Functional predictor variables in the acute period of stroke in patients living in the Arctic macroregion: multivariate modeling findings

全文:

Список сокращений

mRs (Mоdified Rankin Scale) ― модифицированная шкала Рэнкина

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ― шкала инсульта Национального института здоровья США

ОБОСНОВАНИЕ

Совокупность выраженности неврологического дефицита и утраты функциональной независимости у пациента с острым инсультом, обозначенная при помощи шкалы инсульта Национального института здравоохранения (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) и модифицированной шкалы Рэнкина (Mоdified Rankin Scale, mRs), является показателем функционального статуса пациента в дебюте инсульта [1, 2]. Такое сочетание оценок применяется как одна из важнейших составляющих, которые определяют дальнейшую тактику лечебных и реабилитационных мероприятий. Тяжесть исходного состояния пациента влияет на определение необходимости реперфузионного или оперативного лечения, проведения продлённого мониторинга мозгового кровотока, а также является компонентом прогнозирования исходов инсульта [3]. Понимание факторов, влияющих на тяжесть инсульта, поможет определить характеристики пациентов, требующие направленных вмешательств в первые сутки или часы от начала заболевания.

В доступных к изучению литературных источниках широко проанализированы предикторы функциональных исходов инсульта, в то время как проблеме факторов, влияющих на исходную тяжесть инсульта, уделяется гораздо меньше внимания [4, 5]. Факторы, оказывающие влияние на два этих показателя, казалось бы, должны быть одинаковыми, но фактически они не совпадают ни по направлению, ни по значимости влияния. Региональные особенности этого вопроса частично отражены в работах китайских исследователей и авторов из Узбекистана [6–8].

В Архангельской области, чьи территории относятся к Арктическому макрорегиону, ситуация с распространённостью и смертностью от болезней системы кровообращения в целом и от инсульта в частности отличается от общероссийских показателей в худшую сторону [9]. И если вопросы динамики смертности от цереброваскулярных заболеваний у жителей арктических и приарктических территорий Российской Федерации отражены в работах отечественных авторов [5, 9, 10], то сведений о структуре факторов риска и коморбидности при инсульте на этих территориях было недостаточно. Больше информации стало доступно благодаря работе территориальных регистров инсульта за 2009–2016 годы, где арктические территории были представлены Архангельской областью (Архангельск) и Республикой Саха (Якутия) [11]. Более поздние работы дают представление о половозрастных отличиях и распределении коморбидных заболеваний у пациентов с инсультом в Республике Коми и Республике Саха (Якутия) [12–14].

Результаты исследования INTERSTROKE и Глобального консорциума по сердечно-сосудистым рискам продемонстрировали мировые региональные различия в значимости вклада отдельных модифицируемых факторов риска развития инсульта, но указаний на ситуацию в арктических странах в данных работах не было [15, 16]. Нами также не найдено исследований, касающихся распространённости модифицируемых факторов риска и полиморбидности при инсульте в странах Арктического макрорегиона, но заслуживает внимания финский нейроэпидемиологический обзор с разделом, описывающим внутристрановые различия по распространённости цереброваскулярных заболеваний [17].

В ходе предыдущего этапа нашей работы были описаны результаты, полученные при выполнении одномерных логистических регрессий для оценки независимых связей между наличием определённых сопутствующих заболеваний и функциональной тяжестью пациентов [18]. Тем не менее для любого заболевания характерно наличие множества переменных, влияющих на тяжесть его течения и сложных причинно-следственных взаимосвязей между ними. Методы многомерного анализа позволяют более объективно оценивать не только влияние каждого прогностического фактора на риск возникновения исследуемого состояния, но и учитывать степень взаимодействия между предикторами [19].

В настоящее время остаются недостаточно изученными факторы, потенциально влияющие на исходную тяжесть функционального состояния в острейшем периоде инсульта у пациентов, проживающих на территориях Арктического макрорегиона.

Цель исследования ― изучить при помощи методов многомерного анализа связь между половозрастными характеристиками, типом инсульта, коморбидным статусом, временем доезда до специализированного неврологического стационара от дебюта инсульта и выраженностью функционального статуса на момент госпитализации в остром периоде инсульта у пациентов ― жителей Архангельской области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнено ретроспективное наблюдательное продольное двухцентровое когортное исследование. Функциональное состояние при поступлении оценивали, учитывая неврологический статус (использовали NIHSS, диапазон баллов 0–42, минимальный балл лучший) и выраженность функциональной независимости (использовали mRs, диапазон баллов 0–6, минимальный балл лучший). В качестве факторов, независимо влияющих на функциональный статус пациента на момент госпитализации, изучали половозрастные характеристики, типы инсультов, наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, онкозаболевания, фибрилляция предсердий, атеросклероз церебральных и брахиоцефальных артерий (окклюзия или стенозы ≥50%), ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, ранее перенесённый инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), стенокардия напряжения, хроническая болезнь почек, а также время доезда до специализированного неврологического стационара от момента первых клинических проявлений инсульта.

Критерии соответствия

Критерии включения: все пациенты с инсультом, выписанные из региональных сосудистых центров ГБУЗ Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница» (РСЦ АОКБ) и ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» (РСЦ 1 ГКБ) с января 2017 по декабрь 2020 года.

Критерии исключения: пациенты с диагнозом аневризматической болезни головного мозга, субарахноидального кровоизлияния; пациенты, в первичной документации которых отсутствовала оценка по NIHSS и mRs; пациенты, заболевшие новой коронавирусной инфекцией за период пребывания в стационаре.

Условия проведения

Все пациенты, включённые в исследование, находились на лечении в РСЦ АОКБ и РСЦ 1 ГКБ.

Продолжительность исследования

Все пациенты были госпитализированы в РСЦ АОКБ и РСЦ 1 ГКБ в период с января 2017 по декабрь 2020 года.

Исходы исследования

Основной исход исследования: выявление факторов, связанных с тяжестью исходного функционального состояния в острейшем периоде инсульта.

Методы регистрации исходов

Информацию об исходах извлекали из историй болезни и базы данных выписных эпикризов.

Этическая экспертиза

На проведение исследования получено положительное этическое заключение локального этического комитета ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол заседания № 09/10-2 от 26.10.2022).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался, однако фактическое количество пациентов даёт достаточную статистическую мощность для выявления даже небольших эффектов при общепринятых уровнях альфа (5%) и бета (20%) ошибок.

Категориальные переменные представлены как абсолютные значения и процентные доли.

Числовые характеристики записывали в виде среднего арифметического (среднее значение балла по NIHSS) и показателя медианы (Me) (для баллов по mRs).

Проверка законов распределения значений количественных показателей выполнялась с использованием статистического критерия Колмогорова–Смирнова.

Ни один из анализируемых количественных признаков не имел Гауссова распределения, поэтому многомерное моделирование проводили с помощью непараметрических методов статистики, за исключением среднего балла по NIHSS, которое соответствовало распределению Пуассона.

Для выполнения многомерного анализа было создано 3 модели:

1) регрессия Пуассона для показателя NIHSS с робастной оценкой стандартных ошибок для контроля избыточной дисперсии;

2) медианная регрессия для показателя NIHSS;

3) медианная регрессия для показателя mRs.

В многомерном анализе референтной являлась группа, закодированная наименьшим значением и считающаяся наиболее благоприятной исходя из теоретических сведений, за исключением типа инсульта, для которого референтной категорией был выбран кардиоэмболический вариант ишемического инсульта.

Результаты анализа представлены 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Статистический анализ выполнен с использованием программного пакета Stata версии 18 (Stata Corp., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены пациенты в остром периоде инсульта в возрасте от 18 до 98 лет (n = 5221), из них 3585 пациентов РСЦ 1 ГКБ и 1636 пациентов РСЦ АОКБ. Основные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Основные характеристики пациентов, включённых в исследование

Table 1. Key parameters of patients included in the study

Характеристика	Значение
Возраст, лет, среднее значение, SD	66,7±12,1
Пол:
• мужчины	2791
• женщины	2430
Медицинское учреждение:
• РСЦ 1 ГКБ	3585
• РСЦ АОКБ	1636
Тип инсульта, n (%)
• атеротромботический	1904 (36,5)
• кардиоэмболический	1285 (24,6)
• криптогенный	682 (13,2)
• лакунарный	777 (14,8)
• внутримозговое кровоизлияние	521 (9,9)
• венозный + другой уточнённой этиологии	52 (0,9)
Время доезда до стационара, n (%)
• в течение 6 ч	1143 (21,9)
• 6–24 ч	2026 (38,8)
• 2 дня	800 (15,3)
• 3 дня	295 (5,7)
• 4–7 дней	582 (11,1)
• >1 нед	375 (7,2)
Наличие сопутствующих заболеваний, n (%)
• артериальная гипертензия	5057 (96,9)
• сахарный диабет	1017 (19,5)
• онкозаболевания	207 (3,9)
• фибрилляция предсердий	1339 (25,6)
• атеросклероз брахиоцефальных артерий	2039 (39,0)
• ишемическая болезнь сердца	2886 (55,2)
• хроническая сердечная недостаточность	2311 (44,2)
• ожирение	174 (3,3)
• ранее перенесённый инфаркт миокарда	869 (16,6)
• стенокардия (все функциональные классы)	529 (10,1)
• хроническая болезнь почек	405 (7,7)

 

Основные результаты исследования

При изучении значимости факторов, влияющих на тяжесть неврологического дефицита у пациентов с инсультом на момент поступления в стационар, выявлены следующие закономерности (табл. 2). С увеличением возраста пациентов увеличивалось количество баллов по NIHSS, что отражало тяжесть неврологического дефицита при поступлении в стационар, причём статистически значимо это определялось у пациентов в группах 70–79 лет (RR = 1,08; 95% ДИ 1,01–1,17), 80–89 лет (RR = 1,23; 95% ДИ 1,15–1,33) и старше 90 лет (RR = 1,59; 95% ДИ 1,45–1,74). У женщин при поступлении средний балл по NIHSS был выше относительно мужчин в 1,11 раза (95% ДИ 1,08–1,13), что говорит о наличии у них более выраженной неврологической симптоматики на момент госпитализации.

 

Таблица 2. Ассоциации предикторов с тяжестью неврологического дефицита (оценка по NIHSS) при поступлении в неврологический стационар (регрессия Пуассона)

Table 2. Predictor variable associations with the neurological deficit severity (NIHSS score) on admission to a neurology hospital (Poisson regression)

Показатель	RR	95% ДИ
Возрастная группа, лет (референтная категория ― <40 лет)
• 40–49	1,06	0,98–1,14
• 50–59	1,02	0,95–1,10
• 60–69	1,01	0,94–1,08
• 70–79	1,08	1,01–1,17
• 80–89	1,23	1,14–1,32
• 90+	1,58	1,45–1,73
Пол, женский (референтная категория ― мужчины)	1,11	1,08–1,13
Время доезда (референтная категория ― <6 ч)
• 6–24 ч	0,85	0,83–0,87
• 2 дня	0,78	0,76–0,80
• 3 дня	0,68	0,65–0,72
• 4–7 дней	0,68	0,66–0,71
• >1 нед	0,63	0,60–0,66
Тип инсульта (референтная категория ― кардиоэмболический вариант ишемического инсульта)
• атеротромботический вариант	0,91	0,87–0,94
• криптогенный вариант	0,76	0,73–0,80
• лакунарный вариант	0,50	0,47–0,52
• внутримозговое кровоизлияние	1,29	1,23–1,34
• венозный инсульт + другой уточнённой этиологии	0,83	0,75–0,93
Пациенты РСЦ 1 ГКБ (референтная категория ― пациенты РСЦ АОКБ)	0,70	0,68–0,72
Коморбидные заболевания (референтная категория ― отсутствие заболевания)
• артериальная гипертензия	1,15	1,09–1,22
• сахарный диабет	0,96	0,93–0,98
• онкологические заболевания	1,05	1,01–1,10
• фибрилляция предсердий	0,97	0,93–1,00
• атеросклероз брахиоцефальных артерий	1,01	0,99–1,03
• ишемическая болезнь сердца	1,02	1,00–1,05
• хроническая сердечная недостаточность	1,13	1,10–1,15
• ожирение	1,15	1,10–1,21
• ранее перенесённый инфаркт миокарда	1,00	0,98–1,03
• стенокардия (все функциональные классы)	0,80	0,78–0,83
• хроническая болезнь почек	1,12	1,08–1,15

 

При сравнении тяжести неврологической симптоматики при поступлении в зависимости от типа инсульта оказалось, что среднее значение по NIHSS у пациентов с геморрагическим инсультом в 1,3 раза (95% ДИ 1,24–1,34) превышало этот же показатель у пациентов с кардиоэмболическим инсультом. В свою очередь выраженность неврологического дефицита у больных всеми остальными типами ишемического инсульта [лакунарным (RR = 0,50; 95% ДИ 0,48–0,53); криптогенным (RR = 0,77; 95% ДИ 0,74–0,80); венозным (RR = 0,84; 95% ДИ 0,75–0,93); атеротромботическим (RR = 0,91; 95% ДИ 0,88–0,95)] была меньшей по сравнению с кардиоэмболическим вариантом. В зависимости от временного периода, прошедшего от дебюта заболевания до момента госпитализации в специализированный неврологический стационар, выявлена закономерность, свидетельствующая об уменьшении балла по NIHSS при увеличении времени доезда. Так, у пациентов, поступавших в период 6–24 часов от дебюта заболевания, средний балл по NIHSS был в 1,16 раза меньше (95% ДИ 1,13–1,19), чем у пациентов с 6-часовым диапазоном поступления, а у больных, госпитализированных более чем через неделю, среднее значение по NIHSS было в 1,5 раза меньше (95% ДИ 1,49–1,67) относительно пациентов с 6-часовым поступлением. Пациенты, госпитализированные в РСЦ 1 ГКБ, исходно имели меньший неврологический дефицит, нежели областные больные: средний балл по NIHSS у городских пациентов был на 40% меньше (95% ДИ 1,39–1,45).

Проанализировав влияние исходной сопутствующей патологии на тяжесть состояния при поступлении, выявлено, что наличие у пациента артериальной гипертензии статистически значимо увеличивало средний балл по NIHSS в 1,16 раза (95% ДИ 1,09–1,23), наличие ожирения ― в 1,16 раза (95% ДИ 1,10–1,21), хронической сердечной недостаточности ― в 1,13 раза (95% ДИ 1,10–1,16), хронической болезни почек ― в 1,12 раза (95% ДИ 1,09–1,16), онкологических заболеваний ― на 6% (95% ДИ 1,01–1,10), ишемической болезни сердца ― на 3% (95% ДИ 1,00–1,05). У пациентов с сахарным диабетом в анамнезе среднее значение по NIHSS было меньше на 4% (95% ДИ 1,01–1,06), чем у пациентов без сахарного диабета.

При оценке влияния факторов на уровень функциональной независимости на момент поступления в стационар (медиана балла по mRs) оказалось, что у пациентов старше 90 лет медиана балла по mRS была на 1,2 больше (95% ДИ 0,60–1,81) относительно самой молодой возрастной группы, у пациентов 80–89 лет ― на 0,9 балла меньше (95% ДИ 0,42–1,31), в остальных возрастных группах различия были статистически незначимы (табл. 3). У женщин при поступлении медиана балла по mRs была меньше относительно мужчин на 0,2 балла (95% ДИ 0,08–0,33). Сравнение выраженности функциональной независимости при поступлении исходя из типа инсульта показало, что медиана балла по mRs у пациентов с геморрагическим инсультом на 0,7 балла выше (95% ДИ 0,46–1,04), чем у пациентов с кардиоэмболическим инсультом. У пациентов с криптогенным и лакунарным вариантами медиана балла по mRs была меньше по сравнению с кардиоэмболическим на 0,56 (95% ДИ -0,85...-0,27) и 1,35 (95% ДИ -1,64...-1,06) соответственно. Медиана балла по mRs уменьшалась с увеличением времени доезда до неврологического стационара. Что касается сопутствующей патологии, то наличие хронической сердечной недостаточности определяло увеличение медианы на 0,2 балла (95% ДИ 0,05–0,35), а наличие стенокардии, наоборот, уменьшало этот показатель на 0,3 (95% ДИ -0,60...-0,18).

 

Таблица 3. Ассоциации предикторов с тяжестью неврологического дефицита (оценка по NIHSS) и функциональной независимостью (оценка по mRs) при поступлении в неврологический стационар (медианная регрессия)

Table 3. Predictor variable associations with neurological deficit severity (NIHSS score) and functional independence (Modified Rankin Scale (mRS) score) on admission to a neurology hospital (median regression)

Показатель	Разность медиан балла по оценочным шкалам относительно референтной категории
	NIHSS		mRs
	Станд. коэфф.	95% ДИ	Станд. коэфф.	95% ДИ
Возрастная группа (референтная категория ― <40 лет)
• 40–49	-0,02	-1,88–0,83	0,20	-0,25–0,67
• 50–59	-0,30	-2,01–1,41	0,16	-0,25–0,59
• 60–69	-0,12	0,94–1,08	0,20	-0,21–0,62
• 70–79	0,22	-1,50–0,95	0,41	-0,01–0,84
• 80–89	1,40	-0,39–3,19	0,86	0,42–1,31
• 90+	6,87	4,44–9,30	1,20	0,60–1,81
Пол, женский (референтная категория ― мужчины)	0,52	0,01–1,03	0,20	0,08–0,33
Время доезда (референтная категория ― <6 часов)
• 6–24 ч	-1,35	-2,00...-0,69	-0,20	-0,37...-0,04
• 2 дня	-2,17	-2,96...-1,38	-0,35	-0,55...-0,16
• 3 дня	-3,05	-4,18...-1,91	-0,49	-0,77...-0,20
• 4–7 дней	-3,00	-3,95...-2,04	-0,49	-0,72...-0,25
• >1 нед	-3,97	-5,07...-2,87	-0,73	-1,00...-0,46
Тип инсульта (референтная категория ― кардиоэмболический вариант ишемического инсульта)
• атеротромботический вариант	-1,05	-2,14...-0,04	-0,24	-0,51–0,02
• криптогенный вариант	-2,03	-3,46...-1,13	-0,56	-0,85...-0,27
• лакунарный вариант	-3,75	-4,94...-2,60	-1,35	-1,64...-1,06
• внутримозговое кровоизлияние	3,01	1,91–4,28	0,75	0,46–1,04
• венозный инсульт + другой уточнённой этиологии	-1,22	-3,80–1,35	-0,32	-0,96–0,32
Пациенты РСЦ 1 ГКБ (референтная категория —пациенты РСЦ АОКБ)	-3,45	-4,07...-2,82	0,03	-0,11–0,19
Коморбидные заболевания (референтная категория ― отсутствие заболевания)
• артериальная гипертензия	1,35	-0,04...-2,82	0,32	-0,02–0,66
• сахарный диабет	-0,17	-0,78–0,43	-0,13	-0,28–0,02
• онкологические заболевания	0,72	-0,48–1,93	0,15	-0,15–0,45
• фибрилляция предсердий	-0,42	-1,44–0,59	-0,94	-0,34–0,15
• атеросклероз брахиоцефальных артерий	-0,02	-0,61–0,56	0,00	-0,14–0,14
• ишемическая болезнь сердца	0,12	-0,51–0,76	0,07	-0,08–0,23
• хроническая сердечная недостаточность	0,82	0,22–1,42	0,20	0,05–0,35
• ожирение	0,65	-0,67–1,97	0,24	-0,08–0,57
• ранее перенесённый инфаркт миокарда	0,60	-0,69–0,69	0,15	-0,02–0,32
• стенокардия (все функциональные классы)	-1,06	-2,43–0,76	-0,39	-0,60...-0,18
• хроническая болезнь почек	0,70	-0,21–1,61	0,18	-0,03–0,41

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В результате выполненной работы определены факторы, оказывающие влияние на выраженность неврологического дефицита и сохранность функциональной независимости у пациентов в острейшем периоде инсульта на момент госпитализации в региональный сосудистый центр. Изученные параметры неодинаковы по значимости и степени влияния при оценке исхода по разным шкалам. Основными предикторами тяжести функционального статуса на момент госпитализации, проявившиеся во всех моделях, оказались женский пол, пожилой и старческий возраст, геморрагический тип инсульта, наличие хронической сердечной недостаточности.

Обсуждение основного результата исследования

Возраст и тяжесть инсульта. В условиях старения населения в целом и на Европейском Севере в частности пациенты пожилого и старческого возраста с острыми цереброваскулярными заболеваниями представляют особую многочисленную группу, требующую особых подходов к терапии, профилактике и реабилитации с учётом их гериатрического статуса. Учитывая, что, инсульт ― заболевание преимущественно старшего возраста, ранее было неоднократно показано, что с увеличением возраста не только резко возрастает частота сосудистых катастроф, но и увеличиваются тяжесть заболевания и частота более плохих исходов [20]. В нашем исследовании фактор увеличения возраста пациента определял более тяжёлую неврологическую симптоматику и меньшую функциональную независимость на момент госпитализации, что отражает общие закономерности, описанные ранее [21]. У наших пациентов это касалось как выраженности неврологической симптоматики (NIHSS), так и степени функциональной независимости (mRs). Увеличение степени тяжести заболевания у групп пожилого возраста относительного старческого, по данным индийских авторов [21], предполагает специфические возрастные факторы риска, которые по-разному влияют на тяжесть инсульта. Так, к факторам риска утяжеления инсульта у лиц старческого возраста H.P. Reddy и соавт. отнесли перенесённый ранее инсульт, заболевания периферических сосудов, увеличение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления.

Пол и тяжесть инсульта. Половые различия играют важную роль в формировании степени тяжести инсульта [22]. В нашем исследовании женщины демонстрировали более выраженную тяжесть симптоматики, определённую по обеим оценочным шкалам, в том числе с применением как регрессии Пуассона с использованием мультипликативной шкалы, так и менее чувствительного метода медианной регрессии с использованием аддитивной шкалы (см. табл. 2, 3). Похожие результаты, описывающие большую инвалидизацию женщин при поступлении в стационар, были продемонстрированы регистром инсульта Северо-Западной Германии и многоцентрового южнокорейского исследования [23, 24], но по данным представителей Европейской Арктики за 2014 год (Шведского национального реестра инсультов Riksstroke) различий в тяжести острого инсульта по половому признаку не было [25].

Время доезда до стационара и тяжесть инсульта. Ранее выполненные исследования показывают, что время, прошедшее с начала клинических проявлений до момента госпитализации пациента с инсультом, влияет на тяжесть и исходы заболевания. Увеличение времени доезда до стационара более чем на 4,5 часа связано в первую очередь с ухудшением клинических исходов и рисков ранних неврологических изменений [26, 27]. У пациентов в нашем исследовании выявлена закономерность, свидетельствующая об уменьшении тяжести неврологического дефицита и функциональной независимости при увеличении времени доезда, что может быть связано с более экстренной госпитализацией пациентов с более серьёзной симптоматикой и отсроченным поступлением пациентов с меньшей выраженностью проявлений.

Тип инсульта и тяжесть инсульта. Влияние типа инсульта на степень исходной тяжести неодинаково. В качестве референтной категории нами был выбран кардиоэмболический вариант ишемического инсульта как самый инвалидизирующий и тяжело протекающий [28]. Среди всех видов ишемического инсульта наши пациенты с кардиоэмболическим вариантом имели наиболее серьёзную симптоматику, однако по тяжести уступали пациентам с внутримозговыми кровоизлияниями. Наименьшие показатели по обеим оценочным шкалам были у пациентов с лакунарным инсультом (см. табл. 2, 3). Полученные результаты согласуются с данными M.C. Johansen и соавт. [28], демонстрирующими связь кардиоэмболического инсульта с более тяжёлым течением заболевания на момент его возникновения, даже с учётом корректирующих факторов.

Коморбидные заболевания и тяжесть инсульта. Наличие сопутствующих заболеваний (индивидуально или в комплексе) у пациентов с инсультом обычно рассматривается как модифицируемый предиктор тяжести состояния [29]. В качестве таких факторов рассматриваются артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность [30, 31]. У пациентов в нашем исследовании наличие артериальной гипертензии, ожирения, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек, онкозаболеваний и ишемической болезни сердца (в порядке уменьшения значимости) утяжеляло состояние пациента на момент госпитализации. Наличие сахарного диабета и стенокардии, наоборот, обусловливало меньший балл по NIHSS. Такая ситуация с сахарным диабетом и стенокардией (учитывались все функциональные классы) может объясняться гетерогенностью клинической картины этих заболеваний при наличии достаточного количества пациентов с минимальными проявлениями, но с установленным диагнозом.

Наиболее значимым фактором, который усиливал тяжесть функционального статуса у наших пациентов, следует считать хроническую сердечную недостаточность, так как этот был единственный предиктор, проявивший себя не только в модели с применением регрессии Пуассона, но и с менее чувствительной медианной регрессией (см. табл. 2, 3). Важность хронической сердечной недостаточности как основного фактора, связанного с тяжестью острого ишемического инсульта, отражено в работе C. Edrissi и соавт. [30].

При сравнении полученных данных с ранее проанализированными результатами с использованием одномерных логистических регрессий выявлены независимые связи между наличием фибрилляции предсердий, атеросклероза церебральных артерий, хронической сердечной недостаточности и более высоким баллом по mRs на момент поступления в стационар, в то время как при многомерном анализе фибрилляции предсердий и атеросклероз церебральных артерий не имели статистической значимости в отличие от хронической сердечной недостаточности [31]. Для других заболеваний и значений по шкале NIHSS при одномерном логистическом регрессионном анализе статистически значимых различий получить не удалось [18].

Ограничения исследования

Основным ограничением нашего исследования являлся его ретроспективный характер, не всегда позволявший оценивать необходимые параметры ввиду отсутствия информации в первичной документации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изученные предикторы тяжести неврологического дефицита и функциональной независимости у пациентов-северян с инсультом на момент поступления в стационар неодинаковы по значимости и степени влияния при их оценке по разным шкалам. Фактор увеличения возраста пациента определял более тяжёлую неврологическую симптоматику и меньшую функциональную независимость. Женский пол обусловливал более выраженную симптоматику при поступлении. Худший функциональный статус регистрировался у пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями и кардиоэмболическим вариантом ишемического инсульта. Основным утяжеляющим сопутствующим заболеванием являлась хроническая сердечная недостаточность. Полученные результаты создают предпосылки к дальнейшему изучению механизмов, определяющих функциональный статус в острейшем периоде инсульта в контексте выявленных различий.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Н.М. Хасанова ― разработка концепции, общее руководство, редактирование текста рукописи; Е.М. Черных ― сбор, обработка данных, анализ данных, написание текста рукописи; А.М. Гржибовский ― анализ данных, статистическая обработка, написание текста рукописи; А.И. Богданова ― сбор, обработка данных. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. N.M. Khasanova ― concept development, general supervision, manuscript editing; E.M. Chernykh ― data collection, data processing, data analysis, manuscript writing; A.M. Grzhibovsky ― data analysis, statistical processing, manuscript writing; A.I. Bogdanova ― data collection, data processing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

作者简介

Ekaterina Chernykh

Northern State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: raduga0302@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6523-7071
SPIN 代码: 8296-2286
俄罗斯联邦, Arkhangelsk

Nina Khasanova

Northern State Medical University

Email: khasanovanina@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0729-3726
SPIN 代码: 6834-6281

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

俄罗斯联邦, Arkhangelsk

Andrey Grzhibovsky

Northern State Medical University; Northern (Arctic) Federal University; North-Eastern Federal University

Email: a.grjibovski@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5464-0498
SPIN 代码: 5118-0081

MD, MPhil, PhD

俄罗斯联邦, Arkhangelsk; Arkhangelsk; Yakutsk

Adelina Bogdanova

Northern State Medical University

Email: bogd.ai@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8140-328X
SPIN 代码: 2934-9150
俄罗斯联邦, Arkhangelsk

参考

补充文件