Metastatic breast cancer to kidney tumor: case report

Full Text

Введение

Метастазы опухоли в опухоль — крайне редкое явление в онкологической практике. Чаще всего в роли опухоли-донора в подобных наблюдениях выступают рак молочной железы и рак легкого, а в роли опухоли-реципиента — менингиома. До настоящего времени, по данным различных авторов, описано около 150 подобных наблюдений, из которых до 100 приходится на метастазы во внутричерепные менингиомы [1, 2]. Первое описание феномена — бронхогенный рак с метастазами в менингиому — принадлежит B.M. Fried (1930) [3]. Кроме менингиом, по мнению A. Sella и J.Y. Ro [4], к опухолям-реципиентам можно отнести почечно-клеточные карциномы из-за их развитой сосудистой сети.

В соответствии с рекомендациями, сформулированными L.V. Campbell et al. [5] и получившими признание специалистов, для констатации феномена метастазирования опухоли в опухоль необходимо руководствоваться следующими критериями: 1) наличие более чем одного первичного новообразования; 2) новообразование-реципиент должно представлять собой доброкачественную или злокачественную опухоль, а не опухолеподобный процесс; 3) метастазы должны быть истинными фокусами роста опухоли-донора в опухоли-реципиенте, а не следствием прорастания или только раковой эмболии; 4) метастазы в лимфоузлы при нодальных лимфомах не считаются метастазами опухоли в опухоль. Таким образом, метастазирование опухоли в опухоль возможно только при наличии синхронных и метахронных новообразований (полинеоплазий).

К синхронным и метахронным опухолям, ассоциированным с раком почки, обычно относят карциномы мочевого пузыря и простаты, колоректальный рак и рак легкого. Известно также, что рак молочной железы изредка метастазирует в органы мочеполовой системы [6]. Синхронное же развитие карцином молочной железы и почки относится к редким ситуациям в онкологии — в литературе описаны лишь единичные случаи [7, 8], а описания метастазов рака молочной железы в рак почки в доступных источниках нам найти не удалось.

Цель исследования — демонстрация уникального наблюдения из практики: синхронных злокачественных опухолей молочной железы и почки с метастазами опухоли в опухоль.

Материалы и методы

Проанализированы медицинские карты стационарного больного (форма 003/у) и применены патологоанатомические методы изучения операционного материала: макроскопическое описание, гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Препараты фиксировали в 10 % забуференном нейтральном формалине и заливали в парафин по стандартному протоколу. Серийные срезы парафиновых блоков окрашивали гематоксилином и эозином, а также после соответствующих процедур (демаскировка антигенов, ингибиция эндогенной пероксидазы) обрабатывали антителами (Dako Inc., Дания) против цитокератинов, виментина и ряда органо- и опухолеспецифических антигенов. Пролиферативную активность анализировали на основании реакции на белок Ki-67 (клон MIB1). Для визуализации продуктов иммуногистохимической реакции применяли полимерную систему EnVision (Dako Inc., Дания), в качестве хромогена использовали диаминобензидин, ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера.

Результаты и их обсуждение

Пациентка, 59 лет, поступила в онкоурологическое отделение Городского клинического онкологического диспансера (Санкт-Петербург) с жалобами на общую слабость, наличие крови в моче. Была госпитализирована после консультации онкомаммолога, который рассматривал вопрос о химиотерапии по поводу распространенного рака молочной железы. Ранее за медицинской помощью в связи с опухолью молочной железы не обращалась. На доклиническом этапе во время компьютерной томографии диагностирован рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы, печень и левую почку (cT₂N₁M₁), асцит.

При госпитализации уровень белка СА-125 в сыворотке крови — 7131,7 Ед/мл. Наблюдались признаки печеночной недостаточности (желтушность кожи и слизистых оболочек, гипербилирубинемия, повышение уровня трансаминаз), портальной гипертензии (асцит) и гиперглюкоземии (до 11,4 ммоль/л в капиллярной крови). При дообследовании в стационаре в качестве причины гематурии определена распадающаяся (вторичная?) опухоль левой почки, и консилиумом принято решение об оперативном лечении в объеме эндовидеохирургической нефрэктомии с оценкой состояния печени и ликвидацией асцита после соответствующей предоперационной подготовки. Во время операции, выполненной на 10-й день пребывания в стационаре, была удалена левая почка и эвакуировано до 3,5 л асцитической жидкости.

Операционный препарат: левая почка с опухолью до 5 см в наибольшем измерении в области верхнего полюса, на разрезе охряно-желтого цвета с кистами и кровоизлияниями, не выходящая за пределы псевдокапсулы новообразования. Гистологически: умеренно дифференцированный (grade 2) светлоклеточный почечно-клеточный рак; в опухолевом узле множественные эмболы и метастазы низкодифференцированной аденокарциномы (рис. 1). При иммуногистохимическом исследовании (рис. 2, 3) выявлен фенотипический профиль опухоли почки, соответствующий светлоклеточному раку (RCC⁺, CD10⁺, Vimentin⁺), а эмболы и местастазы в опухоли указывали на рак молочной железы (CK7⁺, GCDFP-15⁺, Mammaglobin⁺).

 

Рис. 1. Метастаз рака молочной железы (стрелки) в светлоклеточную карциному почки. Окраска гематоксилином и эозином, ×200

Fig. 1. Metastasis of breast cancer (arrows) in renal clear cell carcinoma (H&E staining, original magnification: ×200)

 

Рис. 2. Положительная мембранная реакция на CD10 в опухоли почки («звездочки» указывают на неокрашенные хромогеном кластеры метастатических элементов). Иммуногистохимия, ×400

Fig. 2. Positive membrane reaction to CD10 in a kidney tumor: asterisks indicate uncolored chromogen clusters of metastatic elements (Immunohistochemistry, original magnification: ×400)

 

Рис. 3. Положительная реакция на цитокератин 7 в раковом эмболе (Э) в опухоли почки. Иммуногистохимия, ×400

Fig. 3. Positive reaction to cytokeratin 7 in a cancer embolus (Э) in a kidney tumor (Immunohistochemistry, original magnification: ×400)

 

После операции состояние пациентки расценивалось как тяжелое, прогрессировала печеночная недостаточность с гипокоагуляцией (активированное частичное тромбопластиновое время — 62,9 с), тромбоцитопенией (32 · 10⁹/л) и признаками печеночной энцефалопатии. Несмотря на интенсивную терапию из-за нарастающей печеночной и почечной недостаточности состояние продолжало ухудшаться, и на 6-й день после нефрэктомии произошла остановка сердца. По настоянию родственников по «религиозным соображениям» вскрытие не проводили, но удалось получить разрешение на «некропсию»: посмертно были иссечены фрагменты опухоли молочной железы. Гистологическое исследование подтвердило диагноз низкодифференцированной карциномы неспецифического типа (рис. 4), иммуногистохимическое — тройного негативного базальноподобного рака молочной железы (ER^–, PgR^–, HER2/neu^–, CK5/6⁺) с пролиферативной активностью по Ki-67 до 40 %.

 

Рис. 4. Опухоль молочной железы: низкодифференцированная карцинома неспецифического типа. Окраска гематоксилином и эозином, ×200

Fig. 4. Breast tumor: High-grade carcinoma of non-specific type (H&E staining, original magnification: ×200)

 

Заключение

В последние десятилетия во всех странах мира отмечается резкое увеличение частоты полинеоплазий. Так, в 2015 г. в России было диагностировано 39 195 случаев первично-множественных опухолей (26,8 на 100 тыс. населения), что составило 6,7 % всех впервые выявленных злокачественных новообразований [9]. Данную ситуацию связывают как с наследственной предрасположенностью, реализующейся по мере увеличения продолжительности жизни населения, так и с успешным лечением онкологических заболеваний, что повышает вероятность возникновения синхронных и метахронных опухолей. В то же время прижизненная дифференциальная диагностика первично-множественных новообразований и метастатических поражений, в том числе метастазов опухоли в опухоль, достаточно трудна и требует тщательного клинико-морфологического анализа для разработки адекватной тактики оперативного и консервативного лечения.

About the authors

Elena V. Ponomaryeva

City Clinical Oncology Center

Author for correspondence.
Email: damian85@mail.ru

MD, Chief of Pathology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Oleg G. Polushin

City Clinical Oncology Center

Email: damian85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0366-3662

MD, PhD, Pathology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Demyan P. Kovtun

City Clinical Oncology Center

Email: damian85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5526-1385

MD, Pathology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Aleksandr P. Karlov

City Clinical Oncology Center

Email: damian85@mail.ru

MD, 5^th Oncourology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files