The experience of workflow optimization of the city polyclinic based on the principles of lean production and IT-based management

Full Text

Введение

Модель здравоохранения с точки зрения процессов представляет сложную систему, которой присущи специфические черты: высокая вариабельность работ, одновременное производство и доставка услуги при соблюдении принципа «не навреди». В процесс оказания медицинской услуги, как правило, вовлечено много людей, однако пациент воспринимает и оценивает его как единое целое (вход — гардероб — регистратура — медсестра — врач — медсестра и т. д.). Поэтому степень удовлетворенности пациента зависит от слаженности работы и вовлеченности всего персонала в процесс оказания помощи. Во многом этому может способствовать опыт внедрения принципов бережливого производства в первичное звено здравоохранения.

Отправной точкой бережливого производства является ценность для потребителя. С позиций бережливости любой процесс создания продукта/услуги можно разделить на три вида работ (рис. 1). Поток создания ценности представляет собой все как создающие, так и не создающие ценность шаги. необходимые для прохождения пациентом всех процессов — от обращения до получения качественной медицинской помощи и оформления документов. Все, что не добавляет ценности для потребителя (пациента) в процессе получения услуги, с позиции бережливого производства рассматривается как потери и, как следствие, должно быть устранено или минимизировано. В частности, к потерям относятся: длительное ожидание пациентов в очередях; пересечение потоков больных и здоровых пациентов; неравномерная загрузка врачей и медицинского персонала; отсутствие стандартизации рабочих мест; лишние передвижения пациентов и медперсонала и др.

 

Рис. 1. Структура процесса создания продукта/услуги

 

В соответствии с паспортом приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» на территории Российской Федерации в 2017 г. началась работа по оптимизации деятельности медицинских учреждений первичного звена здравоохранения на основе широкого внедрения принципов бережливого производства. Цель проекта — повышение удовлетворенности населения качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях до 60 % к 2020 г. и до 70 % к 2022 г. [1]. Опыт пилотных проектов «Бережливая поликлиника» в 2016–2017 гг. в отдельных регионах показал, что внедрение технологий бережливого производства способствует совершенствованию процессов, направленных на повышение удовлетворенности пациентов, доступности оказываемых услуг и эффективности деятельности организаций. Последнее достигается посредством устранения существующих временных, финансовых и иных потерь, а также за счет оптимальной организации рабочих мест, позволяющей обеспечить безопасность и комфортность работы сотрудников поликлиники [2, 3].

Цель данной статьи — оценить результаты внедрения принципов бережливого производства в деятельность городской поликлиники.

Материалы и методы

Система здравоохранения Кировской области приступила к реализации пилотного проекта «Бережливая поликлиника» в апреле 2017 г. Первоначально в преобразования включились две взрослые и две детские поликлиники, затем полученный успешный опыт был перенесен на большинство поликлиник г. Кирова и Кировской области. Приведем результаты внедрения принципов бережливого производства в поликлинике № 1 КОГБУЗ «Кировский клинико-диагностический центр» (ККДЦ), клинической базе кафедры семейной медицины и поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ» Минздрава России.

Поликлиника № 1 — структурное подразделение КОГБУЗ ККДЦ. Численность прикрепленного населения к медицинскому учреждению составляет 34 тыс. человек (взрослое население), они обслуживаются на 16 терапевтических участках и четырех участках врачей общей практики (располагаются в отдельном офисе для жителей микрорайона). Поликлиника расположена в двухэтажном здании, построенном по типовому проекту в 1962 г. Мощность учреждения — 387 пациентов в смену. Здесь работают врачи-терапевты участковые, врачи-специалисты, организован кабинет первичного приема для получения медицинской помощи без предварительной записи в первые сутки при остром состоянии или обострении хронического заболевания, доврачебный кабинет, кабинет медицинской профилактики, кабинет функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, эндоскопический, рентгенологический и физиотерапевтический кабинеты.

Для выявления основных проблем (задержек, временных потерь) в рабочих процессах был осуществлен хронометраж потоков пациентов, сбор информации о проблемах путем размещения листов проблем/предложений на доступных отдельно для посетителей и для персонала местах, анкетирование о вовлеченности персонала и удовлетворенности посетителей, картирование потоков создания ценности текущего и будущего состояния. В проведении хронометражей, анкетировании, картировании принимали активное участие ординаторы и студенты старших курсов лечебного факультета под руководством преподавателей кафедры семейной медицины и поликлинической терапии. Для оценки результатов исследуемые параметры сравнивали в динамике с показателями после внедрения инструментов устранения потерь (5С, визуализация и др). Система 5С взята за основу при внедрении принципов бережливости с учетом следующих пунктов в порядке их выполнения: сортировка — соблюдение порядка — соблюдение чистоты — стандартизация —совершенствование — сортировка и т. д. На всех этапах осуществлялся мониторинг качества, на основании которого была оценена эффективность проводимых изменений.

