Problems of rational medicines use: the situation in Kyrgyzstan

Full Text

Введение

Серьезной проблемой нынешнего времени во многих странах мира, в том числе и в Кыргызской Республике, является нерациональное использование лекарственных средств (ЛС). По оценкам экспертов ВОЗ, более половины всех ЛС назначаются, отпускаются или продаются неправильно, а половина всех пациентов, получающих ЛС, неправильно принимает их. Чрезмерное, недостаточное или неправильное применение ЛС ведет к расточительному расходованию ресурсов и возникновению широко распространенных угроз для здоровья, что весьма актуально для нашей страны в условиях ограниченного финансирования здравоохранения. В рамках оптимизации использования ресурсов здраво охранения чрезвычайно важно повышение качества и безопасности фармакотерапии. Отсюда следует, что целью эффективного здравоохранения является рациональное использование ЛС. Согласно определению ВОЗ, «рациональное использование ЛС — это когда пациенты получали медикаментозное лечение, соответствующее клиническим показаниям, в таких дозах, которые отвечают их индивидуальным потребностям, в течение достаточного периода времени и при наименьших затратах для них и их общины» [2].

По мнению международных экспертов, для решения проблемы нерационального использования ЛС необходимо регулярно мониторировать их назначение, отпуск и применение больными, чтобы установить тип нерационального использования с целью разработки стратегии по изменению конкретной ситуации. Сама собой понятна необходимость установления частоты и масштабов нерацио нального использования ЛС, чтобы представить реальную картину и причины проблемы для выбора соответствующих эффективных стратегий по их устранению. Как известно, к нерациональному использованию лекарств ведут определенные причины, такие как недостаток знаний и умений врача, независимой информации, неограниченная доступность лекарственных препаратов, чрезмерная занятость персонала, неадекватная реклама препаратов, финансовая мотивация их продаж [3, 4].

В Кыргызской Республике в рамках реализации Концепции рационального использования ЛС были сделаны определенные шаги. Так, улучшилась физическая доступность ЛС, имеется регуляторный орган и контрольно-надзорная система по ЛС, которая проводит регистрацию, сертификацию, лицензирование, контрольно-аналитическую работу. Также доработан и дополнен Закон КР «О лекарственных средствах» и разработан ряд других подзаконных актов. Регулярно обновляется и утверждается Государственная лекарственная политика и проводится мониторинг ее внедрения, на основе которой разрабатываются последующие ее стратегии. Внедрены концепции по продвижению надлежащей практики назначения ЛС и рационального их использования путем разработки клинических протоколов/клинических руководств с позиции доказательной медицины. Налаживается регулярный отбор ЛС в Перечень жизненно важных лекарственных средств (ПЖВЛС), принимаются меры по улучшению экономической доступности ЛС путем внедрения и реализации Программы государственных гарантий и Дополнительной программы обязательного медицинского страхования, финансовым покрытием лекарственного обеспечения при стационарном лечении (сооплата).

Однако, как показали исследования по вопросам использования ЛС, все еще остаются нерешенные проблемы, негативно влияющие на охрану здоровья населения страны. Одной из таких проблем являются высокие затраты на приобретение ЛС при стационарном лечении из собственных средств пациента. Например, исследования, проведенные в рамках оценки реализации Государственной лекарственной политики за период 2010–2014 гг., показали, что при госпитализации пациент в среднем тратит $88,8 [1].

Данные рис. 1 свидетельствуют о том, что в случае госпитализации среди выплат из кармана пациента 44,3 % составляют затраты на ЛС, и эти расходы пациентов являются самым большим финансовым бременем. Приведенные данные указывают на то, что сооплата при госпитализации не покрывает все расходы пациента и ему требуются дополнительные траты из собственных средств.

Рис. 1. Доля затрат пациентов в стационаре

Цель исследования — провести анализ применения лекарственных средств и оценку проблем нерационального их использования в организациях здравоохранения стационарного уровня в Кыргызской Республике.

Материалы и методы исследования

Для анализа реализации положений рационального использования лекарственных средств в Кыргызской Республике в рамках данного исследования изучался «паттерн» применения лекарственных средств: степень и профиль назначений ЛС в организациях здравоохранения. Объектами ретроспективного изу чения были листы назначений из историй болезней пациентов терапевтического отделения (763 шт.) и из историй ведения беременных женщин (1916 шт.). В проспективных исследованиях с помощью опросников для интервьюирования было проведено изу чение детерминант использования лекарственных средств. В данные исследования были привлечены 303 врача стационарных отделений. Также проводили анализ качества использования ЛС путем сопоставления назначений врачей с утвержденными МЗ КР клиническими рекомендациями и протоколами.

Результаты исследования

Анализ назначений терапевтического отделения. Анализ историй болезней (763) пациентов терапевтического отделения показал, что количество койко-дней пребывания в стационаре составило 6–10 дней у 43 % больных, 11–15 дней — у 33 %, более 15 дней — у 14 %, до 5 дней — у 2 %. По возрастным категориям пациенты распределялись следующим образом: 39 % — 61–70 лет, 71–80 лет — 26 %, 51–60 лет — 25 % и в возрасте 41–50 — 10 %.

При анализе листов назначений выявлено, что основной путь введения лекарственных средств был парентеральный (в 53 % случаях), а 47 % пациентов получали препараты перорально. Результаты исследований по изучению количества назначенных ЛС одному пациенту представлены на рис. 2.

Рис. 2. Количество прописанных препаратов одному пациенту за одно назначение в сутки

Данные рис. 2 указывают на полипрагмазию в 67 % случаев, когда назначались одновременно 5 и более препаратов, вкупе с их необоснованным применением. При изучении структуры назначений ЛС больным с неинфекционными заболеваниями (НИЗ) выявлено, что назначались ЛС с недоказанной эффективностью и под торговыми наименованиями в 78 % случаев, несмотря на то что имеется приказ МЗ КР № 180 от 01.01.2017 о запрете назначения ЛС с недоказанной эффективностью, таких как ноотропные, гепатотропные, витаминные и метаболические ЛС. Из числа указанных групп ЛС в основном применяли милдронат (17 %), мильгамму (17 %), мидокалм (14 %), пирацетам (14 %), диалипон (12 %), цитиколин (10 %), демотон-В (9 %), невралон (9 %), тровит-В (8 %), кавинтон (7 %), актовегин (7 %).

В результате анализа использования ЛС при некоторых НИЗ было установлено, что имеет место необоснованное назначение ЛП. К примеру, при лечении больных с сахарным диабетом 2-го типа предпочтение отдавалось таким препаратам, как диалипон в 37 % случаев, тиогамма и липоевая кислота в 9 и 10 % случаев соответственно, мидокалм применялся у 7 % пациентов. При лечении пациентов с ИБС в 70 % случаев применяли милдронат, Тровит-В и пирацетам назначали в 33 и 25 % случаев соответственно. Также назначали актовегин и дифосфоцин по 15 % больных, а 10 % пациентов получали невралон. Для лечения больных с последствиями инсультов и дисциркуляторной энцефалопатией врачи использовали следующие препараты: милдронат (30 %), мильгамму (28 %), пирацетам (22 %), демотон (22 %), цитиколин (16 %), мидокалм (11 %), витамин В6 (11 %), невралон (9 %), кавинтон (9 %) и мексидол (9 %). Зачастую в листах назначениях была отметка «свое», то есть эти препараты с недоказанной эффективностью закупались самими пациентами.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что по вопросам использования ЛС имеются проблемы, негативно влияющие на охрану здоровья населения страны. Одной из таких проблем являются высокие затраты на приобретение ЛС при стационарном лечении из кармана пациента.

Исходя из вышеизложенного можно заключить, что из-за отсутствия клинических руководств и протоколов (КР/КП) по сахарному диабету 2-го типа для стационарного уровня здравоохранения, стандартов и индикаторов для оценки рационального использования ЛС назначается большое количество препаратов, не имеющих доказанной эффективности. КР/КП по ГБ и КБС имеются для всех уровней здравоохранения, но анализ сопоставления назначений врачей с утвержденными МЗ КР клиническими рекомендациями показал, что следуют им только 67 % врачей из 303. При выяснении причин невыполнения рекомендаций у оставшихся 33 % врачей оказалось, что 15 % из них не согласны с содержанием КР/КП, 47 % — указали на «отсутствие необходимого лекарственного препарата в отделении», 13 % ответили, что «дозировка и кратность применения лекарственного препарата не соответствуют потребности» и 25 % — отметили разные причины.

Анализ показал, что 60 % врачей проходили обучение по принципам использования КР и КП, 75 % врачей считают, что КР и КП помогают в принятии клинического решения, 17 % — участвовали в апробации КР и КП и только 12 % врачей признают, что удается выполнять объем лечебно-диагностических услуг, указанных в этом документе. При этом 64 % респондентов хотели бы принять участие в разработке КР и КП, а 70 % — хотят принять участие в апробации КР/КП.

Из представленных нами данных следует, что врачи стационарного уровня здравоохранения при лечении наиболее распространенных НИЗ допускают нерацио нальное применение ЛС — полипрагмазию, назначение ЛП с недоказанной эффективностью и безопасностью, не выполняют рекомендации из КР и КП под разными предлогами. Таким образом, можно заключить, что в нашей стране все еще остаются нерешенными проблемы в сфере использования ЛС, негативно влияющие на охрану здоровья населения страны.

Анализ назначений ЛС в отделениях патологии родильных домов. Анализ профиля госпитализаций в отделении патологии беременных женщин чаще всего связан с диагнозом «угроза преждевременных родов». Изучение структуры использования ЛС показал, что при данном диагнозе необоснованно назначают лекарственные препараты с недоказанной эффективностью (уровень доказательности D по SIGN-50) — сульфат магния (9 %), гексопреналин (6,4 %) перорально и внутривенно; спазмолитики: дротаверин (7,26 %), папаверин (24 %); витаминно-минеральные препараты: дуовит, элевит, витамин Е (1,4; 7; 7,8 % соответственно); гормональные препараты — дигидропрогестерон и этинилэстрадиол (1 %).

Данные по индикаторам эффективности внедрения КП «Угроза преждевременных родов 22–37 недель» показывают, что в 95,73 % назначаются ЛС с недоказанной эффективностью, ни в одном случае не проводится догоспитальная профилактика материнской и неонатальной инфекции, а также респираторного дистресс-синдрома.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что имеются проблемы с использованием КР и КП. Интервьюирование показало, что 31 % врачей они не доступны по следующим причинам: «не всем пациентам подходит, неэффективен» (50 %), «не удобен» (21 %), «постоянно надо перелистывать», «не по всем заболеваниям есть», «ограничивает врача», «есть индивидуальные особенности» и др. (удельный вес каждого ответа по 10 %). Причинами невыполнения рекомендаций из КР и КП респонденты считают следующие: в 53 % случаев — наличие индивидуальных особенностей течения заболевания, в 51 % — отсутствие необходимого оборудования, 15 % врачей отвечают «не согласен с содержанием КР и КП».

При сравнении ответов врачей выявлена обратная корреляционная связь между назначением ЛС согласно КР и КП и стажем работы, то есть чем больше стаж работы врача, тем меньше они руководствуются КР и КП (р < 0,05).

Выводы

Ключевыми системными проблемами по продвижению Концепции РИЛС в Кыргызской Республике являются:

• низкий уровень приверженности врачей КР/КП;
• пробелы в сфере информированности населения по использованию ЛС;
• отсутствие единой информационной системы в сфере обращения ЛС;
• нерациональное использование ЛС, недостаточное использование оценочных исследований в процессе принятия решений.

Предложения по устранению недостатков по вопросам рационального использования ЛС:

1. необходимо наладить системы оценки медицинских технологий, которые включают внедрение разработанных КР и КП, стандартов и индикаторов мониторинга использования ЛС, обучения специалистов, которые должны быть учтены при аккредитации организаций здравоохранения;
2. добиться снижения уровня необоснованного потребления ЛС в системе здравоохранения, а также населением через усиление приверженности принципам рационального использования лекарственных средств.

About the authors

Aida A. Zurdinova

Author for correspondence.
Email: aidazur@mail.ru

PhD, Associate Professor, Head of the Department of Basic and Clinical Pharmacology, Faculty of Medicine

References