Methodical Aspects of the Deployment of a Medical Rehabilitation Center Based on the Military SPA Organization

Full Text

Список сокращений

ЦМР — центр медицинской реабилитации

NYHA (New York Heart Association) — Нью-Йоркская классификация функциональных классов хронической сердечной недостаточности

Обоснование

Многолетний опыт работы врачей санатория по изучению и обобщению лечения раненых и больных, перенесших последствия современных видов огнестрельной, термической и механической травмы в период локальных конфликтов и условиях мирного времени, свидетельствует о возрастающей роли реабилитационных мероприятий в восстановлении боеспособности и трудоспособности военнослужащих [1]. Одним из направлений использования военных санаториев в мирное и военное время является организация на их базе центров медицинской реабилитаций (ЦМР). Развертывание на базе военного санатория ЦМР является элементом подсистемы медицинской реабилитации, создаваемой с целью решения проблемы восстановления бое- и трудоспособности раненых и больных после боевой терапевтической травмы, а также повышения эффективности использования госпитальной сети. ЦМР может развертываться как в составе центральных учреждений медицинской службы в целях обеспечения преемственности и своевременного перевода из лечебных учреждений раненых и больных, перспективных для возвращения в строй, и проведения им восстановительного лечения [2, 3].

В ЦМР на базе военных санаториев должны направляться преимущественно вторичные контингенты раненых и больных. Основным содержанием реабилитационного процесса у них является восстановительное лечение патологии внутренних органов, местных последствий боевой терапевтической травмы и осложнений, возникших в ходе травматической (ожоговой) болезни. Базисной терапией на санаторном этапе является применение физических факторов (как естественных, так и преформированных), лечебной физкультуры, лечебного питания, психотерапии, рефлексотерапии. Применению природных физических и преформированных лечебных факторов в этом комплексе базовых мероприятий придают первостепенное значение. Клиническая практика и данные научной литературы свидетельствуют о благоприятном воздействии курортных факторов на многие нарушенные патологическим процессом системы и функции организма, что позволяет проводить реабилитационные мероприятия более эффективно [3, 4].

Особенно актуальной и чрезвычайно востребованной ролью военных санаториев в условиях появления новой коронавирусной инфекции COVID-2019 является возможность их использования для обсервации лиц, прибывших из эпидемически неблагоприятных территорий, а также контактировавших с больными пациентами, в связи с наличием в санаториях подготовленного медицинского персонала и лечебной базы. Использование домов и баз отдыха с имеющимися медицинскими пунктами, усиленными дополнительным медицинским персоналом, позволяет также сформировать дополнительные резервы коечного фонда на особый период [5].

В условиях пандемии и угрозы распространения новой коронавирусной инфекции военные здравницы одними из первых в стране столкнулись с необходимостью перепрофилизации своей работы, когда филиалы ФГБУ «СКК «Подмосковье» Минобороны России с февраля 2020 года в кратчайшие сроки были переведены в режим работы обсерватора для лиц, участвующих в эвакуации граждан России из эпидемически неблагоприятных районов Китая. Полученный опыт позволяет определить основное предназначение военных санаториев в борьбе с COVID-2019 и демонстрирует высокую готовность к проведению режимно-ограничительных мероприятий [6, 7].

Не менее важной задачей ЦМР на базе военных здравниц является их использование для организации и проведения комплексных мероприятий по медико-психологической реабилитации больных с постковидным синдромом, который, по заключению экспертов Всемирной организации здравоохранения, у большинства пациентов проявляется долгосрочными последствиями заболевания [8, 9].

По результатам многочисленных наблюдений за состоянием пациентов с новой коронавирусной инфекцией, после выписки из стационара 40–45% из них будут нуждаться в медицинской и/или социальной помощи, а 5–10% потребуется длительная интенсивная реабилитация, при этом почти 2/3 пациентов будут нуждаться в психологической помощи и поддержке [10].

