Candida brain damage on the background of HIV-infection

Full Text

Введение. До 90 % пациентов, заболевающих сегодня СПИДом, не знают о том, что они ВИЧ-инфицированы [2]. Candida glabrata - второй патоген в роде Candida по распространенности после Candida albicans [6], который трудно поддается терапии (в 20 % случаев грибы резистентны к противогрибковым препаратам азольного ряда, которые являются золотым стандартом в лечении кандидозов), а летальность при этом заболевании составляет 50 % у лиц, страдающих злокачественными заболеваниями, и 100 % у реципиентов костного мозга. Цель исследования - исследование случая бессимптомного начала ВИЧ-инфекции на фоне остеохондроза и гипертонической болезни. Материалы и методы. Анализ клинического случая микотического ВИЧ-обусловленного менингоэнцефалита и анализ научной литературы по проблеме. Результаты и обсуждение. Пациент NN, 42 лет, в течение последних 5-7 лет отмечал головные боли в височной и затылочной областях, слабость после психоэмоциональных нагрузок, сопровождавшихся повышением артериального давления, гипотензивными препаратами пользовался нерегулярно. Настоящее ухудшение началось 28.10, когда после переохлаждения появились боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, выраженные головные боли пульсирующего характера, усиливающиеся в горизонтальном положении, слабость, тошноту, отсутствие аппетита, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Лечился амбулаторно с ухудшением в виде утяжеления головных болей и увеличения слабости. Сомнительные половые связи, внутривенное переливание крови, наркоманию отрицает. Госпитализирован 02.11 в терапевтическое отделение стационара по месту жительства с диагнозом «гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертония 2-3 степени», сопутствующее «остеохондроз шейного отдела позвоночника в стадии обострения с умеренно выраженным болевым и мышечно-тоническим синдромом». При поступлении общие анализ и мочи без особенностей. В биохимическом анализе крови от 02.11 общий белок 101,1 г/л, сахар 6,86 ммоль/л, мочевина 5,09 ммоль/л, креатинин 81,6 мкмоль/л, билирубин общий 15,5, прямой 2,3 мкмоль/л, от 06.11 общий белок 89,6 г/л, сахар 5,81 ммоль/л, мочевина 5,22 ммоль/л, креатинин 89, 6 мкмоль/л, билирубин общий 14,0, прямой 1,3 мкмоль/л. Кровь на RW от 06.11 отрицательна. ЭКГ, рентгенография ОГК, ППН от 02.11 без особенностей. Получал лечение: режим, диета, энаприл, бисопродол, реланиум, диклофенак, фиксирующий воротник на шейный отдел позвоночника. На фоне начатой терапии в первые трое суток лечения АД в дневное время снижалось до 130/90 мм рт. ст., однако в вечернее время повышалось до 180/120 мм рт. ст. и длительно (более часа) не снижалось после приема каптоприла и внутривенного введения раствора магнезии сульфата 25 % - 10,0. В дальнейшем при утреннем изменении АД 180/110 мм рт. ст. при частоте ритмичного пульса 64-88 уд./мин. Для дальнейшего обследования и лечения больной 07.12 переведен в реанимационное отделение специализированного стационара в состоянии средней степени тяжести. С момента перевода у больного отмечена отрицательная динамика в виде нарастания общемозговой и очаговой симптоматики, при этом клиника поражения носила волнообразный характер. С периодами улучшения (ухудшения в течение суток). В клиническом анализе крови от 07.11 Hb 143 г/л, тромбоциты 108 · 103/л, СОЭ 14 мм/ч, Л 5,0 · 106л, от 17.11 - Hb 154 г/л, тромбоциты 204 · 103/л, СОЭ 33 мм/ч, Л 5,2 · 106л, протромбиновый индекс 93,2 %, фибриноген 3,5 г/л, фибринолитическая активность 45 %, активированное парциальное тромбопластиновое время 24 сек. В анализе мочи от 12.11 споры грибов (++). В анализах крови от 07.11, 08.11 методом иммуноблотинга при использовании тест-системам «КомбоБест-ВИЧ 1,2 Аг/Ат», «Иммунокомб ВИЧ® 1+2 Биспот», «Иммунокомб ВИЧ® 1+2 КомбФирм» выявлены белки ВИЧ gp120, gp41, p24. Количество копий РНК ВИЧ (вирусная нагрузка, ВН) от 15.11 составила 1400 копий в миллилитре плазмы крови. В иммунограмме от 12.11 количество CD4-лимфоцитов составило 1 % - 9 клеток, CD8-лимфоцитов - 76 % - 464 клетки. Вирусы гепатитов «В» и «С» от 13.11 не обнаружены. Результаты серодиагностики сифилиса и туберкулеза от 08.11, 12.11 отрицательные. В анализе ликвора от 07.11, 08.11 глюкоза 1,2-1,4 ммоль/л, хлориды 116-115 моль/л, белок 0,68-0,36 г/л, цитоз 4-7 клеток, споры грибов все поле зрения - споры грибов в капсуле, почкующиеся споры. Посев ликвора от 12.11 - рост дрожжеподобных грибов Candida glabrata. На МРТ-картине головного мозга от 15.11 преобладали признаки менингита (не исключен вентрикулит), признаки энцефалита незначительные (только в области ножек мозга), выявлена киста прозрачной перегородки. Рентгенограммы ОГК от 07.11 без особенностей. На ЭКГ от 07.11 без особенностей, пульс 68 уд./мин., от 09.11 ритм синусовый, пульс 74 уд./мин., политопная наджелудочковая экстросистолия, умеренные изменения в миокарде. В дополнение к проводимой начато лечение в соответствии с отечественными и международными рекомендациями [1, 3] - антиретвирусная (ретровир, эпивир, калетра) и антимикотическая терапия (флуконазол). Несмотря на проводимую терапию, отмечена отрицательная динамика в неврологическом статусе, постепенное нарастание неврологического дефицита. Внезапное угнетение сознания до уровня комы 1 степени отмечено в 21.20 18.11, АД 60/40 мм рт. ст., ЧСС 110-120/мин, частота дыхательных движений 10/мин. Больной переведен на реанимационные мероприятия без эффекта, и в 23.30 зафиксирована его биологическая смерть. Непосредственой причиной смерти явился отек - набухание головного мозга. Заключение. Настоящий клинический случай представляет практический интерес с точки зрения манифестирования микотического ВИЧ-обусловленного менингоэнцефалита на фоне клинически выраженного остеохондроза и гипертонической болезни в отсутствие эпидемиологического анамнеза. Важно отметить невысокий уровень ВН у больного, но в литературе имеются противоречивые сообщения о корреляции уровней вирусной РНК ВИЧ в ликворе у больных с неврологическими проявлениями [5]. Однако диагностические средства могут быть адекватно использованы только в том случае, если лечащий врач осведомлен о склонности пациентов к приобретению грибковой инфекции [6]. С целью повышения эффективности противокандидозной терапии для больных ВИЧ-инфекцией важно критически оценивать шаблонный подход к лечению кандидоза любой локализации препаратами азолового ряда [4].

About the authors

I M Uliukin

Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg

M A Bulygin

Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg

Yu I Bulankov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg

E S Orlova

Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg

References

Supplementary files