Renal artery denervation: unsolved questions about mechanisms of changes of systemic hemodynamics

Full Text

Согласно клиническим данным, в России распространенность резистентной к терапии артериальной гипертензии составляет от 15 до 30 % [1, 2]. Эндоваскулярная радиочастотная денервация (абляция) почечных артерий — интервенционный метод лечения пациентов с рефрактерной эссенциальной артериальной гипертензией [3]. Поскольку как афферентные, так и эфферентные симпатические нервные волокна ветвятся вдоль почечной артерии и в основном располагаются внутри адвентициальной оболочки, они могут быть доступны для воздействия радиочастотной энергией [3]. Впервые клиническая оценка указанного воздействия была проведена в 2009 г. H. Krum и соавт. на 50 больных [4]. По данным этих авторов, после денервации почечных артерий у пациентов артериальное давление (АД) в течение года уменьшилось с 177 ± 20 (систолическое) и 101 ± 15 мм рт. ст. (диастолическое) на 27 и 17 мм рт. ст. соответственно (статистически достоверно) на фоне продолжающейся антигипертензивной терапии. В России указанная процедура была впервые проведена в декабре 2011 г. в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова [3]. В результате АД у больных снизилось с 174 ± 12 (систолическое) и 93 ± 7 мм рт. ст. (диастолическое) до соответственно 145 ± 10 и 75 ± 8 мм рт. ст. (статистически достоверно). Отмеченный гипотензивный эффект сохранился в течение последующих 6 мес. Авторы заключили, что денервация почечных артерий является безопасным методом и показана больным с эссенциальной артериальной гипертензией, рефрактерной к многокомпонентной терапии [3].

В клинике Института экспериментальной медицины нами также была успешно проведена денервация почечных артерий в 2016 г. у пациента 69 лет с рефрактерной артериальной гипертензией. При поступлении в клинику артериальное давление у него было 160 (систолическое) и 90 мм рт. ст. (диастолическое) с максимальным повышением при гипертонических кризах до 200 и 100 мм рт. ст. на фоне антигипертензивной терапии. Пациент регулярно принимал антагонист кальция нифедипин, игибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл, блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II кандесартан и селективный β₁-блокатор бисопролол. С учетом высоких цифр АД на фоне тройной антигипертензивной терапии пациенту была выполнена радиочастотная денервация почечных артерий с помощью мультиэлектродной баллонной системы Vessix Reduce (США). После проведения указанной процедуры АД снизилось до 130 и 80 мм рт. ст. при сохранении антигипертензивной терапии.

Вместе с тем, клинические исследования отечественных авторов свидетельствуют, что в ряде случаев указанная процедура является малоэффективной [1, 2]. Так, в исследовании В.В. Кучерова с соавт. [1] отмечено, что эндоваскулярная симпатическая денервация почек позволяет добиться более эффективного контроля над АД, оптимизировать антигипертензивную терапию, однако не является средством излечения от артериальной гипертензии. В клинической работе Г.Г. Хубулава с соавт. [2] показано, что радиочастотная абляция почечных артерий — эффективный метод лечения резистентной артериальной гипертензии, но не у всех пациентов. Авторы также заключили, что на сегодняшний день нет окончательного ответа на вопрос, действительно ли почечная денервация эффективна в лечении артериальной гипертензии.

В экспертном мнении Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) по применению радиочастотной денервации почечных артерий у пациентов с артериальной гипертензией отмечено, что применение радиочастотной денервации возможно рассматривать в качестве дополнительного лечения к медикаментозной терапии в рамках регистров или клинических исследований после исключения вторичной артериальной гипертензии [5]. Наиболее предпочтительными кандидатами для выполнения указанной процедуры являются пациенты:

1. с неконтролируемой артериальной гипертензией;
2. отказывающиеся от приема антигипертензивных препаратов;
3. имеющие непереносимость антигипертензивных препаратов;
4. с ассоциированным с артериальной гипертензией поражением сосудов и органов;
5. с вторичной формой артериальной гипертензии, но лечение причины невозможно либо неэффективно [5].

В указанной работе авторы отметили также кардиопротективное действие денервации почечных артерий. Так, анализ данных 84 пациентов показал регресс гипертрофии левого желудочка после радиочастотной денервации через 1 год после вмешательства, а субэндокардиальное повреждение, выявленное у 100 % больных с помощью магнитно-резонансной томографии сердца, регрессировало уже через 6 мес. после процедуры. Кроме того, выявлены положительные изменения диастолической дисфункции у 31 % пациентов после указанной процедуры [5].

В обзорной работе А.Г. Чепурного с соавт. [6] отмечено, что денервация почечных артерий — не панацея в лечении резистентной артериальной гипертензии, ее необходимо проводить в комплексе с изменением образа жизни и применением адекватной лекарственной терапии. В обзорных работах зарубежных авторов, в частности, D. Bolignano и соавт. [7] и A. Pisano и соавт. [8] также указывается на необходимость дальнейших исследований с целью выяснения эффективности указанной процедуры в отдаленном периоде наблюдений и уточнения показаний к ее проведению.

Таким образом, несмотря на применение в клинической практике метода лечения резистентной артериальной гипертензии — радиочастотной денервации почечной артерии — по-прежнему неясен вопрос о его эффективности в отдаленном периоде, с учетом способности нервных волокон к регенерации, равно как и механизмов изменения при этом системного кровообращения. Это, по-видимому, обусловлено тем, что традиционные клинические представления, что величина АД определяется произведением сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), то есть АД = СВ · ОПСС, крайне упрощены и не учитывают сложного характера взаимосвязей показателей системного кровообращения. К показателям системной гемодинамики, кроме отмеченных выше, относятся также венозный возврат крови к сердцу, центральное венозное давление, объем циркулирующей крови, частота сердечных сокращений и работа левого желудочка [9].

Следует отметить, что артериальная гипертензия — многофакторное заболевание, и поэтому трудно выявить какой-либо один ведущий фактор ее патогенеза. Поэтому, по-видимому, невозможно найти единственный способ лечения указанной патологии [10].

Так, согласно нейрогенной теории патогенеза гипертонической болезни, предложенной выдающимся отечественным терапевтом Г.Ф. Лангом в 1948 г., основным этиологическим фактором признается нервно-психическое перенапряжение, приводящее к дезинтеграции корково-подкорковых взаимоотношений и нарушениям нейрогенного контура регуляции сосудистого тонуса. Указанная теория тесно взаимосвязана с кортико-висцеральной теорией К.М. Быкова и И.Г. Курцина [10]. В обзорной работе P.G. Guyenet и соавт. [11] рассматриваются механизмы патогенеза нейрогенной формы артериальной гипертензии, обусловленной повышенной активностью симпатической нервной системы. Авторы, в частности, отметили, что в ответ на ишемию, паренхиматозное повреждение и гипоксию почки увеличивается афферентная импульсация к вазомоторному центру (ядро одиночного пути), что способствует усилению эфферентной симпатической импульсации к почке, а также к сосудам и сердцу. Вместе с тем современные представления свидетельствуют скорее о «мозаичной» картине патогенеза артериальной гипертензии, в которой нервные механизмы не доминирут, а взаимосвязаны с другими, в том числе местными, гуморальными и почечными и даже с изменениями кишечной микробиоты [12].

После проведения денервации почечных артерий у пациентов отмечается снижение общего периферического сопротивления сосудов, что постулируется как основной механизм лечебного эффекта указанной процедуры [13–15]. Однако общее периферическое сопротивление сосудов характеризует сопротивление кровотоку всей сосудистой системы, и поэтому оценка сдвигов этого показателя не может дать представления о реакциях артериальных и венозных органных сосудов.

Как отмечено выше, общее периферическое сопротивление сосудов состоит из суммы сопротивлений сосудов различных регионов и органов, включенных в циркуляцию как параллельно, так и последовательно кровотоку. Исследования, выполненные в отделе физиологии висцеральных систем Института экспериментальной медицины под руководством акад. РАМН Б.И. Ткаченко, показали, что реакции сосудов различных регионов на один и тот же стимул могут быть как не одинаковыми по величине, так и разнонаправленными по характеру [16]. Органные отличия изменений сопротивления по величине и характеру определяются в основном местными факторами: наличием и количеством соответствующих рецепторов, метаболитами, растяжимостью сосудов, ауторегуляторными особенностями и так далее. Например, при прессорном синокаротидном рефлексе сужение сосудов скелетных мышц и органов брюшной полости значительно больше, чем рефлекторные реакции сосудов сердца, легких и мозга [16].

Следует особо подчеркнуть, что поскольку общее периферическое сопротивление сосудов является расчетным (ОПСС = АД/СВ), то в этом случае сложно определить причинно-следственные связи между сдвигами этого показателя, сердечного выброса и АД. Так, например, при нестабилизированной величине сердечного выброса в условиях целостной системы кровообращения снижение общего периферического сопротивления сосудов может быть обусловлено как дилататорными сосудистыми реакциями, так и возрастанием сердечного выброса в ответ на увеличение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда. Возрастание же общего периферического сопротивления сосудов может быть следствием снижения сердечного выброса в условиях уменьшения сократимости миокарда или венозного возврата, то есть оно может не свидетельствовать о констрикторных реакциях сосудов. Поэтому интерпретация изменений расчетного показателя общего периферического сопротивления сосудов в целостной системе кровообращения представляется сложной и едва ли выполнимой задачей.

Важно также отметить, что хотя в клинической медицине широко распространено мнение, что сопротивление сосудов кровотоку отражает величину сосудистого тонуса, это представление ошибочно [16]. Сосудистый тонус — это результат сокращения гладких мышц сосудов, тогда как диаметр сосуда зависит не только от сокращения гладких мышц, но и от состояния эндотелиальных клеток, строения сосудистой стенки, а также от внешнего давления на сосуд. Вместе с тем сопротивление сосудов кровотоку зависит не только от их диаметра (радиуса), но и от вязкости крови, которая в 3–5 раз больше вязкости воды, что обусловлено наличием в плазме крови белков и, особенно, эритроцитов. При увеличении вязкости крови в значительной степени возрастает и сосудистое сопротивление. Вязкость крови повышается при уменьшении скорости кровотока, увеличении гематокрита, а также при повышении температуры [16]. Нарушение функции эндотелиальных клеток («эндотелиальная дисфункция»), приводящее к уменьшению синтеза оксида азота в ответ на задержку внутри них ионов натрия, а также процессы ремоделирования стенки артериол, вызывающие развитие артериолосклероза, ключевые в прогрессировании артериальной гипертензии [17]. Из сказанного следует, что для оценки эффективности денервации почечных артерий на сдвиги сопротивления органных артериальных и венозных сосудов необходимо проведение экспериментальных исследований с перфузией изолированных органов в условиях моделирования у животных артериальной гипертензии.

Клинические наблюдения J.Q. Gao и соавт. [18] показывают также, что денервация почечных артерий вызывает увеличение фракции выброса левого желудочка, что косвенно свидетельствует об увеличении сократимости миокарда у больных систолической формой сердечной недостаточности. По данным этих авторов, в результате денервации почечных артерий фракция выброса увеличилась с 35 ± 3,2 до 39,1 ± 7,3 % (p = 0,017).

Из литературы по физиологии известно, что факторы, влияющие на величину сердечного выброса, можно разделить на внутрисердечные, которые зависят от деятельности сердца, и внесердечные, или периферические, обусловленные изменением притока крови к правому и левому сердцу [19]. В условиях постоянства притока крови к левому сердцу величина конечно-диастолического объема левого желудочка зависит в основном от факторов, определяемых диастолической функцией сердца:

1. продолжительности диастолы, то есть частоты сердечных сокращений, что влияет на наполнение левого желудочка кровью;
2. скорости расслабления миокарда левого желудочка;
3. степени расслабления и растяжимости (комплаенса) миокарда желудочка, что также влияет на степень его наполнения кровью;
4. сократимости миокарда левого предсердия;
5. состояния атриовентрикулярных клапанов (например, наличие митрального стеноза или обратной регургитации крови при недостаточности клапанов приводит к уменьшению диастолического наполнения левого желудочка);
6. пассивных эластических свойств миокарда, влияющих на его «жесткость» и степень наполнения кровью.

Как отмечено выше, после процедуры денервации почечных артерий у пациентов отмечены положительные изменения диастолической дисфункции левого желудочка [5]. Величина конечно-систолического объема левого желудочка в условиях постоянства притока крови к нему зависит в основном от сократимости миокарда левого желудочка.

В то же время величина сердечного выброса зависит не только от упомянутых выше показателей деятельности сердца, но и от венозного возврата [9, 19]. Однако сведения об изменениях венозного возврата при денервации почечных артерий у больных в клинической практике в литературе отсутствуют. Экспериментальных работ в указанной области в литературе обнаружить также не удалось. Это не может не вызывать удивления, поскольку повышение симпатической импульсации эфферентных почечных нервов сопровождается увеличением секреции ренина в ответ на активацию β₁-адренорецепторов клеток юкстагломерулярного аппарата [13, 14]. В результате активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, увеличивается реабсорбция натрия и воды. Кроме того, нейрогенная активация α_2B-рецепторов клеток почечных канальцев непосредственно усиливает реабсорбцию натрия [13, 14], что способствует возрастанию объема циркулирующей крови, венозного возврата крови к сердцу и сердечного выброса. Можно поэтому полагать, что денервация почечных артерий, приводя к уменьшению симпатических влияний на юкстагломерулярный аппарат почки, способствует уменьшению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшению объема циркулирующей крови, венозного возврата, сердечного выброса и артериального давления. Однако лишь в обзорной работе E.D. Frohlich и D. Susic [20], посвященной патогенезу артериальной гипертензии у больных ожирением, отмечено, что увеличенный внутрисосудистый объем (плазмы) связан с ожирением, что приводит к возрастанию венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и увеличению притока крови к почкам и другим органам у пациентов с нормальным АД и с артериальной гипертензией.

Можно полагать, что недооценка роли венозной системы в сдвигах величин венозного возврата и сердечного выброса при денервации почечных артерий обусловлена широко распространенным в клинической практике представлением, что при артериальной гипертензии в первую очередь возрастает сопротивление артериол. Из литературы известно, что уменьшение диаметра артериолы на 13 % сопровождается повышением АД на 48–50 мм рт. ст. [10].

Однако экспериментальные исследования свидетельствуют, что в условиях моделирования артериальной гипертензии у животных повышается тонус не только артериальных, но и венозных сосудов, что способствует повышению общего периферического сопротивления [21]. Роль венозной системы в патогенезе артериальной гипертензии рассматривается также в обзорной работе [22].

Кроме того, вследствие двойственности функций вен (емкостной и резистивной) конечный эффект действия гуморальных факторов на вены, приводящий к изменениям венозного возврата крови к сердцу, будет определяться выраженностью первой или второй функции [16]. Так, применение катехоламинов, которые взаимодействуют с α-адренорецепторами гладкомышечных клеток венозных сосудов, приводит к уменьшению емкости вен, мобилизации «резервного объема крови» и увеличению венозного возврата крови к сердцу. Однако активация α-адренорецепторов сопровождается также возрастанием сопротивления венозных сосудов, что способствует уменьшению венозного притока. С другой стороны, катехоламины, взаимодействуя с β-адренорецепторами гладкомышечных клеток, вызывают снижение сопротивления артериальных и венозных сосудов, приводящее к возрастанию венозного возврата [16]. Следует также отметить, что чувствительность адренорецепторов гладкомышечных клеток вен (как и артерий) к катехоламинам во многом зависит от концентрации в крови гормонов коркового вещества надпочечников — глюкокортикоидов, в частности, кортизола, оказывающего пермиссивное действие на адренорецепторы [19]. Поэтому циркулирующие в крови катехоламины вместе с глюкокортикоидами являются ведущими гуморальными факторами изменения тонуса венозных сосудов, приводящего к сдвигам венозного возврата крови к сердцу. Хотя не вызывает сомнений значимость глюкокортикоидов в патогенезе артериальной гипертензии [23], сведения о том, каков будет характер указанных гуморальных влияний на венозные сосуды при денервации почечных артерий, в литературе отсутствуют.

Как отмечено выше, денервация почечных артерий способствует уменьшению симпатических влияний на сердце и сосуды [7, 8]. Результаты физиологических исследований на животных свидетельствуют, что в условиях покоя при минимальной активности симпатической нервной системы большая часть крови (60 % общего объема крови) находится в «гемодинамически неактивном» состоянии, образуя «резервный объем крови» [24, 25]. В случае же активации симпатической нервной системы имеет место веноконстрикция, и в результате «резервный объем крови» становится гемодинамически активным, а венозный возврат крови к сердцу возрастает. Максимальные сдвиги венозного возврата, обусловленные рефлекторными изменениями емкости венозных сосудов, могут достигать 40 % относительно исходного уровня величины венозного притока [24, 25]. В частности, максимальное количество крови, которое может быть мобилизовано в результате активного сокращения венозных сосудов только скелетных мышц у кошек, вызванного раздражением симпатических нервов, составляет до 20 % величины венозного оттока крови из мышц в покое [16]. Следовательно можно полагать, что денервация почечных артерий будет способствовать изменениям венозного притока крови к сердцу в результате уменьшения симпатических влияний на органные вены. Однако сведения об этом в литературе отсутствуют.

Исследования, проведенные с использованием разработанного в отделе физиологии висцеральных систем Института экспериментальной медицины метода аккумулографии показали, что рефлекторные изменения кровенаполнения органных венозных сосудов, как правило, неоднозначны и зависят как от качества нейрогенных посылок к венам, так и от исходного состояния их эффекторного аппарата [16]. Так, реакция венозных сосудов в ответ на усиление активности симпатических нервов зависит от исходного растяжения стенки вен. В тех случаях, когда интрамуральное давление в венах определяет круглую форму их поперечного сечения, что имеет место, например, при вертикальном положении тела человека, активация симпатических нервов приводит к сужению просвета вен и увеличению венозного оттока. Если же венозная стенка расслаблена и площадь поперечного сечения венозных сосудов имеет эллипсоидную форму, то активация симпатических нервов вызывает, напротив, увеличение емкости вен за счет изменения конфигурации венозных сосудов, приводящей к их дилатации [16].

Опыты со стимуляцией прессорных зон вентральных отделов продолговатого мозга кошек показали, что характер нейрогенных влияний на органные венозные сосуды зависит от выраженности их резистивной или емкостной функции. Так, в скелетных мышцах резистивная функция венозных сосудов контролируется центральными нервными механизмами в такой же мере, как и в артериальных сосудах, тогда как емкостная функция вен скелетных мышц зависит в гораздо меньшей степени от центральных нейрогенных влияний. Однако рефлекторная регуляция емкостной функции венозных сосудов тонкой кишки выражена в большей степени, чем вен скелетной мышцы [16].

Таким образом, механизмы нейрогенной рефлекторной регуляции тонуса венозных сосудов и возможность перераспределения объемов крови имеют важное значение в изменениях венозного возврата крови к сердцу, а следовательно, сердечного выброса и АД. Однако, как отмечено выше, реакции вен в ответ на возбуждение симпатических эфферентных нервов могут быть неоднозначными, и кроме того, в интактной сердечно-сосудистой системе, по-видимому, невозможно выделить единственное афферентное звено этой регуляции. В обзорной работе C.C. Pang [24] подчеркивается, что рефлекторная регуляция тонуса венозных сосудов осуществляется с участием как барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса, так и барорецепторов различных сосудистых регионов, в том числе и почечных артерий, а также волюморецепторов, расположенных в правом предсердии. Вопрос же, в какой степени денервация почечных артерий приводит к сдвигам реакций органных венозных сосудов в ответ на прессорные рефлекторные стимулы, также требует дальнейшего изучения на экспериментальных моделях.

В литературе практически отсутствуют сведения о степени влияния денервации почечных артерий на ортостатическую устойчивость. Так, в клиническом исследовании М. Lenski и соавт. [26] установлено, что денервация почечных артерий, приводя к снижению АД, не вызывала ортостатической неустойчивости. Однако E.J. Howden и соавт. [27] показали, что несмотря на проведение денервации почечных артерий на фоне антигипертензивной терапии у пациентов отмечено повышенное АД как в горизонтальном, так и вертикальном положении. У пациентов был также повышен уровень норадреналина и альдостерона в плазме крови. Авторы полагают, что это обусловлено недостаточной степенью денервации почечных артерий.

Таким образом, остается неясным, в какой степени денервация почечных артерий влияет на ортостатическую устойчивость. Поэтому для ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие экспериментальные и клинические исследования.

На приток крови к левому сердцу, от которого зависит величина сердечного выброса, могут влиять изменения емкостной и резистивной функции малого круга кровообращения [28]. В указанной обзорной работе отмечено, что сдвиги емкости легочных сосудов могут приводить к депонированию или мобилизации дополнительного объема крови, который у человека может составлять до 400 мл. На приток крови к левому сердцу при постоянных величинах венозного возврата и кровотока в легочной артерии могут существенно влиять и фильтрационно-реабсорбционные процессы в капиллярах легких. Так, повышение проницаемости легочных сосудов, как правило, сопровождается развитием некардиогенного отека легких, приводящего к развитию острого респираторного дистресс-синдрома и уменьшению сердечного выброса левого сердца [28].

Однако сведения об изменениях микроциркуляции легких, в частности, коэффициента капиллярной фильтрации после денервации почечных артерий, в литературе отсутствуют. В экспериментальной работе A.D. Vakhrushev и соавт. [29] также показано, что радиочастотная денервация почечных артерий у свиней приводила к снижению давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. Однако пульсирующий характер легочного кровотока накладывает существенные ограничения на возможность интерпретации сдвигов легочного сосудистого сопротивления, рассчитанного по формуле Пуазейля. Кроме того, этот показатель, являясь интегральным, не позволяет судить о величинах сопротивления артериальных и венозных легочных сосудов и, следовательно, дать точную характеристику их изменений [28].

Следует отметить противоречивый характер данных литературы о влиянии денервации почечных артерий на величину давления в легочной артерии при моделировании легочной гипертензии. В работе Z. Qingyan и соавт. [30] на монокроталиновой модели легочной гипертензии у собак показано, что денервация почечных артерий уменьшала давление в легочной артерии и ремоделирование легочных сосудов. Однако в исследовании A.D. Vakhrushev и соавт. [31] на тромбоксановой модели легочной гипертензии у свиней не выявлено снижения давления в легочной артерии в ответ на денервацию почечных артерий. При этом авторы не изучали изменения венозного возврата крови к сердцу, а рассматривали только изменения АД, сердечного выброса и расчетного показателя общего периферического сопротивления сосудов.

В ранее проведенных нами экспериментальных исследованиях показано, что в ответ на применение прессорных вазоактивных веществ (катехоламинов и ангиотензина) сдвиги давления в легочной артерии не были линейно взаимосвязаны с изменениями расчетного показателя легочного сосудистого сопротивления. Направленность же и величина изменений легочного кровотока в ответ на применение прессорных вазоактивных веществ коррелировали с этими показателями венозного возврата крови к сердцу, однако они не были линейно взаимосвязаны с направленностью и величинами изменений давления в правом и левом предсердиях и с легочным сосудистым сопротивлением [32]. Нами показано, что величина прироста давления в легочной артерии зависит также от степени превалирования величины прироста кровотока в легочной артерии над сердечным выбросом [28]. Из сказанного следует, что для понимания механизмов изменений системной гемодинамики в ответ на денервацию почечных артерий необходимо проведение исследований по изучению не только сдвигов артериального давления, но и венозного возврата крови к сердцу, равно как и упомянутых выше показателей легочного кровообращения.

Величина венозного возврата крови к сердцу определяется динамическим соотношением кровотоков по верхней и нижней полым венам [9]. В этом плане, естественно, возникает вопрос, каковы будут сдвиги кровотоков по указанным венам в ответ на денервацию почечных артерий. В литературе отсутствуют сведения о характере и величине изменений кровотоков по полым венам в ответ на денервацию почечных артерий. В работе Н.Ю. Ефимовой с соавт. [33] показано, что денервация почечных артерий улучшает регионарный мозговой кровоток у больных резистентной артериальной гипертензией и их когнитивные функции. Следовательно, можно полагать, что указанная процедура будет влиять и на венозный отток от головного мозга, что будет отражаться на сдвигах кровотока в верхней полой вене.

Таким образом, представленные в обзоре данные о денервации почечных артерий как методе лечения рефрактерной артериальной гипертензии свидетельствуют, что основной акцент в проведенных экспериментальных и клинических исследованиях сделан на оценку изменений АД, сердечного выброса и расчетного показателя общего периферического сопротивления сосудов. Однако сведения об изменениях венозного возврата крови к сердцу, равно как и кровотоков по полым венам, после денервации почечных артерий в литературе отсутствуют. Для оценки эффективности указанного воздействия на сдвиги сопротивления органных артериальных и венозных сосудов необходимо проведение дополнительных исследований на животных с перфузией изолированных органов в условиях моделирования у них артериальной гипертензии. Вопрос, в какой степени денервация почечных артерий приводит к сдвигам реакций органных венозных сосудов в ответ на прессорные рефлекторные стимулы, требует дальнейшего изучения на экспериментальных моделях. В литературе практически нет работ о степени влияния денервации почечных артерий на ортостатическую устойчивость. Для понимания механизмов изменений системной гемодинамики в ответ на денервацию почечных артерий необходимо проведение исследований механизмов сдвигов емкостной и резистивной функций малого круга кровообращения с оценкой легочной микроциркуляции.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках темы FGWG-2022-0006 государственного задания Минобрнауки Российской Федерации.

Соблюдение этических норм. Выполнение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ФБГНУ «Институт экспериментальной медицины» (протокол № 3/19 от 25.04.2019).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с подготовкой и публикацией статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: Р.А. Азовцев, В.И. Евлахов — описание, подбор литературы, редактирование статьи.

Additional information

Funding sources. The work was carried out within the framework of the topic FGWG-2022-0006 of the state task of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation.

Compliance with ethical standards. The study was approved by the Local Ethical Committee of the Institute of Experimental Medicine (protocol No. 3/19 dated April 25, 2019).

Competing interests. The author declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Authors̕ contribution. All authors made a significant contribution to the development of the concept and preparation of the article, read and approved the final version before publication. The largest contribution is distributed as follows: R.A. Azovtsev, V.I. Evlakhov — description, selection of literature, article editing.

About the authors

Rostislav A. Azovtsev

Institute of Experimental Medicine

Email: azovtsev@mail.ru
Scopus Author ID: 255725

MD, Dr. Sci. (Med.), Head of the Department of X-ray Surgical Methods of Diagnosis and Treatment in Clinics

Russian Federation, Saint Petersburg

Vadim I. Evlakhov

Institute of Experimental Medicine; Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: viespbru@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2521-8140
SPIN-code: 9072-4077
Scopus Author ID: 6603378175

MD, Dr. Sci. (Med.), Head of the K.M. Bykov Laboratory of Physiology of Visceral Systems; Assistant Professor of the Department of Normal Physiology

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files