Поддерживающая фармакотерапия атопического дерматита
- Авторы: Петрова И.В.1, Омаров Н.Н.2, Саргсян М.С.2, Хамроева С.А.2, Османова З.С.2, Прошин С.Н.2
-
Учреждения:
- КГБУЗ «Норильская городская больница № 2» Минздрава России
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 16, № 1 (2018)
- Страницы: 60-63
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 28.04.2018
- Статья опубликована: 15.03.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/RCF/article/view/8781
- DOI: https://doi.org/10.17816/RCF16160-63
- ID: 8781
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Резюме. Атопический дерматит (АтД) — мультифакторное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Это одно из наиболее распространенных заболеваний (от 20 до 40 % в структуре кожных заболеваний), встречающееся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах.
Цель — профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений. Методы. Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis).
Результаты и обсуждение. В патогенезе АтД важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению состояния кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE), гиперчувствительности к аллергенам и неспе цифическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Malassezia furfur), а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления.
Выводы. Учитывая мультифакторность этого заболевания, особое значение приобретает поддерживающая фармакотерапия.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Среди всех хронических воспалительных заболеваний кожи из-за своей генетической и патофизиологической сложности атопический дерматит (АтД) характеризуется самым широким спектром клинических проявлений: от слабовыраженной сухости кожи с минимальным зудом до тяжелой эритродермии. Принципиально важным при лечении больных АтД является устранение триггерных факторов: психоэмоциональные нагрузки, клещи домашней пыли, плесени, смена климатических зон, экологическое неблагополучие окружающей среды, нарушение диетического режима, нарушение правил и режима ухода за кожей, нерациональное использование синтетических моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением рН, табачный дым и прочее [7]. В связи с недавним прогрессом в исследованиях генетических и иммунологических особенностей развития АтД, а также роли различных факторов окружающей среды возникла новая стратегия в лечении АтД. Лечение АтД основывается на купировании двух кардинальных признаков заболевания — сухости и зуда кожи. С этой целью больным рекомендуют постоянно использовать эмолиенты и топические противовоспалительные препараты — кортикостероиды и/или ингибиторы кальциневрина. Вместе с тем существуют исследования, убедительно подтверждающие наличие субклинического воспаления, сопровождающегося нарушением барьерной функции кожи, продукцией цитокинов и инфильтрацией лимфоцитов. Новая стратегия терапии — проактивная терапия — направлена на достижение контроля и поддержание ремиссии АтД. Это позволяет быстрее добиваться контроля АтД и уменьшать риск развития рецидивов заболевания [8, 9]. В связи с этим целью лечения является профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений.
Материалы и методы
Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применении получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). SCORAD предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по четырехуровневой шкале: 0 — отсутствие, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует использовать правило «девятки», в котором за единицу измерения принята площадь поверхности ладони больного, эквивалентная одному проценту всей поверхности кожи. Цифрами указано значение площади для больных в возрасте старше 2 лет, а в скобках — для детей в возрасте до 2 лет. Субъективные симптомы (ощущение зуда, нарушение сна) оценивают у детей в возрасте старше 7 лет и взрослых; у детей младшего возраста оценку субъективных симптомов проводят с помощью родителей, которым предварительно объясняют принцип оценки.
Результаты исследования и их обсуждение
Больные атопическим дерматитом требуют динамического наблюдения с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во время каждого визита к врачу. Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания. В настоящее время при лечении больных атопическим дерматитом широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии [5]: 1) каждая последующая ступень лечения дополняет предыдущую; 2) в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические/антибактериальные препараты; 3) при неэффективности терапии следует исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз (рис. 1).
Рис. 1. Выбор фармакотерапии при различной тяжести атопического дерматита, исходя из шкалы SCORAD
В большинстве случаев, как показал анализ исследований, после начала традиционной терапии достичь длительного контроля симптомов АтД не удается. Лишь при использовании системной терапии, включая такие иммуносупрессанты, как азатио прин, циклоспорин, метотрексат и микофенолат натрия, а также фототерапию, всего у 15 % больных достигается длительная ремиссия, а у 50 % достоверно улучшаются клинические симптомы по сравнению с исходным состоянием [1]. Без адекватной терапии (часто из-за бездействия или несоблюдения рекомендаций врача со стороны пациента/родителей детей) АтД имеет склонность к прогрессированию. В стадии обострения наряду с увеличением площади поражения кожи у больных усиливаются зуд и сухость, появляются папулы, мокнутие и корочки.
Как известно, в целом тяжелый АтД характеризуется волнообразным течением и склонностью к развитию бактериальных и вирусных инфекций кожи (в том числе такого тяжелого осложнения, как герпетиформная экзема) [1–5]. Этот аспект имеет решающее значение для широкого внедрения в клиническую практику новых стратегий лечения АтД, поскольку по своему патогенезу АтД представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи. В частности, так называемая проактивная терапия с научной точки зрения подразумевает необходимость проведения лечения субклинического воспаления при АтД, которое также характеризуется изменением барьерной функции кожи, накоплением воспалительных медиаторов, инфильтрацией лимфоцитами и т. п. даже при внешне здоровой на вид коже [2, 3]. В многочисленных исследованиях установлено: проактивная терапия, направленная на поддержание ремиссии заболевания с помощью длительного использования топического ингибитора кальциневрина такролимуса, позволяет подавлять субклиническое воспаление [6]. Кроме того, хорошо известно, что именно местная терапия наиболее эффективна в качестве поддерживающего лечения для достижения оптимального контроля при АтД. Неоспорим тот факт, что топические кортикостероиды следует назначать больным лишь в стадии обострения АтД коротким курсом в правильно подобранной достаточной дозе (например, используя правило фаланги) [1, 4, 5]. Напротив, топические ингибиторы кальциневрина показывают лучшее соотношение польза/риск при длительном использовании и оказывают более существенное влияние на исход лечения [1, 4, 5]. Подобный эффект наиболее выражен у такролимуса, применение которого показано в лечении АтД средней и тяжелой степеней тяжести [1, 5]. Обе группы препаратов — топические кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина — обла дают противовоспалительным эффектом, однако отличаются не только по механизму действия, но и отсутствием побочных эффектов, которые более присущи наружным кортикостероидам (в частности, они не вызывают атрофии кожи). Так, топические ингибиторы кальциневрина ингибируют активность Т-лимфоцитов, в результате чего подавляется продукция многочисленных медиаторов воспаления, участвующих в развитии и поддержании аллергического воспаления кожи при АтД [1, 5]. Кроме того, из-за более высокой молекулярной массы, абсорбция наружного ингибитора кальциневрина такролимуса из кожи ниже, чем у топических стероидов. Данное свойство признается большим преимуществом препарата, поскольку такролимус мазь при остром воспалении и выраженном нарушении барь ерной функции кожи больше абсорбируется, в то время как при улучшении проявлений АтД он поглощается кожей в меньшей степени [5]. Такролимус мазь 0,03 % назначают детям в возрасте 2–16 лет два раза в суки до полного купирования очагов поражения кожи (обычно 3–4 недели), затем после достижения рeмиссии заболевания — 2–3 раза в неделю длительно. Следует подчеркнуть, что топические ингибиторы кальциневрина необходимо назначать больным в самом начале клинических проявлений АтД (проактивная терапия). Это очень важный подход к современному лечению такого хронического заболевания, каким является АтД, поскольку системных побочных эффек тов у препарата даже при длительном применении не обнаружено. Кроме того, установлено, что такролимус мазь улучшает барьерную функцию кожи, в то время как топические стероиды существенно ухудшают ее биофизические свойства [5]. В связи с этим такролимус мазь считается безопасным препаратом. Из побочных эффектов у мази такролимуса может отмечаться жжение кожи (особенно в начале использования), которое в течение нескольких дней спонтанно проходит, в противном случае его можно уменьшить путем предварительного нанесения увлажняющего средства или сочетая мазь с топическими кортикостероидами в течение короткого времени. Такролимус мазь не рекомендуется наносить на эрозивные поверхности кожи, высыпания инфекционного характера, а также больным ихтиозоформной эритродермией (синдром Нетертона), при которых уровень препарата в крови может увеличиться из-за повышения его абсорбции. Кроме того, по соображениям безопасности такролимус мазь не следует назначать пациентам с нефропатией, беременным и детям в возрасте младше двух лет, а также пациентам, получающим фототерапию. При использовании такролимуса следует избегать чрезмерного воздействия ультрафиолетового света. Риск развития лимфомы и рака кожи не увеличивается при длительном наружном применении такролимуса [5]. Метаанализ многих исследований подтверждает существенное превосходство такролимуса по сравнению с 1 % пимекролимус кремом в лечении АтД у детей и взрослых, страдающих средней и тяжелой формами заболевания. Кроме того, показано, что такролимус мазь поможет полностью контролировать воспаление кожи при AтД, если использовать ее вовремя и в правильной дозировке.
Выводы
Конечной целью терапии АтД остается достижение полного контроля течения заболевания, что должно помочь в предотвращении его обострений и осложнений. Если состояние пациента не улучшается через месяц от начала терапии АтД, его следует направить к специалисту [1, 5]. Дерматолог и/или аллерголог-иммунолог тщательно осматривает таких пациентов, принимая во внимание симптомы и признаки заболевания, а также проводит дифференциальный диагноз АтД (в частности, исключают такие заболевания, как чесотка, себорейный дерматит, контактный дерматит, которые иногда могут быть похожи на АтД) и исключает его осложнения бактериального, вирусного или грибкового характера.
Об авторах
Инна Викторовна Петрова
КГБУЗ «Норильская городская больница № 2» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: doctorinna07@mail.ru
врач-дерматовенеролог, заведующая кожно-венерологическим диспансерным отделением
Россия, НорильскНажмудин Назирбекович Омаров
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России
Email: onazhmudin@br.ru
студент 6-го курса лечебного факультета
Россия, Санкт-ПетербургМиша Сарикович Саргсян
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России
Email: sayera.khamroeva@yandex.ru
студентка 6-го курса лечебного факультета
Россия, Санкт-ПетербургСайёра Анваровна Хамроева
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России
Email: sayera.khamroeva@yandex.ru
студентка 6-го курса лечебного факультета
Россия, Санкт-ПетербургЗарема Саидахмедовна Османова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России
Email: zarema.osmanova.94@mail.ru
студентка 6-го курса лечебного факультета
Россия, Санкт-ПетербургСергей Николаевич Прошин
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России
Email: psnjsn@rambler.ru
профессор кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии и фармакоэкономики
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Кубанова А.А., Прошутинская Д.В., Текучева Л.В., Авди енко И.Н. Интегральный подход к наружной терапии атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии. – 2010. – № 1. – С. – 20–26. [Kubanova AA, Proshutinskaya DV, Tekucheva LV, Avdienko IN. Integral approach to the external therapy of atopic dermatitis. Vestn Dermatol Venerol. 2010;(1):20-26. (In Russ.)]
- Danby SG. Staphylococcus aureus in atopic dermatitis: a diverse problem? Br J Dermatol. 2017;177(5):1164. doi: 10.1111/bjd.15942.
- Darsow U, Wollenberg A, Simon D, et al. Difficult to control atopic dermatitis. World Allergy Organ J. 2013;6(1):6. doi: 10.1186/1939-4551-6-6.
- Devillers AC, Oranje AP. Efficacy and safety of ‘wet-wrap’ dressings as an intervention treatment in children with severe and/or refractory atopic dermatitis: a critical review of the literature. Br J Dermatol. 2006;154(4):579-585. doi: 10.1111/j.1365-2133.2006.07157.x.
- Katayama I, Kohno Y, Akiyama K, et al. Japanese Guideline for Atopic Dermatitis 2014. Allergol Int. 2014;63(3):377-398. doi: 10.2332/allergolint.14-RAI-0769.
- Le Roux-Villet C, Prost-Squarcioni C, Oro S, et al. Role of the nurse in care of bullous pemphigoid. Revue de l’infirmiere. 2010(160):38-40.
- Reitamo S, Remitz A. An update on current pharmacotherapy options in atopic dermatitis. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(11):1517-1524. doi: 10.1517/14656566.2014.915941.
- Schnopp C, Holtmann C, Stock S, et al. Topical steroids under wet-wrap dressings in atopic dermatitis – a vehicle-controlled trial. Dermatology. 2002;204(1):56-59. doi: 10.1159/000051811.
- Tang TS, Bieber T, Williams HC. Are the concepts of induction of remission and treatment of subclinical inflammation in atopic dermatitis clinically useful? J Allergy Clin Immunol. 2014;133(6):1615-1625.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.1079.
![](/img/style/loading.gif)