Состояние онкологической помощи в России: рак печени – (С22). Возрастные особенности наблюдаемой и относительной однолетней и пятилетней выживаемости больных. (клинико-популяционное исследование). Часть 2

Полный текст

СОКРАЩЕНИЯ:

ЗНО – злокачественные новообразования; БД – база данных; ПРР – Популяционный раковый регистр; МАИР – Международного агентства по исследованию рака; ИДУ – индекс достоверности учёт; РМЖ – рак молочной железы; ГЦР – Гепатоцеллюлярный рак; ЧЭА – чрескожная энергетическая абляция; РЧА – радиочастотная абляция; МВА – микроволновая абляция; КА – криоабляция; ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация; ЛНМ – лекарственно-насыщаемые микросферы; уТАХЭ – ультраселективная ТАХЭ; бТАХЭ – баллонокклюзионная ТАХЭ; ACR – Американский колледж радиологии; КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; УЗИ – ультразвуковое исследование; КУУЗИ – УЗИ с контрастным усилением.

ВВЕДЕНИЕ

Исследования, проводимые на основе данных популяционных раковых регистров, играют важную роль в оценке эффективности мероприятий по борьбе с онкологическими заболеваниями на популяционном уровне.

Анализ этих данных позволяет выявлять тенденции в выживаемости, определять факторы, влияющие на результаты лечения, и разрабатывать стратегии улучшения качества онкологической помощи.

В европейских научных публикациях, посвященных методологии расчета показателей выживаемости на популяционном уровне, часто проводятся исследования, основанные на анализе данных из множества онкологических регистров [1–9]. В российских научных публикациях также обсуждается обширное количество исследований, посвященных методологии расчёта показателей выживаемости на популяционном уровне [10–19].

После создания нами первого популяционного ракового регистра (ППР) в Санкт-Петербурге в 1993 году [20] и ППР на уровне федерального округа в 2019 году [21] возросли возможности проведения исследований оценки эффективности противораковых мероприятий на популяционном уровне.

На сегодняшний день ППР Северо-Западного федерального округа Российской Федерации обслуживает около 14 миллионов человек, что равно численности населения Швеции и Финляндии вместе взятых. База данных ПРР СЗФО РФ содержит более 1,5 миллиона наблюдений, это впервые позволило провести оценку организационных мероприятий и качества лечения редко регистрируемых злокачественных новообразований, включая рак сердца, вилочковой железы, глаза, тонкого кишечника, РМЖ среди мужского населения и другие виды злокачественных новообразований (ЗНО) [22].

Цель исследования – на популяционном уровне изучить динамику эффективности противораковых мероприятий относительно РП, исчислив показатели наблюдаемой и относительной однолетней и пятилетней выживаемости больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом исследования являются созданная нами база данных (БД) популяционного ракового регист ра (ПРР) СЗФО РФ, и данные госпитального ракового регистра НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова. Использованы также справочники МНИОИ им. П. А. Герцена и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Обработка данных осуществлялась с помощью лицензионных программ MS Excel 2013–2016 и STATISTICA 6.1. Для расчета выживаемости использована модифицированная программа Eurocare, а также математические, библиографические и статистические методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Проведённое исследование подтвердило тяжесть заболевания раком печени населения Российской Федерации. Вместе с тем, были отмечены определённые успехи в лечении больных, существенный рост показателей выживаемости, в первую очередь однолетней, которая в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации возросла с 13,6% в 2000 году до 23,1% в 2022 году или на 69,8%. Однако пятилетняя выживаемость практически не изменилась.

Большинство возрастных категорий показали увеличение показателей выживаемости. Был выявлен существенный дефект в первичном учёте больных – частое отнесение больных раком печени к ранним стадиям заболевания. Однолетняя выживаемость больных раком печени у мужчин и женщин составила 22,7% и 22,1% соответственно, при этом практически не имеется различий, как и в выживаемости больных, проживающих в городской и сельской местности. Исследование также показало новые возможности лечения больных раком печени в ведущих клиниках России.

Современные методы лечения ГЦР в виде тренсплантации и резекции печени, ЧЭА и ТАХЭ, а также системной лекарственной терапии, способны обеспечить длительную безрецидивную и общую выживаемость больных при условии ранней диагностики заболевания и своевременного направления пациентов в многопрофильный онкологический стационар.

Выживаемость

Прежде всего, рассмотрим характер динамических изменений однолетней наблюдаемой выживаемости больных РП в СЗФО РФ по возрастным группам, отдельно для мужчин и женщин за периоды с 2000–2009 и 2015–2019 гг.

В целом за весь период наблюдений (с 2000 по 2019 гг.) было отобрано 10 489 случая РП, в том числе 5 654 среди мужского населения и 4 835 среди женского. Основные случаи РП среди мужского населения в СЗФО РФ распределились в возрастных группах 50–74 года, у женщин в возрастных группах 60–79 лет.

На рисунках 1 и 2 наглядно отражён характер этого процесса. До 40-летнего возраста у мужчин и до 45 летнего у женщин в пятилетних возрастных группах, даже за десятилетия регистрировалось малое число наблюдений, не позволяющее с достаточной степенью надёжности исчислить показатель выживаемости. Во всех последующих возрастных группах среди мужского населения отмечен рост однолетней выживаемости, наименьший в возрасте 80–89 лет. Среди долгожителей (возраст 90–94 года) зарегистрированы единичные случаи РП, у 95-летних и старше не зарегистрировано ни одного случая заболевания РП.

 

Рис. 1. Однолетняя выживаемость больных раком печени (С22) по возрастным группам среди мужского населения в СЗФО РФ, ПРР СЗФО РФ

 

Рис. 2. Однолетняя выживаемость больных раком печени (С22) по возрастным группам среди женского населения в СЗФО РФ, ПРР СЗФО РФ

 

Среди женского населения СЗФО РФ расчёт однолетней выживаемости проведен с 45-летнего возраста. Общая тенденция близка к мужской, но на более высокой выживаемости среди больных в возрасте 45–74 года. Затем они практически сравнялись. У женщин долгожительниц (90–94 года) однолетняя выживаемость составила 10,3%. В последующих возрастных группах наблюдались единичные случаи РП. Среди женщин в возрасте 100 лет и старше за 20 лет зарегистрирован 1 случай РП.

Детальная локализационная структура рака печени и выживаемость больных

Рассмотрим динамику детальной локализационной структуры ЗНО печени и внутрипечёночных желчных протоков (С22) и выживаемость больных. БД ПРР позволяет провести такое исследование и с учётом пола (табл. 1, 2).

 

Табл. 1. Детальная локализационная и гистологическая структура рака печени мужского населения с расчётами выживаемости больных (БД ПРР СЗФО РФ)
Table 1. Detailed localization and histological structure of liver cancer in the male population with calculations of patient survival (database Population Cancer Registry of the Northwestern Federal District of the Russian Federation)

Мужчины
Нозология		2000–2009				2010–2019			2015–2019
		Абсолютное число	%	Выживаемость		Абсолютное число	%	Выживаемость	Абсолютное число	%	Выживаемость
				1-лет	5-лет			1-лет			1-лет
С22		2530	100	13,7	3,9	3123	100	22,3	1887	100	23,7
Печёночноклеточный рак	.0	1783	70,5	13,3	3,6	2443	78,2	23,0	1532	81,2	23,8
Рак внутрипечёночного желчного протока	.1	162	6,4	16,8	3,9	290	9,3	24,5	193	10,2	26,9
Гепатобластома	.2	9	0,4			9	0,3		6	0,3
Ангиосаркома печени	.3	1	0,0			2	0,1		2	0,1
Другие саркомы печени	.4	0	0,0			3	0,1		1	0,1
Другие уточнённые раки печени	.7	21	0,8			35	1,1	24,6	20	1,1
ЗНО печени неуточнённые	.9	554	21,9	13,2	3,8	341	10,9	13,3	133	7,0	16,0

 

Табл. 2. Детальная локализационная и гистологическая структура рака печени женского населения с расчётами выживаемости больных (БД ПРР СЗФО РФ)
Table 2. Detailed localization and histological structure of liver cancer in the female population with calculations of patient survival (database Population Cancer Registry of the Northwestern Federal District of the Russian Federation)

Мужчины
Нозология		2000–2009				2010–2019			2015–2019
		Абсолютное число	%	Выживаемость		Абсолютное число	%	Выживаемость	Абсолютное число	%	Выживаемость
				1-лет	5-лет			1-лет			1-лет
С22		2212	100	15,4	7,0	2616	100	22,4	1539	100	23,6
Печёночноклеточный рак	.0	1542	69,7	15,7	7,6	1913	73,1	22,6	1138	74,0	23,4
Рак внутрипечёночного желчного протока	.1	201	9,1	14,7	1,7	404	15,4	26,0	280	18,2	26,2
Гепатобластома	.2	3	0,1			8	0,3		5	0,3
Ангиосаркома печени	.3	1	0,0			1	0,0		0	0,0
Другие саркомы печени	.4	2	0,1			4	0,2		2	0,1
Другие уточнённые раки печени	.7	19	0,9			37	1,4	20,5	25	1,6
ЗНО печени неуточнённые	.9	444	20,1	15,3	7,4	249	9,5	12,7	89	5,8	14,8

 

Для этого мы отобрали из БД ПРР СЗФО РФ 7540 мужчин и 6367 женщин больных РП. Ведущей детальной локализацией среди мужского и женского населения является С22.0 – печёночноклеточный рак, на который приходится более 80% всех заболеваний среди мужского и более 70% среди женского населения, учтенных случаев рака печени (С22). Второе место за ЗНО внутрипечёночного желчного протока (С22.1), от 10% среди мужского населения и более 18% среди женского.

Важно отметить и значительное улучшение качества гистологических заключений (С22.9) – ЗНО печени неуточнённое. По этой причине среди мужского населения удельный вес неуточнённых заключений уменьшился с 21,9 до 7,0%, среди женского с 20,1 до 5,8%. Остальные структурные элементы С22 по четвёртому знаку МКБ-10 отмечены в единичных случаях.

За периоды наблюдений с 2000–2004 по 2015–2019 гг. однолетняя наблюдаемая выживаемость мужчин больных РП (С22) возросла с 13,7 до 23,7% или на 73%, женщин, с 15,4 до 23,6% или на 53,3%. И у мужчин, и у женщин однолетняя выживаемость больных РП была выше среди больных по рубрике С22.1. Больные с неуточнённой детальной локализацией РП (С22.9) имели существенно худший результат однолетней выживаемости (15–16%).

На рисунках 3 и 4 представлена пятилетняя выживаемость больных раком печени СЗФО РФ за 4 пятилетних периода наблюдения с 1997–2001 по 2012–2016 год. С учётом распределения больных по стадиям заболевания общее число мужчин, учтённых с диагнозом РП, составило 4 977, женщин – 4 343. Как видно из рисунка, от РП больные, независимо от стадии заболевания, даже те, которые были отнесены к первой стадии опухолевого процесса, к 3 году практически все погибали. Сомневаться в этом не приходится, т. к. при формировании БД ПРР к каждому учтённому больному по данным ЗАГСа добавляется дата смерти. Особо обращаем внимание главных врачей онкологических учреждений объективно оценивать состояние онкологической службы территорий, прежде всего относительно данных распределения ранних стадий и одногодичной летальности особенно по локализациям с высоким уровнем летальности.

 

Рис. 3 с табл. Динамика пятилетней наблюдаемой выживаемости мужчин больных раком печени (БД ПРР СЗФО РФ)

 

Рис. 4 с табл. Динамика пятилетней наблюдаемой выживаемости женщин больных раком печени (БД ПРР СЗФО РФ)

 

Мы уже обращали внимание на то, что величины стандартизованных показателей заболеваемости и смертности населения России и СЗФО РФ близки, в связи с чем имеем основания считать, что полученные нами данные о выживаемости больных ЗНО в СЗФО РФ фактически отражают состояние проблемы в России. Зная уровни выживаемости больных РП в СЗФО РФ трудно согласиться с данными отчётности (Ф. № 7), что в Карачаево-Черкессии учтено 60,0% больных РП с локализованным процессом, а в Ингушетии – 40,9%, при среднероссийском 18,5%, и по БД ПР СЗФО РФ – 9,10% [23].

В таблице 3 представлено ранговое распределение удельных весов больных РП учтённых с I и II стадией заболевания. 17 административных территорий показали по этим величинам 25 и более%, объяснить которые с логической точки зрения достаточно сложно.

 

Табл. 3. Ранговое распределение удельного веса ранних стадий рака печени (С22), выявленных в 2022 году [21]
Table 3. Rank distribution of the proportion of early stages of liver cancer (C22) detected in 2022

№ п/п	Административная территория	I стадия	II стадия	Удельный вес ранних стадий
1	Республика Карачаево-Черкесия	30,0	30,0	60,0
2	Республика Ингушетия	18,2	22,7	40,9
3	Московская область	15,5	22,5	38,0
4	Республика Адыгея	6,3	31,3	37,6
5	Республика Алтай	0,0	33,3	33,3
6	Республика Саха (Якутия)	7,6	24,2	31,8
7	Ленинградская область	18,8	12,5	31,3
8	Республика Чечня	6,7	24,4	31,1
9	г. Москва	8,7	21,1	29,8
10	Республика Удмуртия	7,2	20,5	27,7
11	г. Санкт-Петербург	8,6	19,0	27,6
12	Республика Карелия	13,6	13,6	27,2
13	Липецкая область	6,1	20,4	26,5
14	Нижегородская область	10,1	15,2	25,3
15	Вологодская область	6,3	18,8	25,1
16	Республика Марий Эл	8,3	16,7	25,0
17	Алтайский край	8,7	16,3	25,0
…
33	Новосибирская область	5,4	14,4	19,8
34	Самарская область	15,1	4,3	19,4
…
38	РОССИЯ	6,0	12,5	18,5
39	Ростовская область	7,1	11,4	18,5
…
41	Ставропольский край	3,7	14,8	18,5
42	Рязанская область	0,0	18,4	18,4
43	Челябинская область	5,2	13,0	18,2
…
50	Забайкальский край	0,0	16,7	16,7
51	Красноярский край	8,2	8,2	16,4
52	Краснодарский край	4,1	12,2	16,3
53	Республика Башкортостан	5,0	10,8	15,8
54	Оренбургская область	3,9	11,8	15,7
55	Республика Татарстан	3,9	11,8	15,7
56	Тверская область	2,8	12,7	15,5
…
70	Республика Коми	1,8	10,5	12,3
71	Республика Мордовия	2,9	8,8	11,7
72	Псковская область	5,6	5,6	11,2
73	Тульская область	5,1	5,1	10,2
74	Мурманская область	5,1	5,1	10,2
…
82	Новгородская область	8,0	0,0	8,0
…
88	Калининградская область	2,9	2,9	5,8

 

Важно, что эти величины влияют на общий показатель (С00-96) выявленных ранних стадий по стране.

Хотелось бы обратить внимание и на то, что при этом некоторые главные врачи административных территорий указали на отсутствие у них среди учтённых больных с диагнозом РП больных с I стадией заболевания. Это такие крупные территории как Забайкальский край, Ивановская, Рязанская, Калужская, Курская, Курганская области. На трёх территориях не выявлено ни одного случая РП с первой и второй стадией заболевания [23].

В таблице 4 представлена динамика одно-, трёх- и пятилетней наблюдаемой выживаемости больных РП (С22) – оба пола и медиана выживаемости. За период с 2000 по 2022 год однолетняя выживаемость больных РП возросла с 13,6 до 23,1% или на 69,8%, пятилетняя колебалась от 2,7 до 7,1% и, практически не изменилась. Медиана выживаемости возросла с 2,1 до 3,6 месяцев.

 

Табл. 4. Динамика выживаемости больных раком печени (С22) в СЗФО РФ (оба пола) (БД ПРР СЗФО РФ)
Table 4. Dynamics of survival of patients with liver cancer (C22) in the Northwestern Federal District of the Russian Federation (both sexes) (database Population Cancer Registry of the Northwestern Federal District of the Russian Federation)

Год установления диагноза		2000	2005	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020
Абсолютное число заболевших		462	441	462	444	456	440	511	651	675	688	655	757	602
Медиана		2,1 мес.	2 мес.	2,4 мес.	2,3 мес.	3,2 мес.	3,2 мес.	2,8 мес.	3,8 мес.	3,4 мес.	3,4 мес.	3,1 мес.	3,6 мес.
Период наблюдения	1	13,6	15,8	18,4	17,9	21,5	23,4	20,4	24,8	21,5	24,7	22,0	25,1	23,1
	2	9,3	9,5	12,3	13,0	15,4	14,0	10,7	14,9	10,5	14,7	11,7	10,3	13,2
	3	7,5	7,1	10,1	10,4	12,4	10,6	7,1	10,5	6,3	9,1	8,5	5,3	7,0
	4	7,1	5,7	9,4	8,2	9,3	7,9	4,3	6,8	4,1	6,8	3,9
	5	6,4	5,2	7,6	6,0	7,1	6,2	3,8	5,4	2,7	5,2

 

В таблице 5 даны сравнительные данные об однолетней выживаемости больных РП в городской и сельской местности СЗФО РФ. Такая попытка предпринята впервые. РП – локализация ЗНО с высоким уровнем летальности. Медиана выживаемости находится в пределах 2–3 месяцев. Учитывая сложность обращения сельских жителей в специализированные онкологические стационары, мы ожидали увидеть худшие результаты для жителей села. Однако, увидели более благоприятную тенденцию – близкие уровни однолетней выживаемости в пределах 15–16%, пятилетней 4,2–4,3%. Крошечное превышение уровня выживаемости больных из сельской местности можно объяснить более низким качеством учёта умерших, но в большей мере это, вероятно, связано со спецификой регистрации смерти больных, которые по существующим правилам регистрируются не по месту жительства, а по месту смерти больного, и искусственно увеличивают показатель выживаемости больных в сельской местности. Можно только утверждать, что помощь больным РП практически одинаково доступна для всех жителей СЗФО РФ. Относительная однолетняя выживаемость была на 1–2% выше.

 

Табл. 5. Сравнительные данные выживаемости больных раком печени в городской и сельской местности СЗФО РФ с учётом посмертно учтённых больных (БД ПРР СЗФО РФ)
Table 5. Comparative data on the survival of liver cancer patients in urban and rural areas of the Northwestern Federal District of the Russian Federation, taking into account posthumously registered patients (database Population Cancer Registry of the Northwestern Federal District of the Russian Federation)

Город
Год уст. диагноза		2000–2009	2010–2019
Абсолютное число заболевших		5825	7606
Период наблюдения	1	10,8	15,5
	2	7,0
	3	5,5
	4	4,8
	5	4,2
Село
Год уст. диагноза		2000–2009	2010–2019
Абсолютное число заболевших		783	1029
Период наблюдения	1	11,8	15,9
	2	6,9
	3	5,5
	4	4,7
	5	4,3

 

Возможности лечения больных раком печени в ведущих клиниках России

В последние десятилетия в России, как и во всем мире, отмечается значительное улучшение результатов лечения пациентов, страдающих ранними и промежуточными стадиями ГЦР. Связано это с совершенствованием хирургических, интервенционно-радиологических и лекарственных методов противоопухолевой терапии. Внедрение программ трансплантации печени несомненно улучшило результаты лечения ГЦР, также существенные успехи были достигнуты в развитии хирургических и абляционных технологий [24]. Сегодня современные технологии чрескожной энергетической абляции (ЧЭА) в виде радиочастотной абляции (РЧА), микроволновой абляции (МВА) и криоабляции (КА) широко используются как самостоятельный метод лечения в тех случаях, когда проведение трансплантации или резекции печени невозможно по тем или иным причинам. Кроме того, ЧЭА применяется как метод локальной терапии у пациентов, ожидающих трансплантацию печени, а также у определённых групп пациентов в сочетании с трансартериальной химиоэмболизацией (ТАХЭ), включающей в себя предсуперселективную (классическую) ТАХЭ (кТАХЭ), ТАХЭ с использованием лекарственно-насыщаемых микросфер (ЛНМ-ТАХЭ), ультраселективную ТАХЭ (уТАХЭ) и баллонокклюзионную ТАХЭ (бТАХЭ) [24]. Несомненные успехи были достигнуты и в лекарственном лечении ГЦР благодаря широкому внедрению таргетной и иммунотерапии при местнораспространенных и метастатических формах заболевания. Это способствовало улучшению выживаемости пациентов, которые ранее плохо поддавались локорегионарной терапии или имели к ней абсолютные или относительные противопоказания.

Трансплантация печени является единственным методом, избавляющим пациента как от опухоли, так и от цирроза, что дает наилучшие результаты в лечении ранних стадий ГЦР. Так, в работе С. В. Готье с соавт., были представлены отдаленные результаты трансплантации печени, при ГЦР на фоне цирроза. Авторы сделали вывод о том, что трансплантация печени у пациентов, соответствующих Миланским и Калифорнийским критериям, является эффективным методом лечения ГЦР с низким уровнем рецидива опухоли [25].

Самое крупное отечественное исследование, посвященное локорегионарному лечению пациентов, страдающих ГЦР, опубликовано А. В. Шабуниным с соавт. [26]. В исследование вошло 259 пациентов, пролеченных в период с 2007 по 2021 гг. При этом резекцию печени различного объема выполнили 74 пациентам (28,6%), РЧА – 19 (7,3%), МВА – 20 (7,7%), ТАХЭ + РЧА – 34 (13,1%), ТАХЭ – 104 (40,2%) и трансплантацию печени – 8 (3,1%) больным. Хорошие результаты были получены у пациентов, подвергнутых трансплантации печени – при среднем сроке наблюдения в 12,5 месяцев, рецидива заболевания и летальных исходов выявлено не было. После выполнения резекции печени общая одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составила 83,8, 62,2, 51,4 и 31,1%, соответственно [26]. После проведения РЧА и МВА узлов ГЦР диаметром 3 см и менее, общая одно-, трех- и пятилетняя выживаемость составила 78,9, 57,9, 36,8% и 75, 55, 35%, соответственно. При размере узлов ГЦР от 3 до 5 см наилучшие результаты были достигнуты комбинацией ТАХЭ и РЧА – одно-, трех- и пятилетняя выживаемость и составила 79,4, 61,8 и 44,1%, соответственно. Общая одно-, трех- и пятилетняя выживаемость в группе пациентов, получавших только ТАХЭ составила 63,5, 40,4 и 11,5%, соответственно [26].

Анализ результатов локорегионарного лечения пациентов с ранней и промежуточной стадиями ГЦР представлен также в исследовании Б.Н. Котив и соавт. [27]. Авторы сделали вывод о том, что резекция печени остается наиболее доступным и радикальным методом лечения, а ТАХЭ можно рассматривать как самостоятельный метод лечения, а также использовать в качестве bridge-терапии, способствующей расширению возможностей резекции и трансплантации печени [27].

Самое большое отечественное исследование, посвященное изучению эффективности ТАХЭ опубликовано В.В. Бредер с соавт., где ТАХЭ использовали либо как самостоятельный метод лечения, либо в комбинации с системной лекарственной терапией. Объективный ответ после первого сеанса ТАХЭ зарегистрирован у 52 (43,3%) больных. Медиана выживаемости до прогрессирования после выполнения одного сеанса ТАХЭ (ТАХЭ-1) составила 8,2 мес. Медиана общей выживаемости для тех больных, кому был выполнен хотя бы один сеанс ТАХЭ, составила 20,5 мес. Было установлено, что в случае внутрипеченочного прогрессирования, проведение последующего локального лечения (хирургия – медиана общей выживаемости 20,8 мес.; ТАХЭ-2 – медиана общей выживаемости 52 мес.) значимо ассоциируется с увеличением общей выживаемости. Было выявлено очевидное преимущество в общей выживаемости для всех вариантов последующей онкологической помощи над общей выживаемостью в группе пациентов, не получавших противоопухолевого лечения после ТАХЭ-1. Выраженность эффекта ТАХЭ-1 и длительность времени до прогрессирования (<3 мес vs. 3–6 мес. vs > 6 мес.) значимо влияли на риск смерти. Авторы сделали вывод о том, что ТАХЭ наиболее эффективна у больных ГЦР в удовлетворительном состоянии при сохранной функции печени с ограниченным внутрипеченочным распространением, опухолях <10 см и нормальном уровне альфа-фетопротеина [28].

Исследование, посвященное оценке эффективности лекарственной противоопухолевой терапии в условиях реальной клинической практики у больных, изначально не подлежащих ТАХЭ, было опубликовано И. А. Джанян с соавт. [29]. В работе проанализированы результаты лечения 23 пациентов с ГЦР, осложненным опухолевым тромбом в системе воротной вены, которым проводили анти-VEGF/PD-L1-терапию первой линии с использованием атезолизумаба и бевацизумаба. Как было показано в исследовании, на период наблюдения 12 мес. в группе пациентов, максимальный противоопухолевый ответ которых был расценен как стабилизация, время без прогрессирования составило 51,6%, а общая выживаемость – 63,8%. У пациентов с частичным и полным ответом на лечение при медиане наблюдения 36 мес. не было зарегистрировано ни одного прогрессирования заболевания и ни одного летального исхода [29]. Таким образом, пациенты, которые ранее считались инкурабельными, при проведении лекарственной терапии получили существенные преимущества в выживаемости по сравнению с симптоматической терапией.

Как было показано в исследовании В. В. Петкау с соавт., на улучшение результатов лечения пациентов с ГЦР оказывает влияние не только использование современных лечебных технологий, но и наличие или отсутствие в онкологическом учреждении мультидисциплинарного подхода [30]. Авторы провели сравнительный анализ пациентов, поставленных на учет в областном онкологическом канцер-регистре с диагнозом ГЦР в период с 2015 г. по 2021 г., которых они разделили на три группы: группа исторического контроля (до изменений в маршрутизации), группа пациентов после изменений в маршрутизации и группа больных с изменением маршрутизации и мультидисциплинарным подходом. Мультидисциплинарный подход включал запрет направлять больных на симптоматическую терапию без коллегиального решения, а также привлечение к обсуждению тактики лечения пациентов помимо онколога, радиолога и хирурга еще и интервенционного радиолога (рентгенохирурга) и гастроэнтеролога. Медиана общей выживаемости всех пациентов составила 2,8 мес., а при анализе в трех группах – 2,8, 2,2 и 3,1 мес., соответственно. Число пациентов, получивших консультацию в онкодиспансере, и пациентов, направленных на специализированное лечение в трех группах, составило 17,6, 68,6, 80,7% и 12,0, 19,5, 34,9%, соответственно. Упрощение движения пациента от гастроэнтеролога до онколога (группа 2) сокращало сроки до начала лечения, увеличивало число больных, которые получают консультативную помощь в онкологическом диспансере, но не влияло на общую выживаемость. В то же время в группе с мультидисциплинарным подходом (группа 3) было отмечено статистически значимое увеличение медианы общей выживаемости с 2,2 до 3,1 мес. [30]. При этом достоверное увеличение общей выживаемости с 3,4 до 12,5 мес. зафиксировано только для пациентов третьей группы, что, возможно, связано с улучшением эффективности системной противоопухолевой терапии. Показательно, что проведенные организационные мероприятия не повлияли на частоту посмертной диагностики, которая в трех группах составила 47,0, 44,4 и 47,7%, соответственно, а низкие показатели общей выживаемости были связаны с большим удельным весом поздних стадий заболевания – 59,3% обратившихся пациентов имели терминальную стадию на момент консультации. Авторы сделали вывод о том, что целесообразным представляется максимальное воздействие на посмертную диагностику и сокращение запущенных стадий, но данные цели достижимы только путем внедрения скрининговых программ на уровне региона в целом [30].

Улучшение диагностики ГЦР

Основным залогом успешного лечения является определение наличия и степени распространённости процесса, а также уточнение возможностей и объёма оптимального лечения с учётом состояния пациента и сопутствующей патологии. Модернизация аппаратуры и изучение новых возможностей методов визуализации привело к совершенствованию диагностического алгоритма раннего выявления рассматриваемой нозологии и грамотной оценки изменений в гепатобилиарной зоне [31].

У пациентов с высоким риском ГЦР для стандартизации интерпретации данных визуализации, уменьшения возможных ошибок и более эффективной коммуникации в мультидисциплинарной команде используется стратификация «Liver Imaging Reporting and Data System» (сокр. – LI-RADS), предложенная Американским колледжем радиологии (сокр. – ACR). С момента своего первоначального выпуска в 2011 году данная система эволюционировала и продолжает дополняться и расширяться по мере накопления знаний. Начиная свою жизнь как единый алгоритм диагностики ГЦР с помощью КТ или МРТ с контрастным усилением, далее LI-RADS превратился в мультиалгоритмическую сеть, охватывающую все основные методы визуализации печени и контексты использования [32].

В 2024 году вышли уже обновленные рекомендации по применению рассматриваемой стратификации при ультразвуковом исследовании (LI-RADS US Surveillance) в контексте наблюдения за пациентами с высоким риском развития ГЦР, поскольку УЗИ в серошкальном режиме является широкодоступным, неинвазивным методом диагностики с низкой стоимостью и отсутствием лучевой нагрузки на организм [33].

Типичные паттерны контрастирования позволяют проводить точную диагностику у пациентов с предикторами развития ГЦР с высокой диагностической эффективностью. Для этого используются такие лучевые методики, как КТ, МРТ и УЗИ с контрастным усилением (КУУЗИ), где также существуют рекомендованные стратификации, одобренные Американским колледжем радиологии. На данном этапе интегрированы в практику рентгенологов рекомендации, выпущенные в 2018 году. По данным недавно опубликованного мета-анализа, совокупная чувствительность и специфичность КУУЗИ для диагностики ГЦР составили 69% и 93% соответственно, а при КТ с КУ/МРТ с КУ чувствительность составила 67%, а специфичность – 93% [34].

Таким образом, применение стандартизированных подходов в лучевой диагностике у пациентов с риском ГЦР и грамотный алгоритм ведения больных на современном этапе развития медицины возможен персонализированный подход с ранним выявлением РП, что способствует грамотному лечению и увеличению общей выживаемости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведённое исследование подтвердило тяжесть заболевания населения РП. Вместе с тем отмечены определённые успехи в лечении больных, существенный рост показателей выживаемости, в первую очередь однолетней, которая в СЗФО РФ возросла с 13,6% в 2000 году до 23,1% в 2022 году, что составляет увеличение на 69,8%. Хотя пятилетняя выживаемость практически не изменилась. Увеличилось большинство повозрастных показателей выживаемости. Выявлен существенный дефект первичного учёта больных – отнесение больных РП к ранним стадиям заболевания. Однолетняя выживаемость больных РП мужчин и женщин (22,7 и 22,1%) практически не отличается, как и выживаемость больных РП учтённых в городской и сельской местности. Показаны новые возможности лечения больных РП в ведущих клиниках России.

Современные методы лечения ГЦР, в виде трансплантации и резекции печени, ЧЭА и ТАХЭ, а также системной лекарственной терапии, способны обеспечить длительную без рецидивную и общую выживаемость больных при условии ранней диагностики заболевания и своевременного направления пациентов в многопрофильный онкологический стационар. Таким образом, дальнейшее улучшение результатов лечения этой сложной категории больных должно может быть связано только с внедрением региональных и федеральных программ скрининга и эпидемиологического надзора в группах высокого и крайне высокого риска развития ГЦР.

Об авторах

Вахтанг Михайлович Мерабишвили

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: MVM@niioncologii.ru

заслуженный деятель науки РФ, профессор, д-р мед. наук, заведующий отделом онкологической статистики, Руководитель Популяционного Ракового Регистра СЗФО РФ

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Сергеевич Багненко

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: Bagnenko_SS@mail.ru

д-р мед. наук, доцент, заместитель директора, заведующий научным отделением диагностической и интервенционной радиологии; профессор кафедры современных методов диагностики и радиолучевой терапии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Павел Васильевич Балахнин

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: balahnin_p@mail.ru

канд. мед. наук, старший научный сотрудник научного отделения диагностической и интервенционной радиологии, заведующий Отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Россия, Санкт-Петербург

Екатерина Александровна Бусько

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: MVM@niioncologii.ru

д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник научного отделения диагностической и интервенционной радиологии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы