тестов, характеризующих толерантность к физическим нагрузкам, нами было сформировано 2 группы изучения: у пациентов 1-й группы (n = 14) по результатам теста шестиминутной ходьбы наблюдалось улучшение функционального класса хронической сердечной недостаточности, у пациентов 2-й (n = 20) — незначительная динамика. При сравнительном анализе клинико-функциональных показателей у пациентов 1-й группы была выявлена более выраженная тревожно-депрессивная симптоматика, а результаты обследования функции дыхательной системы оказались более сохранными. При проведении корреляционного анализа в общей выборке больных отмечена связь между результатами тестов, характеризующих толерантность к физическим нагрузкам, и показателями функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, антропометрическими данными, показателями стабилограммы.

Заключение. Повышению толерантности к физическим нагрузкам у больных кардиологического профиля сопутствуют более высокие показатели функционирования жизненно важных систем организма — дыхательной и сердечно-сосудистой, а также более низкие показатели функции сохранения массы тела, выраженной посредством индекса. Толерантность к физической нагрузке возрастала параллельно улучшению показателей стабилограммы, что позволяет предположить позитивное влияние целенаправленного индивидуального тренинга функции равновесия для улучшения функционального результата процесса кардиореабилитации.

Известно, что коронавирусы наряду со многими осложнениями могут вызывать острый коронарный синдром, аритмии и усиление симптомов сердечной недостаточности в основном вследствие значительного системного воспалительного ответа в сочетании с локализованным сосудистым воспалением на уровне артериальной бляшки. В связи с массовым заражением новым коронавирусом SARS-CoV-2 и объявлением пандемии особенно актуальны вопросы ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях риска заражения и при развитии COVID-19, а также предотвращения сердечно-сосудистых осложнений этого заболевания. COVID-19 может вызывать вирусную пневмонию, а также внелегочные симптомы и осложнения. Согласно наблюдениям, большая доля пациентов в тяжелом состоянии имела кардиоваскулярные заболевания или риск их развития. Наличие артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых и цереброваскулярных патологий рассматривается как фактор, не только отягощающий течение заболевания, но и приводящий к летальному исходу. В тяжелых случаях COVID-19 наблюдались острые сердечно-сосудистые нарушения, сопровождаемые повышением уровня высокочувствительных тропонинов, что зачастую приводило к летальному исходу. Достоверные сведения о риске заражения или тяжелого течения COVID-19 вследствие приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов отсутствуют, поэтому оснований для их отмены нет. Вопрос о роли ингибирования ренин-ангиотензиновой системы в лечении COVID-19 остается спорным. Лечение COVID-19 сводится к поддерживающей терапии и лечению осложнений. Основываясь на результатах проведенных исследований, можно ожидать большое число сердечно-сосудистых осложнений COVID-19, терапия которых должна проводиться строго по современным руководствам. Рекомендуется использовать антиагреганты, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины.

Появление COVID-19 и распространение его по миру поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой инфекции, вызванной новым коронавирусом, оказанием специализированной медицинской помощи, реабилитацией и вторичной профилактикой. В настоящее время информация о первичной, вторичной профилактике и медицинской реабилитации этого заболевания ограничены. Наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, в 3–4% случаев регистрируется развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Учитывая необычность самой ситуации пандемии и особенности патогенеза заболевания, вызванного SARS-CoV-2, шаблонное применение общепринятых методов может быть небезопасным или неэффективным. Союз реабилитологов России подготовил данные Временные методические рекомендации, которые базируются на материалах по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи, опубликованных специалистами Всемирной организации здравоохранения, анализе отчетов клиник, занимающихся реабилитацией пациентов с COVID-19 в данный момент, а также на результатах клинических исследований, проведенных ранее и посвященных реабилитации пациентов с синдромом последствий интенсивной терапии и ОРДС взрослых некоронавирусной этиологии, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора. Рассмотрен также синдромальный подход к применению средств и методов физической и реабилитационной медицины. Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей общей практики, терапевтов, инфекционистов, педиатров, реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапевтов, медицинских психологов, инструкторов-методистов по лечебной физкультуре, медицинских сестер и других специалистов мультидисциплинарных реабилитационных бригад, работающих в сфере оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 на различных этапах.