BRAIN LESIONS IN HIV PATIENTS: CLINICAL, LABORATORY, AND RADIOLOGICAL COMPARISONS

Abstract


The wide use of highly active antiretroviral therapy (HAART) significantly alters the structure of secondary manifestations of HIV infection, including neurocognitive impairments and opportunistic infections resulting in brain lesions. Study objective: To characterize the radiological semiotics of brain lesions of HIV patients having different immunological conditions and HIV activities upon HAART. Material and methods: Study group comprised 70 HIV patients. HIV infection was confirmed with standard laboratory tests. All patients were tested for CD4 cell counts and viral loads and subjected to brain MRI. Subgroups were defined according to HAART regimens, immunosuppression levels, and opportunistic infection-caused brain lesions. The results were treated using statistical procedures available in MS Excel. Results: Most patients were found to have MRI-visualized brain lesions ponding to HIV-associated encephalopathy and secondary infectious brain lesions. The mean blood CD4 cell counts in these patients was 237 mL -1, and the prevalence of such opportunistic infections as toxoplasmosis and cryptococcosis was high. Subcortical and subependymal brain structures and basal ganglia were most involved in brain pathology. Among patients who did not receive HAART, brain lesions were found in 74% of cases, and the mean blood CD4 cell count and viral load were 245 mL 1 and 154 548 RNA copies per 1 mL, respectively. No HAART was associated with more severe brain lesions, including gliosis and demyelination. Conclusions: Structural changes in the brain visualized with MRI are frequent manifestations of opportunistic infections in HIV patients. The course, localization and severity of the changes depend on immunosuppression and viral load. Clinical and radiological comparisons of HIV patients suggest that MRI is indispensable for clinic-diagnostic examination of HIV patients.

