К механизмам защитных эффектов регионарной анестезии в отношении развития послеоперационной когнитивной дисфункции

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Представлен обзор данных об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, методах профилактики и лечения послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Проведен сравнительный анализ влияния на развитие ПОКД общей анестезии (ОА) и регионарной анестезии (РА). Дано обоснование преимуществ в этом отношении РА и ее сочетания с компонентами ОА перед ОА.

Полный текст

Когнитивные функции (КФ) представляют собой такие функции нервной системы, как внимание, память, мышление, речь, целенаправленные действия (праксис) и целостное восприятие действительности (гнозис). КФ отвечают за осознание, изучение, познание, восприятие и переработку информации из внешней среды. Нарушения КФ проявляются в снижении внимания, памяти, умственной работоспособности и практических навыков.

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — синдром длительного (до года и более) снижения КФ, наступающий в ближайшем послеоперационном периоде и составляющий, по данным нейропсихологического тестирования, не менее 10 % от дооперационного уровня. Ранняя ПОКД (в течение первой недели после операции) — частое явление в хирургической практике и достигает 30 %, стойкая (продолжающаяся более 3 мес.) — 10 % [22]. У 4–6 % пациентов старше 70 лет ПОКД сохраняется в течение 6 мес. после операции [30]. Отмечают, что до настоящего времени не разработано каких-либо стандартизированных неврологических рекомендаций по поводу выбора метода анестезии с целью предупреждения ПОКД.

Среди этиологических факторов ПОКД выделяют [20]: 1) общую анестезию (О), которая представляет главный риск развития ПОКД. Развитию ПОКД способствуют использование во время операции общих анестетиков, в особенности галогенсодержащих ингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков, кетамина, а также продолжительность ОА и оперативного вмешательства; 2) сниженный уровень КФ в дооперационном периоде, связанный с низким уровнем образования, хроническими цереброваскулярными заболеваниями, черепно-мозговыми травмами, перенесенными операциями, интоксикациями, пожилым и старческим возрастом и т. п.

Патогенез ПОКД также является многофакторным и включает в себя метаболические, гипоксические, гемодинамические и токсические факторы ОА. Таким образом, этиологию и патогенез ПОКД связывают в первую очередь с ОА. Кроме того, ОА неблагоприятно влияет в клетках на генную транскрипцию, внутриклеточный гомеостаз Са и обновление везикул в пресинаптических образованиях [25].

При обсуждении патологических факторов, оказывающих влияние на клетки головного мозга, обращают внимание на их непосредственное повреждающее действие на нейроны ствола и коры головного мозга. К таким факторам относят тормозящее или повреждающее действие на нейроны средств ОА, и в первую очередь галогенсодержащих общих анестетиков, лактат-ацидоза, свободных радикалов, возбуждающих аминокислот (глютамата). В частности, в эксперименте на крысах было показано, что после длительной экспозиции севофлурана (6 ч) и модельного хирургического вмешательства на органах брюшной полости во всех полях гиппокампа были выявлены морфологические повреждения нейронов, носившие необратимый характер [21].

Важно отметить, что развитию нейрональной дисфункции способствует действие на нейроны головного мозга провоспалительных цитокинов, выделяющихся в процессе системного воспалительного ответа организма на операцию, таких как интерлейкин-1β и фактор некроза опухолей-α (TNF-α) [26]. В связи с этим ПОКД рассматривается как следствие сложного воспалительного каскада, разрушающего целостность эндотелия (а вместе с ним и гематоэнцефалического барьера), приводящего к нарушению нейронных связей (хемокинеза), последующему ускорению нейровоспалительных реакций и инфильтрации макрофагами. Хотя в эксперименте и клинике установлено, что продолжительная анестезия и операция способствуют повышению частоты послеоперационных когнитивных расстройств, но при обсуждении их генеза упор делается именно на роль ОА, а не операции с ее травматичностью и стрессогенностью. Хирургическое вмешательство рассматривается лишь как фактор, запускающий каскад воспалительных реакций, а анестезия, напротив, служит ключевой причиной ПОКД. При этом операция или любая инвазивная манипуляция только усугубляют когнитивные нарушения у пациентов, «склонных» к регрессу ментальных функций [28].

При оценке механизмов ПОКД не учитывают роль связанной с оперативными вмешательствами повышенной афферентной, в частности, ноцицептивной импульсации, поступающей в головной мозг в условиях неадекватной анестезии. Между тем в физиологических условиях адекватный уровень афферентной импульсации необходим для осуществления сознания, в частности КФ.

КФ связаны с активностью различных образований головного мозга, включая его стволовую часть с ретикулярной формацией, и кору, функцией которой является сознание. Определения КФ, данные в начале статьи, во многих пунктах совпадают с понятием «сознание» в его физиологическом и медицинском понимании. Так, согласно одному из многих определений, сознание — высшая, свойственная только человеку, форма отражения действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих ему ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения. Таким образом, КФ является необходимым компонентом сознания.

Известно значение для поддержания сознания афферентной импульсации, поступающей в центральную нервную систему (ЦНС) с различных проприо- и интерорецепторов, а также органов чувств [5]. Так, выключение оперативным путем зрительного, слухового и обонятельного анализаторов у собак [1, 4] ведет к тому, что сон становится главным фоном их существования. И.П. Павлов в своей книге «Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных» приводит описанный А. Штрюмпелем клинический случай: у пациента наблюдалась полная анестезия всего тела и односторонняя слепота и глухота. После закрытия функционирующих глаза и уха можно было в любой момент погрузить его в глубокий сон. Этот факт явился для И.П. Павлова аргументом того, что для «бодрственного, деятельного состояния больших полушарий необходим известный минимальный приток раздражения» [12]. Подобный же случай был описан позднее [18]. Свой вклад в функционирование сознания и тем самым в осуществление КФ вносит симпатическая нервная система (СНС), которая, благодаря своим эфферентным влияниям, оказывает на гипоталамус и кору головного мозга адаптационно-трофическое действие [11].

Удаление верхних шейных симпатических ганглиев у собаки, прерывающее поток эфферентных и афферентных импульсов в ЦНС, приводило к глубокому нарушению высшей нервной деятельности, угасанию выработанных условных рефлексов и преобладанию в коре головного мозга тормозных процессов. Такое животное большую часть времени было неподвижным или находилось в состоянии сна [2].

Многие оперативные вмешательства, особенно внутригрудные и внутрибрюшные, весьма травматичны, так как сопровождаются значительным раздражением рефлексогенных зон, интеро- и проприорецепторов и интенсивной афферентной ноцицептивной импульсацией, поступающей в головной мозг. Это в условиях неадекватной ОА приводит во время операции к выраженной активации симпатико-адреналовой системы (САС) и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАС) [15, 23 и др.] и, как следствие, к тахикардии, нарушениям сердечного ритма, артериальной гипертензии, периферической вазоконстрикции, тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу, активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), развитию нейрогенной дистрофии внутренних органов [6, 8, 17]. Все эти факторы, нарушая кровообращение и метаболизм в головном мозге, оказывают повреждающее действие на его нейроны.

Общие анестетики и наркотические аналгетики — галотан, оксибутират натрия, гексенал, нембутал, пропофол, морфин, фентанил, кетамин — способствуют нарушению КФ [20] и при этом не предупреждают при травматичных оперативных вмешательствах гиперактивации САС и ГГАС и связанных с нею послеоперационных осложнений [17, 29]. Кроме того, ОА неблагоприятно влияет в клетках на генную транскрипцию, внутриклеточный гомеостаз Са и обновление везикул в пресинаптических образованиях [25].

Во многих случаях после внутригрудных и внутрибрюшных операций, проведенных в условиях неадекватной ОА, нарушаются структуры и функции внутренних органов и систем — сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, а также наблюдаются тромбоэмболические и инфекционные осложнения, которые не развиваются при использовании регионарной анестезии (РА) [29].

В связи с этим возникает мысль о возможности предупреждения ПОКД путем применения методов РА — эпидуральной анестезии (ЭА), спинальной анестезии (СА) или их сочетания с компонентами ОА, в частности, с помощью разработанного нами при внутригрудных и внутрибрюшных операциях метода сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии — СКСЭА [15, 17].

С целью обоснования выдвинутого предположения мы обратились к изучению базы данных, касающихся рандомизированных контролируемых исследований синдрома ПОКД в группах больных, оперированных, с одной стороны, в условиях ОА, а c другой — с использованием ЭА, СА или их сочетания с компонентами ОА [25, 27, 31]. В отдельных исследованиях ПОКД оценивали до и после операций с применением различных (числом до 10) психометрических тестов. Преимущественными сроками исследования ПОКД в группах сравнения были ранние — 3–7 дней, далее — 1–3 мес. и, наконец, 1–2 года. Как правило, послеоперационные когнитивные нарушения развивались в течение первой недели после операции, а в последующие сроки значительно ослабевали или проходили. Можно выделить два варианта развития ПОКД: 1) не было достоверных различий в развитии ПОКД при использовании ОА или ЭА, СА или их сочетания [25]; 2) указанные виды РА или их сочетание с ОА способствовали предупреждению ПОКД в первую неделю после операции в сочетании с достоверным уменьшением послеоперационной летальности [27].

Отсутствие значимых различий в группах с применением ОА и РА, отмеченное в ряде исследований [30], можно объяснить несколькими моментами: 1) относительно малой травматичностью (по сравнению с кардиологическими и большими абдоминальными операциями) хирургических вмешательств (урологические, гинекологические, ортопедические операции); 2) пожилым или старческим возрастом пациентов (60–86 лет), уже имевших возрастные когнитивные нарушения, на фоне которых трудно было ожидать их значимого изменения под влиянием того или иного вида анестезии.

Вместе с тем в мультицентровом рандомизированном исследовании с использованием стандартного набора нейропсихологических тестов у пациентов старше 60 лет при крупных некардиологических операциях было обнаружено достоверное уменьшение ПОКД с помощью РА в течение первой недели после операции [27]. В случае уменьшения при использовании РА ПОКД следует отметить более молодой возраст пациентов [25, 27], наличие больших хирургических вмешательств и уменьшение смертности в случае применения РА [27]. Это позволяет предположить, что характерное для ЭА и СА преду преждение широкого спектра послеоперационных осложнений — сердечно-сосудистых, легочных, почечных, тромбоэмболических, инфекционных [29] — вносит свой вклад в предотвращение ПОКД.

Таким образом, при оценке КФ и ее нарушений после операции представляется важным учитывать роль афферентной ноцицептивной импульсации, поступающей в головной мозг в интраоперационном периоде, и эфферентной импульсации, идущей от центральных ядер СНС на периферию, в том числе обратно в структуры головного мозга.

Защитные эффекты методов РА в отношении развития ПОКД могут быть представлены следующим образом. Интенсивная афферентная, в частности, ноцицептивная импульсация, вызываемая раздражением интерорецепторов и рефлексогенных зон во время операции, в случае неадекватной анестезии поступает в головной мозг — ретикулярную формацию ствола мозга, таламус, гипоталамус с его центрами вегетативных и эмоциональных реакций, к базальным ганглиям, лимбической системе и коре головного мозга. В условиях неадекватной анестезии в случае достаточной силы и длительности поступающей в головной мозг афферентной (ноцицептивной) импульсации вначале происходит возбуждение нервных центров с повышенным выделением нейромедиаторов — ацетилхолина (Ах), норадреналина (НА), серотонина. Подобному развитию событий вначале препятствует выделение нейропептидов антиноцицептивной системы (эндорфинов, энкефалинов). Последующую депрессию нейронов коры головного мозга, а затем и подкорковых структур (ретикулярная формация ствола мозга, таламус, гипоталамус) уместно связать с истощением содержания нейромедиаторов и энергетических ресурсов нервных клеток, чему способствует наступающее истощение антиноцицептивной системы. Следствием всего этого является развитие психической депрессии и дальнейшее повреждение структуры нейронов.

Высказанные представления подтверждаются следующими фактами. В патогенезе ПОКД выделяют недостаточность холинергической медиации в ЦНС, как результат энергетического дефицита во время и после операции [24]. Подобный дефицит представляется результатом ишемии и гипоксии головного мозга различного генеза. В эксперименте после электростимуляции иммобилизированных крыс отмечено значительное уменьшение содержания НА и Ах в гипоталамусе [10]. При том же виде раздражения обнаружено достоверное снижение уровня НА в среднем мозге и гипоталамусе [14].

Энергетический дефицит, возникающий в нейронах головного мозга, объясним также усиленной афферентной импульсаций, повреждающей митохондрии нейронов, служащих субстратом образования АТФ — источника энергии в клетке. Так, в эксперименте после электростимуляции иммобилизированных крыс в митохондриях нейронов преоптической зоны гипоталамуса развивались реактивные и деструктивные изменения. Отмечены повреждения и в других внутриклеточных органеллах: эндоплазматическом ретикулуме, аппарате Гольджи, в синаптических терминалях, что ведет к нарушению передачи нервного возбуждения [7].

Представляется, что наступающая вследствие стрессорного перевозбуждения во время операции в условиях неадекватной анестезии недостаточность СНС у пациентов пожилого и старческого возраста наслаивается на уже имеющуюся недостаточность этой системы. Важно отметить, что десимпатизация печени у крыс замедляет биотрансформацию в этом органе лекарственных средств и других ксенобиотиков [3], что повышает их активность и токсичность. Так, ряд препаратов, обладающих антиадренергическими свойствами, уменьшает в клинических условиях минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) фторотана (МАК — альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизованный стимул — например, разрез кожи). Напротив, фармакологические средства, обладающие симпатомиметическим действием, увеличивают МАК [9].

В соответствии с представлениями о непосредственном повреждающем действии на нейроны головного мозга компонентов ОА строится и тактика нейропротекции, отличающаяся различными подходами. К ним следует отнести: 1) эндогенное церебропрекондиционирование как средство церебропротекции и метаболической адаптации к транзиторной ишемии [19]; 2) экзогенное (фармакологическое) прекондиционирование перед потенциальной ишемией, связанное с оперативным вмешательством.

Так, к числу препаратов, имеющих перспективы широкого клинического применения при ПОКД, относятся антиоксиданты (N-ацетилцистеин, танакан, идебенон, флупиртин, альфа-липоевая кислота и др.), агонисты рецепторов дофамина (ропинирол, прамипексол), нестероидные противовоспалительные средства, ингибирующие циклооксигеназу-2, различные цитокины, факторы роста, пептидергический препарат церебролизин, ингибиторы протеаз [20]. В частности, профилактическое введение перед операцией церебролизина привело к улучшению состояния пациентов, по данным когнитивных тестов и тестов, выявляющих степень выраженности тревоги и депрессии [13].

В целом наличие препаратов различного механизма действия указывает на отсутствие единого фармакологического подхода к предупреждению ПОКД.

Предполагают [31], что оптимальная стратегия предупреждения ПОКД включает РА, комбинированную с компонентами мультимодальной ОА, что минимизирует необходимость назначения наркотических аналгетиков, которые способствуют развитию ПОКД. При этом достаточная глубина седации выступает важным дополнением к РA, что может снизить развитие ПОКД. По мнению указанных авторов, послеоперационная аналгезия с помощью ЭА представляется предпочтительнее таковой с помощью наркотических аналгетиков благодаря хорошей аналгезии и уменьшению частоты тошноты и рвоты.

Такого рода условиям соответствует разработанный нами метод СКСЭА, примененный у 124 больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей [15]. Характеристика больных, методы исследования и результаты подробно описаны в монографии «Предупреждение операционного стресса и его последствий» [17]. Показано, что данный метод позволяет исключить основные факторы операционного стресса: психоэмоциональное напряжение, ноцицептивную импульсацию, нарушения системной гемодинамики, легочного газообмена, спонтанную гипотермию. Метод предупреждает гиперактивацию САС, уменьшает напряжение ГГАС, операционную кровопотерю. При этом сохраняются нормальные показатели глюкозы крови, кислотно-основного состояния, электролитного состава плазмы, высокий диурез. Указанный метод предотвратил активацию ПОЛ, рост общей протеолитической активности плазмы, снижение показателей активности и гемолитической емкости системы комплемента, а также уменьшение концентрации иммуноглобулинов класса G и E.

Продолженная в течение 2–3 дней после операции ЭА позволила эффективно купировать болевой синдром, нормализовать легочную вентиляцию и газообмен, снизить напряжение САС и ГГАС, в ранние сроки восстановить функции желудочно-кишечного тракта, активизировать больных, предотвратить развитие легочных и тромбоэмболических осложнений и несостоятельность кишечных анастомозов. Благодаря адекватному методу анестезиологического обеспечения в послеоперационном периоде не было отмечено видимых нарушений КФ, в частности делирия. Больные после выхода из наркотического состояния находились в ясном сознании, были адекватны, активны и спокойны. Примечательно, что использование СКСЭА способствовало развитию упреждающей аналгезии, длящейся 3–4 ч после операции. Поэтому больные после пробуждения не испытывали болей, могли глубоко дышать и откашливаться. Не было мышечной дрожи, температура тела благодаря согреванию во время операции была нормальной. Последнее осуществлялось благодаря искусственной вентиляции легких теплой (38–40 °C) и увлажненной (до 100 % относительной влажности) воздушно-кислородной смесью. Большинство из них могли с небольшой помощью перебраться с операционного стола на каталку.

На данный метод анестезии был получен патент на изобретение № 2317815 под названием «Способ сочетанной комбинированной спинномозговой и эпидуральной анестезии». Приоритет изобретения — 15 мая 2006 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 февраля 2008 г.

Одновременно с СКСЭА использовали разработанный нами метод управляемой гемодинамики, позволяющий в условиях распространенной симпатической блокады оперативно управлять центральным и периферическим кровообращением [16].

В заключение следует отметить, что если бы РА и ее сочетания с компонентами ОА и не имели бы преимущества перед ОА в предотвращении ПОКД, то и в этом случае уменьшение с помощью первых интраоперационных нарушений и послеоперационных осложнений, включая летальность, свидетельствует в их пользу при выборе анестезии.

Авторы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов.

×

Об авторах

Виктор Иванович Страшнов

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vstrashnov@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра анестезиологии и реаниматологии

Россия, Санкт-Петербург

Олег Николаевич Забродин

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: ozabrodin@yandex.ru

д-р мед. наук, старший лаборант, кафедра анестезиологии и реаниматологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Абуладзе К.С. Деятельность коры больших полушарий головного мозга у собак, лишенных трех дистантных рецепторов: зрительного, слухового и обонятельного // Физиологический журнал СССР. - 1936. - Т. 21. - № 4. - С. 784-785. [Abuladze KS. Deyatel’nost’ kory bol’shikh polushariy golovnogo mozga u sobak, lishennykh trekh distantnykh retseptorov: zritel’nogo, slukhovogo i obonyatel’nogo. Fiziologicheskiy zhurnal SSSR.1936;21(4):784-785. (In Russ.)]
  2. Асратян Э.А. Влияние экстирпации верхних шейных симпатических узлов на пищевые условные рефлексы собаки // Архив биологических наук. - 1930. - Т. 30. - № 2. - С. 243-265. [Asratyan EA. Vliyanie ekstirpatsii verkhnikh sheynykh simpaticheskikh uzlov na pishchevye uslovnye refleksy sobaki. Arkhiv biologicheskikh nauk. 1930;30(2):243-265. (In Russ.)]
  3. Аширметов А.Х., Краковский М.Э. Детоксикационная функция печени после ее денервации у крыс // Физиологический журнал СССР им. И.М. Сеченова. - 1989. - Т. 75. - № 9. - С. 1262-1266. [Ashirmatov AK, Krakovskiy ME. Detoksikatsionnaya funktsiya pecheni posle ee denervatsii u krys. Sechenov physiological journal of the USSR. 1989;75(9):1262-1266. (In Russ.)]
  4. Галкин В.С. О значении рецепторных аппаратов для работы высших отделов центральной нервной системы // Архив биологических наук. - 1933. - Т. 33. - № 1-2. - С. 27-53. [Galkin VS. O znachenii retseptornykh apparatov dlya raboty vysshikh otdelov tsentral’noy nervnoy sistemy. Arkhiv biologicheskikh nauk. 1933;33(1-2): 27-53. (In Russ.)]
  5. Дерябин В.С. Психология личности и высшая нервная деятельность. О сознании, о «я», о счастье. Психофизиологические очерки. - М.: ЛКИ, 2010. [Deryabin VS. Psikhologiya lichnosti i vysshaya nervnaya deyatel’nost’. O soznanii, o “ya”, o schast’e. Psikhofiziologicheskie ocherki. Moscow: LKI; 2010. (In Russ.)]
  6. Забродин О.Н., Страшнов В.И. Концепция эпидуральной и сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии как средства предупреждения нейродистрофического компонента интра- и послеоперационных осложнений у больных, подвергнутых абдоминальным и торакальным операциям // Вестник хирургии им. Грекова. - 2001. - Т. 160. - № 1. - С. 70-73. [Zabrodin ON, Strashnov VI. Kontseptsiya epidural’noy i sochetannoy kombinirovannoy spinal’no-epidural’noy anestezii kak sredstva preduprezhdeniya neyrodistroficheskogo komponenta intra- i posleoperatsionnykh oslozhneniy u bol’nykh, podvergnutykh abdominal’nym i torakal’nym operatsiyam. Vestn Khir Im II Grek. 2001;160(1):70-73. (In Russ.)]
  7. Заводская И.С., Кучеренко Р.П. Структурные и функциональные изменения в медиальной зоне переднего гипоталамуса при нанесении животным чрезвычайного раздражения и введении ДОФА // Доклады АН СССР. - 1971. - Т. 196. - № 3. - С. 732-733. [Zavodskaya IS, Kucherenko RP. Strukturnye i funktsional’nye izmeneniya v medial’noy zone perednego gipotalamusa pri nanesenii zhivotnym chrezvychaynogo razdrazheniya i vvedenii DOFA. Doklady AN SSSR. 1971;(3):732-733. (In Russ.)]
  8. Заводская И.С., Морева Е.В. Фармакологический анализ стресса и его последствий. - Л.: Медицина, 1981. [Zavodskaya IS, Moreva EV. Farmakologicheskiy analiz stressa i ego posledstviy. Leningrad: Meditsina; 1981. (In Russ.)]
  9. Морган-мл. Дж.Эд., Михаил М.С. Клиническая фармакология. Ингаляционные анестетики // Клиническая анестезиология. Книга первая. - M.; СПб.: БИНОМ-Невский Диалект, 2001. - С. 110-128. [Morgan-jr JE, Mikhail MS. Clinical Pharmacology. Inhalation Anesthetics. In: Clinical anestesiology. Book 1. Moscow; Saint Petersburg: BINOM-Nevskiy Dialekt; 2001. P. 110-128. (In Russ.)]
  10. Морева Е.В. Дистрофии, вызываемые раздражением гипоталамуса, и влияние на них нейротропных средств: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Л., 1969. [Moreva EV. Distrofii, vyzyvaemye razdrazheniem gipotalamusa, i vliyanie na nikh neyrotropnykh sredstv. [dissertation] Leningrad; 1969. (In Russ.)]
  11. Орбели Л.А. О некоторых достижениях советской физиологии. - М.; Л.: Издательство АН СССР, 1962. [Orbeli LA. O nekotorykh dostizheniyakh sovetskoy fiziologii. Moscow; Leningrad: Izdatel’stvo AN SSSR; 1962. (In Russ.)]
  12. Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. - М.; Л.: Издательство АН СССР, 1949. [Pavlov IP. Dvadtsatiletniy opyt obektivnogo izucheniya vysshey nervnoy deyatelnosti (povedeniya) zhivotnykh. Moscow; Leningrad; 1951. (In Russ.)]
  13. Полушин А.Ю., Янишевский С.Н., Маслевцов Д.В., и др. Эффективность профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции при кардиохирургических вмешательствах с применением церебролизина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2017. - Т. 117. - № 12. - С. 37-45. [Polushin AY, Yanishewskiy SN, Maslevtsov DV, The efficacy of prevention of postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgeries with the use of the cerebrolysin. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2017;117(12):37-45. (In Russ.)] doi: 10.17116/jnevro201711712137-45.
  14. Станишевская А.В., Мезенцева Л.Н. Влияние некоторых психофармакологических препаратов на адаптацию в условиях стресса // Фармакология и токсикология. - 1977. - Т. 40. - № 1. - С. 9-12. [Stanishevskaya AV, Mezentseva LN. Vliyanie nekotorykh psikhofarmakologicheskikh preparatov na adaptatsiyu v usloviyakh stressa. Farmakol Toksikol. 1977;40(1):9-12. (In Russ.)]
  15. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Бандар А., и др. Адекватность сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при верхнеабдоминальных операциях // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 4. - С. 30-33. [Strashnov VI, Zabrodin ON, Bandar A, et al. Adekvatnost’ sochetannoy kombinirovannoy spinal’no-epidural’noy anestezii pri verkhneabdominal’nykh operatsiyakh. Anesteziol Reanimatol. 2006;(4):30-33. (In Russ.)]
  16. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Страшнов А.В., Мамедов А.Д. Управляемая гемодинамика при внутрибрюшных и внутригрудных операциях в условиях сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 17. - № 2. - С. 67-73. [Strashnov VI, Zabrodin ON, Strashnov AV, Mamedov AD. Controlled circulation during interabdominal and interthoracic operations under combined spinal-epidural general anesthesia. Efferentnaya terapiya. 2011;17(2):67-73. (In Russ.)]
  17. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., и др. Предупреждение интраоперационного стресса и его последствий. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. [Strashnov VI, Zabrodin ON, Mamedov AD, et al. Preduprezhdenie intraoperatsionnogo stressa i ego posledstviy. Saint Petersburg: ELBI-SPb; 2015. (In Russ.)]
  18. Шарапов Б.И. К вопросу о взаимоотношениях двух корковых систем после выключения многих периферических анализаторов // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. - 1954. - Т. 4. - № 1. - С. 80-84. [Sharapov BI. K voprosu o vzaimootnosheniyakh dvukh korkovykh sistem posle vyklyucheniya mnogikh perifericheskikh analizatorov. Zhurnal vysshey nervnoy deyatel'nosti im. I.P. Pavlova. 1954;4(1):80-84. (In Russ.)]
  19. Шмонин А.А. Эндогенная нейропротекция при ишемических нарушениях мозгового кровообращения (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис.. канд. мед. наук. - СПб., 2012. [Shmonin AA. Endogennaya neyroprotektsiya pri ishemicheskikh narusheniyakh mozgovogo krovoobrachsheniya (kliniko-eksperimental’noe issledovanie). [dissertaton] Saint Petersburg; 2012. (In Russ.)]
  20. Шнайдер Н.А. Послеоперационная когнитивная дисфункция // Неврологический журнал. - 2005. - Т. 10. - № 4. - С. 37-43. [Schneider NA. Postoperative cognitive dysfunction. Journal of neurology. 2005;10(4):37-43. (In Russ.)]
  21. Юкина Г.Ю., Белозерцева И. В., Полушин Ю. С., и др. Структурно-функциональная перестройка нейронов гиппокампа после операции под анестезией севофлураном (экспериментальное исследование) // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2017. - Т. 14. - № 6. - С. 65-72. [Yukina GY, Belozertseva IV, Polushin YS, et al. Structural and functional changes in hippocampal neurons after surgery under anesthesia with sevoflurane (experimental research). Messenger of anesthesiology and resuscitation. 2017;14(6):65-72. (In Russ.)] doi: 10.21292/2078-5658-2017-14-6-65-72.
  22. Ancelin ML, De Roquefeuil G, Ritchie K. Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations. Rev Epidemiol Sante Publique. 2000;48(5):459-472.
  23. Halter JB, Pflug AE, Porte D, Jr. Mechanism of plasma catecholamine increases during surgical stress in man. J Clin Endocrinol Metab. 1977;45(5):936-944. doi: 10.1210/jcem-45-5-936.
  24. Koponen HJ. Neurochemistry and delirium. Dement Geriatr Cogn Disord. 1999;10(5):339-41. doi: 10.1159/000017166.
  25. Mason SE, Noel-Storr A, Ritchie CW. The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium: a systematic review with meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2010;22(Suppl.3):67-79. doi: 10.3233/JAD-2010-101086.
  26. Perry VH. The influence of systemic inflammation on inflammation in the brain: implications for chronic neurodegenerative disease. Brain Behav Immun. 2004;18(5):407-13. doi: 10.1016/j.bbi.2004.01.004.
  27. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47(3): 260-266. doi: 10.1034/j.1399-6576.2003.00057.x.
  28. Riedel B, Browne K, Silbert B. Cerebral protection: inflammation, endothelial dysfunction, and postoperative cognitive dysfunction. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(1):89-97. doi: 10.1097/ACO.0000000000000032.
  29. Rodgers A, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised. BMJ. 2000;321(7275):1493. doi: 10.1136/bmj.321.7275.1493.
  30. Williams-Russo P. Cognitive Effects After Epidural vs General Anesthesia in Older Adults. JAMA. 1995;274(1):44. doi: 10.1001/jama.1995.03530010058035.
  31. Zywiel MG, Prabhu A, Perruccio AV, Gandhi R. The influence of anesthesia and pain management on cognitive dysfunction after joint arthroplasty: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(5):1453-1466. doi: 10.1007/s11999-013-3363-2.

© Страшнов В.И., Забродин О.Н., 2018

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 65565 от 04.05.2016 г.