Результаты и обсуждение

Результаты первичного мониторинга процессов поликлиники позволили определить наиболее проблемные зоны, требующие устранения временных потерь: очереди в регистратуре, у кабинета врача и процедурного кабинета, сложность записи к узким специалистам, неэффективное планирование материальных расходов, длительность прохождения диспансеризации (рис. 2).

 

Рис. 2. Карта потока пациентов для прохождения первого этапа диспансеризации до устранения потерь с выделением проблемных зон

 

Оптимизация работы регистратуры по системе 5С включала установку стола справок, организацию системы электронной очереди, отказ от ведения бумажной документации и передачу обязанности отвечать на телефонные звонки единому call-центру учреждения. Это позволило снизить время ожидания в регистратуре в 4 раза (с 40 до 10 минут). Была внедрена система «безбарьерной» регистратуры.

Организация рабочего места врача-терапевта участкового учитывала внедрение системы электронной очереди, отказ от бумажной документации в пользу электронного документооборота, исключение лишних передвижений медперсонала и перераспределение задач и функций врача и среднего медицинского персонала в соответствии с их обязанностями, умениями и навыками. Это позволило увеличить время непосредственной работы врача с пациентом, включая физикальный осмотр и сбор жалоб и анамнеза, в 1,75 раза (с 4 до 7 минут). Благодаря введению электронного документооборота вместо бумажного время ознакомления врача с документацией сократилось в 4 раза (с 2 минут до 30 секунд) за счет быстрого поиска нужной информации в электронном и бумажном вариантах. При чтении документов исключались ошибки, связанные с малопонятными врачебными записями от руки. Оптимизация записи к узким специалистам была проведена путем ликвидации этапа записи в регистратуре и предоставления врачам доступа к электронной записи пациента в любую медицинскую организацию г. Кирова. Также была исключена самостоятельная запись пациентов на прием к специалистам в обход звена первичной медицинской помощи. Все это позволило снизить время ожидания записи к узкому специалисту с направлением от лечащего врача с 2 часов до 2 минут, то есть ускорить процесс в 60 раз.

Неэффективное планирование материальных расходов на 14 дней приводило к созданию излишних материальных запасов, требовавших дополнительного места для хранения. Организация рабочего места медперсонала по системе 5С учитывала маркировку и полный визуальный доступ мест хранения, рациональную расстановку мебели для исключения лишних передвижений медицинского персонала и устранение избыточных запасов за счет четкого планирования и учета расходных материалов на три дня. Время на поиск расходного материала сократилось в 5 раз (со 150 до 30 секунд).

Организация рабочего места среднего медицинского персонала в процедурном кабинете по системе 5С включала стандартизацию работы медицинских сестер (создание стандартной операционной карты), оптимальную расстановку мебели, исключение лишних передвижений персонала, внедрение электронного документооборота взамен бумажного и введение системы электронного управления очередью. Проведенные мероприятия позволили сократить время ожидания забора крови в 3 раза (с 30 до 10 минут). В 2018 г. в процедурном кабинете внедрен карточный канбан¹, что позволило дополнительно сократить время, затрачиваемое на определение потребности в расходных материалах и их получение.

Организация диспансеризации по системе 5С включала введение модуля «Диспансеризация» в электронную медицинскую карту, рациональную маршрутизацию пациентов и исключение лишних передвижений персонала, которые сократились в 5 раз (с 4,5 км до 900 м). Благодаря этому длительность первого посещения в рамках диспансеризации уменьшилась в 3 раза (с 130 до 35 минут). Кроме того, в отделении профилактики был размещен дополнительный аппарат ЭКГ и выделено время в расписании врача функциональной диагностики для проведения ультразвуковых исследований пациентам, проходящим диспансеризацию. Все преобразования с учетом сокращения времени ожидания забора крови в процедурном кабинете и записи к терапевту посредством электронной очереди позволили сократить продолжительность прохождения диспансеризации в 7 раз (с 21 дня до трех).

Стандартизация процессов — важный инструмент устранения потерь. На данном этапе имеет значение создание стандартизированных операционных карт (СОК), позволяющих осуществить визуализацию выполняемых операций, обучение, предупреждение ошибок, информирование об ориентировочных нормах времени выполнения субопераций. В процессе оптимизации работы персонала в кабинете медицинской профилактики, процедурном и других кабинете были созданы и заламинированы для рабочих мест СОК для регистрации ЭКГ, забора крови, осуществления осмотра при проведении первого этапа диспансеризации (см. приложение) и др.

Результатом проведенных мероприятий стал рост удовлетворенности посетителей поликлиники режимом работы регистратуры (до 92 %), организацией записи на прием (до 76 %), скоростью оказания услуг в регистратуре (до 58 %), отношением регистраторов к пациентам (до 90 %), длительностью ожидания у кабинета врача-терапевта (до 42 %), организацией прохождения диспансеризации (до 88 %). Коэффициент удовлетворенности вырос с 0,5 на 20-й неделе до 0,8 на 34-й неделе проекта (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика коэффициента удовлетворенности пациентов по результатам анкетирования страховыми медицинскими организациями

 

В 2018 г. большое внимание уделяется информатизации работы медицинской организации. На сегодняшний день значительно выросло количество функций, которые осуществляются в медицинской информационной системе (МИС): выписки, результаты исследований, передача вызовов скорой медицинской помощи, выписка льготных рецептов.

Электронный склад лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в медицинской организации имеет несколько уровней. Каждый их них обладает нормативом запасов на определенное число дней: централизованный склад медицинской организации, далее склад крупного структурного подразделения и склад либо постовой медицинской сестры дневного стационара, либо процедурного кабинета, где запас не превышает трехдневной потребности. В истории болезни пациента дневного стационара ведется электронный лист назначений. Списание лекарственных препаратов проводится по факту передачи его пациенту с отметкой в электронной истории болезни или амбулаторной карте. Это позволяет более точно планировать закупки лекарственных препаратов, движение лекарственных препаратов становится прозрачным, есть возможность проанализировать качество назначения лечения в соответствии со стандартами и региональными клиническими протоколами. Сформирована система управления запасами, которая дает экономический эффект: нет залежей лекарственных препаратов, нет списания препаратов с истекшим сроком годности. С августа 2018 г. поликлиника полностью перешла на формирование реестров счетов в формате XML за оказанные медицинские услуги в автоматическом режиме
через МИС.

Второе важное направление работы на настоящем этапе — это внедрение системы всеобщего обслуживания оборудования (Total Productive Maintenance, ТРМ). Цели ТРМ — повышение эффективности эксплуатации медицинского оборудования за счет устранения основных потерь, возникающих при работе, участие работающего на данном оборудовании медицинского персонала в обслуживании оборудования, снижение расходов на эксплуатацию и ремонт медицинского оборудования на протяжении всего жизненного цикла.

Заключение

Предварительные итоги внедрения принципов бережливости в работу городской поликлиники показывают, что их использование наряду с расширением возможностей использования медицинских информационных систем позволяет сберечь время медицинского персонала и пациентов благодаря оптимизации процессов в организации. Мониторинг проводимых преобразований в динамике позволит на основании статистической обработки накопленных данных представить в дальнейших публикациях детальную оценку полученных улучшений, направленных на повышение доступности медицинской помощи и удовлетворенности пациентов.

Примечание

¹ Канбан — система организации производства и снабжения, позволяющая реализовать принцип «точно в срок».

Приложение

Стандартная операционная карта осмотра пациента

 

About the authors

Marina S. Grigorovich

Kirov State Medical University

Author for correspondence.
Email: kf25@kirovgma.ru

DSc, Professor, Head of the Department of Family Medicine and Outpatient Therapy

Russian Federation, Kirov

Aleksandr V. Starikov

Kirov Clinical Diagnostic Centre

Email: kogbuz-kkdc@mail.ru

Acting Medical Director

Russian Federation, Kirov

Sofya N. Voytko

Kirov Clinical Diagnostic Centre

Email: kogbuz-kkdc@mail.ru

Chief Medical Officer

Russian Federation, Kirov

Larisa A. Koykova

Kirov Clinical Diagnostic Centre

Email: kogbuz-kkdc@mail.ru

Head of Internal Medicine Department of Outpatient Clinic №1

Russian Federation, Kirov

Natalya Yu. Nekrasova

Kirov State Medical University

Email: kf25@kirovgma.ru

Assistant Professor of the Department of Family Medicine and Outpatient Therapy

Russian Federation, Kirov

References

Supplementary files