Modern pulposaving methods of treatment in children (literature review)

Full Text

Введение

Пульпа зубов подвергается различным изменениям функционального и морфологического характера. При условии полноценного функционирования, пульпа выполняет трофическую функцию, при этом минерализует все твердые ткани зуба, формируя их резистентность к развитию патологического процесса и предохраняет периодонт от одонтогенного инфицирования. При отсутствии пульпы твёрдые ткани зуба теряют природную прочность и становятся хрупкими, что приводит, в конечном итоге, к удалению зуба уже в детском возрасте. В связи с этим, сохранение жизнеспособности пульпы на этапах формирования твёрдых тканей зуба крайне важно для гармоничного развития организма ребёнка, а поиск оптимального способа консервативной пульпотерапии остаётся актуальным на современном этапе развития стоматологии.

Цель. Изучение различных вариантов и методов лечения пульпитов у детей даст возможность проанализировать эффективность тех, или иных методик в конкретном случае и поможет в клинической стоматологии правильно выбрать наиболее эффективную методику лечения.

Материал и методы

Основным методом исследования является анализ литературных источников по заданной теме.

Результаты и обсуждение

Выбор метода лечения временных и постоянных зубов с несформированной корневой системой у детей

В таблице 1 представлены методы лечения пульпита во временных зубах.

 

Таблица 1. Методы лечения пульпита во временных зубах

Многокорневые зубы	Однокорневые зубы
1-Биологический метод.	1-Витальная экстирпация.
2-Витальная ампутация и экстирпация.	2-Девитальная экстирпация.
3-Девитальная ампутация и экстирпация.

 

В таблице 2 представлены методы лечения пульпита в постоянных зубах

 

Таблица 2. Методы лечения пульпита в постоянных зубах у детей

Многокорневые зубы	Однокорневые зубы
1-Биологический метод.	1-Витальная ампутация.
2-Витальная ампутация.	2-Витальная экстирпация.
3-Девитальная ампутация.	3-Девитальная экстирпация.
4-Витальная экстирпация.
5-Девитальная экстирпация.

 

Показания к проведению пульпосберегающих методов лечения:

Формы пульпита:

1) Острый очаговый со сроком обращения не более суток;

2) Острый частичный пульпит;

3) Травматический пульпит (случайное вскрытие пульпы);

4) Хронический фиброзный пульпит (в фазе обратимых процессов).

Условия:

1) Пациенты, не имеющие соматических заболеваний;

2) Для рационального распределения жевательной нагрузки в полости рта;

3) Отсутствие воспаления в периодонте;

4) Центрально расположенные кариозные полости (1-ый и 2-ой классы по Блэку). [8]

Противопоказания к проведению пульпосберегающих методов лечения:

1) Зуб, не подлежащий реставрации;

2) Плохой доступ к пораженному зубу;

3) Зуб на линии перелома челюсти;

4) Подвижность III -IV степени при пародонтозе;

5) Дети с заболеваниями сердца и ослабленным иммунитетом;

6) Сверхкомплектные зубы;

7) Психические заболевания [8].

Методы лечения временных и постоянных зубов в период нестабильности корневой системы [28] разделяют на: 1) методы с сохранением жизнеспособности всей пульпы, или ее части. Метод, при котором сохраняется вся пульпа зуба, называется биологическим. При частичном сохранении пульпы применяют витальную и высокую витальную ампутацию. 2) Методы, направленные на удаление пульпы с утратой ее жизнеспособности. Удаление пульпы может быть частичным (девитальная ампутация) и полным (витальная и девитальная экстирпация).

Биологический метод

При использовании биологического метода лечения пульпита обеспечивается жизнеспособность всей пульпы с сохранением в ней физиологических процессов, что способствует полноценному завершению формирования корней постоянных зубов [19].

Биологический метод возможно применять при остром частичном пульпите и хроническом фиброзном пульпите. Противопоказаниями к данному методу будут являться: хронические язвенно-некротические (гангренозные) пульпиты; острые гнойно-некротические пульпиты; пульпиты с явлениями фокального периодонтита; пульпиты у детей с декомпенсированным течением кариозного процесса; любые формы пульпита, если зуб планируется покрывать коронкой или использовать в качестве опоры мостовидного протеза; хронические пульпиты в стадии обострения [25].

По мнению многих исследователей, биологический метод лечения пульпита у детей уступает радикальному лечению пульпита, поскольку первый метод влечет за собой много осложнений [10].

Суть метода заключается в наложении лечебной прокладки (на основе гидроокиси кальция) на невскрытую пульпу (непрямой метод) и на вскрытую пульпу (прямой метод) [24].

Присутствие гидроокиси кальция в лечебной прокладке способствует образованию дентинных мостиков, заместительного дентина, запечатывание дентинных трубочек (при непрямом покрытии), обеспечивает антисептическую активность за счёт рН=12. В современной стоматологической практике у детей для прямого покрытия пульпы рекомендуют следующие пасты: «Reogan Rapid» (Vivadent), «Calcipulp» (Septodont), «Biopulp» (Electromet), «Calcicur» (VOCO). [12, 21]. Показатель эффективности лечения пульпита временных зубов по данным Даггал М.С. и Дедеян С.А. составляет от 46% до 60% [4, 5].

Сунцов В.Г., Ландинова В. Д., Скрипкина Г.И., Мацкиева О.В., Самохина В. И. предложили использовать в качестве лечебной прокладки кальций-фосфат содержащий гель на полисахаридной основе с добавлением хлоргексидина (разработан на кафедре детской стоматологии ОмГМУ) для лечения хронического пульпита временных и постоянных зубов в детском возрасте. Осложнения в виде хронического гангренозного пульпита наблюдались всего в 7,8 % случаев, что гораздо ниже, чем у других препаратов, применяемых с этой целью [15, 23].

Детей для оценки эффективности лечения пульпита биологическим методом берут на диспансерное наблюдение. В тех случаях, когда корень зуба не сформирован, диспансерное наблюдение проводят до окончательного его формирования, либо в течении 1 года, когда корень сформирован. Во время контрольных посещений выясняют жалобы, проводят ЭОД, рентгенографию [21].

Биологический метод лечения позволяет сохранить витальность зуба, устранить воспалительный процесс и сохранить пульпу живой; в тканях зуба не нарушатся обменные процессы и питание/; лечение за 1-2 посещения. Однако, данный метод лечения из-за достаточного количества противопоказаний не дает возможности использовать методику более широкому кругу пациентов, метод эффективен только на начальной стадии заболевания; процедура сложна в исполнении, поскольку необходимо обеспечить полную стерильность полости рта [33, 34].

Метод витальной ампутации

Проведение метода витальной ампутации подразумевает удаление наиболее инфицированной коронковой части пульпы и сохранение корневой ее части для дальнейшего развития зуба [17].

Показания к данному методу: при незаконченном формировании корня, отсутствие свищевого хода, отсутствие воспаления в корневой пульпе, острый частичный пульпит, хронический фибринозный пульпит, при отломе коронки постоянного несформированного зуба с обнажением пульпы на значительном протяжении, если после травмы не прошло более 2-3 дней, при недавно начавшейся резорбции корней временных зубов (не более чем на 1/3), случаи, когда удаление временного зуба противопоказано при некоторых заболеваниях (например, гемофилия) [27].

Противопоказаниями к данному методу являются: вскрытая полость зуба, деструкция костной ткани в области би- и трифуркации корней, наложение девитализирующей пасты ранее, значительная резорбция корней временных зубов, зуб, не подлежащий реставрации, и дети с заболеваниями сердца и ослабленным иммунитетом [20, 26].

На современном стоматологическом приеме в постоянных зубах у детей вскрывают полость зуба, затем удаляют коронковую пульпу, или же проводят глубокую ампутацию на половину или треть длины в зависимости от вида пульпита. В качестве лечебных прокладок используют кальцийсодержащие лечебные пасты, которые применяются и при биологическом методе лечения [1, 18].

После проведенного лечения в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня, а в области наложения лечебной пасты – образуется дентинный мостик.

В настоящее время для лечения пульпита во временных зубах наиболее широко применяется Формокрезол, эффективность которого доказана большим количеством исследовательских работ [3, 6]. Эффективность данного препарата варьирует от 55% до 98% благодаря его бактериостатическим свойствам. До 2005 года в нашей стране метод не применялся, т.к. отсутствовали официальные зарегистрированные препараты [29, 30, 35].

Раствор сульфата железа (Astringident, ViscoStat) не содержит формальдегида, применяется, как альтернатива формокрезолу. По данным Кисельниковой Л.П. с соавторами отмечались осложнения у 29 % пациентов в виду отягощенного соматического анамнеза, что ещё раз подтверждает важность учёта общесоматического статуса пациента при выборе пульптсберегающего метода лечения в детском возрасте [9, 16].

Козловская Л. В. в 2007 году для лечения пульпитов временных зубов методом витальной ампутации использовала пасту «Tempophor». Через 3 месяца результат был положительным в 100 % случаев, через год эффективность лечения составила 91%. [13].

По данным клинического исследования Чуйкина С. В. после применения препарата «Пульподент» в течение 6 месяцев диспансерного наблюдения осложнения наблюдались в 7,4 % случаев [11]. При использовании «Pulpotec», согласно сведениям Дедеян С. А., пациенты не предъявляли жалоб в сроки диспансерного наблюдения [4, 22].

Кроме того, для витальной пульпотомии во временных зубах применяют глутаральдегид, основным свойством которого является мумифицирующий эффект, однако данный препарат может вызывать аллергию, раздражение мягких тканей, повреждения, напоминающие афтозные язвы [31]. По этой причине данный препарат крайне редко используется на стоматологическом приеме у детей.

Несмотря на удаление коронковой части пульпы, зуб сохраняет свою витальность; появляется возможность на дальнейшее развитие зуба вследствие сохранения корневой части пульпы. Однако необходимо контролировать состояние вылеченного зуба каждые три месяца на протяжении года; возможен переход воспалительного процесса из коронковой пульпы в корневую [14, 32].

На основании анализа литературных источников можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет оптимального препарата и методики, которая обеспечивала бы полное восстановление пульпы после её воспаления на фоне проведения пульпосберегающих методов лечения в клинике детской стоматологии. Дальнейшие исследования в данном направлении необходимы для повышения эффективности лечения пульпитов в детском возрасте.

Заключение

В связи с ранее упомянутыми анатомо-физиологическими особенностями пульпы можно утверждать, что в детском возрасте пульпит будет развиваться с серьезными осложнениями и стремительнее, чем у взрослых. Необходимо понимать, что сохранение жизнеспособности пульпы обеспечивает оптимальные условия для гармоничного формирования тканей зуба и челюстно-лицевой области ребёнка в целом, защищает периодонт от инфекцирования и развития очага хрониосепсиса в детском возрасте. Таким образом, применение в детском возрасте на этапе формирования детского организма пульпосберегающих методов лечения приводит к сохранению не только стоматологического здоровья ребёнка, но и ведёт к формированию общесоматического здоровья и гармоничного развития личности.

About the authors

G. I. Skripkina

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Email: evgeniy.ekimov@list.ru
Russian Federation, Omsk

E. V. Ekimov

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: evgeniy.ekimov@list.ru

к.м.н., доцент кафедры детской стоматологии

Russian Federation, Omsk

S. O. Dmytruk

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Email: evgeniy.ekimov@list.ru
Russian Federation, Omsk

References

Supplementary files