Chronic pelvic pain syndrome in adolescents

Full Text

Боль, обусловленная тазовой патологией, не имеет четкой локализации из-за особенностей иннервации данной области. Поэтому для молодых пациенток четкое разделение тазовой и абдоминальной болей может быть затруднительным. Следовательно, описание болевых симптомов у них весьма вариабельно.

Нередко подростки описывают боль, вызванную тазовой патологией, как «боль в животе», а также сообщают о тошноте, запоре и вздутии живота [38]. Поэтому пациентки с такими неспецифическими симптомами в определенном проценте случаев сначала обращаются к гастроэнтерологам и наблюдаются с синдромом функциональной абдоминальной боли (ФАБ) или синдромом раздраженного кишечника (СРК) до выявления истинной тазовой патологии. [29].

Дифференциальная диагностика тазовой боли обширна и включает ортопедические, неврологические, желудочно-кишечные, гинекологические, урологические, травматические, инфекционные и другие причины. Следовательно, у пациенток при отсутствии гинекологической патологии в дальнейшем при обращении к узким специалистам - урологу, проктологу или неврологу удается определить причины. Однако остается группа пациенток, у которых генез боли так и не уточнен, следовательно, облегчение болевой симптоматики может и не наступить.

Поэтому особенно важно знать возможные причины синдрома хронических тазовый болей, особенности методов диагностики и возможности их комбинаций.

«Синдром хронических тазовых болей (СХТБ)» принято рассматривать как комплекс симптомов, проявляющийся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящийся шесть и более месяцев, а также ухудшающий качество жизни пациенток или требующий медикаментозного и/или хирургического лечения [37, 43].

Заболевания, вызывающие СХТБ, принято делить на гинекологические и экстрагенитальные, причем тазовые боли, обусловленные гинекологическими патологиями, в пубертатном возрасте превалируют над болями из-за экстрагенитальных причин [17]. Для девочек пребуретатного и предменархального возраста причиной чаще всего выступает экстрагенитальная патология [42].

Основными гинекологическими заболеваниями, связанными с хронической тазовой болью, являются эндометриоз, непроходимость половых путей, кисты или опухолевые образования и воспалительные заболевания органов малого таза.

В последние годы эндометриоз у подростков находится в центре пристального внимания и интереса, поскольку как ранняя, так и поздняя стадии эндометриоза могут возникать у подростков.  Распространенность СХТБ при данной патологии предельно высока, что дает возможность говорить об эндометриозе как об одной из основных причин развития тазовых болей [9, 14, 33, 35, 41, 50, 53].

Подростковый эндометриоз может быть сложен в диагностике, поскольку признаки и симптомы часто неспецифичны для гинекологической патологии и могут отличаться от тех, о которых сообщают взрослые пациентки. Вместо ранней диагностики и своевременного лечения эндометриоза, многие подростки будут обращаться к другим специалистам для лечения ФАБ, хронических болей в спине, мигреней, фибромиалгии и других хронических болевых синдромов.

Е.В. Janssen и соавторы исследовали распространенность эндометриоза у подростков в мета-аналитическом исследовании. Среди подростков, перенесших лапароскопию для исследования тазовых болей, эндометриоз был обнаружен в 60 % всех случаев и в 75 % случаев при болях, некупируемых медикаментозно [25].

В работе Л.В. Адамян и других имеются сведения о том, что часто боль, обусловленная эндометриозом, начинается как менструальная боль, затем она прогрессирует, и становится постоянной болью с предменструальным и менструальным обострением [1].Подобная боль может быть либо тупой, пульсирующей или острой, с возможным обострением при физической нагрузке [16, 22].

N. Smorgick и As-Sanie в своем исследовании пришли к мнению, что у подростков симптомы эндометриоза могут быть циклическими, но чаще всего боль прослеживается на протяжении всего менструального цикла и связана с преобладанием желудочно-кишечных симптомов вследствие сенсибилизации ЦНС и развития висцеральной гипералгезии. Болевые ощущения могут усиливаться при дефекации или мочеиспускании и могут быть связаны с болезненным введением тампона или диспареунией у сексуально активных подростков [42].

Говоря о боли, вызванной наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), также следует упомянуть о механизме центральной сенситизации, вследствие которого СХТБ может сохраняться даже после удаления эктопических очагов [13, 14, 32, 52].

Ряд исследователей указывает на связь между циклическим тазовым болевым синдромом и аномалиями развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови [11, 20]. Несмотря на то, что тазовая боль обычно имеет хроническое течение, многие пациентки отмечают периоды обострения острой боли, иногда связанные с задержкой мочи, болью в спине или запором, вызванным значительным накоплением менструальной крови во влагалище и/или в матке [18].

По мнению J.F. Steege центральная сенсибилизация, обусловливающая СХТБ, может развиться из-за тяжелого переживания боли при длительной дисменореи, возникающей в результате многократных болевых раздражителей низкого уровня [46].

Как и у взрослых, негинекологическая дифференциальная диагностика хронической тазовой боли у подростков включает желудочно-кишечные, урологические, опорно-двигательные и другие заболевания.

К наиболее частым причинам СХТБ относят: интерстициальный цистит [10, 35, 40, 44], синдром раздраженного кишечника (СРК) [24, 51], спаечный процесс в результате перенесенного оперативного вмешательства на органах брюшной полости [3, 45, 49], мышечно-тонические нарушения и болезненный спазм мышц тазового дна [5, 31] и др.

B.W. Rackow и соавторы в своем исследовании оценили 28 подростков с хронической тазовой болью с помощью лапароскопии и цистоскопии. Почти у 40 % пациентов был обнаружен интерстициальный цистит (диагностированный при цистоскопии путем выявления постдистензионных капиллярных кровоизлияний, терминальной гематурии или язв слизистой оболочки мочевого пузыря), и у 25 % вместе с интерстициальным циститом был обнаружен эндометриоз [36].

DiVasta и соавторы при анализе данных длительного исследования девочек с эндометриозом и без него обнаружили значительную связь между эндометриозом и СРК, а также линейную зависимость между тяжестью ациклической тазовой боли и вероятностью развития СРК [19].

Среди экстрагенитальных причин особое внимание уделяется нарушению венозного кровообращения, которое принято называть конгестией. Возникновение тазовой конгестии обусловливается варикозном расширением вен малого таза (ВРВМТ) [3, 11, 26].

По данным гинекологического центра Рочестерского университета (2014), изучающего тазовые боли, 71% пациенток имеют более чем одно заболевание, проявляющееся данным синдромом [35]. В связи с этим диагностика причин тазовых болей во всем мире — чрезвычайно сложная и неоднозначная проблема [2].

Универсального метода и алгоритма обследования пациенток с СХТБ не существует. Диагностику проводят в индивидуальном порядке и начинают с оценки анамнеза. При наличии хирургических вмешательств на органы брюшной полости в прошлом спаечный процесс может являться истинным этиологическим фактором. Далее оцениваются характеристика боли (характер, интенсивность), факторы, которые провоцируют ее обострение (физическая активность, дефекация, мочеиспускание), и облегчающие факторы. Оценивается связь боли с менструальным циклом.

Необходимо рассматривать и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, так как боли при дефекации, ректальные кровотечения или гематурия могут быть связаны с глубоким инфильтрирующим эндометриозом.

При проведении физикального обследования могут быть выявлены аномалии развития, миофасциальные боли и прочее. Опухолевые образования малого таза и узловатость маточно-крестцовых связок, связанная с эндометриозом, часто выявляются при ректальном обследовании.

В течение длительного времени ведущее место в диагностике гинекологических причин, обусловливающих развитие СХТБ, занимает ультразвуковое исследование. Благодаря высокой чувствительности и информативности данного метода, а также возможности многократного использования при динамическом наблюдении, УЗИ используется в качестве средства первой линии [47].

S. Guerriero и соавторы в своем мета-анализе сообщают, что у подростков с подозрением на эндометриоз трансвагинальное ультразвуковое исследование может выявить наличие глубокого инфильтративного эндометриоза в маточно-крестцовых связках, ректовагинальной перегородке, ректосигмоиде, влагалище и мочевом пузыре [23].

К числу дополнительных, уточняющих методов, хорошо зарекомендовавших себя, следует относить: МРТ, селективную оварикографию и тазовую флебографию, а также диагностическую лапароскопию.

При диагностике СХТБ, обусловленного варикозном расширением вен малого таза, Е.Е. Фомина и Ш.Т.  Ибадова советуют использовать УЗИ с применением цветного картирования и спектральную допплерографию, так как эффективность при использовании данных методик значительно возрастает [6, 7, 15].

С.В. Верезгова и C.Y.  Kim в своих работах указывают на превосходство селективной оварикографии и тазовой флебографии в сравнении с классической сонографией [4, 28]. Ряд авторов предлагают проводить данные методики всем пациенткам с СХТБ при ВРВМТ. Несмотря на положительные моменты данных методик, следует упомянуть, что они являются инвазивными, несут лучевую нагрузку, требуют особой подготовки, имеют ряд противопоказаний, а также используемое контрастное вещество может вызывать аллергические реакции [6, 12].

M. Noventa со своими соавторами предлагает рассматривать МРТ как вторую линию средств при сомнительной или негативной УЗИ-картине [34]. Использование МРТ при инфильтративных формах эндометриоза и спаечной болезни малого таза A.L. Valentini и Д.А. Малышкина находят более целесообразным и информативным [8, 48].

Применение магнитно-резонансной томографии является достаточно достоверным при наличии у пациенток одновременно гинекологических и экстрагентиальных факторов развития СХТБ [30].

Несмотря на ряд преимуществ - отсутствие ионизирующего излучения, относительная быстрота, возможность получения многоплоскостных изображений, высокая тканевая контрастность - МРТ не является скрининговым, и его не целесообразно применять в качестве средства первой линии вместо УЗИ [13].

По мнению D. Sharma с соавторами, не все причины СХТБ удается установить с помощью клинических методов, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. И именно поэтому лапароскопическое исследование будет решением [39].

Лапароскопия – общепринятый, высоко информативный метод уточняющей диагностики причин СХТБ в гинекологической практике [4].  Лапароскопия достаточно точна в диагностике эктопических очагов при наружном генитальном эндометриозе тазовой брюшины, идиопатических хронических тазовых болей, эндометриом яичников, пороков развития и спаечной болезни [27]. Основным преимуществом диагностической лапароскопии является ее возможность перехода в лечебную, что особенно важно при СХТБ, обусловленном НГЭ или пороком развития [11].

Далее пациентам проводится терапия исходя из патологии, послужившей причиной, и может включать в себя и медикаментозное, и физиотерапевтическое, и хирургическое лечение.

Истинная причина синдрома хронических тазовых болей ввиду тесной анатомической и функциональной связи органов малого таза может быть установлена довольно поздно или не установлена вообще. У подростков с гинекологической патологией на фоне преобладающих желудочно-кишечных симптомов данный синдром может игнорироваться. А вместе с увеличением продолжительности болевого синдрома растет и уровень инвалидизации пациенток. Поэтому необходим мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов для проведения правильной дифференциальной диагностики.

К сожалению, в настоящий момент каждый из методов обследования, позволяющий установить причину СХТБ, обладает рядом преимуществ и недостатков, поэтому для полной клинической картины целесообразна их комбинация. Качественно и полноценно проведенное обследование позволяет не только правильно установить причину хронических тазовых болей, но и своевременно провести адекватное лечение, что положительно отразится на качестве жизни пациенток.

About the authors

E. A. Shesler

Omsk State Medical University

Email: omskdetchir@mail.ru
Russian Federation, Omsk

N. I. Pavlenko

Omsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: omskdetchir@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры детской хирургии, репродуктивной медицины детского возраста

Russian Federation, Omsk

References

Supplementary files