Задачи и организация центра медицинской реабилитации

В развертываемых на базе военных санаториев ЦMP основной контингент реабилитируемых лиц должны составлять раненые и больные, которых после завершения госпитального лечения переводят для долечивания и восстановления временно утраченных функций.

Основными задачами ЦМР являются прием поступающих раненых и больных; уточнение диагноза в реабилитационном плане; разработка для каждого раненного (больного) индивидуальной программы реабилитационных мероприятий с учетом характера, степени тяжести перенесенной травмы и заболевания; проведение полного комплекса мероприятий восстановительного лечения с использованием природных и преформированных физических факторов в целях наиболее полного восстановления боеспособности военнослужащих; формирование оптимальной психологической реакции на последствия травмы и заболевания; изучение и распространение передового опыта отечественной и мировой практики по вопросам медицинской реабилитации раненных и пораженных, перенесших травмы, оперативные вмешательства и острые заболевания внутренних органов; внедрение новых методов восстановительного лечения раненых и больных; проведение военно-экспертной работы; хозяйственно-бытовое обслуживание раненых и больных.

Организационно в структуру ЦМР должны включаться подразделения управления и обеспечения, восстановительного лечения, лечебной физкультуры, физиотерапии, функциональной диагностики, лабораторное, рентгенологическое, стоматологическое; кабинеты психотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, нейрофункциональной диагностики. Штатные медицинские отделения ЦМР функционируют за счет имеющегося штата врачей и среднего медицинского персонала, а организуемые вновь медицинские отделения комплектуются за счет подразделений личного состава санатория. Кроме этого, для функционирования вновь создаваемых отделений штат санатория может доукомплектовываться общими хирургами, хирургом-ортопедом, отоларингологом, окулистом, инфекционистом, врачами-специалистами по лечебной физкультуре, физиотерапии и др.

В ЦМР планируется осуществление мероприятий по восстановлению боеспособности раненых и больных со сроком лечения, устанавливаемым нормативными документами и директивами Главного военно-медицинского управления Минобороны. Военнослужащие, перенесшие повреждающее действие боевой терапевтической травмы, после ликвидации острых проявлений травматических повреждений и заболеваний будут переводиться в ЦМР для проведения санаторного этапа медицинской реабилитации, при этом будут учитываться условия их самообслуживания и отсутствие выраженных органических и функциональных изменений со стороны внутренних органов и отдельных систем.

В соответствии с поставленными ЦМР задачами ожидается поступление следующего контингента раненных и больных: с временными ограничениями движений после травм опорно-двигательного аппарата, ранений и операций на костях и суставах, после пластики или тендолиза сухожилий (кроме пальцев кисти и стопы), при неокрепших костных мозолях после переломов длинных трубчатых и других костей; с последствиями перенесенных травм и повреждений грудной клетки, хирургических операций на ее внутренних органах с незначительными или умеренными нарушениями функции системы дыхания временного характера с толерантностью к физической нагрузке I–II функционально класса по NYHA; с последствиями перенесенных травм и повреждений органов брюшной полости и оперативных вмешательств (болезни оперированного желудка, постхолецистэктомического синдрома, перивисцериты и спаечные процессы) с незначительным или умеренным временным нарушением функции пищеварения; с последствиями травм головного мозга, периферической нервной системы, позвоночника и спинного мозга без выраженных нарушений движения, чувствительности, трофики; с неокрепшими рубцами после обширных ранений мягких тканей без повреждения магистральных сосудов и нервов и выраженных нарушений функции; с рубцовыми изменениями кожи после термических ожогов и пластических операций без выраженных нарушений функции, после перенесенных острых заболеваний внутренних органов при отсутствии резидуальных органических изменений; с последствиями перенесенных острых экзогенных интоксикаций и воздействий при наличии временных функциональных расстройств; после перенесенных постинфекционных пневмоний, колитов, энтероколитов, холециститов, состоянием после перенесенного вирусного гепатита без выраженных нарушений функции дыхания и пищеварения.

В структуре ЦМР предусматривается создание военно-врачебной комиссии, которая является внештатным подразделением со следующими задачами: контроль обоснованности решений госпитальных военно-врачебных комиссий о переводе раненых и больных в центр реабилитации; осуществление медицинского наблюдения за соблюдением преемственности лечебно-восстановительных мероприятий в звене госпиталь–центр реабилитации; контроль за выполнением реабилитационных программ и своевременная их коррекция; принятие экспертных решений в отношении раненных и больных с неполным восстановлением боеспособности на предмет годности к прохождению службы в прежней военной специальности или их профессиональной переориентации.

Принципы и содержание лечебно-восстановительных мероприятий

При проведении восстановительного лечения в обязательном порядке должны соблюдаться основные клинические и организационные принципы реабилитации раненых и больных, основными из которых являются своевременность; строгая последовательность и преемственность лечебно-восстановительных мероприятий; комплексность в использовании методов лечения, направленных на различные стороны течения патологического процесса; контроль за ходом восстановительного лечения и своевременная коррекция программ реабилитации.

Период реконвалесценции больных и раненых характеризуется полисиндромальностью, нарушением гемодинамики (увеличен минутный объем сердца, тахикардия), часто развиваются миокардиодистрофия, нефрит или пиелонефрит, гепатит, значительные психовегетативные изменения, нарушение адаптации. В связи с этим, кроме проведения реабилитационных мероприятий, требуется применение методов инструментальной, лабораторной диагностики, исследования нервной системы, других клинических приемов. Тщательное клиническое исследование необходимо при оценке общего состояния организма, его реактивности, адаптации. В обязательный минимум дополнительных исследований должны быть включены общие анализы крови и мочи, рентгенография или крупнокадровая флюорография, электрокардиография, спирометрия, велоэргометрия, биохимические исследования; белок крови и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, ферменты, тимоловая проба, сахар крови, по показаниям фиброгастроскопия, консультации необходимых специалистов. В любом случае состояние больных, поступающих на лечение, будет требовать от хирурга внимания к больному, а от терапевта — знания клинической картины травматической болезни и диагностического опыта.

Содержание лечебно-восстановительных мероприятий ЦМР на базе военного санатория должно строиться с максимальным использованием курортных факторов: именно они должны являться основным средством комплексного лечения. Эффективность реабилитации во многом зависит от рационально назначенного режима, адекватного клинической картине, степени тяжести ранения (заболевания), а также индивидуальных особенностей организма. Режим определяет порядок и объем воздействия природных, преформированных и других факторов на организм раненого и больного, регламентирует вид, методику воздействия, дозировку и последовательность проведения лечебных процедур. Следует считать целесообразным в условиях ЦМР использование трех основных режимов — щадящего, щадяще-тренирующего и тренирующего. По оценке степени нагрузок воздействия на организм периоды реабилитации соответствуют лечебно-щадящему, функционально-тренировочному и периоду активного восстановления бое- и трудоспособности. Отличаются режимы характером и интенсивностью применения физических нагрузок и лечебных факторов.

Основные курортные факторы, применяемые в ЦМР, складываются из климатотерапевтических воздействий (аэро-, гелио-, талассотерапия), назначений по показаниям физиотерапии и бальнеотерапии, лечебной физкультуры с постепенно нарастающей и регулируемой интенсивностью воздействий. При необходимости, по общетерапевтическим показаниям, применяется медикаментозная терапия. Лечебное питание должно быть полноценным и сбалансированным по составу, с высоким содержанием белков, витаминов, микроэлементов.

Объем лечебно-восстановительных мероприятий в ЦМР применительно к соответствующим ранениям, поражениям и заболеваниям установлен в рамках разработанных программ медицинской реабилитации. Программа реабилитации раненых и больных в военном санатории — это комплекс лечебно-восстановительных мероприятий для однородных групп раненых и больных с соблюдением принципа индивидуального подхода. Разработку индивидуальной программы в ЦМР осуществляет терапевт совместно с хирургом или травматологом при участии физиотерапевта, врача лечебной физкультуры, психотерапевта. При необходимости используются консультации других специалистов. Во всех случаях за раненными пациентами продолжает наблюдать хирург или травматолог, оказывая консультативную помощь или принимая непосредственное участие в лечебном процессе.

Частная терапия должна строиться по синдромному или нозологическому принципу. По показаниям назначаются методы бальнеотерапии (ванны простые, минеральные, газовые, хвойные, жемчужные), различные виды душей, электропроцедуры, магнитотерапия, различные виды светолечения, лазерное облучение, аэрозольтерапия, электростимуляция, электросон, теплогрязелечение (грязевые аппликации, электрогрязелечение, парафиноозокеритовое лечение), гипербарическая оксигенация, озонотерапия, гипокситерапия и др.

Большое значение имеют утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, корригирующая гимнастика, механотерапия, плавание, лыжи, гребля. Нагрузки комплексов при назначении процедур наращиваются постепенно, под контролем, при необходимости в них вносятся коррективы.

В настоящее время в целях реабилитации раненых и больных наряду с традиционными методами физиотерапии успешно используется широкий арсенал более эффективных физиотерапевтических методик. При реабилитации больных с последствиями боевой травмы широко используют лазерное излучение, которое обладает мощным противовоспалительным и антимикробным действием, стимулирует трофику тканей и процессы заживления ран и переломов костей, регенерацию поврежденных нервов. В лечении травматического повреждения могут быть использованы дециметрово- и сантиметрововолновая ультразвукотерапия, магнитные поля, обладающие способностью подавлять воспалительные процессы, улучшать микроциркуляцию и трофику тканей, повышать иммунологический статус организма и стимулировать процессы регенерации [11].

Импульсные токи низкой частоты (диадинамо- и амплипульстерапия) обладают болеутоляющим и противовоспалительным действием, стимулируют функциональную деятельность нервно-мышечной ткани, усиливают крово- и лимфообращение и обменно-трофические процессы в тканях, повышают функциональную активность центральной нервной системы, подкорковых вегетативных центров, симпатоадреналовой системы, периферических отделов нервной системы. Принципиально новым направлением в лечении последствий боевой терапевтической травмы является электростимуляция мягких тканей, остеосинтеза, поврежденных периферических нервов и мышц.

Новые методы лечения найдут широкое применение и в реабилитации больных и пораженных с боевой терапевтической патологией. Лазерная терапия, общие ультрафиолетовые облучения, дециметровая терапия, ударно-волновая терапия, магнитотерапия, миллиметроволновая (КВЧ) терапия, нормобарическая гипоксия способствуют достоверному повышению иммунологических и защитно-приспособительных резервов организма, снятию переутомления и восстановлению умственной и физической работоспособности, ликвидации отрицательных последствий воздействия ионизирующего излучения и различных токсических компонентов.

Заключение

Организация ЦМР на базе военных санаторно-курортных организаций является эффективной формой оказания специализированной медицинской помощи раненым и больным на этапе медицинской реабилитации и позволяет с высокой эффективностью проводить комплекс медико-психологических мероприятий по восстановлению здоровья и возвращению в строй военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации.

В современных условиях пандемии новой коронавирусной инфекции ЦМР на базе военных санаторно-курортных организаций показали высокую готовность к проведению режимно-ограничительных мероприятий, а также комплекса мероприятий по реабилитации пациентов с постковидным синдромом.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution

All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Alexander V. Shakula

National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology

Email: Shakula-av@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9952-9630
SPIN-code: 1741-9569

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Senior Research Associate

Russian Federation, 32 New Arbat st., 121099, Moscow

Natalia P. Trebina

Central Military Clinical Sanatorium "Arhangelsky"

Email: trebinanp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6270-9766

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow Region

Valeriy A. Kosov

Central Military Clinical Sanatorium "Arhangelsky"

Email: kva250948@gmail.com

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow Region

Natalia V. Svist

Central Military Clinical Sanatorium "Arhangelsky"

Author for correspondence.
Email: natasv311@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4918-2127
Russian Federation, Moscow Region

References

Supplementary files