Введение. Способность вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) различными путями проникать в центральную нервную систему (ЦНС) и взаимодействовать с œ4 -клетками определяет первичные ВИЧ-обусловленные поражения головного мозга, а развитие иммунодефицита - вторичные, вследствие возникновения оппортунистических инфекций [1-3]. В развитии эпидемии ВИЧ-инфекции отмечают несколько важных моментов - рост числа больных, их старение, развитие органных и системных нарушений, в том числе поражений ЦНС [4-8]. Широкое применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) может менять патофизиологические механизмы поражения ЦНС, течение и тяжесть нейрокогнитивных расстройств и оппортунистических инфекций головного мозга. Изменяется и лучевая картина этих изменений, появляются новые нетипичные формы поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов, что существенно усложняет дифференциальную диагностику [5, 7]. Методом выбора при обследовании головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов является магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным контрастированием. Однако «многоли-кость» лучевых проявлений поражений головного мозга у этой категории пациентов вызывает затруднения даже у опытных нейрорадиологов [7, 9]. Ранее проведенные исследования в нашей стране и за рубежом свидетельствуют, что комплексные клинико-лабораторные и лучевые обследования ВИЧ-инфицированных пациентов в определенной мере позволяют адекватно оценивать полученные результаты [7, 10]. Наши наблюдения за состоянием ЦНС при ВИЧ-инфекции были начаты в период до применения ВААРТ [9, 11, 12] и продолжены на фоне устойчивых показателей иммунитета в начальной стадии заболевания, а далее при иммуносупрессии или антиретровирусной терапии [5, 10]. В какой мере системное использование ВААРТ у этой категории пациентов повлияло на характер и тяжесть поражения головного мозга? Этому вопросу посвящено настоящее исследование. Цель исследования: изучить лучевую семиотику поражений головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов с различным иммунологическим статусом и вирусной нагрузкой на фоне ВААРТ. Материалы и методы исследования. На данном этапе исследования были проанализированы клинико-лабораторные данные 70 пациентов с ВИЧ-инфекцией, которым выполнялась МРТ головного мозга на магнитно-резонансном томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Методика МР-сканирования у всех пациентов была одинаковой с выполнением внутривенного контрастного усиления. МР -исследования головного мозга у обследуемой группы пациентов были выполнены в период с 2012 по 2015 г., у большей части больных (80%) МРТ выполнялась однократно (56 пациентов). Все 70 пациентов находились на лечении и обследовании в СПб Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Всем обследуемым проводились лабораторные исследования, включающие определение уровня CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки [3]. Диагноз был подтвержден иммуноферментным анализом и иммуноблоттингом, стадирование заболевания осуществлялось на основании клинических проявлений, степени иммуносупрессии и вирусемии [3]. Антиретровирусные препараты получали 53 пациента с различной приверженностью к терапии. При возникновении нежелательных побочных реакций, лабораторных отклонений, явлений непереносимости по возможности подбирались препараты внутри класса. Каждому пациенту индивидуально подбиралась схема ВААРТ, использовались схемы первого и последующего рядов, альтернативные, приемлемые схемы. Дизайн исследования включал разделение общей группы на подгруппы в зависимости от приема ВААРТ, выраженности иммуносупрессии, а также от выявленных оппортунистических поражений головного мозга. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 4 33 Анализ полученных данных проводился с использованием программного пакета «Microsoft Exel». При статистической обработке вариационных рядов вычислялось среднее арифметическое, среднеквадратичное отклонение и стандартная ошибка. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента. Результаты и их обсуждение. Средний возраст пациентов составил 35±15 лет, что подтверждает данные о смещении эпидемии ВИЧ в Санкт-Петербурге в более старшие возрастные группы [6]. В общей группе было 37 мужчин и 33 женщины. В группу вошли как больные с недавно выявленной ВИЧ-инфекцией, так и больные с длительным стажем инфицирования. Средняя длительность течения ВИЧ-инфекции составила 7 лет. Большинство больных ВИЧ, направленных на МРТ головного мозга, находились в стадии 4В по Российской клинической классификации ВИЧ-инфекции - 49 человек (70%). У 45 ВИЧ-инфицированных пациентов (64%) анамнез был отягощен приемом инъекционных наркотиков. Высокий уровень распространенности ВИЧ среди наркопотребителей свидетельствует о сохраняющемся резервуаре ВИЧ-инфекции в этой группе [6]. было выявлено достоверное различие среднего значения CD4-лимфоцитов в группе с регулярным приемом ВААРТ (390 кл/мкл) по сравнению с группой, где прием препаратов происходил нерегулярно, только начинался или вообще отсутствовал (212 кл/мкл, р<0,05). Идеальная приверженность приводит к лучшим результатам лечения. Уровни приверженности выше 95% связаны с лучшим вирусологическим и иммунологическим ответом. В России в результате низкой приверженности и позднего начала лечения стадия СПИДа наступает рано, а течение инфекции крайне тяжелое [13]. Клинико-лабораторными методами удалось выявить широкий спектр вторичных и сопутствующих инфекций в общей группе. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов оказалась высока встречаемость герпесвирусных инфекций. Так, инфицированность цитомегаловирусом (ЦМВ) составила 44% (31 пациент), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) - 57% (40 человек), вирусом простого герпеса (ПГ) - 24% (17 человек). Коинфекция ВИЧ/вирусный гепатит С выявлена у 50 пациентов, ВИЧ/вирусный гепатит В - у 17. Кандидоз диагностирован Просгой герпес 17 Вирус Эпштейна-Барр Цитомегаловирус 31 Токсоплазмоз 26 Туберкулез 1 13 Криптококкоз I I 6 Атипичный микобактериоз Q 3 Хронический вирусный гепатит С | Хронический вирусный гепатит В | 17 Варицалла зостер вирусная инфекция | | 6 Кандидоз I 40 50 58 0 10 20 30 40 Количество наблюдений 50 60 Рис. 1. Оппортунистические и коинфекции (количество наблюдений), выявленные клинико-лабораторными методами в группе исследования (n=70). Среднее значение уровня CD4-лимфоцитов у обследованных ВИЧ-инфицированных составило 275 кл/мкл крови и 17 % - относительное количество субпопуляции лимфоцитов. Среднее значение вирусной нагрузки было 167 065 копий/мл, медиана вирусной нагрузки - 1820 копий/мл. На момент МР -исследования головного мозга 14 пациентов (20%) никогда не получали ВААРТ, 7 (10%) - прервали прием, 20 человек (29%) принимали препараты менее 6 мес, 26 пациентов (37%) сообщили о регулярном приеме антиретровирусной терапии. При первичной статистической обработке у 58 человек. У трети ВИЧ-инфицированных пациентов выявлен токсоплазмоз - 26 человек (37%). Туберкулез диагностирован у 13 пациентов (19%), криптококкоз - у 5 человек (7%). По данным литературы первичные поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно представлены ВИЧ-энцефалопатией (30% наблюдений). В большинстве случаев очаговые изменения при МРТ не определяются, а у половины больных единственным признаком является диффузная атрофия вещества головного мозга, отражающая нейродегенеративные изменения [14]. 34 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 4 По результатам МРТ головного мозга признаки ВИЧ-энцефалопатии были выявлены у 41 пациента (58%), что, вероятно, связано с обращением пациентов на поздних стадиях инфекции. У 32 больных ВИЧ-энцефалопатия проявлялась не только расширением наружных и внутренних ликворных пространств, но и вовлечением белого вещества в патологический процесс. В. А. Цинзерлинг [4] отмечает, что наиболее выраженные морфологические изменения, связан -ные с ВИЧ, локализуются в белом веществе, в том числе перивентрикулярно и в оболочках мозга. Также он сообщает об увеличении степени неспецифических изменений (отек оболочек мозга, коры, эпендимы желудочков, губчатая трансформация белого и серого вещества; сателлиоз, нейронофагия). Рис. 2. ВИЧ-энцефалопатия. МРТ: а, б - T2 FLAIR; в - ^-ВИ после внутривенного контрастирования; г - T2^^ МР-признаки вторичного инфекционного поражения головного мозга наблюдались у 34 пациентов. Патологические изменения в веществе головного мозга встретились у 51 пациента (72%), из них в 18 случаях отмечалось патологическое накопление контрастного вещества в этих зонах. Постконтрастное усиление твердой мозговой оболочки произошло у 13 пациентов, а в 11 случаях сочеталось с постконтраст-ным усилением других интракраниальных структур. У одного пациента накопление контрастного вещества По нашим наблюдениям вовлечение белого вещества головного мозга в патологический процесс происходило наиболее часто в субкортикальных (у 42 пациентов - 82% всех случаев поражения вещества головного мозга) и перивентрикулярных его отделах (у 32 пациентов - 63%), несколько чаще других структур белого вещества были поражены скорлупа и бледный шар (у 16 пациентов - 31%) и внутренняя и наружные капсулы (у 14 пациентов - 27%). Также встречалось поражение головок хвостатых ядер, Гемисферы мозжечка Дентальные ядра Варолиев мост Ножки мозга Таламусы Скорлупа и бледный шар Головки хвостатых ядер Внутренняя и наружная капсула Субэпендимально Перивентрикулярно Субкортикально 10 10 16 11 14 19 32 42 0 10 20 30 40 50 Количество наблюдений Рис. 3. Локализация поражений головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов (n=70). в оболочках мозга произошло по лептоменингеально-му типу. По результатам комплексного клинико-лучевого анализа в 17 случаях причина изменений в веществе головного мозга оставалась невыясненной. субэпендимальных отделов, таламусов, гемисфер мозжечка, ножек мозга, варолиева моста (рис. 3). Достоверно отличался уровень CD4-лимфоцитов в группе с наличием инфицированности ВЭБ МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 4 35 (186 кл/мкл), по сравнению с не инфицированными ВЭБ (289 кл/мкл, р<0,05). Отмечалось достоверное различие количества CD4-лимфоцитов в крови у пациентов с поражением вещества и оболочек головного мозга (237 кл/мкл) по сравнению с группой, где такие изменения отсутствовали (350 кл/мкл, p<0,05). Среди факторов, оказывающих влияние на степень иммуносупрессии, достоверные различия получены в группах с гендерными различиями. У женщин средний уровень CD4-лимфоцитов в крови составил 314 кл/мкл, у мужчин - 218 кл/мкл (p<0,05). В структуре вторичных инфекций, поражающих центральную нервную систему, первое место отводится цитомегаловирусной инфекции, второе - туберкулезу, третье - токсоплазмозу. Вместе с другими поражениями (лимфома и сосудистые осложнения) они составляют от 80 до 90% неврологических человек (3%), варицелла зостер вирусной инфекцией (ВЗВ) - у одного пациента (1%). У 3 ВИЧ-инфицированных пациентов (4%) встречались проявления прогрессирующей многоочаговой лейкоэн-цефалопатии (ПМЛ). Атипичное микобактериаль-ное поражение ЦНС выявлено у одного пациента (1%). Отдельную группу из 10 человек (14%) составили поражения головного мозга неясной этиологии. Отдельно выделена группа инфицированных токсоплазмозом, а в ней пациенты были разделены на две подгруппы: с МР-признаками токсоплазмоза головного мозга и с МР-признаками другой патологии головного мозга, где получено достоверное различие количества CD4-лимфоцитов (126 кл/мкл против 310 кл/мкл, р<0,01). Также достоверно было различие уровня CD4-лимфоцитов в группе с токсоплазмозом головного мозга (126 кл/мкл), Количество наблюдений Н Токсоплазмос □ Кр иптококкоз I I Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия I I Варицелла зостер вирусная нифекция I I Атипичный микобактериоз Н Вирус Эпштейна-Барр I I Цитомегаловирус I I Вирус герпеса человека 6-го типа Ш Нейроинфекция неясной этиологии Рис. 4. Оппортунистические инфекции с поражением головного мозга, выявленные инструментальными методами в группе исследования (n=70). ' т V- *> ■■ Рис. 5. Токсоплазмоз головного мозга. МРТ: а - T2-ß^ б - Т2 FLAIR; в - ^-ВИ; г - постконтрастные ^-ВИ. синдромов при ВИЧ-инфекции [3]. Нами на основании МР-сканирования головного мозга, а также исследования цереброспинальной жидкости были диагностированы оппортунистические инфекции с поражением головного мозга (рис. 4). Наиболее часто встречался нейротоксоплазмоз - у 15 пациентов (21%), поражение головного мозга криптококком наблюдалось у 6 пациентов (9%), ВЭБ - у 6 больных (9%), ЦМВ - у 3 пациентов (4%), вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) - у 2 по сравнению с группой без инфицированности ток-соплазмой (319 кл/мкл, р<0,01). Установить истинную частоту манифестных форм ЦМВ-инфекции непросто ввиду неспецифичной клинической картины и частого ее сочетания с другими нозологогическими формами. Инфицированность ЦМВ в нашем исследовании выявлена у 31 пациента. В отличие от данных литературы, нами не была установлена высокая частота поражений ЦНС, вызванных этим вирусом, вероятно, это обусловлено 36 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 4 трудностями диагностики данного заболевания. Из всех инфицированных цитомегаловирусом только у одного удалось определить ДНК ЦМВ в ликворе (люмбальная пункция была выполнена 20 пациентам). Также у этого ВИЧ-инфицированного больного помимо ДНК ЦМВ были обнаружены ДНК ВЭБ, ВГЧ-6 и ВИЧ. Количество CD4-лимфоци-тов в крови у него составило 40 кл/мкл (10%), вирусная нагрузка - 5152 копий/мл. Поражения головного мозга в группе инфициро-ванности ЦМВ выявлены у 24 пациентов, менинге-альное постконтрастное усиление происходило у 9 больных. У 8 пациентов в этой группе были лучевые признаки токсоплазмоза головного мозга, у 4 больных - МР-признаки криптококкоза. Всего с криптококковым поражением головного мозга было 6 пациентов (0,09%), что отличается от средних показателей встречаемости данной инфекции в России (1,85%). По данным организационнометодического отдела инфекционной службы в Санктявлений криптококковой инфекции головного мозга выявлено не было, в то время как у пациентов с нерегулярным приемом антиретровирусной терапии наблюдалась лучевая картина криптококкового поражения головного мозга. Проведена сравнительная характеристика групп пациентов с различным статусом лечения: с регулярным приемом ВААРТ (27 человек), без приема ВААРТ (13 человек). Следует отметить, что в группе без ВААРТ в два раза чаще наблюдались поражения головного мозга - в 78% случаев (у 10 пациентов), в то время как в группе с регулярным приемом ВААРТ - только в 37% (10 пациентов). Накопление контрастного препарата в веществе и оболочках головного мозга в группе с регулярным приемом ВААРТ наблюдалось в 22% случаев (6 пациентов), в группе без ВААРТ - в 15% случаев (2 пациента). Существенно различался в группе без ВААРТ средний уровень CD4-лимфоцитов - 245 кл/мкл против 390 кл/мкл в группе с регуляр- Рис. 6. Кр иптококкоз головного мозга. МРТ: а - Т2-ВИ; б - Т2 FLAIR; в, г - постконтрастные Т1-ВИ. Петербурге с 2004 по 2007 г. крипококкоз явился основной причиной смерти в 5,1% случаев. Следует отметить, что по результатам патологоанатомических исследований в структуре органного поражения при данной инфекции преобладает нейрокриптококкоз (20 из 23 случаев по данным В. А. Константиновой и соавт.), а макроскопические изменения в большинстве других органов не определяются [13]. В наших наблюдениях у всех больных криптококозом возбудитель был выявлен в цереброспинальной жидкости. По уровню CD4-лимфоцитов пациенты с криптококко-зом головного мозга разделились на две подгруппы: 43 кл/мкл и меньше (длительность ВИЧ в этой подгруппе составила 0-3 года); 200 кл/мкл и больше (длительность ВИЧ в этой подгруппе составила 7-14 лет). Средний уровень вирусной нагрузки в группе был равен 264 222 копий/мл. Следует отметить, что у пациента с регулярным приемом ВААРТ и уровнем CD4-лимфоцитов >200 кл/мкл, несмотря на длительность ВИЧ-инфекции (14 лет), МР-проным приемом ВААРТ, а также средний уровень вирусной нагрузки в группе без ВААРТ по сравнению с группой, где прием терапии был регулярным (154 548 и 6126 копий/мл соответственно). Различий в локализации поражений и вовлечении различных структур головного мозга, а также в спектре оппортунистических инфекций с поражением головного мозга в обеих группах выявлено не было. Однако в группе без приема антиретровирусной терапии несколько чаще встречались такие морфологические изменения, как участки демиелинизации (38%) по сравнению со второй группой (22%), зоны глиоза (23% против 11% в группе с регулярным приемом ВААРТ), а также псевдокисты или расширенные периваскулярные пространства Вирхова-Робина (15%), которые в группе с приемом терапии не наблюдались. В целом выявленные закономерности регистрировались нами ранее как до начала эпохи ВААРТ в нашей стране, так и в период после 2006 г., когда эта терапия была начата [1, 2, 5]. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 4 37 В чем причина повторяемости этой картины как по характеру пораженности головного мозга, так и по их зависимости от количества CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови? Можно высказать несколько точек зрения по этому вопросу: - позднее назначение ВААРТ; - низкая приверженность больных к лечению; - назначение препаратов, трудно проходящих через гематоэнцефалический барьер; - сочетание этих и иных причин. Действительно, многие авторы отмечают, что в нашей стране имеет место позднее выявление ВИЧ-инфекции и, следовательно, позднее назначение ВААРТ [4, 6, 8]. О низкой приверженности к лечению пишут многие клиницисты, что, по их и нашему мнению, приводит к серьезным органным и системным нарушениям и высокой летальности [4, 5]. В свое время S. L. Letendre на основании клинических наблюдений систематизировал способность антиретровирусных препаратов проникать в ЦНС. Однако до настоящего времени этот момент в профилактике поражений головного мозга практически не учитывается [10, 13]. Сочетание нескольких причин является наиболее реальным, так как каждая из них потенцирует проявление других. В то же время ранее нами было обнаружено, что процесс ВИЧ-обусловленных поражений клеток головного мозга, скорее всего, начинается уже в острой фазе воспаления и может развиваться по различным сценариям, которые зависят от состояния иммунной защиты головного мозга, соответствующей патологии, приема психоактивных и наркотических средств [4, 5, 10, 15, 16]. Заключение. Среди обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией у преобладающего большинства были выявлены поражения головного мозга, соответствующие ВИЧ-энцефалопатии и вторичному инфекционному поражению головного мозга. Степень поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции зависела от выраженности иммуносупрессии и вирусной активности. В группе пациентов, не получавших ВААРТ, поражение головного мозга выявлялось в 78% случаев. Раннее начало ВААРТ может способствовать профилактике поражения головного мозга. При отсутствии ВААРТ формировались более тяжелые поражения головного мозга (формирование зон глиоза и демиелинизации). Клинико-лучевые сопоставления у ВИЧ-инфицированных пациентов свидетельствуют, что МРТ является обязательным диагностическим компонентом алгоритма обследования.

T N Trofimova

institute of Experimental Medicine; Institute of Human Brain Bekhtereva Russian Academy of Sciences

E G Bakulina

Institute of Human Brain Bekhtereva Russian Academy of Sciences

Email: bakulina26region@gmail.com

V V Rassokhin

institute of Experimental Medicine; Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases; First Pavlov State Medical University

N A Belyakov

institute of Experimental Medicine; First Pavlov State Medical University

  1. Беляков Н. А., Трофимова Т. Н., Рассохин В. В. Диагностика и механизмы поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции // Медицинский академический журнал.- 2012.- Т. 12, № 2.- С. 56-67.
  2. Беляков Н. А., Медведев С. В., Трофимова Т. Н., Рассохин В. В., Дементьева Н. Е., Шеломов С. А. Механизмы поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции // Вестник Российской академии медицинских наук.- 2012.- № 9.- С. 4-12.
  3. Вирус иммунодефицита человека - медицина / под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010.- 752 с.
  4. ВИЧ-инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания / под ред. Н. А. Белякова, В. В. Рассохина, Е. В. Степановой // Тематический архив.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2014.- 368 с.
  5. ВИЧ-инфекция и центральная нервная система / под ред. Н. А. Белякова, В. В.Розенталя, В. В. Рассохина, Т. Н. Виноградовой // Медицинский тематический архив.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2015.- 368 с.
  6. Вопросы эпидемиологии и моделирования ВИЧ-инфекции / под ред. Н. А. Белякова, Т. Н. Трофимовой, В. В. Рассохина // Медицинский тематический архив.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013.- 122 с.
  7. Гурская О. Е., Трофимова А. В., Рассохин В. В., Спирин А. Л., Катаева Г. В., Трофимова Т. Н., Коротков А.Д., Гайсина А. В., Медведев С. В., Беляков Н. А. Особенности изменений функционального состояния головного мозга при ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2012.- Т. 4, № 1.- С. 82-87.
  8. Дмитриенко Е. В., Корнева Е. А. Иммунная система мозга и вирусные инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 3.- С. 7-17.
  9. Трофимова Т. Н., Беляков Н. А. Трофимова А. В., Щербук Ю. А. Общие особенности лучевой диагностики ВИЧ-ассоциированных поражений головного мозга // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2010.- Т. 2, № 1.- С. 51-60.
  10. Рассохин В. В., Сизова Т. Д., Дементьева Н. Е., Громова Е. А., Трофимова Т. Н., Гурская Е. О., Беляков Н. А. Выбор методов нейропсихологической, клинической и инструментальной диагностики ВИЧ-обусловленных нейрокогнитивных расстройств // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 1.- С. 42-54.
  11. Трофимова Т. Н., Софронов Г. А., Беляков Н. А., Медведев С. В. Лучевая диагностика токсических поражений головного мозга // Лучевая диагностика и терапия.- 2011.- Т. 2, № 1.- С. 82-87.
  12. Лекарственные средства для лечения ВИЧ-инфекции. Каталог руководство для врачей: ВИЧ/СПИД - информационно-аналитический бюллетень / под ред. Н. А. Белякова.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2015.- 90 с.
  13. Нейронауки и ВИЧ-инфекция: Медицинский тематический архив / под ред. Н. А. Белякова, Т. Н. Трофимовой и В. В. Рассохина.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013.- 306 с.
  14. Трофимова Т. Н., Беляков Н. А. Многоликая нейрорадиология ВИЧ-инфекции // Лучевая диагностика и терапия.- 2010.- Т. 1, № 3.- С. 3-12.
  15. Letendre S. L., Ellis R. J., Ances B. M., McCutcha J. A. Neurologic complications of HIV disease and their treatment // Top. HIV Med.- 2010.- Vol.18, № 2.- P. 45-55.
  16. Беляков Н. А., Розенталь В. В., Дементьева Н. Е., Виноградова Т. Н., Сизова Н. В. Моделирование и общие закономерности циркуляции субтипов и рекомбинантных форм ВИЧ // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2012.- Т. 4, № 2.- С. 7-18.
  17. Леонова О. Р., Степанова Е. В., Фоменкова Н. В., Смирнова Н. Л., Чикова Р. С., Шеломов А. С. Поражения нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией на опыте работы отделения паллиативной медицины // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2011.- Т. 3, № 2.- С. 62-69.

Views

Abstract - 89

PDF (Russian) - 0

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Trofimova T.N., Bakulina E.G., Rassokhin V.V., Belyakov N.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies