Особенности межлекарственного взаимодействия ривароксабана и ингибитора Р-гликопротеина в зависимости от полиморфизма генов СYP3A4/A5 у пациентов 80 лет и старше с неклапанной фибрилляцией предсердий

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В течение последних 50 лет наблюдается тенденция увеличения числа пожилых людей, и это связано с улучшением качества жизни и оказания медицинской помощи. Эксперты прогнозируют, что к 2050 г. в 4 раза возрастет количество людей старше 80 лет. С возрастом увеличивается количество заболеваний, одно из которых — фибрилляция предсердий (ФП). Распространенность ФП в общей популяции составляет 1–2 %, при этом частота встречаемости увеличивается с возрастом — от <0,5 % в возрасте 40–50 лет до 5–15 % в возрасте 80 лет [1]. Фармакотерапия пожилых пациентов имеет ряд особенностей, а именно: изменение фармакокинетики за счет ухудшения работы печени, почек, саркопении, нарушение водного баланса и другие осложнения, а также изменение фармакодинамики — нарушение плотности и чувствительности рецепторов, пострецепторные нарушения и ухудшение регуляции гомеостатических механизмов. Стоит учитывать, что пожилые люди часто бывают полиморбидны, в связи с чем увеличивается риск полипрагмазии. Полипрагмазия приводит к межлекарственным взаимодействиям и повышению риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [2]. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с ФП назначают прямые оральные антикоагулянты, одним из которых является ривароксабан. Ривароксабан — антикоагулянт прямого действия, который ингибирует фактор Ха, в результате чего нарушается коагуляционный каскад и тромбообразование. Он оказывает дозозависимое влияние на протромбиновое время (ПВ), которое хорошо коррелирует с концентрацией в плазме крови [3, 4]. Из организма 2/3 дозы ривароксабана выводится почками, 1/3 — печенью, при участии цитохромов СYP3A4, CYP2J2. В исследовании T. Zhao и соавт. [5] при изучении влияния цитохромов Р450 на метаболизм ривароксабана in vitro распределили изоформы CYP по активности в гидроксилировании ривароксабана следующим образом: CYP2J2>3A4>2D6>4F3>1A1>3A5>3A7>2A6>2E1>2C9>2C19. Однако исследования in vivo показывают противоречивые результаты в отношении вклада полиморфизма данных генов в метаболизм ривароксабана [6–12].

Ривароксабан является субстратом для белков транспортеров BCRP (breast cancer resistance protein, белок резистентности к раку молочной железы) и Р-гликопротеина (Р-gp). В недавнем метаанализе P. Mardi и соавт. [13] показано, что мутация в гене АВСВ1 (rs1045642), который кодирует Р-gp, является потенциальным фактором, повышающим концентрацию ривароксабана в сыворотке крови и может рассматриваться как маркер метаболизма ривароксабана. А совместный прием субстрата P-gp с его ингибитором показывает различную степень риска кровотечения. Так, метаанализ M. Li и соавт. [14] охватил 4 417 195 случаев, выявив 11 967 кровотечений, связанных с ингибиторами P-gp, и более высокий риск кровотечения при сочетании ривароксабана с дронедароном ¹ и дилтиаземом.

Кроме того, повышение риска кровотечения отмечается при одновременном применении ингибиторов P-gp и CYP3A4. В ретроспективном исследовании М. Grymonprez и соавт. [15] среди 193 072 пациентов с ФП на фоне приема пероральных антикоагулянтов, одновременно использовали ингибитор P-gp/CYP3A4 — 23,9 % (46 194) пациентов. В результате анализа повышенный риск больших кровотечений наблюдался при применении амиодарона [относительный риск (ОР) 1,27, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,21–1,34], дилтиазема (ОР 1,28, 95 % ДИ 1,13–1,46), верапамила (ОР 1,36, 95 % ДИ 1,03–1,80), тикагрелора (ОР 1,50, 95 % ДИ 1,20–1,87) и кларитромицина (ОР 1,55, 95 % ДИ 1,14–2,11) совместно с ривароксабаном. В метаанализе 11 исследований с участием 37 973 пациентов, проведенном S. Yang и соавт. [16], было показано, что при одновременном применении ривароксабана с ингибиторами P-pg/CYP3A4 дабигатран, апиксабан и эдоксабан ² были связаны со значительно меньшим риском большого кровотечения по сравнению с ривароксабаном.

Ввиду того что данные относительно вклада влияния генетических факторов, относящихся к транспорту и метаболизму ривароксабана, а также влияния ингибиторов P-gp на его фармакокинетический профиль скудны и противоречивы, в продолжение нашего предыдущего исследования [17], мы проанализировали особенности межлекарственного взаимодействия ривароксабана и ингибитора P-gp в зависимости от полиморфизма генов СYP3A4 и CYP3A5.

Цель исследования — изучить особенности межлекарственного взаимодействия ривароксабана и ингибитора P-gp (на примере верапамила) в зависимости от полиморфизма генов СYP3A4 (rs35599367) и CYP3A5 (rs776746) у пациентов 80 лет и старше с неклапанной фибрилляцией предсердий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн и этика исследования

Кросс-секционное исследование данных пациентов 80 лет и старше с неклапанной ФП, набранных с января 2019 по февраль 2020 г. Исследование было одобрено этическим комитетом Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (протокол № 1 от 22.01.2019) и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и соблюдением правил надлежащей клинической практики. Устное и письменное информированное согласие было получено от всех участников, включенных в исследование.

Пациенты

Нами обследовано 128 пациентов старше 80 лет [медиана возраста 87,5 лет (83–90 лет), 75 % женщин] с неклапанной ФП, европиоидной расы, находившихся на лечении в многопрофильном стационаре Москвы. Пациенты были последовательно включены в исследование, если они соответствовали критериям включения.

Критерии включения: 1) пациенты с неклапанной ФП обоего пола; 2) возраст на момент включения в исследование — 80 лет и старше; 3) продолжительность предшествующего приема ривароксабана с верапамилом, амлодипином или без блокаторов кальциевых каналов (БКК) — не менее 1 года от момента включения в исследование; 4) подписание добровольного информированного согласия на участие в исследование.

Основные критерии невключения: 1) возраст менее 80 лет; 2) сопутствующая лекарственная терапия, которая может сопровождаться известным межлекарственным взаимодействием с ривароксабаном (флуконазол, кетоконазол и другие азоловые противогрибковые лекарственные препараты; ритонавир и другие ингибиторы протеазы вируса иммунодефицита человека; амиодарон, кларитромицин, эритромицин; ингибиторы агрегации тромбоцитов (в том числе ацетилсалициловая кислота); нестероидные противовоспалительные средства; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина; рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum); 3) нарушение пациентом процедур плана обследования и лечения; 4) отказ от участия в исследовании.

Все пациенты принимали ривароксабан (однократно) для профилактики ишемического инсульта в дозе 15 мг/сут (86,7 % пациентов) и в дозе 20 мг/сут (13,3 % пациентов). Каждому пациенту были проведены генотипирование по исследуемым полиморфизмам, определение минимальной равновесной концентрации ривароксабана (С_{min, ss}). Дополнительно произведена стандартизация минимальной равновесной концентрации ривароксабана на суточную дозу (daily drug dose; С_{min, ss} /D). Кроме того, всем пациентам проводили исследования коагулограммы с определением протромбинового времени (ПВ) в плазме и анализ медицинской документации на наличие НЛР в виде клинически значимых небольших кровотечений (КЗНК, с англ.: clinically relevant non-major bleeding, CRNMB). В исследовании использовали критерии кровотечений Международного общества по тромбозу и гемостазу (The International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH) [18].

Генотипирование

Материалом для выделения ДНК служила венозная кровь, которую собирали в вакуумные пробирки Vacuette с антикоагулянтом K3 ЭДТА, объемом 4 мл. Генотипирование по rs35599367 гена CYP3A4 и rs776746 гена CYP3A5 проводили с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени на ДНК-амплификаторе CFX96 Touch™ Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad Laboratories, Inc., США) на базе Научно-исследовательского института молекулярной и персонализированной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Определение концентрации ривароксабана в плазме

Забор венозной крови для определения С_{min, ss} ривароксабана осуществляли на 7-е сутки приема фиксированной дозы антикоагулянта (не менее чем через 5 периодов полувыведения) непосредственно перед приемом очередной дозы лекарственного средства. Определение С_{min, ss} ривароксабана в крови проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием. Пробы анализировали на жидкостном хроматографе Agilent 1200 (США; в составе четырехканальный насос, дегазатор подвижной фазы, термостат хроматографических колонок). В работе использовалась колонка Agilent Extend-C18 (длина 100 мм, внутренний диаметр 2,1 мм, зернение 3,5 мкм). Разделение проводили при температуре колонки 40 °C. Подвижная фаза: раствор «А» (50 мл 0,1 М раствора ацетата аммония и 5 мл муравьиной кислоты разбавляли водой деионизованной до общего объема 1 л) и раствор «Б» (50 мл 0,1 М раствора ацетата аммония и 5 мл муравьиной кислоты разбавляли ацетонитрилом до общего объема 1 л). Хроматографическое разделение проводили в изократическом режиме элюирования при соотношении компонентов «А» и «Б» 70 : 30. Скорость потока подвижной фазы составляла 0,3 мл/мин. Объем вводимой пробы — 10 мкл. Анализ проводили в течение 7 мин. В работе использовали масс-спектрометр (тип тройной квадруполь) Agilent Triple Quad LC/MS6410 с ионизацией электроспреем в режиме положительной ионизации. Регистрацию спектров ривароксабана проводили в режиме множественных молекулярных реакций. Давление газа распылителя 35 psi. Объемная скорость осушающего газа 11 л/мин, температура 350 °C. Значение напряжения фрагментации составляло 135 В, напряжения на ячейке соударений — 25 В. Пробоподготовку проводили осаждением белков плазмы крови. Образцы плазмы размораживали при комнатной температуре. Далее 100 мкл плазмы переносили в пластиковые пробирки типа Эппендорфа, добавляли 250 мкл смеси метанола с 0,1 % соляной кислотой в соотношении компонентов 9 : 1, перемешивали на встряхивателе Vortex, оставляли на 10 мин и перемешивали еще раз. После этого полученные образцы центрифугировали со скоростью вращения 10 000 об/мин в течение 10 мин. Надосадочный слой переносили в хроматографические виалы и помещали на автосемплер хроматографа.

Лабораторные исследования

Венозную кровь для определения коагулограммы собирали одновременно с забором крови для определения С_{min, ss} ривароксабана. Коагулограмму определяли с использованием автоматического прибора ACL Elite Pro (Instrumentation Laboratory, США), клинический анализ крови определяли с использованием гематологического анализатора Advia 2120i (Siemens, США), биохимический анализ крови определяли с использованием интегрированного анализатора для выполнения биохимических, иммунохимических анализов, а также определения электролитов Siemens Dimension X and Plus (Siemens, США), общий анализ мочи определяли с использованием автоматического анализатора мочи Aution Max AX-4280 (ARKRAY Factory Inc, Россия). Все исследования выполняли в соответствии с инструкциями производителя.

Статистическая обработка

Статистическую обработку данных выполняли в программном пакете Statistics v. 26. Частоту встречаемости исследуемых генотипов проверяли на соответствие распределению согласно закону Харди–Вайнберга с применением онлайн-калькулятора Hardy–Weinberg equilibrium calculator [19]. Описание выборки для ненормально распределенных параметров производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25-го и 75-го процентилей [Q₁; Q₂], для нормально распределенных параметров путем определения среднего значения (M) со стандартным отклонением (standart deviation, SD). Нормальность распределения полученных параметров оценивали при помощи критериев Шапиро–Уилка. Для ненормально распределенных показателей применяли непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Различия считали значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Рассчитать распределение генотипов гена CYP3A4 (rs35599367) на соответствие равновесию Харди–Вайнберга не удалось, в связи с отсутствием в изучаемой группе пациентов носителей гомозиготного генотипа (ТТ) гена CYP3A4 (rs35599367). Распределение генотипов гена CYP3A5 (rs776746) не отклонялось от равновесия Харди–Вайнберга (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение генотипов rs35599367 (CYP3A4) и rs776746 (CYP3A5) Table 1. Distribution of rs35599367 (CYP3A4) and rs776746 (CYP3A5) genotypes
Генотип	Количество пациентов	Частота	Равновесие Харди–Вайнберга
			χ2	р
rs35599367 (CYP3A4)
CC	123	0,961	–*	–*
CT	5	0,039
rs776746 (CYP3A5)
GG	110	0,859	2,237	0,134
AG	16	0,125
АА	2	0,016
*Нет возможности рассчитать распределение генотипов гена CYP3A4 (rs35599367) на соответствие равновесию Харди–Вайнберга *It is not possible to calculate the distribution of CYP3A4 (rs35599367) gene genotypes for compliance with Hardy–Weinberg equilibrium

 

Анализ влияния полиморфизма гена CYP3A4 (rs35599367) на фармакокинетику ривароксабана в исследуемой группе (в рутинной клинической практике)

В исследуемой нами выборке встречались пациенты дикого типа СС (96,1 %) и пациенты гетерозиготного генотипа СТ (3,9 %), пациенты, носители гомозиготного мутировавшего генотипа ТТ гена CYP3A4 (rs35599367), в нашей выборке не встречались. Исходно пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и количеству применяемых лекарственных препаратов. У пациентов носителей генотипа СС в сравнении с пациентами генотипа СТ значимых различий в значениях С_{min, ss} ривароксабана, С_{min, ss}/D ривароксабана, ПВ и в количестве НЛР в виде КЗНК не наблюдалось (р > 0,05; табл. 2).

 

Таблица 2. Влияние rs35599367 гена CYP3A4 на различные параметры Table 2. Effects of CYP3A4 (rs35599367) gene polymorphism on various parameters
Параметр	Все пациенты (n = 128)	Генотип		р
		CC (n = 123)	CT (n = 5)
Сmin, ss ривароксабана, Ме [Q1; Q2], нг/мл	52,3 [28, 5; 81, 9]	52,1 [28, 9; 86, 6]	54,5 [22, 9; 65, 6]	0,483
Сmin, ss /D ривароксабана, Ме [Q1; Q2], нг/мл × мг	3,4 [1, 9; 5, 1]	3,4 [1, 9; 5, 2]	3,6 [1, 4; 4, 4]	0,539
Протромбиновое время, Ме [Q1; Q2], с	13,9 [12, 6; 14, 7]	14,0 [12, 6; 14, 9]	12,8 [11, 9; 13, 9]	0,157
Клинически значимое небольшое кровотечение, абс. (%)	23/128 (18)	22/123 (17,9)	1/5 (20)	0,904

 

Анализ влияния лекарственных средств с потенциально возможным межлекарственным взаимодействием на фармакокинетику ривароксабана у пациентов, с разными вариантами гена CYP3A4 (rs35599367)

Как уже было сказано ранее, существует риск потенциальных межлекарственных взаимодействий при совместном применении ингибитора P-gp, который может влиять на фармакокинетику субстрата P-gp и, таким образом, оказывать клиническое воздействие на пациента. В подтверждение этому в нашем предыдущем анализе было показано, что совместное применение верапамила (сильного ингибитора P-gp и умеренного ингибитора CYP3A4) в сочетании с ривароксабаном, приводило к более высокой С_{min, ss} ривароксабана, и, как следствие, более частыми НЛР в виде КЗНК [18].

В связи с чем мы отдельно проанализировали фармакокинетический профиль пациентов носителей каждого из генотипов СС и СТ гена CYP3A4 (rs35599367) в зависимости от сопутствующей терапии блокаторами кальциевых каналов (БКК), где совместное применение ривароксабана (субстрат P-gp) с амлодипином (дигидропиридиновый БКК, ДБКК; субстрат P-gp) может приводить к межлекарственному взаимодействию за счет конкурентной борьбы субстратов за места связывания на клеточных мембранах, а совместное применение ривароксабана с верапамилом (неДБКК; сильного ингибитора P-gp и умеренного ингибитора CYP3A4) может приводить к межлекарственным взаимодействиям за счет ингибирования ведущих транспортных и метаболических путей ривароксабана. Исходно пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и количеству применяемых лекарственных препаратов.

При анализе фармакокинетического профиля пациентов носителей СС гена CYP3A4 (rs35599367), уровень С_{min, ss} ривароксабана был значимо выше в группе пациентов, принимающих ривароксабан + верапамил в сравнении с группой пациентов, принимающих ривароксабан без БКК (73,8 [49; 113, 5] против 40,5 [25, 8; 75, 4] нг/мл; р = 0,005), и в сравнении с группой пациентов, которые принимали ривароксабан без БКК и ривароксабан + амлодипин (против 46,7 [28, 3; 78, 8] нг/мл, р = 0,013). Аналогичные результаты получены при анализе С_{min, ss}/D ривароксабана — в группе пациентов, принимающих ривароксабан + верапамил, уровень С_{min, ss}/D ривароксабана был значимо выше, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан без БКК (4,7 [2, 9; 7, 7] против 2,5 [1, 7; 4, 2] нг/мл × мг, р = 0,004) и в сравнении с группой пациентов, которые принимали ривароксабан без БКК и ривароксабан + амлодипин (против 3,0 [1, 9; 4, 6] нг/мл × мг, р = 0,010). Уровень ПВ в группе пациентов, принимающих ривароксабан + верапамил был выше, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан без БКК (14,8 [13, 3; 17, 3] против 14,0 [12, 6; 14, 5] с, р = 0,014), выше, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан + амлодипин (13,3 [12, 4; 14, 6] с, р = 0,009) и выше в сравнении с группой пациентов, которые принимали ривароксабан без БКК и ривароксабан + амлодипин (13,7 [12, 6; 14, 6] с, р = 0,005). НЛР в виде КЗНК чаще встречались у пациентов, принимающих ривароксабан + верапамил, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан без БКК (33,3 % против 13,3 %, р = 0,038), чаще, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан + амлодипин (12,5 %, р = 0,027) и чаще в сравнении с группой пациентов, которые принимали ривароксабан без БКК и ривароксабан + амлодипин (12,9 %, р = 0,011; табл. 3).

 

Таблица 3. Влияние лекарственного средства, с потенциально возможным межлекарственным взаимодействием в зависимости от варианта гена CYP3A4 (rs35599367), на различные параметры Table 3. Effects of a drug with potential drug-drug interactions (depending on the CYP3A4 (rs35599367) gene polymorphism) on various parameters
Параметр	Ривароксабан без блокатора кальциевых каналов	Ривароксабан и амлодипин	Ривароксабан и верапамил	р
Генотип СС (n = 123) гена CYP3A4 (rs35599367)
Количество пациентов, абс. (%)	47/128 (36,7)	51/128 (39,8)	30/128 (23,5)	–
Сmin, ss ривароксабана, Ме [Q1; Q2], нг/мл	40,5 [25, 6; 73, 3]	55,2 [28, 9; 91, 3]	73,8 [49; 113, 5]	р1 = 0,120 р2 = 0,004 р3 = 0,079
Сmin, ss /D ривароксабана, Ме [Q1; Q2], нг/мл × мг	2,5 [1, 7; 4, 0]	3,3 [1, 9; 5, 0]	4,7 [2, 9; 7, 7]	р1 = 0,110 р2 = 0,003 р3 = 0,066
Протромбиновое время, Ме [Q1; Q2], с	14,0 [12, 6; 14, 5]	13,3 [12, 4; 14, 6]	14,8 [13, 3; 17, 3]	р1 = 0,791 р2 = 0,014 р3 = 0,009
Клинически значимые небольшие кровотечения, абс. (%)	6/45 (13,3)	6/48 (12,5)	10/30 (33,3)	р1 = 0,905 р2 = 0,038 р3 = 0,027
Генотип СТ (n = 5) гена CYP3A4 (rs35599367)
Количество пациентов, абс. (%)	2/5 (40)	3/5 (60)	0/5	–
Сmin, ss ривароксабана, Ме [Q1; Q2], нг/мл	39,9 [25, 2; 39, 9]	61,7 [20, 6; 61, 7]	–	р1 = 0,800
Сmin, ss /D ривароксабана, Ме [Q1; Q2], нг/мл/мг	2,7 [1, 7; 2, 7]	4,1 [1, 0; 4, 1]	–	р1 = 0,800
Протромбиновое время, Ме [Q1; Q2], с	11,9 [11, 4; 11, 9]	13,4 [12, 8; 13, 4]	–	р1 = 0,200
Клинически значимые небольшие кровотечения, абс. (%)	–	1/3 (33,3)	–	р1 = 0,361
Примечание. р1 — Различия между группой пациентов, принимающих ривароксабан без БКК и группой пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с амлодипином; р2 — различия между группой пациентов, принимающих ривароксабан без БКК и группой пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с верапамилом; р3 — различия между группой пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с амлодипином, и группой пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с верапамилом. БКК — блокаторы кальциевых каналов. Note. р1, differences between the group of patients taking rivaroxaban without CCB and the group of patients taking rivaroxaban in combination with amlodipine; р2, differences between the group of patients taking rivaroxaban without CCB and the group of patients taking rivaroxaban in combination with verapamil; р3, differences between the group of patients taking rivaroxaban in combination with amlodipine and the group of patients taking rivaroxaban in combination with verapamil. CCB, calcium channel blockers.

 

Анализ фармакокинетического профиля 5 пациентов носителей гетерозиготного типа СТ гена CYP3A4 (rs35599367), включал в себя 2 пациентов, которые принимали ривароксабан без БКК и 3 пациентов, которые принимали ривароксабан в сочетании с амлодипином, пациенты, которые принимали ривароксабан в сочетании с верапамилом в нашей выборке с генотипом СТ гена CYP3A4 (rs35599367) не встречались. В результате анализа было показано, что у пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с амлодипином, в сравнении с пациентами, принимающими ривароксабан без БКК, получены более высокие значения по исследуемым параметрам (С_{min, ss} ривароксабана, С_{min, ss}/D ривароксабана, ПВ и НЛР в виде КЗНК), однако эти значения не достигли статистической значимости (р > 0,05) (табл. 3).

Анализ влияния полиморфизма гена CYP3A5 (rs776746) на фармакокинетику ривароксабана в исследуемой группе (в рутинной клинической практике)

В исследуемой нами выборке дикий тип GG встречался у 85,9 % (110/128) пациентов, гетерозиготный тип GA — у 12,5 % (16/128), гомозиготный мутировавший тип АА — у 1,6 % (2/128) пациентов. Для дальнейшего подсчета мы объединили в одну группу пациентов носителей мутантных гетерозиготного и гомозиготного типа (GA + АА) — 14,1 % (18/128). Исходно пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и количеству применяемых лекарственных препаратов. У пациентов носителей типа GG в сравнении с пациентами носителями типа GA+AA значимых различий в значениях С_{min, ss} ривароксабана, С_{min, ss}/D ривароксабана, ПВ и в количестве с НЛР в виде КЗНК не наблюдалось (р > 0,05; табл. 4).

 

Таблица 4. Влияние генотипов гена CYP3A5 (rs776746) на различные параметры Table 4. Effects of CYP3A5 (rs776746) gene polymorphism on various parameters
Параметр	Все пациенты (n = 128)	Генотип		р
		GG (n = 110)	GA + AA (n = 18)
Сmin, ss ривароксабана, нг/мл, Ме [Q1; Q2]	52,3 [28, 5; 81, 9]	50,8 [29, 2; 80, 8]	74,0 [25, 7; 106, 8]	p1 = 0,497
Сmin, ss /D ривароксабана, нг/мл × мг, Ме [Q1; Q2]	3,4 [1, 9; 5, 1]	3,8 [2, 0; 5, 0]	4,4 [1, 7; 7, 1]	p1 = 0,451
Протромбиновое время, с, Ме [Q1; Q2]	13,9 [12, 6; 14, 7]	14,9 [12, 7; 14, 8]	13,2 [12, 4; 14, 9]	р1 = 0,461
Клинически значимое небольшое кровотечение, абс. (%)	23/128 (18)	22/110 (20)	1/18 (5,6)	р1 = 0,139

 

Анализ влияния лекарственных средств с потенциально возможным межлекарственным взаимодействием на фармакокинетику ривароксабана у пациентов с разными вариантами гена CYP3A5 (rs776746)

Мы отдельно проанализировали фармакокинетический профиль пациентов носителей каждого из генотипов GG и GA + AA в зависимости от сопутствующей терапии БКК, где совместное применение ривароксабана (субстрат P-gp) с амлодипином (дигидропиридиновый БКК, ДБКК; субстрат P-gp), может приводить к межлекарственному взаимодействию за счет конкурентной борьбы субстратов за места связывания на клеточных мембранах, а совместное применение ривароксабана с верапамилом (неДБКК; сильного ингибитора P-gp и умеренного ингибитора CYP3A4) может приводить к межлекарственным взаимодействиям за счет ингибирования ведущих транспортных и метаболических путей ривароксабана.

При анализе фармакокинетического профиля пациентов носителей дикого типа (GG) гена CYP3A5 (rs776746) уровень С_{min, ss} ривароксабана был значимо выше в группе пациентов, принимающих ривароксабан + верапамил в сравнении с группой пациентов, принимающих ривароксабан без БКК (74,7 [50, 6; 108, 8] против 40,2 [25, 7; 72, 3] нг/мл; р = 0,003), в сравнении с группой пациентов, которые принимали ривароксабан + амлодипин (против 49,2 [28, 9; 68, 8] нг/мл, р = 0,036). Уровень С_{min, ss} ривароксабана был так же значимо выше в группе пациентов, которые принимали ривароксабан без БКК и ривароксабан + амлодипин (против 45,6 [28, 2; 68, 8] нг/мл, р = 0,005). Аналогичные результаты получены при анализе С_{min, ss}/D ривароксабана — в группе пациентов, принимающих ривароксабан + верапамил, уровень С_{min, ss}/D ривароксабана был значимо выше, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан без БКК (4,6 [3, 0; 7, 3] против 2,5 [1, 7; 4, 0] нг/мл × мг, р = 0,002), в сравнении с группой пациентов, которые принимали ривароксабан + амлодипин (3,3 [1, 9; 4, 6] нг/мл × мг, р = 0,032) и С_{min, ss}/D ривароксабана был значимо выше в группе пациентов, которые принимали ривароксабан без БКК и ривароксабан + амлодипин (против 3,0 [1, 9; 3, 0] нг/мл × мг, р = 0,004). Уровень ПВ в группе пациентов, принимающих ривароксабан + верапамил был значимо выше, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан без БКК (14,6 [13, 4; 17, 4] против 14,0 [12, 6; 14, 5] с, р = 0,025), выше, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан + амлодипин (13,3 [12, 4; 14, 6] с, р = 0,012). НЛР в виде КЗНК чаще встречались у пациентов, принимающих ривароксабан + верапамил, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан без БКК (37 % против 12,5 %, р = 0,018), чаще, чем в группе пациентов, принимающих ривароксабан + амлодипин (16,3 %, р = 0,049; табл. 5).

 

Таблица 5. Влияние лекарственных средств с потенциально возможным межлекарственным взаимодействием в зависимости от вариантов гена CYP3A5 (rs776746) Table 5. Effects of drugs with potential drug-drug interactions (depending on the CYP3A5 (rs776746) gene polymorphism) on various parameters
Параметр	Ривароксабан без БКК	Ривароксабан и амлодипин	Ривароксабан и верапамил	р
Генотип GG (n = 110) гена CYP3A5 (rs776746)
Количество пациентов, абс. (%)	40/110 (36,4)	43/110 (39,1)	27/110 (24,5)	–
Сmin, ss ривароксабана, нг/мл, Ме [Q1; Q2]	40,2 [25, 7; 72, 3]	49,2 [28, 9; 68, 8]	74,7 [50, 6; 108, 8]	р1 = 0,210 р2 = 0,003 р3 = 0,036
Сmin, ss /D ривароксабана, нг/мл × мг, Ме [Q1; Q2]	2,5 [1, 7; 4, 0]	3,3 [1, 9; 4, 6]	4,6 [3, 0; 7, 3]	р1 = 0,176 р2 = 0,002 р3 = 0,032
Протромбиновое время, с, Ме [Q1; Q2]	14,0 [12, 6; 14, 5]	13,3 [12, 4;14, 6]	14,6 [12, 8; 15, 2]	р1 = 0,841 р2 = 0,025 р3 = 0,012
Клинически значимые небольшие кровотечения, абс. (%)	5/40 (12,5)	7/43 (16,3)	10/27 (37)	р1 = 0,625 р2 = 0,018 р3 = 0,049
Генотип GA + AA (n = 18) гена CYP3A5 (rs776746)
Количество пациентов, абс. (%)	7/18 (39)	8/18 (44)	3/18 (17)	–
Сmin, ss ривароксабана, нг/мл, Ме [Q1; Q2]	52,8 [25, 0; 77, 2]	72,8 [38, 2; 98, 9]	88,1 [5, 5; 88, 1]	р1 = 0,281 р2 = 0,04 р3 = 0,79
Сmin, ss /D ривароксабана, нг/мл × мг, Ме [Q1; Q2]	3,5 [1, 7; 5, 2]	4,9 [2, 3; 6, 3]	5,7 [0, 4; 5, 7]	р1 = 0,336 р2 = 0,03 р3 = 0,066
Протромбиновое время, с, Ме [Q1; Q2]	13,2 [12, 4; 14, 4]	13,3 [12, 2; 15, 7]	16,0 [12, 2; 16, 0]	р1 = 0,536 р2 = 0,517 р3 = 0,376
Клинически значимые небольшие кровотечения, абс. (%)	1/7 (14,3)	–	–	р1 = 0,268 р2 = 0,490
Примечание: р1 — Различия между группой пациентов, принимающих ривароксабан без БКК и группой пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с амлодипином; р2 — различия между группой пациентов, принимающих ривароксабан без БКК, и группой пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с верапамилом; р3 — различия между группой пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с амлодипином, и группой пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с верапамилом. БКК — блокаторы кальциевых каналов. Note: р1, differences between the group of patients taking rivaroxaban without CCB and the group of patients taking rivaroxaban in combination with amlodipine; р2, differences between the group of patients taking rivaroxaban without CCB and the group of patients taking rivaroxaban in combination with verapamil; р3, differences between the group of patients taking rivaroxaban in combination with amlodipine and the group of patients taking rivaroxaban in combination with verapamil. CCB, calcium channel blockers.

 

При анализе фармакокинетического профиля пациентов носителей мутантных типов GA + AA гена CYP3A5 (rs776746) уровни С_{min, ss} ривароксабана и С_{min, ss}/D ривароксабана были значимо выше у пациентов, принимающих ривароксабан в сочетании с верапамилом, в сравнении с пациентами, принимающими ривароксабан без БКК (88,1 [5, 5; 88, 1] против 52,8 [25, 0;77, 2] нг/мл, р = 0,040, и 5,7 [0, 4; 5, 7] против 3,5 [1, 7; 5, 2] нг/мл × мг, р = 0,030, соответственно). Значимых различий по остальным параметрам обнаружено не было, р > 0,05 (табл. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами данные показывают, что у пациентов 80 лет и старше с неклапанной ФП имеет место фармакокинетическая вариабельность ривароксабана при межлекарственном взаимодействии с ингибитором P-gp в зависимости от вариантов генов СYP3A4/А5. Так, у носителей генотипа СС гена CYP3A4 (rs35599367) совместное применение ривароксабана с верапамилом приводило к более высоким значениям концентрации ривароксабана в сыворотке крови и НЛР в виде КЗНК. Носителей гетерозиготного генотипа СТ совместное применение ривароксабана с верапамилом в нашей выборке не встречалось, тем не менее совместное применение ривароксабана с амлодипином приводило к более высоким значениям концентрации ривароксабана в сыворотке крови, ПВ и НЛР в виде КЗНК, однако без достижения статистической значимости. У пациентов носителей дикого генотипа GG гена CYP3A5 (rs776746) совместное применение ривароксабана с верапамилом приводило к более высоким значениям концентрации ривароксабана в сыворотке крови, ПВ и НЛР в виде КЗНК, а у носителей мутантных генотипов GA + AA совместное применение ривароксабана с верапамилом приводило к более высоким значениям концентрации ривароксабана в сыворотке крови в сравнении с пациентами, принимающими ривароксабан без БКК.

Хотелось бы отметить, что при анализе влияния полиморфизма генов СYP3A4 и CYP3A5 на фармакокинетику ривароксабана и развитие НЛР для генотипов, которые включали в себя мутантную аллель, были отмечены более высокие значения концентрации ривароксабана в сыворотке крови и НЛР в виде КЗНК для типа СТ гена СYP3A4 и более высокие значения концентрации ривароксабана в сыворотке крови для типа GA + AA гена CYP3A5. Хоть эти значения и не достигли статистической значимости, нельзя исключать из внимания эту тенденцию. Возможно, это было обусловлено небольшой выборкой пациентов в группах по исследуемым мутантным вариантам генов (5 против 123 для СYP3A4 и 18 против 110 для СYP3A5), поэтому для получения значимых различий необходимы более крупные и тщательно спланированные контролируемые исследования.

Полученные нами результаты по вариабельности фармакологического ответа ривароксабана при совместном применении ингибитора P-gp сопоставимы с работой I. Gouin-Thibault и соавт. [6], где было показано, что совместное применение ривароксабана с ингибитором P-gp/CYP3A4 (кларитромицин) увеличивало AUC (Area Under the Curve, площадь под кривой) ривароксабана на 94 % (р < 0,0001) и его максимальную концентрацию (C_{max, ss}) на 92 % (р < 0,0001): отношения геометрических средних составляли 1,94 (95 % ДИ 1,42–2,63) и 1,92 (95 % ДИ 1,60–2,28) для AUC и C_{max, ss} соответственно. Тогда как генотип ABCB1 не являлся значимым детерминантом индивидуальной вариабельности фармакокинетики ривароксабана.

Похожие результаты были получены относительно влияния вариантов генов СYP3A4 и CYP3A5 на развитие НЛР на фоне приема ривароксабана у A.M. Campos-Staffico и соавт. [7], которые провели одноцентровое ретроспективное когортное исследование с 2364 амбулаторными пациентами европеоидной расы с неклапанной ФП на фоне приема ривароксабана (средний возраст 68,3 ± 13,6 года, 32 % женщин). Несмотря на то что авторы не выявили статистически значимых различий в отношении риска развития кровотечений на фоне приема ривароксабана между вариантами генотипа CYP3A4 (rs35599367) [AA vs AG vs GG, относительный риск (ОР) 0,876 (95 % ДИ 0,691–1,110, р > 0,05) и CYP3A5 [GG vs GA vs AA, ОР 0,960 (95 % ДИ 0,685–1,347), р > 0,05]. В исследовательском анализе наблюдалась тенденция связи между носителями аллели G гена CYP3A5 и сниженным риском кровотечения на фоне пероральных антикоагулянтов (р < 0,05), что может косвенно подтверждать вклад мутантной аллели А гена CYP3A5 в развитие кровотечений. Авторы предложили, что для получения более точных и значимых результатов будущие фармакогенетические исследования следует проводить у пациентов африканского происхождения, у которых аллель А гораздо чаще встречается (более 70 %).

Однако, как уже было упомянуто выше, данные о влиянии полиморфизма генов на фармакокинетику ривароксабана противоречивы. Например, в более ранней работе нами уже изучалось влияние полиморфизма генов CYP3A4 (rs35599367), CYP3A5 (rs776746) и ABCB1 (rs1045642 и rs4148738) на фармакокинетику ривароксабана и динамику протромбинового времени у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей (тазобедренного или коленного) и принимающих ривароксабан в дозе 10 мг в сутки (78 пациентов, средний возраст 59 ± 11лет) [8]. В результате исследования пациенты с мутантными генотипами изучаемых SNP не показали ожидаемого увеличения пиковой равновесной концентрации ривароксабана. Результаты сравнения C_{max, ss} ривароксабана между генотипами дикого типа и мутантными генотипами не были статистически значимыми. Существенной разницы в C_{max, ss} ривароксабана между гаплотипами дикого типа [ABCB1 rs1045642 (CC) — CYP3A4 rs35599367 (CC) и ABCB1 rs4148738 (CC) — CYP3A4 rs35599367 (CC)] и мутантными гаплотипами [ABCB1 rs1045642 (CT) — ABCB1 rs1045642 (TT) — CYP3A4 rs35599367 (CT) и ABCB1 rs4148738 (CT) — ABCB1 rs4148738 (TT) — CYP3A4 rs35599367 (CT)] не обнаружено. Тем не менее была выявлена статистически значимая средняя корреляция между протромбиновым временем и C_{max, ss} ривароксабана (r = 0,421; r₂ = 0,178; p < 0,001).

Eще в одной нашей работе, где мы изучали данные 86 пациентов с ФП на фоне приема ривароксабана (средний возраст 67,24 ± 1,01, 51 % женщин), так же не было выявлено статистически значимых различий в отношении С_{min, ss} ривароксабана у носителей генотипов СС и СТ гена CYP3A4 (rs35599367) (57,6 против 96,35 нг/мл, р = 0,108), в данной выборке только один пациент имел генотип TT. А также не было выявлено статистически значимых различий в отношении С_{min, ss} ривароксабана у носителей генотипов GG и AG гена CYP3A5 (rs776746) (58,6 против 117,35 нг/л, р = 0,272), генотип АА имел всего один пациент [9].

Аналогичные результаты были получены нами в работе, где мы изучали пациентов с неклапанной ФП и сопутствующей ХБП III и IV стадий на фоне приема ривароксабана (Me возраста 82 [74; 86] года, 71,3 % женщин, продолжительность наблюдения 16 нед.) [10]. Мы распределили 122 пациента на 3 группы: «медленные метаболизаторы» [CYP3A5*3 (GG) + CYP3A4*22 (CT)]; «промежуточные метаболизаторы» [CYP3A5*3 (GG) + CYP3A4*22 (СС) и CYP3A5*3 (GA) + CYP3A4*22 (CT)]; «нормальные метаболизаторы» [CYP3A5*3 (GA) + CYP3A4*22 (CС)]. В результате не было выявлено статистически значимых различий между группами при сравнении в отношении С_{min, ss} (62,8 [17, 6; 176, 2] против 51,7 [21, 05; 91, 75] против 46,1 [32, 7; 132, 7] нг/мл, р > 0,05), С_{min, ss}/D ривароксабана (4,2 [1, 08; 8, 80] против 2,8 [1, 29; 5, 27] против 3,0 [1, 67; 8, 45] нг/мл × мг, р > 0,05) и частоты эпизодов кровотечений 55 (57,1 %) против 37 (38,1 %) против 9 (52,9 %) событий (р > 0,05).

Не было найдено связи между генотипами генов СYP3A4/А5 и фармакокинетикой ривароксабана, а также развитием кровотечений в работах и других авторов. Так, J. Nakagawa и соавт. [11] изучали влияние SNP CYP3A5*3 на С_{min, ss} / доза ривароксабана в плазме у 86 японских пациентов, средний возраст 62,4 ± 10,6 (от 31 до 82 лет) с неклапанной ФП, перенесших катетерную абляцию. В результате было показано, что медиана (квартильный диапазон) С_{min, ss} / доза ривароксабана составляла 3,39 (2,08–5,21) нг/мл × мг (коэффициент вариации: 80,5 %), причем этот показатель существенно не различался между генотипами CYP3A5*3 (AA 4,77 [3, 83; 7, 36] против AG 3,58 [2, 21; 5, 13] против GG 2,99 [1, 94; 5, 34] нг/мл×мг, р > 0,05). В исследовании T. Wu и соавт. [12] было обследовано 95 пациентов с неклапанной ФП на фоне приема ривароксабана (средний возраст 65,8 ± 12,5 лет, 41 % женщин). В результате чего не было выявлено статистически значимых различий в отношении С_{min, ss}/D ривароксабана между вариантами генотипа CYP3A4 (rs2242480) (CC 0,96 [0, 42; 1, 98] против CT 0,71 [0, 29; 1, 60] против TT 1,10 [0, 63; 2, 19] нг/мл × мг, р > 0,05), CYP3A4 (rs4646437) (GG 0,81 [0, 40; 1, 55] против GA 0,81 [0, 26; 1, 71] против AA 1,10 [1, 03; 1, 25] нг/мл × мг, р > 0,05) и генотипа CYP3A5 (rs776746) (TT 1,10 [0, 63; 2, 19] против TC 1,01 [0, 50; 1, 73] против CC 0,66 [0, 36; 1, 51] нг/мл × мг, р > 0,05). А также в отношении кровотечений: CYP3A4 (rs2242480) (6 против 9 против 1 события соответственно, р > 0,05), CYP3A4 (rs4646437) (11 против 4 против 1 события соответственно, р > 0,05) и генотипа CYP3A5 (rs776746) (1 против 8 против 6 событий соответственно, р > 0,05).

В связи с тем что все вышеперечисленные исследования имели разный дизайн, показания для применения ривароксабана, возрастной и национальный состав выборки, а также различные конечные точки взаимосвязь между генетическими вариантами и фармакокинетическими параметрами и развитием кровотечений должна быть дополнительно изучена и подтверждена большим размером выборки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные нами данные показывают, что у пациентов 80 лет и старше с неклапанной ФП в рутинной клинической практике носители дикого гомозиготного генотипа СС гена CYP3A4 (rs35599367) и GG гена CYP3A5 (rs776746) имеют высокую фармакокинетическую чувствительность к приему верапамила (сильный ингибитор P-gp и умеренный ингибитор CYP3A4). Носители мутантного генотипа СТ гена CYP3A4 (rs35599367) показали высокую фармакокинетическую чувствительность к приему амлодипина (возможно межлекарственное взаимодействие за счет конкурентной борьбы субстратов за места связывания на клеточных мембранах). Эти знания могут быть полезны для разработки персонализированного подхода к ведению пожилых пациентов, у которых полиморбидность обусловливает высокий риск полипрагмазии, что ведет к межлекарственным взаимодействиям и может приводить к серьезным НЛР.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: М.С. Черняева, И.А. Константинова — обзор публикаций по теме, обработка литературных данных, создание черновика; М.С. Черняева, Е.К. Барановская, О.В. Головина, И.И. Синицина, П.О. Бочков, Ш.П. Абдуллаев, Н.П. Денисенко, Ж.А. Созаева — исследование, анализ, ресурсы; М.С. Черняева, К.Б. Мирзаев, Н.В. Ломакин, Д.А. Сычев — концептуализация, методология, ресурсы, редактирование рукописи, общее руководство.

Источник финансирования. Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда (грант № 22-15-00251 «Персонализированное применение прямых пероральных антикоагулянтов на основе фармакогеномного подхода»).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ 1 от 22.01.2019).

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: M.S. Cherniaeva I.A. Konstantinova — review of publications on the topic, processing of literary data, creation of a draft; M.S. Cherniaeva, E.K. Baranovskaya, O.V. Golovina, I.I. Sinitsyna, P.O. Bochkov, Sh.P. Abdullaev, N.P. Denisenko, Zh.A. Sozaeva — research, analysis, resources; M.S. Cherniaeva, K.B. Mirzaev, N.V. Lomakin, D.A. Sychev — сonceptualization, methodology, resources, editing of the manuscript, general supervision.

Funding source. The study was supported by the Russian Science Foundation (grant No. 22-15-00251 “Personalized use of direct oral anticoagulants based on a pharmacogenomic approach”).

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. The protocol of the study was approved by the local Ethics Committee of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education (No. 1 dated 2019 Jan 22).

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information within the manuscript.

 

¹ Лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации.

² То же

Об авторах

Марина Сергеевна Черняева

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Госпиталь для ветеранов войн № 2

Автор, ответственный за переписку.
Email: Doctor@cherniaeva.ru
ORCID iD: 0000-0003-3091-7904
SPIN-код: 2244-0320

канд. мед. наук, доцент

 

Россия, 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 19, строение 1А; Москва

Ирина Артемьевна Константинова

Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Email: keitpuh@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-7278-0145

MD

Россия, Москва

Елизавета Константиновна Барановская

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: elisabeth_b10@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-2074-0593

MD

Россия, Москва

Ольга Владимировна Головина

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: olenka_golovina@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8579-7167
SPIN-код: 9287-7074

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Ирина Ивановна Синицина

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: sinitsina-irina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9177-6642
SPIN-код: 3798-6945

д-р мед. наук, доцент

Россия, Москва

Павел Олегович Бочков

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: bok-of@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8555-5969
SPIN-код: 5576-8174

канд. биол. наук

Россия, Москва

Шерзод Пардабоевич Абдуллаев

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: abdullaevsp@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9001-1499
SPIN-код: 1727-2158

канд. биол. наук

Россия, Москва

Наталья Павловна Денисенко

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: natalypilipenko3990@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3278-5941
SPIN-код: 5883-6249

канд. мед. наук

Россия, Москва

Жаннет Алимовна Созаева

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: zhannet.sozaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5166-7903
SPIN-код: 4138-4466
Россия, Москва

Карин Бадавиевич Мирзаев

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: karin05doc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9307-4994
SPIN-код: 8308-7599

д-р мед. наук, доцент

Россия, Москва

Никита Валерьевич Ломакин

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации

Email: Lomakinnikita@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8830-7231
SPIN-код: 8761-0678

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва

Дмитрий Алексеевич Сычев

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: dimasychev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4496-3680
SPIN-код: 4525-7556

д-р мед. наук, профессор, профессор РАН, академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ

Россия, Москва

Список литературы