Early and late chorioretinal complications of preeclampsia

Full Text

Введение

Беременность является физиологическим процессом, ее течение может быть сопряжено с развитием патологических сдвигов в работе систем органов. За последние десятилетия изучение патологии беременности приобрело высокую актуальность, что связано с повышением показателя заболеваемости по данной группе акушерских патологий, а также с расширением доступности лабораторно-инструментальных методов диагностики.

Одной из наиболее распространенных патологий беременности как причин материнской смертности и развития перинатальной патологии является преэклампсия. В группе причин материнской смертности преэклампсия составляет от 12 % до 30 % случаев, наибольшие показатели при этом фиксируются в развивающихся странах. Несмотря на относительное снижение распространенности преэклампсии в последние годы, растет число случаев среднетяжелых и тяжелых форм этой патологии; согласно прогнозам с использованием статических методов к 2025 году число случаев преэклампсии тяжелой степени может вырасти на 29 % по сравнению с текущим годом [5].

Развитие преэклампсии нарушает не только взаимодействие матери и плода; оно приводит к формированию комплекса патологических изменений во всех системах материнского организма, что обусловливает необходимость длительного динамического наблюдения за пациентками после родоразрешения. Цель – изучить характер осложнений преэклампсии со стороны органа зрения по данным литературы.

Клиническая характеристика преэклампсии

Преэклампсия — это осложнение беременности, характеризующееся следующими проявлениями:

• Повышение артериального давления до показателей выше 140/90 мм рт.ст. при минимум двукратном измерении с интервалом в шесть-восемь часов. Артериальная гипертензия становится диагностическим критерием преэклампсии, если в ходе обследования были исключены все другие возможные причины развития гипертензии, кроме беременности;
• Значительная протеинурия с выделением с мочой более 300 мг белка за сутки [17].

Преэклампсия возникает в сроки после 20 недель гестации в 5-10 % всех случаев беременности. При возникновении симптомов преэклампсии в срок до 34 недель гестации патология считается ранней, после 34 недель — поздней [1].

Преэклампсия является тяжелым, жизнеугрожающим осложнением беременности. Наиболее значимыми факторами риска развития преэклампсии являются возраст матери старше 40 лет, ожирение, предшествующая беременности артериальная гипертензия, заболевания почек, сахарный диабет, искусственное оплодотворение, системная красная волчанка, многоплодная беременность и перенесенная преэклампсия в анамнезе [12].

Развитие гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии опасно своими печеночными, почечными, гематологическими, неврологическими и сосудистыми осложнениями. Следствием развития преэклампсии является полиорганная недостаточность с развитием таких симптомов, как головная боль, нарушения зрения, отек легких, тромбоцитопения, нарушение функции печени и почек. Вследствие потери белка с мочой и гипопротеинемии преэклампсия сопровождается появлением отеков, от сегментарных в области нижних конечностей до анасарки. Еще одним клинически значимым состоянием, сопровождающим развитие преэклампсии, является HELLP-синдром — сочетание гемолиза, повышения активности печеночных трансаминаз и тромбоцитопении. Преэклампсия, осложненная тонико-клоническими судорогами, носит название эклампсии [12, 22, 23].

Эндотелиальная дисфункция как фактор развития сосудистых осложнений при преэклампсии

Последствия перенесенной преэклампсии со стороны матери обусловлены прежде всего сосудистыми реакциями на нестабильность артериального давления, которые в виде сосудистых катастроф могут находить свое отражение в функционировании всех систем органов. Патогенез сосудистых расстройств при преэклампсии тесно связан с формированием эндотелиальной дисфункции. Предполагается, что преэклампсия развивается в результате нарушений инвазии цитотрофобласта, что приводит к распространенной эндотелиальной дисфункции в организме матери. Эндотелиальная дисфункция по современным представлениям является следствием разобщения процессов выработки вазоконстрикторов и вазодилататоров, антипролиферативных и пролиферативных сосудистых факторов, ангиопротекторов и протромботических компонентов [6].

При развитии преэклампсии эндотелиальная дисфункция характеризуется повышением активности таких антиангиогенных факторов, как растворимые тирозинкиназы, эндотелиальный фактор роста и эндоглин. Они образуются в плаценте и попадают в системный кровоток материнского организма, влияя на снижение вазодилатирующей активности сигнального пути оксида азота. За счет спазмирования мелких сосудов, развития тромбоза и в итоге — ишемии органов и тканей реализуется ключевая роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе сосудистых расстройств при преэклампсии [1].

Эндотелиальная дисфункция оказывает значительное влияние на функционирование всех систем органов беременной женщины. При этом после родоразрешения, а значит, и купирования преэклампсии молекулярные признаки эндотелиальной дисфункции могут сохраняться в течение последующих 15-25 лет. Возможность развития ранних и отдаленных сосудистых осложнений преэклампсии в равной степени высока для любой системы органов, в том числе и для органа зрения. По данным обзора Z.Z.Nagy, офтальмологические симптомы после перенесенной преэклампсии обнаруживаются у пациенток в одной трети случаев [27].

Патофизиология хориоретинальных осложнений преэклампсии

Говоря о патологии органа зрения при преэклампсии, необходимо отметить, что определенные изменения в строении глаза являются физиологичными для беременных. Так, в результате гормональных перестроек в первом триместре беременности отмечается умеренное утолщение тканей как переднего, так и заднего сегмента глаза. Подобные перестройки могут приводить к развитию миопии с изменением остроты зрения не более, чем в одну диоптрию. Возникающее при этом помутнение зрения зачастую тяжело дифференцировать от осложнений преэклампсии без использования специальных методов исследования глазного дна [10].

Офтальмологические осложнения преэклампсии могут развиваться как de novo, так и на уже присутствующем коморбидном фоне, усугубляясь при развитии гестационной артериальной гипертензии. Кроме того, к нарушениям зрения может приводить использование препаратов патогенетической терапии преэклампсии (например, сульфата магния, бензодиазепинов и фентоина) [10]. На молекулярном уровне с развитием преэклампсии тесно связана активность АТ1-АА. Исследование Fang Liu et al. демонстрирует, что при моделировании преэклампсии in vivo АТ1-АА индуцируют апоптоз клеток сетчатки за счет выброса активных форм кислорода и каспаз [11].

Для упрощения понимания основ патогенеза хориоретинопатии при преэклампсии механизмы патологических сдвигов можно определить в виде следующих основных компонентов.

Вазоконстрикция и деформация артериол.

Характерным следствием развития преэклампсии становится сужение и деформация артериол тканей заднего сегмента глаза с их скручиванием в виде штопора [27]. Согласно отчету P. Soma-Pillay et al. у женщин с нормальным артериальным давлением на ранних сроках беременности сосуды сетчатки не имеют патологических изменений, тогда как в группе женщин с гестационной артериальной гипертензией сосуды сетчатки подвергаются деформации уже на ранних сроках беременности. Повышение артериального давления на каждые 10 мм рт. ст. у беременных женщин, согласно данному отчету, сопровождается снижением калибра ретинальных артериол на 1,9 нм [21].

Часто при изучении механизмов развития сосудистых осложнений при преэклампсии проводится сравнение с осложнениями злокачественной гипертензии. В обоих этих случаях в патологический процесс в первую очередь вовлекаются сосудистая оболочка глаза, сетчатка и зрительный нерв; основное отличие состоит в обратимости патологических сдвигов при преэклампсии. Гистопатологические образцы от пациентов со злокачественной гипертензией демонстрируют наличие фибриноидного некроза артериол сосудистой оболочки; аналогичные изменения характерны и для образцов от пациенток с преэклампсией [8, 10].

Ишемические поражения.

Снижение скорости кровотока в спазмированных артериолах ведет к ишемии и последующему повреждению сетчатки, сосудистой оболочки глаза, пигментного эпителия. В сочетании с физиологической гестационной гиперкоагуляцией, вазоконстрикция и тромбоз мелких сосудов предрасполагают к возникновению у беременных геморрагических и ишемических инфарктов сетчатки с частотой в три раза выше, чем у небеременных женщин аналогичного возраста. Xinyi He et al. описывают кровоизлияния в сетчатку как «языки пламени» из-за их характерной формы и указывают, что геморрагические и ишемические хоиоретинальные поражения той или иной степени выраженности отмечаются в 100 % случаев преэклампсии [25].

Набухание и отек.

Периферическая вазоконстрикция, возникающая при системной гипертензии, приводит к экстравазации жидкой части крови во внеклеточное пространство с развитием отеков. При экстравазации в периферических отделах сетчатки формируется диффузный макулярный отек, а в центральной зоне могут формироваться скопления экссудата, напоминающие «комочки ваты», а также отложения липопротеидов, которые принято называть твердыми экссудатами [3].

Следует отметить, что аналогичные патофизиологические изменения, протекающие не в заднем сегменте глаза, а в структурах головного мозга, также могут приводить к формированию нарушений зрения. Так, формирование вазогенных отеков в структурах задней черепной ямки неразрывно связано с синдромом задней обратимой энцефалопатии — нейротоксическим состоянием, возникающим в ответ на истощение механизмов компенсации резких перепадов артериального давления в сосудах головного мозга. Синдром задней обратимой энцефалопатии может вовлекать и черепные нервы, и кору головного мозга, и поэтому является причиной развития слепоты при преэклампсии примерно в одной трети случаев [7]. В меньшем числе исследований причин развития слепоты при преэклампсии, по данным обзора Z.Z.Nagy, продемонстрирована роль развития ишемии и тканевого отека в лобных и височных долях, базальных ганглиях, стволе мозга и в мозжечке [27].

Инструментальная диагностика хориоретинальных осложнений преэклампсии

В качестве мер инструментальной диагностики ретинальных поражений при преэклампсии используются различные виды исследования глазного дна. Одним из популярных методов диагностики является ангиография с флюоресцином. Этот метод позволяет оценить снижение перфузии в периферических отделах сетчатки, тогда как другие методы позволяют исследовать преимущественно центральную ее зону. Также ангиография с флюоресцином позволяет выявить наличие повреждений пигментного эпителия — при этом патологическом состоянии могут отмечаться множественные участки утечки флюоресцина в субретинальный слой, которые по своему виду напоминают булавочные головки [12, 27].

Наиболее современным и точным методом исследования васкуляризации заднего сегмента глаза является ОКТ. На томограммах пациенток с преэклампсией отмечается утолщение сосудистой оболочки глаза с сужением и деформацией ее артериол [26]. ОКТ позволяет оценить выраженность снижения кровотока в первую очередь в капиллярах центральной зоны глазного дна. Также ОКТ у пациенток с преэклампсией может показать наличие серозной отслойки сетчатки, субретинальных депозитов и других патологий сосудов хориоидеи [8].

Перспективным инструментальным методом диагностики ретинальных осложнений преэклампсии является УЗДГ центральной артерии сетчатки. Метод основан на анализе пиков пульсовых волн, формируемых при допплерографии. Согласно общепринятой модели, при распространении крови сердце генерирует пульсовую волну, которая распространяется от сердца к периферии, воздействуя на сосуды мелкого калибра. Отраженные от стенок сосудов колебания сливаются в когерентную волну, направляющуюся к сердцу. На уровне дуги аорты часть колебаний отраженной волны движется в краниальном направлении, поэтому к мозговым артериям и их ветвям, в том числе к центральной артерии сетчатки колебания поступают дважды — в виде пульсовой (Р1) и когерентной (Р2) волн. Системные кардиоваскулярные изменения находят свое отражение в виде гемодинамических феноменов в мозговых артериях, в результате чего форма волн при УЗДГ может меняться с формированием как едва заметного систолического «плеча», так и острого второго систолического пика в зависимости от величины вазоконстрикции [9].

M.Gonser et al. в своем исследовании демонстрируют, что у пациенток с преэклампсией и высоким риском развития хориоретинальных осложнений повышается отношение амплитуды пиков Р2 к Р1 (индекс PR), а также снижается скорость кровотока в центральной артерии сетчатки по данным ОКТ [18]. В исследовании Kypros H Nicolaides et al. у пациенток на 19-23 и 35-37 неделях гестации амплитуда систолических пиков при проведении УЗДГ использовалась как диагностический маркер преэклампсии и тяжести хориоретинальных осложнений в дополнение к таким иным предиктивным факторам, как уровень активности факторов свертывания, активность тирозинкиназ и индивидуальные материнские риски [15].

Для описания эффекта преэклампсии на кору головного мозга и формирование нарушений зрения может быть использован метод вызванных зрительных потенциалов. Исследование Brusse et al. показывает, что у женщин с нормальным артериальным давлением вызванные зрительные потенциалы за период наблюдения в первом триместре беременности снижаются и не меняются в течение всего срока гестации. У пациенток с преэклампсией уровни вызванных зрительных потенциалов являются более высокими и реагируют на повышения артериального давления. При этом у беременных женщин с хронической артериальной гипертензией, отмечавшейся и до беременности, реакции на повышения артериального давления при раздражении органа зрения не отмечались [13].

Ранние хориоретинальные осложнения преэклампсии

Наибольшее число сосудистых осложнений преэклампсии со стороны органа зрения являются ранними, то есть, возникающими непосредственно в ходе развития преэклампсии и сразу после родоразрешения. Чаще всего при преэклампсии развиваются именно хориоретинальные осложнения, так как сетчатка и сосудистая оболочка глаза являются наиболее чувствительны к изменениям давления в питающих артериолах. Как уже было описано, некоторые авторы считают, что развитие той или иной формы хориоретинальных осложнений возможно у 100% пациенток с преэклампсией. Менее часто встречаемыми осложнениями преэклампсии со стороны органа зрения являются кровоизлияния в стекловидное тело, поражения зрительного нерва, конъюнктивы глаза и коры головного мозга в области зрительных центров [27].

Особого внимания в ряду ранних хориоретинальных осложнений заслуживает серозная отслойка сетчатки, или центральная серозная хориоретинопатия. Она формируется в результате вазогенного отека и экстравазации жидкой части крови в субретинальное пространство, за счет чего сетчатка «приподнимается» и сегментарно отслаивается от прилежащих тканей. Серозная отслойка сетчатки зачастую не имеет ярких клинических проявлений, основными жалобами пациенток могут стать расплывчатость зрения или появление крупных пятен перед глазами. Описаны случаи самопроизвольного устранения серозных отслоек сетчатки, однако, их возникновение при преэклампсии достоверно связано с повторными отслойками сетчатки в будущем [16].

Симптомами ранних хориоретинальных осложнений чаще становятся помутнение и снижение остроты зрения, изменение рефракции более, чем на одну диоптрию. Также в качестве ранних хориоретинальных осложнений описывают выпадение полей зрения в результате периферической ретинопатии и нарушения цветного зрения, вызванные разрывами пигментного эпителия сетчатки. Эти симптомы могут сопровождать и другие жалобы, не связанные с патологией сетчатки и сосудистой оболочки:

• Фотопсии, связанные с появлением кровоизлияний в стекловидном теле при HELLP-синдроме;
• Скотомы (выпадение полей зрения) как результат атрофии зрительного нерва;
• Диплопия, связанная с параличом отводящего (VI черепного) нерва. Последний чутко реагирует на изменения артериального давления, так как имеет большую протяженность во внутричерепном пространстве.

Наиболее тяжелым следствием ранних хориоретинальных осложнений преэклампсии является полная слепота. Ранние хориоретинальные осложнения преэклампсии оканчиваются слепотой в 1-2 % случаев, а при эклампсии риск развития слепоты повышается до 50 %. В исследовании Nathalie Auger et al., включившем более 84000 женщин, 11,7 % из которых имели преэклампсию, слепота развилась у 0,17 % пациенток. Факторами, предрасполагающими к потере зрения у пациенток с преэклампсией, могут быть ретинальная окклюзия, вторичная атрофия зрительного нерва и отслойка сетчатки [14, 20].

Ранние хориоретинальные осложнения преэклампсии имеют склонность к саморазрешению. Так, в 2021 году описан клинический случай 24-летней пациентки на 35 неделе беременности с двухдневной потерей зрения и артериальным давлением 170/110 мм рт.ст. Исследование глазного дна выявило наличие серозной отслойки сетчатки правого глаза; с левой стороны отмечено два небольших скопления жидкости в субретинальном пространстве. Было проведено экстренное кесарево сечение, в результате которого родился мальчик весом 2419 г. На второй день после родоразрешения артериальное давление у пациентки составило 110/70 мм рт.ст., лабораторные показатели не отражали патологических изменений. В течение месяца наблюдения в послеродовом периоде было отмечено, что серозная отслойка сетчатки спонтанно регрессировала и острота зрения полностью восстановилась [24]. Другие литературные источники также отмечают, что после родоразрешения патологические состояния со стороны органа зрения зачастую также разрешаются и строение глазного дна, в т.ч. форма и просвет артериол, нормализуется [27].

Поздние хориоретинальные осложнения преэклампсии

Несмотря на возможность саморазрешения ранних осложнений преэклампсии, сохранение эндотелиальной дисфункции после родоразрешения обусловливает возможность развития поздних хориоретинальных осложнений у женщин, перенесших преэклампсию. Коленко О.В. и соавт. в своих работах ссылаются на данные когортного исследования с участием более одного миллиона женщин; 21 % пациенток, перенесших преэклампсию, через 4-6 лет после родоразрешения обращаются за медицинской помощью по поводу различных патологий сетчатки и сосудистой оболочки глаза. При этом наиболее частыми поздними осложнениями преэклампсии являются отслойки сетчатки и диабетическая ретинопатия [2].

Nathalie Auger et al. в своем обзоре отмечают, что в ретроспективном исследовании данных по 1,1 млн женщин, из которых у 5,8 % была диагностирована преэклампсия, риск развития диабетической ретинопатии был выше в 8,4 раза при ранней форме преэклампсии и в 3,6 раз при ее поздней форме в сравнении с контрольной группой женщин, имевших нормальное артериальное давление. Риск развития поздних недиабетических ретинопатий в этом же исследовании у пациенток с преэклампсий был выше в 4,6 и 1,9 раз соответственно [20].

Другое исследование Nathalie Auger et al. показало, что у женщин с преэклампсией в анамнезе в течение жизни отмечалась более высокая частота проведения экстракции катаракты в сравнении с женщинами, не имевшими преэклампсии (21/1000 против 15,9/1000 случаев, соответственно). При этом частота экстракций катаракты была выше у женщин, которые перенесли раннюю преэклампсию (повышение риска в 1,51 раз против 1,2 у женщин с  поздней преэклампсией). В случае преэклампсии средней тяжести и тяжелого течения риск был выше еще на 20 % [19].

Аналогичное исследование, проведенное в Российской Федерации в 2020 году, показало значительно более высокую частоту возникновения поздних (развивающихся в течение 3-11 лет после родоразрешения) ретинопатий в группах пациенток с гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией [4].

Заключение

Ведение пациенток, перенесших патологию беременности, число которых увеличивается год от года, является задачей и ответственностью не только акушеров-гинекологов. В настоящее время абсолютно очевиден тот факт, что патофизиологические изменения, протекающие в организме во время формирования патологии беременности, имеют негативное влияние на весь организм матери и могут затрагивать любые его органы и системы с формированием развернутой клинической картины. Именно поэтому является крайне важным понимание того, какие ранние и поздние осложнения могут отмечаться у пациенток с перенесенной патологией беременности, например, с преэклампсией, и какие диагностические мероприятия должны быть проведены при подозрении на системную патологию матери. В случае хориоретинальных осложнений у пациенток с перенесенной преэклампсией можно ожидать формирование ишемических хориоретинопатий, серозных отслоек сетчатки в раннем периоде и диабетической ретинопатии в позднем периоде. Понимание основ патофизиологии развития данных патологий поможет добиться интегрированности медицинского сообщества и формирования полноценного алгоритма ведения пациенток с патологией беременности не только акушерами-гинекологами, но и смежными специалистами, в том числе и офтальмологами.

About the authors

A. A. Storozhenko

Federal State Budgetary Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: storozhenko-nastya@mail.ru

ординатор 1 года обучения по специальности "Акушерство и гинекология" кафедры акушерства и гинекологии

Russian Federation, 12, st. Nekrasova, Omsk

T. Yu. Matnenko

Federal State Budgetary Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Email: storozhenko-nastya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0859-5435
SPIN-code: 1864-6743

кандидат медицинских наук , доцент кафедры офтальмологии

Russian Federation, 12, st. Nekrasova, Omsk

References

Supplementary files