The use of shoe type «squeakers» in children with idiopathic transient toe walking

Full Text

Введение

Одной из наиболее частых причин обращения родителей ребенка к ортопеду является нарушение походки. В большинстве случаев речь идет о нормальных вариантах развития, которые требуют только наблюдения. По мере роста ребенка эти проявления становятся менее выраженными и в итоге исчезают [1]. Ходьба на цыпочках относится к тем состояниям, которые вызывают беспокойство родителей и врачей, поскольку могут являться начальным проявлением ряда заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Тщательное клиническое обследование пациента позволяет принять решение о необходимости использования дополнительных методов диагностики. При отсутствии определенной причины появления такого нарушения походки выставляют «диагноз исключения»: идиопатическая ходьба на цыпочках (ИХЦ).

Первый случай ИХЦ, расцененный как врожденное укорочение ахиллова сухожилия, был описан в 1967 г. [2]. На сегодняшний день, по данным литературы, частота встречаемости ИХЦ составляет 3–24% [3]. У девочек и мальчиков ИХЦ наблюдают с одинаковой частотой. Некоторые авторы отмечают наследственный характер ИХЦ [4,  5].

Среди причин ИХЦ выделяют нарушение проприоцептивной системы, снижение порога чувствительности к вибрации [6–10], уменьшение амплитуды движений в суставах [11–12]. Углубленное изучение сопутствующей симптоматики позволило выявить, что у детей с ИХЦ значительно чаще, чем в популяции, встречаются некоторые психиатрические состояния (аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности), нарушение навыков общения, расстройства когнитивной сферы [13]. Этот важный факт позволяет рассматривать ИХЦ в качестве одного из проявлений комплекса двигательных нарушений, обусловленных изменениями центральной регуляции паттерна движения, не связанными непосредственно с механизмами спастичности и пирамидной системой.

Существует мнение, что ИХЦ у детей в возрасте до 2 лет без других клинических проявлений может быть вариантом нормального развития, который не требует проведения лечения [14]. Это согласуется с данными электромиографических исследований: паттерн походки, характерный для взрослого человека, устанавливается у ребенка приблизительно в возрасте 2 лет [15].

При проведении сравнительного анализа данных поверхностной электромиограммы таких пациентов отмечают отсутствие процессов коактивации мышц нижних конечностей, которое характерно для пациентов с церебральными параличами [16,  17]. Кинематический анализ походки также позволяет провести дифференциальную диагностику с ДЦП [18]. В некоторых исследованиях с большим сроком наблюдения за этими детьми отмечена спонтанная нормализация паттерна походки со временем (к возрасту 5,5 года) [19], а также отсутствие долгосрочного эффекта от проведения консервативного лечения [20]. Отмечено, что у длительно ходящих на цыпочках детей присутствует избыточная наружная ротация костей голени и чаще выявляется эквинусная контрактура голеностопного сустава [4,  21,  22].

В лечении пациентов этой группы используют различные методы. F. Dietz и S. Khunsree в 2012 г. провели оценку отдаленных результатов лечения и показали, что ни одна из применяемых методик не позволяет получить прогнозируемый результат [23].

Сравнение эффективности консервативных методов — применения стелек (в том числе «сенсомоторных») и различных ортезов для стопы и голеностопного сустава — выявило, что лучший результат дает применение ортезов, не ограничивающих движения в голеностопном суставе [24]. Однако опыт использования стелек различной модификации требует осторожного отношения по причине наличия большого количества исследований с низким уровнем доказательности.

Этапные гипсовые коррекции являются, пожалуй, самым изученным, самым часто применяемым и самым результативным методом лечения [7,  21,  25]. Некоторые исследования показали временную эффективность ботулинотерапии [26,  27]. В рандомизированном исследовании, целью которого была оценка эффективности двух протоколов консервативного лечения, показано, что комбинация гипсовых коррекций с использованием препаратов ботулотоксина не более эффективна, чем применение только гипсовых повязок [28]. Это подтверждает, что в основе ИХЦ лежат не спастические механизмы, а нарушение регуляторных механизмов организации движения.

Хирургическое лечение (удлинение ахиллова сухожилия в различных модификациях) является, по мнению многих авторов, последним вариантом, который также может оказаться малорезультативным. Его применение более оправдано у пациентов с ригидной эквинусной контрактурой [21,  29–31].

Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единая концепция, позволяющая объяснить этиологию, патогенез, а также обосновать диагностику и лечение ИХЦ. Анализ литературы позволяет заключить, что в основе данного состояния лежит нарушения центральной регуляция паттерна походки. В связи с этим традиционные подходы к лечению детей с ИХЦ, основанные на расслаблении трёхглавой мышцы голени, снижении её тонуса, не приводят к улучшению.

Наиболее легким вариантом ИХЦ можно считать так называемую транзиторную ходьбу на цыпочках — частое явление у детей младшего возраста. Несмотря на то что медицинское значение данного двигательного феномена изучено недостаточно, общее представление о данной проблеме в современной детской ортопедии состоит в признании её доброкачественного характера. Тем не менее родители детей обращаются к ортопедам с жалобами на постоянную или периодическую ходьбу на цыпочках, а их вопросы требуют компетентного ответа и рациональных медицинских назначений. С биомеханической точки зрения данный тип ходьбы является более энергозатратным для ребёнка. В любом случае нормализация паттерна походки гармонизирует нагрузки, создавая предпосылки для оптимального двигательного развития. Таким образом, возможность коррекции данного двигательного нарушения представляется актуальной.

Среди модификаций обуви, потенциально способных улучшить походку ребёнка с транзиторной ИХЦ, наиболее перспективными представляются так называемые «сквикеры». 

Целью настоящего исследования была оценка краткосрочного влияния обуви типа «сквикеры» для оптимизации двигательной активности детей с транзиторной ИХЦ.

Материалы и методы

Ортопедам детских поликлиник г. Санкт-Петербурга было предложено провести отбор пациентов на амбулаторном приеме, снабдить родителей анкетой и повторно осмотреть ребенка и забрать заполненную анкету не ранее чем через месяц и не позже 3 мес после начала ношения «сквикеров». Под транзиторной ИХЦ в рамках данного исследования понимали наличие жалоб родителей на нарушение походки ребенка в виде периодической ходьбы на цыпочках, что и являлось критерием включения. Минимальная интенсивность и продолжительность данного феномена не оговаривались — достаточно было утверждения родителей, свидетельствующего об их озабоченности наличием у ребенка видимого нарушения походки.

Критерием невключения являлась невозможность контакта пятки при ходьбе ребенка (постоянная ходьба на цыпочках). Также все дети были осмотрены ортопедом и неврологом, по результатам которых в исследование не включали детей, у которых были заподозрены или выявлены заболевания опорно-двигательного аппарата (в том числе ограничение амплитуды движений в голеностопном суставе свыше 20°) или любые заболевания нервной системы. Таким образом, когда у специалиста имелись любые подозрения на наличие ортопедического или неврологического заболевания (включая осложненный перинатальный анамнез, сведения о перенесенных тяжелых инфекционных заболеваниях, наличие наследуемой неврологической или ортопедической патологии у родственников), ребенок исключался из настоящего исследования и обследовался в соответствии с рекомендациями врача. В рамках настоящего исследования популяционная частота транзиторной ИХЦ не определялась.

Для участия в исследовании было привлечено 30 детей, наблюдавшихся в 6 амбулаторных учреждениях и отделениях Санкт-Петербурга, последовательно выявленных в соответствии с критериями включения и невключения на амбулаторных приемах на протяжении 3 мес (с сентября по ноябрь 2015 г.). Анкеты от 6 пациентов получены не были. В результате материал для исследования составили данные о 24 детях в возрасте 12–44 мес (средний возраст 21,4 мес).

В качестве метода коррекции была выбрана обувь «сквикеры», которая представляет собой обычную детскую обувь с закрытым носком и задником, доходящим до уровня голеностопного сустава. По своим гигиеническим и потребительским параметрам обувь соответствует ГОСТ РФ для детской обуви. Дети были снабжены парой обуви специальной модификации «сквикеры» (рисунок), особенностью которой являлось то, что только при контакте пятки с поверхностью опоры обувь издает специфический звук за счет вмонтированного в каблук устройства.

 

Внешний вид обуви типа «сквикеры»; стрелкой указано звукоизвлекающее приспособление в области каблука.

The appearance of the shoe type « squeakers»; the arrow indicates a sound extraction device in the region of the heel.

 

Родителей просили заполнить анкету, состоящую из 10 пунктов (см. Приложение). Участие в исследовании было добровольным. По прошествии 1 мес полученные данные были проанализированы.

 

Приложение. Анкета участника исследования

 

Вопросы, на которые отвечали родители, касались времени появления ИХЦ («В каком возрасте Вы впервые заметили, что ребенок ходит на цыпочках?»), результатов посещения врача в связи с этим («Обращались ли Вы к врачу для выяснения причины возникновения такой походки; если да, то какой был диагноз?»). Также родителей просили охарактеризовать предшествовавшие попытки лечения («Получал ли ребенок какое-либо лечение для улучшения походки; если «Да», то какое?», «Пользовался ли ребенок ранее ортопедической обувью; если «Да», то приводила ли она к улучшению походки?»). Также оценивалось общее впечатление от обуви («Понравились ли «сквикеры» Вашему ребенку?», «Можете ли Вы отметить какие-либо отрицательные качества «сквикеров»?»). Родителей просили уточнить, сколько дней в неделю и сколько времени в день ребенок носил «сквикеры», а также как изменилась походка ребенка при ходьбе за это время при ходьбе в «сквикерах», в обычной обуви и босиком.

Результаты

По данным проведенного анкетирования, средний возраст начала ходьбы на цыпочках составил 14,2 мес (10–26 мес), т.е. в большинстве случаев ходьба на цыпочках проявлялась не с началом самостоятельной ходьбы (все дети начали ходить самостоятельно без задержки), а через несколько месяцев после ее начала. Родители 18 (75%) детей ранее обращались к врачу для выяснения причины нарушения походки. Девяти (50% от числа обратившихся) детям было назначено лечение, которое, в основном, состояло в применении физиотерапевтических методов лечения (фотохромотерапия, электрофорез) и ортопедической обуви. Таким образом, 7 (29%) пациентов до проведения исследования уже использовали ортопедическую обувь ранее, при этом родители только 2 из них отмечали улучшение походки.

Во время проведения исследования 19 (79%) детей носили обувь более 3 дней в неделю, не менее 1–2 ч в день.

Характер изменения походки в различных условиях (в «сквикерах», в обычной обуви и босиком) согласно данным проведенного опроса представлен в таблице.

 

Характер изменения походки в различных условиях по данным опроса родителей

The character of alterations in gait in different conditions according to data of a survey of parents

Условия ходьбы The character of alterations in gait	Характер изменений ходьбы The character of alterations in gait
	не изменилась not changed	стал меньше ходить на цыпочках the child began to walk less on tiptoe	стал больше ходить на цыпочках the child began to walk more on tiptoe	стал ходить нормально the child began to walk normally
В «сквикерах» In squeakers	2	7	0	15
В обычной обуви In regular shoes	2	9	0	13
Босиком Barefoot	2	13	0	9

 

Как показывают приведенные в таблице данные, улучшения (ребенок перестал или стал меньше ходить на цыпочках отмечали большинство родителей детей, носивших «сквикеры» (22 из 24 детей). В частности, более половины родителей отмечали нормализацию ходьбы в обычной обуви, а треть — босиком.

Никто из родителей не отметил, что ребенок стал больше ходить на цыпочках. Из 2 детей с отсутствием улучшений один ребенок, по мнению родителей, ходил на носочках намеренно во избежание воспроизведения звука; один носил обувь менее 3 дней в неделю и менее 1 ч в день. Всем без исключения детям понравилась предложенная им обувь, однако родители 3 детей охарактеризовали издаваемый звук как раздражающий.

Обсуждение

Транзиторная ИХЦ у детей первых лет жизни представляет собой наиболее часто встречающийся и в то же время наиболее лёгкий вариант этого типа двигательных нарушений у детей. Для её лечения используются различные консервативные методики, эффективность которых минимальна. На лечение данной категории пациентов в условиях поликлиники расходуется большое количество ресурсов. Кроме того, у родителей формируется представление о том, что их ребенок болен, а проведение лечения несет в себе неудобства в виде временн'ых и финансовых затрат.

Диагноз ИХЦ устанавливается путем исключения возможных конкретных причин этого нарушения.

В арсенале детского ортопеда существует весьма ограниченное количество методов, с той или иной степени эффективности способствующих коррекции ходьбы на цыпочках. Среди них наиболее распространёнными являются массаж, назначение модифицированной обуви и ортопедических стелек, электрофизиотерапия. На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные, подтверждающие эффективность этих методов. Традиционно среди модификаций обуви у детей, демонстрирующих феномен ходьбы на цыпочках, рекомендуется использовать высокую обувь с фиксацией голеностопного сустава, жёстким задником. Данная модификация обуви является нефизиологичной и препятствует нормальному функционированию мышц голени и стопы, нарушает её биомеханику. Кроме того, эмпирические наблюдения показывают, что большинство детей, склонных к ходьбе на цыпочках, продолжают воспроизводить данный двигательный паттерн даже в жёсткой и высокой обуви. В тех случаях, когда ходьба на цыпочках представляет собой стойкий двигательный стереотип, т.е. когда ребёнок передвигается практически исключительно на носках, а на всю стопу встаёт только под контролем взрослых на непродолжительное время, необходимо проводить углубленную дифференциальную диагностику и лечение в соответствии с её результатами. В большинстве же случаев ходьба на цыпочках носит непостоянный характер, имеет чёткую связь с эмоциональным фоном ребёнка и не является существенным нарушением. В то же время в арсенале ортопедов желательно иметь эффективное, безопасное и недорогое средство для контроля и улучшения ситуации.

Нами проведена оценка первичной эффективности модификации обуви «сквикеры» у детей с транзиторной ИХЦ. В результате исследования у большинства детей, использовавших «сквикеры», при краткосрочном наблюдении (1 мес ношения) отмечено улучшение. Отрицательных эффектов не выявлено. В качестве вероятного механизма, лежащего в основе эффекта «сквикеров», можно предположить формирование эффекта биологической обратной связи за счёт дополнительного рекрутирования слухового сенсорного анализатора. В данном случае звуковой эффект, производимый обувью, дополнительно информирует центральную нервную систему о контакте пятки с опорной поверхностьи в фазу переднего толчка.

Ограничением нашего исследования можно назвать то, что в нем участвовали дети преимущественно первых двух лет жизни, а также отсутствие отдаленных результатов исследования на предмет сохранения достигнутого эффекта.

Учитывая высокую частоту встречаемости ИХЦ в практике детского ортопеда и преимущественно доброкачественный ее характер, мы считаем проведение тщательного осмотра, динамическое наблюдение за ребенком после разъяснения ситуации родителям правильным подходом.

Заключение

На основании проведённого исследования можно рекомендовать применение обуви типа «сквикеры» у детей c транзиторной ИХЦ, демонстрирующих отсутствие или незначительную спонтанную положительную динамику, в качестве средства закрепления физиологического двигательного стереотипа. Для оценки долгосрочного эффекта данной обуви необходимы дальнейшие исследования. Перед назначением данного типа обуви ребёнок с ИХЦ должен быть обследован для подтверждения доброкачественного характера нарушения походки.

About the authors

Vladimir M. Kenis

G. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery; I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

Author for correspondence.
Email: kenis@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7651-8485

MD, Ph.D., DSci., Deputy Director for development and foreign relations

Russian Federation, Saint-Petersburg

Nikita O. Khusainov

G. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: kenis@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3036-3796
Russian Federation, Saint-Petersburg

References

Supplementary files