MODERN CAPABILITIES OF ULTRASOUND VISUALIZATION OF ABDOMINAL WALL HERNIAS

Abstract


Abdominal wall hernias are the common pathology in modern clinical practice. Clinical data sometimes make the correct diagnosis not possible what requires the timely specific and targeted ultrasound examination. Aims of research. Revealing the capabilities of ultrasound examination at the assumption of abdominal wall hernias. Materials and methods. Within four years the ultrasound examination of 88 patients was carried out who suffered from different abdominal wall hernia, with the use of standard procedure of ultrasound examination and specific tests for evaluation of the condition of hernia’s content. The ultrasound scanning procedure was performed using B-mode and Color Doppler mapping mode. The majority of patients hereafter underwent the planned or emergency surgical treatment and subsequent ultrasound dynamic control. Results. The ultrasound examination gave the opportunity to reveal hernias in all the patients examined. Standards of morphometry, conditions of successful diagnosis and criterions of differential diagnosis signs of abdominal wall hernias have been detected. Criterions of differentiation of non-complicated and complicated hernias were concretized Conclusions. Ultrasound examination is a highly informative method for search, diagnosis and differential diagnosis of abdominal wall hernias. The targeted search of specific ultrasound signs allows making a correct diagnosis what has a great value for the timing of beginning of the adequate treatment.

