Синдром хронических тазовых болей у подростков

Полный текст

Боль, обусловленная тазовой патологией, не имеет четкой локализации из-за особенностей иннервации данной области. Поэтому для молодых пациенток четкое разделение тазовой и абдоминальной болей может быть затруднительным. Следовательно, описание болевых симптомов у них весьма вариабельно.

Нередко подростки описывают боль, вызванную тазовой патологией, как «боль в животе», а также сообщают о тошноте, запоре и вздутии живота [38]. Поэтому пациентки с такими неспецифическими симптомами в определенном проценте случаев сначала обращаются к гастроэнтерологам и наблюдаются с синдромом функциональной абдоминальной боли (ФАБ) или синдромом раздраженного кишечника (СРК) до выявления истинной тазовой патологии. [29].

Дифференциальная диагностика тазовой боли обширна и включает ортопедические, неврологические, желудочно-кишечные, гинекологические, урологические, травматические, инфекционные и другие причины. Следовательно, у пациенток при отсутствии гинекологической патологии в дальнейшем при обращении к узким специалистам - урологу, проктологу или неврологу удается определить причины. Однако остается группа пациенток, у которых генез боли так и не уточнен, следовательно, облегчение болевой симптоматики может и не наступить.

Поэтому особенно важно знать возможные причины синдрома хронических тазовый болей, особенности методов диагностики и возможности их комбинаций.

«Синдром хронических тазовых болей (СХТБ)» принято рассматривать как комплекс симптомов, проявляющийся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящийся шесть и более месяцев, а также ухудшающий качество жизни пациенток или требующий медикаментозного и/или хирургического лечения [37, 43].

Заболевания, вызывающие СХТБ, принято делить на гинекологические и экстрагенитальные, причем тазовые боли, обусловленные гинекологическими патологиями, в пубертатном возрасте превалируют над болями из-за экстрагенитальных причин [17]. Для девочек пребуретатного и предменархального возраста причиной чаще всего выступает экстрагенитальная патология [42].

Основными гинекологическими заболеваниями, связанными с хронической тазовой болью, являются эндометриоз, непроходимость половых путей, кисты или опухолевые образования и воспалительные заболевания органов малого таза.

В последние годы эндометриоз у подростков находится в центре пристального внимания и интереса, поскольку как ранняя, так и поздняя стадии эндометриоза могут возникать у подростков.  Распространенность СХТБ при данной патологии предельно высока, что дает возможность говорить об эндометриозе как об одной из основных причин развития тазовых болей [9, 14, 33, 35, 41, 50, 53].

Подростковый эндометриоз может быть сложен в диагностике, поскольку признаки и симптомы часто неспецифичны для гинекологической патологии и могут отличаться от тех, о которых сообщают взрослые пациентки. Вместо ранней диагностики и своевременного лечения эндометриоза, многие подростки будут обращаться к другим специалистам для лечения ФАБ, хронических болей в спине, мигреней, фибромиалгии и других хронических болевых синдромов.

Е.В. Janssen и соавторы исследовали распространенность эндометриоза у подростков в мета-аналитическом исследовании. Среди подростков, перенесших лапароскопию для исследования тазовых болей, эндометриоз был обнаружен в 60 % всех случаев и в 75 % случаев при болях, некупируемых медикаментозно [25].

В работе Л.В. Адамян и других имеются сведения о том, что часто боль, обусловленная эндометриозом, начинается как менструальная боль, затем она прогрессирует, и становится постоянной болью с предменструальным и менструальным обострением [1].Подобная боль может быть либо тупой, пульсирующей или острой, с возможным обострением при физической нагрузке [16, 22].

N. Smorgick и As-Sanie в своем исследовании пришли к мнению, что у подростков симптомы эндометриоза могут быть циклическими, но чаще всего боль прослеживается на протяжении всего менструального цикла и связана с преобладанием желудочно-кишечных симптомов вследствие сенсибилизации ЦНС и развития висцеральной гипералгезии. Болевые ощущения могут усиливаться при дефекации или мочеиспускании и могут быть связаны с болезненным введением тампона или диспареунией у сексуально активных подростков [42].

Говоря о боли, вызванной наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), также следует упомянуть о механизме центральной сенситизации, вследствие которого СХТБ может сохраняться даже после удаления эктопических очагов [13, 14, 32, 52].

Ряд исследователей указывает на связь между циклическим тазовым болевым синдромом и аномалиями развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови [11, 20]. Несмотря на то, что тазовая боль обычно имеет хроническое течение, многие пациентки отмечают периоды обострения острой боли, иногда связанные с задержкой мочи, болью в спине или запором, вызванным значительным накоплением менструальной крови во влагалище и/или в матке [18].

По мнению J.F. Steege центральная сенсибилизация, обусловливающая СХТБ, может развиться из-за тяжелого переживания боли при длительной дисменореи, возникающей в результате многократных болевых раздражителей низкого уровня [46].

Как и у взрослых, негинекологическая дифференциальная диагностика хронической тазовой боли у подростков включает желудочно-кишечные, урологические, опорно-двигательные и другие заболевания.

К наиболее частым причинам СХТБ относят: интерстициальный цистит [10, 35, 40, 44], синдром раздраженного кишечника (СРК) [24, 51], спаечный процесс в результате перенесенного оперативного вмешательства на органах брюшной полости [3, 45, 49], мышечно-тонические нарушения и болезненный спазм мышц тазового дна [5, 31] и др.

B.W. Rackow и соавторы в своем исследовании оценили 28 подростков с хронической тазовой болью с помощью лапароскопии и цистоскопии. Почти у 40 % пациентов был обнаружен интерстициальный цистит (диагностированный при цистоскопии путем выявления постдистензионных капиллярных кровоизлияний, терминальной гематурии или язв слизистой оболочки мочевого пузыря), и у 25 % вместе с интерстициальным циститом был обнаружен эндометриоз [36].

DiVasta и соавторы при анализе данных длительного исследования девочек с эндометриозом и без него обнаружили значительную связь между эндометриозом и СРК, а также линейную зависимость между тяжестью ациклической тазовой боли и вероятностью развития СРК [19].

Среди экстрагенитальных причин особое внимание уделяется нарушению венозного кровообращения, которое принято называть конгестией. Возникновение тазовой конгестии обусловливается варикозном расширением вен малого таза (ВРВМТ) [3, 11, 26].

По данным гинекологического центра Рочестерского университета (2014), изучающего тазовые боли, 71% пациенток имеют более чем одно заболевание, проявляющееся данным синдромом [35]. В связи с этим диагностика причин тазовых болей во всем мире — чрезвычайно сложная и неоднозначная проблема [2].

Универсального метода и алгоритма обследования пациенток с СХТБ не существует. Диагностику проводят в индивидуальном порядке и начинают с оценки анамнеза. При наличии хирургических вмешательств на органы брюшной полости в прошлом спаечный процесс может являться истинным этиологическим фактором. Далее оцениваются характеристика боли (характер, интенсивность), факторы, которые провоцируют ее обострение (физическая активность, дефекация, мочеиспускание), и облегчающие факторы. Оценивается связь боли с менструальным циклом.

Необходимо рассматривать и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, так как боли при дефекации, ректальные кровотечения или гематурия могут быть связаны с глубоким инфильтрирующим эндометриозом.

При проведении физикального обследования могут быть выявлены аномалии развития, миофасциальные боли и прочее. Опухолевые образования малого таза и узловатость маточно-крестцовых связок, связанная с эндометриозом, часто выявляются при ректальном обследовании.

В течение длительного времени ведущее место в диагностике гинекологических причин, обусловливающих развитие СХТБ, занимает ультразвуковое исследование. Благодаря высокой чувствительности и информативности данного метода, а также возможности многократного использования при динамическом наблюдении, УЗИ используется в качестве средства первой линии [47].

S. Guerriero и соавторы в своем мета-анализе сообщают, что у подростков с подозрением на эндометриоз трансвагинальное ультразвуковое исследование может выявить наличие глубокого инфильтративного эндометриоза в маточно-крестцовых связках, ректовагинальной перегородке, ректосигмоиде, влагалище и мочевом пузыре [23].

К числу дополнительных, уточняющих методов, хорошо зарекомендовавших себя, следует относить: МРТ, селективную оварикографию и тазовую флебографию, а также диагностическую лапароскопию.

При диагностике СХТБ, обусловленного варикозном расширением вен малого таза, Е.Е. Фомина и Ш.Т.  Ибадова советуют использовать УЗИ с применением цветного картирования и спектральную допплерографию, так как эффективность при использовании данных методик значительно возрастает [6, 7, 15].

С.В. Верезгова и C.Y.  Kim в своих работах указывают на превосходство селективной оварикографии и тазовой флебографии в сравнении с классической сонографией [4, 28]. Ряд авторов предлагают проводить данные методики всем пациенткам с СХТБ при ВРВМТ. Несмотря на положительные моменты данных методик, следует упомянуть, что они являются инвазивными, несут лучевую нагрузку, требуют особой подготовки, имеют ряд противопоказаний, а также используемое контрастное вещество может вызывать аллергические реакции [6, 12].

M. Noventa со своими соавторами предлагает рассматривать МРТ как вторую линию средств при сомнительной или негативной УЗИ-картине [34]. Использование МРТ при инфильтративных формах эндометриоза и спаечной болезни малого таза A.L. Valentini и Д.А. Малышкина находят более целесообразным и информативным [8, 48].

Применение магнитно-резонансной томографии является достаточно достоверным при наличии у пациенток одновременно гинекологических и экстрагентиальных факторов развития СХТБ [30].

Несмотря на ряд преимуществ - отсутствие ионизирующего излучения, относительная быстрота, возможность получения многоплоскостных изображений, высокая тканевая контрастность - МРТ не является скрининговым, и его не целесообразно применять в качестве средства первой линии вместо УЗИ [13].

По мнению D. Sharma с соавторами, не все причины СХТБ удается установить с помощью клинических методов, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. И именно поэтому лапароскопическое исследование будет решением [39].

Лапароскопия – общепринятый, высоко информативный метод уточняющей диагностики причин СХТБ в гинекологической практике [4].  Лапароскопия достаточно точна в диагностике эктопических очагов при наружном генитальном эндометриозе тазовой брюшины, идиопатических хронических тазовых болей, эндометриом яичников, пороков развития и спаечной болезни [27]. Основным преимуществом диагностической лапароскопии является ее возможность перехода в лечебную, что особенно важно при СХТБ, обусловленном НГЭ или пороком развития [11].

Далее пациентам проводится терапия исходя из патологии, послужившей причиной, и может включать в себя и медикаментозное, и физиотерапевтическое, и хирургическое лечение.

Истинная причина синдрома хронических тазовых болей ввиду тесной анатомической и функциональной связи органов малого таза может быть установлена довольно поздно или не установлена вообще. У подростков с гинекологической патологией на фоне преобладающих желудочно-кишечных симптомов данный синдром может игнорироваться. А вместе с увеличением продолжительности болевого синдрома растет и уровень инвалидизации пациенток. Поэтому необходим мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов для проведения правильной дифференциальной диагностики.

К сожалению, в настоящий момент каждый из методов обследования, позволяющий установить причину СХТБ, обладает рядом преимуществ и недостатков, поэтому для полной клинической картины целесообразна их комбинация. Качественно и полноценно проведенное обследование позволяет не только правильно установить причину хронических тазовых болей, но и своевременно провести адекватное лечение, что положительно отразится на качестве жизни пациенток.

Об авторах

Э. А. Шеслер

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: omskdetchir@mail.ru
Россия, Омск

Н. И. Павленко

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: omskdetchir@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры детской хирургии, репродуктивной медицины детского возраста

Россия, Омск

Список литературы

Дополнительные файлы