The state of cancer care in Russia: malignant tumors of the skin (C44). One- and five-years survival of patients, age characteristics. Part II

全文:

Введение

Методологии расчета выживаемости на популяционном уровне посвящено большое число зарубежных публикаций [1–10]. С принятием в СССР и России программ создания популяционных раковых регистров (ПРР) возросло и число отечественных и зарубежных разработок [11–16].

Проведение расчетов выживаемости больных ЗНО осуществлялось нами с середины 90-х годов XX столетия на основе созданного в Санкт-Петербурге в 1995 году ПРР [17]. После проведения серии методических курсов по развитию ПРР, в том числе с участием сотрудников МАИР, такие разработки начали проводиться нами в масштабах федерального округа (около 14 млн населения, ПРР включает более 1,5 млн наблюдений). Издано 6 экспресс-справочников и 2 монографии [18, 19]. Высокое качество работы ПРР СЗФО РФ подтверждается включением её семи административных территорий в двенадцатый том монографии МАИР «Рак на пяти континентах», в котором также представлены еще две территории Поволжского федерального округа. ПРР СЗФО РФ является единственным раковым регистром в России, который занимается расчетами выживаемости пациентов, включая редкие виды опухолей. База данных ПРР СЗФО РФ считается одной из самых надежных, и семь её административных территорий были отмечены в вышеупомянутых монографий.

Цель исследования – изучить закономерности динамики однолетней и пятилетней выживаемости больных ЗНО кожи (С44) с учетом основных параметров регистрационной карты.

Материалы и методы

Материалом исследования являются данные Международного агентства по исследованию рака (МАИР), справочники МНИОИ им П. А. Герцена и НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, БД ПРР Санкт-Петербурга и СЗФО РФ.

Обработка данных осуществлялась с помощью лицензионных программ MS Excel 2013–2016 и STATISTICA 6.1. Для расчета выживаемости использована модифицированная программа Eurocare, а также математические, библиографические и статистические методы.

Результаты и обсуждения

Понимание динамики выживаемости имеет важное значение для оценки эффективности онкологической помощи в России. Представленные данные дают представление как о однолетних, так и о пятилетних наблюдаемых показателях выживаемости, подчеркивая тренды, которые могут помочь в клинической практике и улучшении результатов лечения пациентов.

В таблице 1 представлена динамика однолетней и пятилетней наблюдаемой выживаемости больных ЗНО кожи (С44) за длительный период. Для исследования нами было отобрано 32 843 наблюдения из БД ПРР СЗФО РФ, в том числе 31 328 мужчин, учтенных с диагнозом ЗНО кожи (С44) и 61 515 женщин.

 

Табл. 1. Динамика однолетней и пятилетней выживаемости больных ЗНО кожи (С44) в СЗФО РФ. БД ПРР СЗФО РФ Table 1. Dynamic of 1- and 5-year survival of patients with malignant tumors of skin (C44) in the NWFD RD. DB PCR NWFD RF
Оба пола
Год установления диагноза		2000–2004	2005–2009	2010–2014	2015–2019
Абсолютное число заболевших		15 087	19 551	24 922	33 283
Период наблюдения	1	95,6	96,2	96,2	96,2
	2	92,1	93,1	92,4	91,2
	3	88,5	89,4	88,5	85,4
	4	85,2	85,8	84,8
	5	82,0	82,2	80,9
Мужчины
Год установления диагноза		2000–2004	2005–2009	2010–2014	2015–2019
Абсолютное число заболевших		5316	6698	8267	11 047
Период наблюдения	1	94,4	95,2	94,8	94,9
	2	89,9	91,3	89,8	88,7
	3	85,4	86,2	85,2	81,4
	4	81,4	81,4	80,8
	5	77,7	77,1	76,0
Женщины
Год установления диагноза		2000–2004	2005–2009	2010–2014	2015–2019
Абсолютное число заболевших		9771	12 853	16 655	22 236
Период наблюдения	1	96,3	96,8	97,0	96,9
	2	93,4	94,0	93,6	92,5
	3	90,2	91,1	90,2	87,5
	4	87,2	88,1	86,8
	5	84,3	84,9	83,3

 

В целом динамика однолетней выживаемости положительна: однолетняя выживаемость возросла с 2000 по 2019 гг. с 95,6 до 96,2%, а пятилетняя до 2015 года практически не изменялась и составила 80,9%. Более низкие показатели пятилетней выживаемости в конце периода могут быть связаны со спецификой изменения возрастного состава населения. Что касается распределения больных по полу, учитывая особенности профессионального состава мужского населения, мы отмечаем здесь также положительную динамику однолетней наблюдаемой выживаемости, но на несколько меньших величинах 94,4 и 94,8%, пятилетняя находилась в пределах 76,0%. У женщин однолетняя выживаемость достигла 96,9%, пятилетняя – 83,3%. Относительная выживаемость была на 1–2% выше, пятилетняя – на 5–7%.

На рисунке 1 с таблицей представлены данные выживаемости больных ЗНО кожи (С44) в СЗФО РФ с учетом стадии заболевания. Всего отобрано для исследования 92 843 наблюдения за периоды с 1997–2001 и 2012–2016 в когорты больных, объединенных по пять лет. С каждой пятилетней когортой число больных существенно возрастало. Здесь же представлена структура больных с учетом стадии заболевания. Если данные, переданные в раковые регистры СЗФО РФ, свидетельствуют о существенном увеличении удельного веса ранних стадий с 90,6 до 94,8%, реальные расчеты (см. рис. 1) говорят о более низких величинах, хотя все показатели выживаемости больных ЗНО кожи (С44) находятся на высочайшем уровне: однолетняя выживаемость – 95–96%. Учитывая данные погодичной летальности, опубликованные в первой части настоящего исследования, необходимо обратить внимание на её специфику: резкого увеличения летальности после 6 лет наблюдения или снижения погодичной выживаемости больных, что может быть связано с особенностями биологического развития опухолей кожи и коррекции лечебной помощи больным данной группы.

 

Рис. 1 с таблицей. Динамика выживаемости больных ЗНО кожи (С44) с учетом стадии заболевания. Оба пола. БД ПРР СЗФО РФ

Fig. 1 with table. Dynamic of survival of patients with malignant tumor of the skin (C44), taking into account the stage of disease. M+F. DB PCR NWFD RF

 

Учитывая, что однолетняя выживаемость больных ЗНО кожи (С44) находится на высоком уровне (90% и >) проследить изменения без приложенной таблицы сложно (рис. 1 с таблицей).

Нам представляется возможность проследить динамику однолетней выживаемости больных ЗНО кожи (С44) по детальным возрастным группам отдельно для мужского и женского населения, что представлено на (рис. 2 и 3 с таблицами). Здесь можно увидеть реальное состояние эффективности проводимых противораковых мероприятий для ЗНО кожи, где показатели выживаемости находятся в среднем на уровне более 95%. Однако, в отдельных возрастных группах положение не столь радужное. Закономерным является резкое снижение показателей в возрастных группах после 70 и, особенно, после 80 лет. БД ПРР позволяет проследить выживаемость не только среди старческих групп, но и среди долгожителей.

 

Рис. 2 с таблицей. Динамика однолетней выживаемости мужчин, больных ЗНО кожи (С44) в СЗФО РФ за периоды 2000–2009 и 2015–2019 гг.

Fig. 2 with table. Dynamic of 1-year survival of man with malignant tumors of skin (C44) in the NWFD RF. 2000–2009 and 2015–2019

 

Рис. 3 с таблицей. Динамика однолетней выживаемости женщин, больных ЗНО кожи (С44) в СЗФО РФ за периоды 2000–2009 и 2015–2019 гг.

Fig. 3 with table. Dynamic of 1-year survival of woman with malignant tumors of skin (C44) in the NWFD RF. 2000–2009 and 2015–2019

 

Следует обратить внимание на ложное представление среди населения и даже среди врачебного персонала о том, что рак злее среди молодых. Достаточно взглянуть на два представленных рисунка, чтобы увидеть реальное состояние проблемы.

Специфика распределения ЗНО кожи (С44) с учетом четвертого знака МКБ-О отдельно для мужчин и женщин была представлена нами в предыдущей статье. В таблице 2 добавлена информация по динамике выживаемости как отдельно по полу, так и при анализе закономерностей распространенности рака кожи (С44) на оба пола вместе. Мы наблюдаем, что основная доля опухолей приходится на рубрику С44.3 – другие и неуточненные части лица (53,6%) и С44.5 – кожи туловища (19,1%), а наибольшая однолетняя выживаемость зафиксирована по рубрике С44.1 – ЗНО кожи века и кожи туловища С44.5 – 97,1 и 96,9% соответственно.

 

Табл. 2. Локализационная структура заболеваемости и выживаемости больных ЗНО кожи (С44) в СЗФО РФ за три периода наблюдения. Оба пола. БД ПРР СЗФО РФ Table 2. Localization structure of morbidity and survival of patients in the NWFD. M+F. DB PCR NWFD RF
Нозология по МКБ-10		2000–2009				2010–2019			2015–2019
		Абсолютное число	%	Выживаемость		Абсолютное число	%	Выживаемость	Абсолютное число	%	Выживаемость
				1-лет	5-лет			1-лет			1-лет
С44 – другие злокачественные новообразования кожи		34 638		96,0	82,1	58 205		96,2	33 283		96,2
Кожи губы	.0	952	2,7	96,4	82,9	1183	2,0	96,3	484	1,5	95,9
Кожи века, включая спайку век	.1	1762	5,1	97,4	85,2	2414	4,1	96,9	1345	4,0	97,1
Кожи уха и наружного слухового прохода	.2	1134	3,3	93,7	73,6	1646	2,8	93,2	941	2,8	93,4
Кожи других и неуточнённых частей лица	.3	18 158	52,4	96,6	82,6	31 231	53,7	96,5	17863	53,6	96,4
Кожи волосистой части головы и шеи	.4	3151	9,1	95,1	81,8	4435	7,6	94,9	2526	7,6	95,4
Кожи туловища	.5	5093	14,7	96,4	84,3	10 484	18,0	97,0	6359	19,1	96,9
Кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса	.6	1316	3,8	94,3	78,0	2275	3,9	96,2	1316	4,0	96,8
Кожи нижней конечности, включая тазобедренную область	.7	1253	3,6	91,8	75,7	1942	3,3	94,3	1158	3,5	94,6
Поражения кожи, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций	.8	883	2,5	97,8	88,6	1436	2,5	96,7	723	2,2	96,0
Злокачественные новообразования кожи неуточнённой области	.9	936	2,7	89,9	75,0	1159	2,0	93,6	568	1,7	93,3

 

Что касается динамики однолетней выживаемости с учетом гистологических типов ЗНО кожи (С44), в таблице 3 это представлено детально. К 2015–2019 году 85,4% всех ЗНО кожи (С44) пришлось на базальноклеточный рак (М-8090/3) с уровнем однолетней выживаемости 97,4%, 26 случаев в период с 2015–2019 год пришлось на рак придатков кожи (М-8390/3) с величиной однолетней выживаемости менее 60% (59,1).

 

Табл. 3. Динамика структуры и выживаемости больных ЗНО кожи (С44) с учетом гистологических типов Table 3. Dynamics of the structure and survival of patients, taking into account histological types
Гистология*	2000–2009				2010–2019			2015–2019
	Абсолютное число	%	Выживаемость		Абсолютное число	%	Выживаемость	Абсолютное число	%	Выживаемость
			1-лет	5-лет			1-лет			1-лет
С44	34638	100	96,0	82,1	58205	100	96,2	33283	100	96,2
8000/3	227	0,7	82,7	60,4	329	0,6	83,8	219	0,7	84,0
8001/3	299	0,9	92,3	64,7	130	0,2	90,8	5	0,0
8010/3	60	0,2	91,6	67,8	168	0,3	88,4	121	0,4	89,9
8070/3	1775	5,1	87,1	62,6	3135	5,4	88,6	1830	5,5	88,9
8071/3	1224	3,5	88,9	63,3	1316	2,3	90,0	732	2,2	90,4
8072/3	298	0,9	88,2	68,3	235	0,4	88,8	123	0,4	88,3
8090/3	27593	79,6	97,9	86,3	49826	85,5	97,5	28465	85,4	97,4
8095/3	236	0,7	94,7	73,0	337	0,6	93,4	170	0,5	93,5
8390/3	48	0,1	83,3	58,3	55	0,1	92,2	26	0,1	59,1
8832/3	92	0,3	95,7	96,3	114	0,2	97,3	56	0,2	94,2
—	1183	3,4			958	1,6		440	1,3
Прочие	1603	4,6			1602	2,8		1096	3,3
Примечание: * М-8000/3 – новообразование злокачественное; М-8001/3 – опухолевые клетки злокачественные; М-8010/3 – рак БДУ; М-8070/3 – плоскоклеточный рак БДУ; М-8071/3 – плоскоклеточный рак ороговевающий БДУ; М-8072/3 – плоскоклеточный рак крупноклеточный неороговевающий; М-8090/3 – базальноклеточный рак БДУ; М-8095/3 – метатипический рак; М-8390/3 – рак придатков кожи; М-8832/3 – дерматофибросаркома БДУ.

 

Современные возможности лечения больных

Нет никакого сомнения, что немеланомные опухоли кожи представляют собой один из наиболее часто встречающихся видов рака. К счастью для заболевших даже неумелые, а подчас и совершенно диковинные представления о способах лечения, циркулирующие как среди пациентов, так и, к сожалению, среди врачей различных специальностей, все же оставляют «второй» шанс на излечение от этих болезней. Немеланомный рак кожи – это очень широкая группа заболеваний, которые объединены в один код МКБ для учета лишь по тому принципу, что происходят не из меланоцитарных клеток. Пожалуй, больше всего случаев немеланомного рака кожи безусловно приходится на различные варианты базальноклеточного рака, значительное меньшее число на различные варианты плоскоклеточного рака (включая болезнь Боуэна). Остальные десятки гистологических подтипов (опухоли из придатков кожи, карцинома Меркеля, дерматофибросакромы, лимфомы кожи и т. д.) вряд ли соберут более 3–5% от всех новых случаев [20, 21].

Большая часть случаев злокачественных новообразований кожи (как меланомы, так и немеланомного рака) вызваны хроническим воздействием ультрафиолета – соответствующие генетические изменения практически всегда можно обнаружить как «отпечатки пальцев» в геномах развившихся опухолей и окружающих внешне еще здоровых тканей или предопухолевых состояний (например, актинического кератоза) [22]. В свою очередь такой механизм возникновения опухолей предопределяет формирование «полей канцеризации» и частую первичную множественность поражения кожных покровов. Этот же самый механизм подразумевает возникновение множества характерных случайных точковых мутаций, появления высокой мутационной нагрузки в опухоли, образованию «неоантигенов» и потенциальную чувствительность к современной иммунотерапии блокаторами контрольных точек иммунитета [21, 23, 24]. Таким образом для относительно немногочисленных случаев немеланомных опухолей кожи, которые уже не подлежат хирургическому лечению современные лекарственные препараты могут дать хороший шанс на излечение.

Однако большая часть случаев небольших по размеру опухолей (как базальнокеточная карциномы, так и плоскоклеточной карциномы) могут и должны быть надежно и безопасно полностью удалены с минимальными шансами на рецидив. Дело в том, что немеланомный рак кожи может иметь не слишком яркие и четкие очертания для того чтобы надежно клинически определить его границу. Более того, некоторые морфологические формы, такие как морфеаподобная форма базальноклеточного рака, могут быть ошибочно интерпретированы неопытным дерматологом как рубец или склеродермия. Эти формы имеют свойство развиваться в толще дермы, что делает определение их границ даже с использованием самой мощной дерматоскопии или конфокальной лазерной биомикроскопии совершенно ненадежным [25, 26]. А поскольку более 70% случаев немеланомного рака кожи развивается на различных эстетически и функционально важных участках кожи (лицо, шея, кисти), простое решение в виде «широкого» отступа до 4–5 мм во все стороны от плохо различимой границы становится трудно исполнимым. Страх пациента перед скальпелем хирурга, опасения по поводу «уродования» лица и формирования рубцов приводят к распространению множества менее эффективных методов лечения, которые находят популярность даже среди онкологов. К таким методам относятся кюретаж с электродиссекцией, фотодинамическая терапия в различных вариантах, криодеструкция и применение топических местноагрессивных средств. Близкофокусная рентгенотерапия и другие методы лучевой терапии могли бы стать хорошей альтернативой, но из-за высокой нагрузки на службы радиотерапии, а также наличия определённых технических и клинических ограничений, таких как противопоказания при генетических синдромах с дефицитом систем репарации (например, синдром Горлина), их применение выглядит весьма ограниченным [27–32].

В этой связи частота местных рецидивов потенциально полностью излечимой опухоли выглядит неоправданно высокой.

Единичные коммерческие клиники и, насколько нам известно, единственная государственная клиника – ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» (в которой имеется специализированное отделение опухолей кожи) – используют технику удаления опухолей кожи с интраоперционным морфологическим контролем всех краев (глубокого и периферического) резекции, разработанную еще Фредериком Мосом. Технику такого удаления трудно назвать инновационной, но трудоемкость и времязатратность методики, большая чувствительность к аккуратности исполнения, требования к навыкам хирурга для максимально эстетичного закрытия возникающих послеоперационных дефектов порой весьма причудливой формы в сложных анатомических областях, а также навыкам микроскопии препаратов кожи, все еще становится серьезным препятствием для широкого внедрения в нашей стране. Тем не менее, результаты, получаемые в таких клиниках, говорят о ничтожно малой доле локальных рецидивов и позволяют надеяться, что региональные онкологические учреждения со временим также смогут обеспечить своих пациентов наиболее надежным способом лечения БКРК [33–37].

Если для базальноклеточной карциномы профилактика местного рецидива при помощи надежного полного удаления опухоли под контролем микроскопии краев резекции является самой важной и хорошо решаемой проблемой, то для некоторых видов плоскоклеточного рака кожи и карциномы Меркеля добиться чистого края оказывается не всегда достаточным. Риск поражения регионарных лимфоузлов при неблагоприятных гистологических характеристиках оказывается достаточно высок. В этой связи вместо травматичных профилактических регионарных лимфодиссекций для правильного стадирования применяют технику биопсии сигнальных лимфатических узлов, при этом для ультрастадирования и поиска микрометастазов принято использовать также и иммуногистохимическое окрашивание серийных срезов сторожевых лимфоузлов [38–40].

Адъювантная терапия для немеланомного рака кожи изучается не очень активно. Поскольку самая частый вид рака – базальноклеточный рак – может быть надежно вылечен хирургически, то целью адъювантной терапии становятся потенциальные поля канцеризации – т. е. фокусы актинического кератоза различной степени зрелости. Применение никотинамида в течение 12 мес. показало значимое снижение риска возникновения новых фокусов БКРК у лиц, ранее вылеченных от 3 БКРК или более, однако этот способ лечения не находит широкого применения из-за противоречивых результатов, полученных в других исследованиях [41, 42]. Адъювантная и даже скорее неоадъювантная терапия блокаторами PD1 резектабельного плоскоклеточного рака и карциномы Меркеля I–III стадии изучается в настоящий момент, и, как мы полагаем, займет важное место среди прочих медицинских технологий, но в виду относительной редкости таких пациентов наборы в исследования идут не слишком быстро [43–45].

Метастатический или местнораспространенный базальноклеточный рак, а также первично-множественный базальноклеточный рак на фоне генетических синдромов (Горлина-Гольца) поддается таргетной терапии блокаторами hedgehog (висмодегиб и, пока незарегистрированный в РФ сонидегиб) [46]. Эти лекарственные препараты стали настоящей надеждой для ранее неизлечимых пациентов, как правило с большими уродующими рецидивными опухолями, слабо реагирующими на цитостатики. Тем не менее, как и для большинства «таргетных» препаратов эффект от такой терапии редко бывает полным, отмена препарата сопровождается возвратом болезни, но даже и продолжение приема препарата у многих пациентов не гарантирует постоянный контроль над заболеванием – приобретенная резистентность к терапии остается существенной проблемой.

Для метастатического и нерезектабельного плоскоклеточного рака кожи и карциномы Меркеля иммунотерапия блокаторами PD1 позволила добиться хороших отдаленных результатов не менее чем у 40–50% пациентов [47–50], для остальных, к сожалению, ранее применявшиеся режимы (цистостатики в том числе в комбинации с цетуксимабом) остаются малоэффективной терапией спасения [51].

Совсем редкие и малоизученные опухоли придатков кожи, когда становятся нерезектабельными или метастатическими, остаются серьезной клинической проблемой. Цитостатические режимы, таргетная терапия, выбранная по результатам комплексного геномного профилирования или иммунотерапия блокаторами PD1 – могут быть применены различные подходы, однако эффективность любого из них оставляет желать лучшего [52–54]. Эта проблема находит свое отражение и в результатах проведенного в рамках этой работы исследования – наихудшие однолетние показатели выживаемости приходятся именно на гистотип 8390/3 (опухоли придатков кожи).

Заключение

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить положительную динамику однолетней наблюдаемой выживаемости больных ЗНО кожи (С44) в СЗФО РФ, которая возросла с 2000 по 2019 год с 95,6 до 96,2% с более высокими показателями для женского населения 96,3 и 96,9% соответственно. Выявлена специфика уровня и динамики отдельных повозрастных групп больных. Впервые осуществлен расчет однолетней выживаемости больных ЗНО кожи по детальным локализациям опухолей и уровнем однолетней выживаемости, исчислена однолетняя выживаемость отдельно для каждого гистотипа опухоли. Максимальная выживаемость пришлась на гистотип М-8090/3 – 97,4%, минимальный уровень на М-8390/3 – 59,1%.

Сокращения:

ЗНО – злокачественное новообразование; СЗФО РФ – Северо-Западный федеральный округ Российской Федерации; МАИР – Международное агентство по изучению рака; БД ПРР – база данных Популяционного ракового регистра; БКРК – базальноклеточный рак кожи; ПКРК – плоскоклеточный рак кожи; БДУ – без дополнительного уточнения.

作者简介

Vakhtang Merabishvili

N. N. Petrov National Medical Research Centre of Oncology Ministry of public health of Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: MVM@niioncologii.ru

Honored Scientist of the Russian Federation, Dr.Med.Sci., Professor, Head of the Department of Cancer Statistics, N. N. Petrov National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; Chairman of the Scientific and Medical Council for the Development of Information Systems of the Oncological Service of the Northwestern Region of Russia; Head of the Population Cancer Registry of the Northwestern Federal District of the Russian Federation

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Lev Demidov

Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry

Email: info@ronc.ru

Dr. Med.Sci., Professor, Head of the Department of Skin Tumors of the Department of Drug Treatment, Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry

俄罗斯联邦, Moscow

Alexey Belyaev

N. N. Petrov National Medical Research Centre of Oncology Ministry of public health of Russian Federation; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: bam281060@yandex.ru

Dr. Med.Sci., Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Corresponding Member of RAS, Director of the N. N. Petrov National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; Head of the Department of Oncology, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Georgy Gafton

N. N. Petrov National Medical Research Centre of Oncology Ministry of public health of Russian Federation

Email: center.petrova@niioncologii.ru

Dr. Med.Sci., Head of the Scientific Department of General Oncology and Urology, N. N. Petrov National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Igor Samoilenko

Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry

Email: info@ronc.ru

MD, PhD, Senior Researcher, Department of Skin Tumors, Department of Drug Treatment, Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry

俄罗斯联邦, Moscow

Vladimir Perelygin

Saint Petersburg State Chemical and Pharmaceutical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vladimir.pereligin@pharminnotech.com

Dr. Med. Sci., Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Industrial Ecology Department, Saint Petersburg State Chemical and Pharmaceutical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件