Введение. Грыжевые образования брюшной стенки встречаются во всех возрастных группах у 4-7% пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью [1-3]. Современные методики хирургического лечени , в частности, эндоскопические, сделали возможным успешное проведение лечени у большинства больных [3]. Частая неспецифичность клинической картины, отсутствие убедительных физикальных данных при мелких размерах грыж, потенциальная опасность развития осложнений требуют своевременной и точной диагностики и дифференциальной диагностики грыжевых образований [4]. Для диагностики грыж брюшной стенки разработано специальное рентгенологическое исследование - герниография [5-8], широко при-мен ютс ультразвуковой метод, компьютерна и магнитно-резонансна томографи [9]. Рент-геновска герниографи - инвазивный метод, созданный преимущественно дл вы влени паховых и бедренных грыж, но неинформативный для выявления образований, содержащих предбрюшинный жир [10]. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют изучить состо ние брюшной стенки, но не дают убедительной информации дл дифференциальной диагностики грыжевых выпячиваний, содержащих жировую ткань [9]. В сравнении с другими методами лучевой визуализации ультразвуковой метод позвол ет детально изучать брюшную стенку, вы-явля ть грыжевые о бразования практически любых размеров в большинстве локализаций, выполн ть функциональные пробы и уверенно диагностировать некоторые осложнения, в частности, ущемление содержимого грыжевого выпячивания [10, 11]. Цель исследования: уточнение возможностей ультразвукового исследовани при подозрении на наличие грыжевых образований брюшной стенки. Задачи исследования: оптимизация методики выполнени ультразвукового исследовани при грыжевых образованиях брюшной стенки различной локализации; уточнение ультразвуковой семиотики грыжевых выпя чиваний и симптоматики их осложнений; разработка критериев дифференциальной диагностики различных типов грыж в зависимости о т характера их содержимого и наличия осложнений. Материалы и методы исследования. Обследованы 88 пациентов в возрасте от 20 до 72 лет (мужчин 71, женщин - 17), проходивших амбулаторное и стационарное лечение в многопрофильной клинике «Скандинавия» с 2014 по 2017 г. Выявлены следующие типы грыж: паховые (27), бедренные (3), грыжи белой линии (22), параумбиликальные (2), пупочные (26), грыжи спигелиевой (полулунной) линии (4). Отдельную группу составили пациенты с послеоперационными грыжами различных локализаций (4). Методика ультразвукового исследовани состоя ла из нескольких этапов. Каждому пациенту, независимо от локализации грыжи выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства в В-режиме и с применением ЦДК. Исследование проводилось на аппаратах экспертного класса LogE 9 и Voluson E8, конвексным датчиком с частотой от 3,5 до 5 МГц. На следующем этапе выполнялся обзор м гких тканей брюшной стенки в месте предполагаемой грыжи в продольной и поперечной плоскости с применением линейного высокочастотного датчика (11-15 МГц). При выявлении грыжевого выпячивания оценивался характер его содержимого и выполн лись первичные измерени размеров выпячивания и размеров грыжевых ворот. В последующем проводилась проба с глубоким дыханием для определения связи грыжевого содержимого с органами брюшной полости и вы влени специфических дифференциально-диагностических признаков, позвол вших разграничить различные типы грыж с жировым характером содержимого. Затем, при пробе Вальсальвы оценивались максимальные размеры грыжевого выпячивания и ширины грыжевых ворот на высоте натуживания, смещение грыжевого содержимого, смещение содержимого грыжевого мешка обратно в брюшную полость в фазе расслабления, сопровождавшейся принудительной компрессией ультразвуковым датчиком. На заключительном этапе по данным цветовой допплерографии анализировалс кровоток в содержимом грыжевого мешка. Завершалось исследование изучением окружающих мягких тканей брюшной стенки. Оперативное вмешательство для устранения грыжи с пластикой брюшной стенки было выполнено 71 пациенту. В послеоперационном периоде в течение 1-3 мес всем пациентам было выполнено контрольное ультразвуковое исследование. Результаты операционных находок были сопоставлены с ультразвуковой симптоматикой и обработаны методами вариационной статистики. Результаты и их обсуждение. При первичном ультразвуковом исследовании брюшной стенки грыжевые образования визуализировались отчетливо у 60 из 88 пациентов, а у оставшихс 28 - только при пробе Вальсальвы, демонстрировавшей появление выпя чивания на высоте натуживания с последующим самопроизвольным вправлением в брюшную полость. В св зи с этим, определение максимальных размеров грыжевого образования и ширины грыжевых ворот проводилось нами толь- Рис. 1. Пац иентка А., 72 лет. Грыжа белой линии, содержащая фрагмент тонкой кишки: а - схема; б - ультразвуковое изображение: 1 - подкожная клетчатка; 2 - брюшина; 3 - апоневроз; 4 - фрагменты тонкой кишки; 5 - абдоминальные структуры; 6 - грыжевые ворота. а Рис. 2. Пац иент Т., 54 лет. Грыжа белой линии, содержащая жировую ткань: а - схема; б - ультразвуковое изображение: 1 - подкожная клетчатка; 2 - брюшина; 3 - апоневроз; 4 - жировая ткань в составе грыжевого вып чивани ; 5 - абдоминальные структуры; 6 - грыжевые ворота. б ко на фоне пробы Вальсальвы. Отмечено, что из указанных 28 случаев большинство (24) составили паховые грыжи. Дифференцировка характера содержимого грыжевого мешка, как правило, не представляла особой сложности, ввиду очевидной разницы ультразвукового изображения фрагментов кишечника и жировой ткани. По результатам нашего исследования , лишь у 9 пациентов содержимое грыжевого мешка было представлено фрагментами кишечника (рис. 1). а б Грыжевые образования брюшной стенки, содержащие жировую ткань, как правило, визуализируются менее отчетливо. Нами отмечено, что эхогенность жировой клетчатки, входя щей в состав грыжевого содержимого, во многих случаях была умеренно ниже, чем окружающей подкожной жировой ткани (рис. 2). Возможно, это объясняется несколько меньшим количеством междольковых соединительнотканных прослоек в составе предбрюшинного жира и большого сальника. Следует отметить, что разграничение грыж, содержащих прядь сальника и грыж, содержащих предбрюшинный жир (образования по типу «предбрюшинной липомы») в ряде случаев представляет определенную сложность, но имеет большое значение дл планировани хирургического вмешательства. Единственным критерием, позволяющим осуществить дифференцировку таких образований, вл етс визуализаци париетальной брюшины, которая при наличии сальника в грыжевом мешке не прослеживается на уровне грыжевых ворот, поскольку вовлечена в грыжевое содержимое. В случае наличия грыж по типу «предбрюшинной липомы» париетальна брюшина визуализируетс как тонка гиперэхогенная «линия разграничения» между слоем предбрюшинного жира и абдоминальными структурами, что особенно отчетливо видно при пробах с глубоким дыханием. По нашим наблюдени м, у 42 пациентов из 79 с грыжами, содержащими жировую ткань, визуализация брюшины в зоне грыжевых ворот была отчетливой, что подтверждало тип этих образований как «предбрюшинные липомы» (рис. 3). а Рис. 3. Пац иент В., 40 лет. Грыжа белой линии, содержащая предбрюшинный жир: а - схема; б - ультразвуковое изображение: 1 - подкожная клетчатка; 2 - брюшина; 3 - апоневроз; 4 - жировая ткань в составе грыжевого выпячивания; 5 - абдоминальные структуры; 6 - грыжевые ворота; 7 - предбрюшинный жир. а Рис. 4. Пац иент Д., 47 со держащая фрагмент сальника: а - схема; б - ультразвуковое изображение: 1 - подкожная клетчатка; 2 - брюшина; 3 - апоневроз; 4 - жировая ткань в составе грыжевого выпячивания; 5 - абдоминальные структуры; 6 - грыжевые ворота; 7 - предбрюшинный жир. б У оставшихся 37 пациентов визуализировать «линию разграничения» было невозможно, а дыхательное смещение абдоминальных структур было ограничено, что позволило сделать вывод о наличии фрагмента сальника в составе грыжевого образования (рис. 4). Следует отметить, что при наличии паховых грыж визуализация брюшины во всех случаях была крайне неотчетливой, что затрудняло диф-ференцировку грыжевого содержимого (предбрюшинный жир или фрагменты сальника). Проба Вальсальвы также показала различия при визуализации грыж, содержащих сальник и предбрюшинных липом. При натуживании и расслаблении размер грыжевого выпячивания измен лс наиболее значительно при наличии сальника в грыжевом мешке, причем в ряде случаев наблюдалось полное вправление выпячивания через грыжевые ворота в брюшную полость, в то время как размер предбрюшинных липом измен лс незначительно (рис. 5). а Рис. 5. Пац иент К., 60 лет. Грыжа белой линии, содержащая предбрюшинный жир. Размер грыжи при спокойном состоянии (а) и при выполнении пробы Вальсальвы (б). б К интерпретации этого симптома следует относиться с некоторой осторожностью, поскольку такое небольшое изменение размеров выпя чивания может наблюдаться в случае ущемления грыжи. Ущемление грыжи является серьезным осложнением, требующим неотложного хирургического вмешательства независимо от характера грыжевого содержимого. Признаки ущемления были выявлены нами у 6 пациентов, из которых 5 случаев составили грыжи белой линии, содержащие жировую ткань, и одна грыжа спигелиевой линии, содержащая фрагмент тонкой кишки. На ущемление грыжи указывали такие признаки, как скопление жидкости в полости грыжевого мешка, незначительное или отсутствующее изменение размеров вып чивани при пробе Вальсальвы, отсутствующий или незначительный кровоток при исследовании в режиме ЦДК (рис. 6 и 7). Дополнительно на ущемление указывает локальна болезненность при надавливании датчиком, которая может быть значительной даже при небольших, непальпируемых грыжах. а Рис. 6. Пациент Т., 53 лет. Грыжа белой линии, содержащая жировую ткань. Признаки ущемления: а - схема; б - ультразвуковое изображение: 1 - подкожная клетчатка; 2 - брюшина; 3 - апоневроз; 4 - жировая ткань в составе грыжевого выпячивания; 5 - абдоминальные структуры; 6 - грыжевые ворота; 7 - предбрюшинный жир; 8 - жидкость в грыжевом мешке. а Рис. 7. Пац иент П., 80 лет. Грыжа спигелиевой линии, содержащая фрагмент тонкой кишки. Признаки ущемления : а - схема; б - ультразвуковое изображение: 1 - подкожная клетчатка; 2 - брюшина; 3 - апоневроз; 4 - фрагмент тонкой кишки со скоплением жидкости в просвете; 5 - абдоминальные структуры; 6 - грыжевые ворота; 7 - предбрюшинный жир; 8 - жидкость в грыжевом мешке. Непальпируемые грыжи представляют достаточно большую сложность для физикального определения. Наиболее часто в эту категорию попадают мелкие грыжи белой линии и спигелиевой линии и так называемые «канальные» паховые грыжи, при которых не только не пальпируется локальное выпячивание, но и нередко отсутствует такой симптом, как «кашлевой толчок». Единственной возможностью выявить данную патологию вл етс ультразвуковое исследование с целенаправленным поиском грыжевого образования . Среди обследованных нами пациентов было всего два случая визуализации таких образований (рис. 8, 9). а б Рис. 9. Пац иент Б., 66 лет. «Канальная» паховая грыжа, содержащая фрагмент сальника: а - схема; б - ультразвуковое изображение: 1 - подкожная клетчатка; 2 - брюшина; 3 - апоневроз; 4 - жировая ткань в составе грыжевого выпя чивания; 5 - абдоминальные структуры; 6 - грыжевые ворота; 7 - передняя поверхность лонной кости. а б Рис. 8. Пац иент Г., 70 лет. Мелкая грыжа белой линии, содержащая предбрюшинный жир: а - схема; б - ультразвуковое изображение: 1 - подкожная клетчатка; 2 - брюшина; 3 - апоневроз; 4 - жировая ткань в составе грыжевого выпячивания; 5 - абдоминальные структуры; 6 - грыжевые ворота; 7 - предбрюшинный жир. Заключение. Таким образом, ультразвуковой метод является высокоинформативным для поиска, диагностики и дифференциальной диагностики наружных грыж живота. Целенаправленный поиск специфической ультразвуковой симптоматики дает возможность в большинстве случаев верно поставить диагноз, что важно для своевременного начала лечени .

Y P Zorin

Scientific and clinical educational center “Medical Radiology and Nuclear Medicine” of the medical faculty

M G Boitsova

Scientific and clinical educational center “Medical Radiology and Nuclear Medicine” of the medical faculty

NA A Karlova

Scientific and clinical educational center “Medical Radiology and Nuclear Medicine” of the medical faculty

A V Shabrov

FSBSI “Institute of Experimental Medicine”

full member of the Russian Academy of Sciences

  1. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М.: Медицина, 1965. 217 с. [Voskresenskij N.V., Gorelik S.L. Hirurgiya gryzh bryushnoj stenki. Moscow: Medicina, 1965. 217 p.].
  2. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р. Современные методы лечения брюшных грыж. Киев: Здоровье, 2001. 280 с. [Grubnik V.V., Losev A.A., Bayazitov N.R. Sovremennye metody lecheniya bryushnyh gryzh. Kiev: Zdorov'e, 2001. 280 p.].
  3. Poulose B.K. Epidemiology and cost of ventral hernia repair: making the case for hernia research // Hernia. 2012. Vol. 19. P. 1-24.
  4. Кривощеков Е.П. Хирургия вентральных грыж. Самара: СамЛюксПринт, 2014. 152 с. [Grubnik V.V., Losev A.A., Bayazitov N.R. Sovremennye metody lecheniya bryushnyh gryzh. Kiev: Zdorov'e, 2001. 280 p.].
  5. Мариев А.И., Фетюков А.И. Рентгеноконтрастная герниография. Петрозаводск, 1993. 31 с. [Mariev A.I., Fetyukov A.I. Rentgenokontrastnaya gerniografiya. Petrozavodsk, 1993. 31 р.].
  6. Мариев А.И., Царев Н.И., Фетюков А.И., Бузухайр Г. Предоперационная герниография в диагностике паховых и бедренных грыж // Актуальные вопросы военно-морской и практической медицины (тезисы). Владивосток, 1996. С. 71-73. [Mariev A.I., Carev N.I., Fetyukov A.I., Buzuhajr G. Predoperacionnaya gerniografiya v diagnostike pahovyh i bedrennyh gryzh, Aktual'nye voprosy voenno-morskoj i prakticheskoj mediciny (tezisy). Vladivostok, 1996. рр. 71-73].
  7. Нагибин В.А., Чижиков В.В. Диагностика и лечение сложных форм паховых грыж // Хирургия. 1992. № 2. С. 133-134. [Nagibin V.A., Chizhikov V.V. Diagnostika i lechenie slozhnyh form pahovyh gryzh, Hirurgiya. 1992. No 2. рр. 133-134].
  8. Северин В.И., Такуев К.С., Жорина О.М., Хазиме Б.М. Рентгенодиагностика и лечение бедренных грыж. СПб., 1998. 12 с. [Severin V.I., Takuev K.S., Zhorina O.M., Hazime B.M. Rentgenodiagnostika i lechenie bedrennyh gryzh. St. Petersburg, 1998. 12 р.].
  9. Tanaka E.Y. Yoo J.H., Rodrigues A.J. Jr, Utiyama E.M., Birolini D., Rasslan S. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain // Hernia. 2010. Vol. 14, Iss. 1. Р. 63-69.
  10. Akin E.A., Khati N.J., Hill M.C. Ultrasound of the scrotum // Ultrasound Q. 2004. Vol. 20, No 4. P. 181-200.
  11. Кунцевич Г.И., Адамян А.А., Чебышева Э.Н., Гогия Б.Ш. Применение комплексного ультразвукового исследования в диагностике паховых грыж на этапах хирургического лечения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 3. С. 30-34. [Kuncevich G.I., Adamyan A.A., Chebysheva Eh.N., Gogiya B.Sh. Primenenie kompleksnogo ul'trazvukovogo issledovaniya v diagnostike pahovyh gryzh na ehtapah hirurgicheskogo lecheniya, Ul'trazvukovaya i funkcional'naya diagnostika. 2004. No 3. рр. 30-34].

Views

Abstract - 292

PDF (Russian) - 4

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Zorin Y.P., Boitsova M.G., Karlova N.A., Shabrov A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies