Modern Aspects of the Rational Organization and Conduct of Medical Rehabilitation of Patients with Breast Cancer

Full Text

Введение

Рак молочной железы, несмотря на снижение случаев летальных исходов в последние годы, остается наиболее распространенным видом опухолей у женщин и вторым по частоте среди онкологических заболеваний в мире: согласно последним статистическим данным, в 2018 г. в мире было зарегистрировано 2 088 849 новых случаев [1]. Рак груди составляет 11,6% среди всех видов рака в мире [2].

Современный уровень медицины, благодаря совершенствованию методик диагностики и лечения опухолей, обеспечил условия максимальной выживаемости, что ставит новые задачи для системы здравоохранения.

Снижение функциональной активности и инвалидизация являются существенной проблемой на различных стадиях терапии рака. Значительное число побочных эффектов, отмечаемых пациентками после завершения лечения (хирургические вмешательства, лучевая, химическая, гормональная и/или таргетная терапия), требуют разработки оптимальных подходов к реабилитации. Распространенными последствиями заболевания и его лечения являются боль [3], лимфедема [4], усталость [5] и депрессия [6]. Кроме того, отмечаются снижение качества жизни и нарушения в психосоциальной сфере (снижение социальных контактов [7], психологический дистресс [8], трудности с возобновлением функциональной активности [9]). Побочные эффекты проводимых лечебных мероприятий предполагают разнообразие направлений и возможностей реабилитации пациенток с раком молочной железы [10] и обосновывают необходимость исследований, направленных на определение оптимального способа поддержки. Для оптимизации реабилитации необходим индивидуальный подход, учитывающий особенности каждого пациента [11].

Одним из способов разработки реабилитационной методики является краткое изложение имеющихся фактических данных посредством систематического обзора [12].

Учитывая имеющиеся противоречивые данные в отношении применения тех или иных реабилитационных методик в лечении женщин, перенёсших рак молочной железы, целью нашей обзорной статьи являлся анализ современных литературных источников для привлечения внимания практических врачей к современным, безопасным и высокоэффективным методам медицинской реабилитации, применяемых у данной категории пациенток. С этой целью проведен поиск по базам данных PubMed, eLibrary и Cochrane. Критериями включения исследований являлись работы, описывающие реабилитационные программы, сочетающие физические упражнения и мероприятия по питанию.

Современные аспекты медицинской реабилитации пациенток с раком молочной железы

Медицинская реабилитация онкологических больных строится на следующих принципах: ранее начало, непрерывность, преемственность и этапность, комплексность мультидисциплинарного подхода в разработке персонифицированных программ реабилитационных мероприятий. Одним из наиболее перспективных современных направлений является дифференцированный подход к разработке программ реабилитации. Так, результаты применения комплекса реабилитационных мероприятий с учетом иммуногистохимического типа рака молочной железы показали свою клиническую эффективность [12].

В соответствии с современными стандартами, реабилитация пациенток с раком молочной железы должна осуществляться в четыре этапа, каждый из которых включает определенные методы воздействия, применяемые для восстановления больного.

Согласно данным Международного общества лимфологов (International Society of Lymphology), ведущим методом терапии послеоперационной лимфедемы верхней конечности является комплексная физическая терапия (complex physical therapy) [13], также известная как стандартная/традиционная противоотечная терапия (complete decongestive therapy). Она состоит из комплекса последовательных консервативных мероприятий, включающего компрессионную терапию (пневмокомпрессия и эластические повязки), лимфодренажный массаж (мануальный лимфатический дренаж), ЛФК-методики, пожизненную медикаментозную терапию лимфотонизирующими препаратами. В дополнение рекомендуется использование психотерапии и корректировки привычного образа жизни [14].

В процессе анализа были выделены несколько реабилитационных направлений: физические упражнения и физическая активность, альтернативная медицина, физиотерапия и психосоциальная адаптация.

Физические упражнения

Научные данные свидетельствуют о том, что низкая физическая активность ухудшает здоровье пациенток и повышает риск смертности, поэтому пропаганда здорового образа жизни является важной составляющей стратегии реабилитации среди этой группы населения [15]. Имеются указания на полезные [16] и безопасные [17] эффекты физической активности в процессе реабилитационных мероприятий у пациенток с раком молочной железы.

Во-первых, происходит значительное снижение субъективных показателей утомляемости при регулярном применении аэробных тренировок в сочетании с упражнениями на выносливость.

Во-вторых, исследования показывают, что применение комплекса упражнений (включая силовую и аэробную нагрузку, упражнения на выносливость и растяжку) на мышцы верхней конечности эффективно при коррекции дисфункции. Повышение подвижности мышц плечевого пояса и анальгезирующий эффект были отмечены в процессе разработки мышечного каркаса физическими упражнениями [18]. Лечебная гимнастика ускоряет крово- и лимфообращение, повышает тонус лимфатических сосудов, что способствует профилактике застойных явлений и восстановлению мышечной активности.

В ряде статей в качестве стратегии реабилитации женщин с раком груди использовался пилатес. Согласно результатам проанализированных исследований, специальная система упражнений оказала положительное влияние на ряд физических (объем активных движений плечевого пояса, выраженность болевого синдрома и лимфатического отека плеча) и эмоциональных (качество жизни, настроение, физическая активность) параметров [19, 20]. В связи с этим, исходя из данных исследований, пациенткам со злокачественной опухолью молочной железы можно рекомендовать регулярные занятия пилатесом в качестве альтернативы лечебной физкультуре.

Свою эффективность продемонстрировала также йога: у пациенток отмечались регуляция цикла сон-бодрствование, снижение утомляемости [21], восстановление функции желудочно-кишечного тракта [22], а также устранение тревожных и депрессивных расстройств. Влияние йоги на болевой синдром, связанный с раком молочной железы, исследовалось у 499 участниц в возрасте от 51,5 до 68,88 лет [23–25]. Показатели хронического болевого синдрома измерялись с помощью визуальной аналоговой шкалы боли. Йога-терапия проводилась комплексами продолжительностью 20; 60 или 120 мин, контрольные группы получали только общий уход. Все исследования показали, что занятия йогой значительно снижают риск возникновения боли у больных раком груди.

В-третьих, аэробные упражнения [16, 17, 26] и силовые тренировки [16, 17] в сочетании с комбинированными физическими нагрузками (например, ходьбой) показали положительное влияние на качество жизни [16]. Отмечалась также большая приверженность к лечению в случаях стационарного ведения больных в сравнении с амбулаторной терапией [17].

Массаж

В трех отобранных для анализа исследованиях изучался эффект применения курса массажа в терапии болевого синдрома, связанного с раком молочной железы [27–29]. Возраст участников варьировал от 31 до 57,6 лет. Пациентки перенесли оперативное вмешательство по поводу рака молочной железы. Назначение лечебного массажа было связано с необходимостью коррекции послеоперационной болезненности и дисфункции мышечного комплекса. Курс выполнялся специалистами по массажу; каждый сеанс продолжался в течение 20–30 мин на разных участках тела (включая шею, спину, руки и ноги), затем производился сравнительный анализ с контрольными группами (без массажа). Результаты всех включенных в обзор исследований показали, что массаж способен снизить болевой синдром, связанный с раком молочной железы.

Следовательно, пациенткам с раком молочной железы целесообразным будет назначение курса массажа после радикального лечения опухоли. Применение данного метода в реабилитации способствует коррекции микроциркуляции в зоне поражения, восстанавливает тонус мышц и устраняет лимфатический отек верхней конечности [30]. Отмечается, что лимфодренажный массаж наиболее результативен у больных с начальными и умеренными проявлениями лимфедемы.

Физиолечение

Методы физического лечения в режиме монотерапии или в комбинации, в качестве дополнения к противоотечной терапии, рассматриваются как средства патогенетически обоснованной терапии, повышающие компенсаторные возможности поврежденной конечности. Для большинства физиотерапевтических методик (электростимуляция, криотерапия, лазерная терапия, магнитотерапия, радоновые, углекислые, сероводородные ванны, подводный душ-массаж, контрастные ванны и пр.) точкой приложения является микроциркуляторное русло (регуляция сосудистого тонуса и корректировка застойных явлений).

Магнитные и электромагнитные поля в течение последнего десятилетия стали все чаще использоваться в терапии вторичного лимфостаза, ассоциированного с онкопатологией [31]. В отличие от высокочастотных полей и ультразвуковых колебаний, поля со сложным спектром низкого диапазона частот беспрепятственно проникают в живые ткани и позволяют эффективно воздействовать на ткани живого организма.

Электронейростимуляция активизирует лимфатический и венозный отток, регулируя тонус гладкой мускулатуры сосудов и увеличивая насосную функцию. Применение общесистемной низкоэнергетической магнитотерапии в сочетании с комплексной терапией застойных явлений в программе реабилитации больных раком молочной железы способствует снижению выраженности синдрома гиперкоагуляции и повышению иммунного ответа в сравнении с контрольной группой [32].

Действие магнитных полей позволяет увеличить число функционирующих лимфатических коллатералей, усилить ток лимфы и крови, за счет чего повышается оксигенация тканей и профилактируется отечность конечностей [33]. В работе С. В. Стражева (2012) [34] отмечается, что назначение курса магнитотерапии в комплексе с массажем позволяет добиться снижения выраженности отека в сравнении с показателями до начала лечения.

Низкоинтенсивная лазеротерапия применяется с целью активации пролиферации (на 35%) и рециркуляции (на 78,8%) тимоцитов, лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток, что замедляет воспалительные процессы в области воздействия [35].

Метод многосекционной пневмокомпрессии основан на стимуляции сокращения гладкой мускулатуры в стенках кровеносного и лимфатического микроциркуляторного русла, ускорении венозного и лимфатического оттока, активации нейрогуморальной регуляции, повышении фибринолитической активности [36].

Анализ результатов лечения 287 больных в исследовании Y. Shao и соавт. (2014) [37] не выявил статистически достоверной разницы в эффективности применения перемежающейся пневмокомпрессии в сравнении с лимфодренажным массажем.

Альтернативные методы медицины

В последнее время благодаря положительному анальгезирующему эффекту приобрела популярность альтернативная медицина [38]. Несмотря на побочные эффекты некоторых методов лечения, большинство из них имеет широкую доступность и такой же диапазон практического применения в сравнении с другими методами [39]. Так, с целью компрессии применяется довольно новый способ лечения — кинезиотейпирование. Метод основан на использовании тканевых эластичных бинтов на специальной гипоаллергенной клеевой основе, которые обеспечивают поддержку мышц и стимулируют лимфо- и кровообращение [40].

Сравнение эффективности применения компрессионного бандажирования и кинезиотейпирования для уменьшения послеоперационной лимфедемы в работах D. Morris и соавт. (2013) [40] и D. Melgaard (2016) [41] показало идентичную эффективность данных методик, однако в исследованиях отмечается экономическая рентабельность при применении тейпов.

В трех отобранных исследованиях изучался эффект рефлексотерапии для коррекции болевого синдрома, связанного с раком [2, 42, 43]. У 364 участников исследований, находящихся на различных стадиях заболевания, был проведен общий терапевтический курс 30-минутных процедур продолжительностью от 1 до 10 нед. Результаты всех включенных в анализ исследований показали высокую эффективность рефлексотерапии в отношении облегчения боли, связанной с раком.

Одним из динамично развивающихся в настоящее время направлений является аудиотерапия. В двух анализируемых исследованиях у 150 участниц в возрасте от 45,01 до 56,63 года изучалось влияние музыки на болевой синдром, связанный с раком [44, 45]. Оба исследования были проведены на пациентках с синдромом послеоперационной боли, перенесших хирургическое лечение рака молочной железы. Пациентки проходили курс аудиорелаксации с применением четырех музыкальных жанров (классика, народная музыка, музыка для медитаций, современная музыка) в течение 5–30 мин. Пациентки контрольной группы не получали никакого лечения. Результаты показали, что методика аудиорелаксационной терапии значительно уменьшает боль, связанную с послеоперационным болевым синдромом.

Исходя из анализа данных литературы, самым перспективным методом альтернативной медицины, на наш взгляд, являются методики акупунктуры. Нами были отобраны 5 исследований по влиянию иглоукалывания на организм человека с целью коррекции онкозависимой боли [46–50]. В зависимости от течения болезни, пациентки могли получать сопутствующую терапию ингибиторами ароматазы. Общие точки акупунктуры включали плечевой и поясничный отделы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев иглоукалывание способствовало уменьшению выраженности рак-ассоциированного болевого синдрома (боль, связанная с лечением ингибитором ароматазы [48], болевой синдром в послеоперационный период).

Психосоциальная адаптация

Еще одним последствием лечения рака молочной железы является психоэмоциональная травма, вызванная неопределенностью исхода заболевания, тяжестью операции и последующей химио- и лучевой терапии, а главное — нарушением восприятия собственной женственности и целостности тела.

Мероприятия для коррекции психоэмоционального состояния (санитарное просвещение, стресс-менеджмент, психотерапия) включают в себя различные стратегии, такие как телефонное консультирование, семинары, групповые упражнения и онлайн-консультации. Результаты сильно варьируют в зависимости от методики взаимодействия. Отмечалось положительное влияние данных стратегий на усталость, депрессию, тревогу и стресс [51].

Продемонстрировано значительное увеличение физических возможностей не только в группе консультирования пациенток на дому, но и в группах с менее интенсивным надзором, например при проведении телефонного консультирования [52].

Обсуждение

Организация и проведение медицинской реабилитации пациенток, перенесших лечение по поводу рака молочной железы, направлены на устранение физических нарушений и прогрессирующей инвалидизации. Большинство нарушений напрямую связаны не только с самим заболеванием, но и с последствиями терапии, многие и вовсе возникают в результате коморбидных патологических процессов, которые все чаще встречаются среди возрастного населения, страдающего онкологией. Следовательно, своевременное применение персонифицированного комплекса реабилитационных программ на основе тщательного анализа клинических данных позволяет корректировать множество последствий заболевания, обеспечить высокое качество жизни женщины, уменьшить лимфатический отек руки, сохранить двигательную активность плеча, устранить косметические дефекты и психоэмоциональную нестабильность, а также снизить влияние факторов, которые приводят к инвалидности. Именно поэтому разработка индивидуализированных реабилитационных программ на основе тщательного анализа анамнестических и клинических данных позволит наиболее полно провести оптимизацию реабилитационных мероприятий у пациенток после оперативного лечения по поводу рака молочной железы.

Успешность реабилитации зависит от учета специфических для рака проблем (ограниченный прогноз, динамическое развитие поражения, разнообразная комбинация симптомов и токсичность, связанная с лечением) и разработки гуманных и индивидуализированных планов лечения.

Следует также подчеркнуть неоднозначность в отношении эффективности каждого метода. Это объясняется тем, все анализируемые клинические исследования имели низкий уровень контроля, а также существенные различия в условиях проведения (критерии включения, продолжительность, параметры проведения, количество и курсы процедур). Еще одним фактором является неодновременная оценка результатов (осуществляется в разные сроки наблюдения). Ситуацию осложняет неоднородность реабилитационных потребностей женщин. Эти проблемы должны решаться в процессе формулирования реалистичных и эффективных целей мультидисциплинарной реабилитационной бригадой в процессе тщательного обсуждения каждой пациентки, поступающей для проведения курса медицинской реабилитации.

Заключение

Проведенный анализ литературы показывает, что консервативные реабилитационные мероприятия являются важным звеном комплексного лечения, играют важную роль в восстановлении пациенток с раком молочной железы, стимулируя нарушенную лимфодинамику и кровообращение верхней конечности. Однако эффективность применения консервативных реабилитационных мероприятий зависит от комплексности и последовательности, а также учета индивидуальных особенностей больной. Следовательно, только рациональное пациенториентированное использование методик способно решить проблему медицинской реабилитации больных раком молочной железы в XXI веке.

В связи с вышеизложенным актуальной задачей современности является научное обоснование и разработка комплексной программы реабилитации больных раком молочной железы, а также алгоритм ее последовательного практического внедрения.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов

Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution

All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Vadim A. Akhmedov

Federal State Funded Educational Institution for Higher Education Omsk State Medical University of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: V_akhmedov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7603-8481
SPIN-code: 1678-6093

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 12 Lenin st., 644043, Omsk

Viktoria A. Lagutochkina

Federal State Funded Educational Institution for Higher Education Omsk State Medical University of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: kommetta18@gmail.com

Student

Russian Federation, 12 Lenin st., 644043, Omsk

References

Supplementary files