Maintenance pharmacotherapy of atopic dermatitis

Full Text

Введение

Среди всех хронических воспалительных заболеваний кожи из-за своей генетической и патофизиологической сложности атопический дерматит (АтД) характеризуется самым широким спектром клинических проявлений: от слабовыраженной сухости кожи с минимальным зудом до тяжелой эритродермии. Принципиально важным при лечении больных АтД является устранение триггерных факторов: психоэмоциональные нагрузки, клещи домашней пыли, плесени, смена климатических зон, экологическое неблагополучие окружающей среды, нарушение диетического режима, нарушение правил и режима ухода за кожей, нерациональное использование синтетических моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением рН, табачный дым и прочее [7]. В связи с недавним прогрессом в исследованиях генетических и иммунологических особенностей развития АтД, а также роли различных факторов окружающей среды возникла новая стратегия в лечении АтД. Лечение АтД основывается на купировании двух кардинальных признаков заболевания — сухости и зуда кожи. С этой целью больным рекомендуют постоянно использовать эмолиенты и топические противовоспалительные препараты — кортикостероиды и/или ингибиторы кальциневрина. Вместе с тем существуют исследования, убедительно подтверждающие наличие субклинического воспаления, сопровождающегося нарушением барьерной функции кожи, продукцией цитокинов и инфильтрацией лимфоцитов. Новая стратегия терапии — проактивная терапия — направлена на достижение контроля и поддержание ремиссии АтД. Это позволяет быстрее добиваться контроля АтД и уменьшать риск развития рецидивов заболевания [8, 9]. В связи с этим целью лечения является профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений.

Материалы и методы

Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применении получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). SCORAD предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по четырехуровневой шкале: 0 — отсутствие, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует использовать правило «девятки», в котором за единицу измерения принята площадь поверхности ладони больного, эквивалентная одному проценту всей поверхности кожи. Цифрами указано значение площади для больных в возрасте старше 2 лет, а в скобках — для детей в возрасте до 2 лет. Субъективные симптомы (ощущение зуда, нарушение сна) оценивают у детей в возрасте старше 7 лет и взрослых; у детей младшего возраста оценку субъективных симптомов проводят с помощью родителей, которым предварительно объясняют принцип оценки.

Результаты исследования и их обсуждение

Больные атопическим дерматитом требуют динамического наблюдения с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во время каждого визита к врачу. Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания. В настоящее время при лечении больных атопическим дерматитом широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии [5]: 1) каждая последующая ступень лечения дополняет предыдущую; 2) в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические/антибактериальные препараты; 3) при неэффективности терапии следует исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз (рис. 1).

 

Рис. 1. Выбор фармакотерапии при различной тяжести атопического дерматита, исходя из шкалы SCORAD

 

В большинстве случаев, как показал анализ исследований, после начала традиционной терапии достичь длительного контроля симптомов АтД не удается. Лишь при использовании системной терапии, включая такие иммуносупрессанты, как азатио прин, циклоспорин, метотрексат и микофенолат натрия, а также фототерапию, всего у 15 % больных достигается длительная ремиссия, а у 50 % достоверно улучшаются клинические симптомы по сравнению с исходным состоянием [1]. Без адекватной терапии (часто из-за бездействия или несоблюдения рекомендаций врача со стороны пациента/родителей детей) АтД имеет склонность к прогрессированию. В стадии обострения наряду с увеличением площади поражения кожи у больных усиливаются зуд и сухость, появляются папулы, мокнутие и корочки.

Как известно, в целом тяжелый АтД характеризуется волнообразным течением и склонностью к развитию бактериальных и вирусных инфекций кожи (в том числе такого тяжелого осложнения, как герпетиформная экзема) [1–5]. Этот аспект имеет решающее значение для широкого внедрения в клиническую практику новых стратегий лечения АтД, поскольку по своему патогенезу АтД представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи. В частности, так называемая проактивная терапия с научной точки зрения подразумевает необходимость проведения лечения субклинического воспаления при АтД, которое также характеризуется изменением барьерной функции кожи, накоплением воспалительных медиаторов, инфильтрацией лимфоцитами и т. п. даже при внешне здоровой на вид коже [2, 3]. В многочисленных исследованиях установлено: проактивная терапия, направленная на поддержание ремиссии заболевания с помощью длительного использования топического ингибитора кальциневрина такролимуса, позволяет подавлять субклиническое воспаление [6]. Кроме того, хорошо известно, что именно местная терапия наиболее эффективна в качестве поддерживающего лечения для достижения оптимального контроля при АтД. Неоспорим тот факт, что топические кортикостероиды следует назначать больным лишь в стадии обострения АтД коротким курсом в правильно подобранной достаточной дозе (например, используя правило фаланги) [1, 4, 5]. Напротив, топические ингибиторы кальциневрина показывают лучшее соотношение польза/риск при длительном использовании и оказывают более существенное влияние на исход лечения [1, 4, 5]. Подобный эффект наиболее выражен у такролимуса, применение которого показано в лечении АтД средней и тяжелой степеней тяжести [1, 5]. Обе группы препаратов — топические кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина — обла дают противовоспалительным эффектом, однако отличаются не только по механизму действия, но и отсутствием побочных эффектов, которые более присущи наружным кортикостероидам (в частности, они не вызывают атрофии кожи). Так, топические ингибиторы кальциневрина ингибируют активность Т-лимфоцитов, в результате чего подавляется продукция многочисленных медиаторов воспаления, участвующих в развитии и поддержании аллергического воспаления кожи при АтД [1, 5]. Кроме того, из-за более высокой молекулярной массы, абсорбция наружного ингибитора кальциневрина такролимуса из кожи ниже, чем у топических стероидов. Данное свойство признается большим преимуществом препарата, поскольку такролимус мазь при остром воспалении и выраженном нарушении барь ерной функции кожи больше абсорбируется, в то время как при улучшении проявлений АтД он поглощается кожей в меньшей степени [5]. Такролимус мазь 0,03 % назначают детям в возрасте 2–16 лет два раза в суки до полного купирования очагов поражения кожи (обычно 3–4 недели), затем после достижения рeмиссии заболевания — 2–3 раза в неделю длительно. Следует подчеркнуть, что топические ингибиторы кальциневрина необходимо назначать больным в самом начале клинических проявлений АтД (проактивная терапия). Это очень важный подход к современному лечению такого хронического заболевания, каким является АтД, поскольку системных побочных эффек тов у препарата даже при длительном применении не обнаружено. Кроме того, установлено, что такролимус мазь улучшает барьерную функцию кожи, в то время как топические стероиды существенно ухудшают ее биофизические свойства [5]. В связи с этим такролимус мазь считается безопасным препаратом. Из побочных эффектов у мази такролимуса может отмечаться жжение кожи (особенно в начале использования), которое в течение нескольких дней спонтанно проходит, в противном случае его можно уменьшить путем предварительного нанесения увлажняющего средства или сочетая мазь с топическими кортикостероидами в течение короткого времени. Такролимус мазь не рекомендуется наносить на эрозивные поверхности кожи, высыпания инфекционного характера, а также больным ихтиозоформной эритродермией (синдром Нетертона), при которых уровень препарата в крови может увеличиться из-за повышения его абсорбции. Кроме того, по соображениям безопасности такролимус мазь не следует назначать пациентам с нефропатией, беременным и детям в возрасте младше двух лет, а также пациентам, получающим фототерапию. При использовании такролимуса следует избегать чрезмерного воздействия ультрафиолетового света. Риск развития лимфомы и рака кожи не увеличивается при длительном наружном применении такролимуса [5]. Метаанализ многих исследований подтверждает существенное превосходство такролимуса по сравнению с 1 % пимекролимус кремом в лечении АтД у детей и взрослых, страдающих средней и тяжелой формами заболевания. Кроме того, показано, что такролимус мазь поможет полностью контролировать воспаление кожи при AтД, если использовать ее вовремя и в правильной дозировке.

Выводы

Конечной целью терапии АтД остается достижение полного контроля течения заболевания, что должно помочь в предотвращении его обострений и осложнений. Если состояние пациента не улучшается через месяц от начала терапии АтД, его следует направить к специалисту [1, 5]. Дерматолог и/или аллерголог-иммунолог тщательно осматривает таких пациентов, принимая во внимание симптомы и признаки заболевания, а также проводит дифференциальный диагноз АтД (в частности, исключают такие заболевания, как чесотка, себорейный дерматит, контактный дерматит, которые иногда могут быть похожи на АтД) и исключает его осложнения бактериального, вирусного или грибкового характера.

About the authors

Inna V. Petrova

City Hospital of Norilsk No 2, Ministry of Healthcare of Russian Federation

Author for correspondence.
Email: doctorinna07@mail.ru

dermatologist, the Head of Division of Dermatology and Venereology

Russian Federation, Norilsk

Najmudin N. Omarov

St. Petersburg State Medical Pediatric University

Email: onazhmudin@br.ru

6th year student of Medical faculty

Russian Federation, Saint Petersburg

Misha S. Sargsyan

St. Petersburg State Medical Pediatric University

Email: sayera.khamroeva@yandex.ru

6th year student of Medical faculty

Russian Federation, Saint Petersburg

Saiyora A. Khamroeva

St. Petersburg State Medical Pediatric University

Email: sayera.khamroeva@yandex.ru

6th year student of Medical faculty

Russian Federation, Saint Petersburg

Zarema S. Osmanova

St. Petersburg State Medical Pediatric University

Email: zarema.osmanova.94@mail.ru

6th year student of Medical faculty

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergei N. Proshin

St. Petersburg State Medical Pediatric University

Email: psnjsn@rambler.ru

Professor of the Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Pharmacoeconomy

Russian Federation, Saint Petersburg

References