Impact of malnutrition and its correction on mortality in older adults

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

С каждым годом население нашей страны становится старше. Одновременно с этим происходит переход от негативного восприятия процесса старения к взвешенному, основанному на поиске факторов, позволяющих людям долгие годы оставаться здоровыми и быть активными членами общества.

По данным исследований, поддержание адекватного статуса питания является ключом к успешному старению и качеству жизни людей пожилого и старческого возрастов. Тем не менее, по данным российских исследований, частота синдрома мальнутриции в свободноживущей популяции пожилых людей в зависимости от возраста и региона проживания варьирует от 0,3 до 9,2 %, в группе риска развития находятся от 17,3 до 44,3 % пожилых людей [1].

Недостаточность питания запускает катаболический каскад, ведущий к развитию анемии, снижению уровня физического функционирования, когнитивным нарушениям, замедлению процессов восстановления после оперативных вмешательств, перенесенных острых и обострений хронических заболеваний, увеличению риска госпитализаций и смерти от всех причин. Следовательно, раннее выявление и коррекция синдрома мальнутриции может служить одной из основных стратегий профилактики патологического старения и смерти в пожилом и старческом возрастах.

Цель исследования — выявить факторы, ассоциированные с увеличением и снижением риска развития недостаточности питания, а также оценить влияние недостаточности питания и ее коррекции на смертность у лиц пожилого и старческого возрастов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

В статье проанализированы данные проспективного когортного исследования «Хрусталь» случайной выборки лиц в возрасте от 65 лет и старше. 1-е обследование пациентов проведено в 2009 г., 2-е — в 2011–2012 гг. (через 33,4 ± 3 мес. после 1-го обследования). За это время 102 участника исследования умерли, 10 человек сменили место жительства и 120 человек отказались от дальнейшего участия в исследовании. Для исключения ошибок, связанных с отказом части участников от повторного обследования, сравнили данные 1-го обследования тех, кто согласился участвовать в исследовании, и тех, кто отказался от участия во 2-м обследовании. Статистически значимых различий между их показателями не найдено (p > 0,05). Общий срок наблюдения составил 9 лет.

Исследование одобрено этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Информированное согласие получено от всех участников исследования.

Основные параметры

1. Для оценки нутритивного статуса использовали мини-опросник питания (Mini Nutritional Assessment). В группу риска развития недостаточности питания отнесены участники исследования, набравшие 17–23,5 балла. Участники, набравшие менее 17 баллов, отнесены в группу с недостаточностью питания.
2. Опрос и анализ медицинской документации проводили для выявления хронических неинфекционных заболеваний.
3. Уровень физического функционирования оценивали с помощью краткой батареи тестов физического функционирования (Short Physical Performance Battery). Низкий уровень физического функционирования определяли по результатам пробы 7 баллов или менее. Высокий уровень физического функционирования определяли по результатам пробы от 10 баллов или более.
4. Эмоциональный статус оценивали с использованием гериатрической шкалы депрессии (Geriatric Depression Scale). Точкой отсечения для диагностики депрессии выбрано значение от 5 баллов и более.
5. Когнитивный статус оценивали с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination). Участники исследования, набравшие 27–24 баллов, отнесены в группу с преддементными нарушениями, набравшие менее 24 — в группу с деменцией.
6. Кистевую динамометрию проводили с использованием механического кистевого динамометра ДК-50 (Нижнетагильский медико-инструментальный завод, Россия). Измерения выполняли в деканьютонах (даН) согласно протоколу Гронингенского теста физической активности для пожилых (Groningen Fitness Test for the Elderly). Показатели кистевой динамометрии меньше 10-го центиля расценены как низкие [2].
7. Для оценки степени зависимости от посторонней помощи использован индекс Бартел. У участников исследования, набравших 0–20 баллов, установлена полная зависимость от посторонней помощи, 25–60 — выраженная зависимость, 65–90 — умеренная зависимость, 95 — легкая зависимость, 100 — полная независимость.
8. Лабораторные тесты включали клинический анализ крови и определение уровня С-реактивного белка.

Конечные точки

1. Выживаемость участников исследования в течение 9 лет наблюдения. Информация о выживаемости 9 (1,5 %) участников не собрана в связи с обновлением общегородской базы данных.
2. Изменение нутритивного статуса через 2,5 года. Переход в группу нормального статуса из группы недостаточности питания или риска ее развития (по данным мини-опросника питания) расценен как улучшение нутритивного статуса. Переход в группу недостаточности питания или риска ее развития из группы нормального нутритивного статуса (по данным мини-опросника питания) расценен как ухудшение нутритивного статуса.
3. Изменение степени зависимости от посторонней помощи. Усиление степени зависимости от посторонней помощи диагностировали при переходе участников исследования в группу с более выраженной степенью зависимости, а улучшение — при переходе в группу с менее выраженной зависимостью от посторонней помощи.
4. Во избежание проблемы регрессии к среднему и возможных изменений результатов тестов, связанных с воспроизводимостью используемых методов, индивидуальные изменения показателей тестов для оценки уровня физического функционирования, когнитивных функций и эмоционального статуса для каждого участника оценивали с использованием индекса Edwards-Nunnally [3]. Индекс надежности α по краткой батарее тестов физического функционирования составил 0,87, по краткой шкале оценки психического статуса — 0,89, по гериатрической шкале депрессии — 0,87 [3]. Значение результата теста, полученное при 2-м обследовании (Т₂), расценено:
   
   • как отсутствие изменений, если (α · (T₁ – M) + M – – 1,96 · SE) ≤ T₂ ≤ (α · (T₁ – M) + M + 1,96 · SE);
   • как ухудшение показателей, если T₂ < (α · (T₁ – M) + + M – 1,96 · SE);
   • как улучшение показателей, если Т₂ > (α · (T₁ – M) + + M + 1,96 · SE), где α — индекс надежности; T₁ — значение результата теста, полученное при 1-м обследовании; M — среднее значение теста в исследуемой популяции; SE — стандартная ошибка среднего.

Статистическая обработка данных

Для анализа непрерывных данных с нормальным распределением определяли их средние значения и стандартные отклонения (М ± СО). Для оценки межгрупповых различий применяли χ², критерий Краскела – Уоллиса. Для визуализации анализа выживаемости использованы кривые Каплана – Майера, достоверность оценивали с помощью Логрангового критерия. Регрессионную модель Кокса с поправкой на пол, возраст и другие коварианты использовали для расчета риска смертности. Статистический анализ данных проводили при помощи программ SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). В качестве критической границы достоверности принята величина p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов был 75,1 ± 6,0 лет, из них 27,5 % (n = 168) составили мужчины. Недостаточность питания, по результатам мини-опросника питания, выявлена у 1,8 % (n = 11), в группу риска ее развития отнесены 17,3 % (n = 106) участников исследования. Значения частоты недостаточности питания и риска ее развития увеличивались с возрастом (p < 0,05). Статистически значимых различий в этих значениях у мужчин и женщин не найдено (p > 0,05).

Недостаточность питания и риск ее развития чаще диагностировали у участников исследования с инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, облитерирующим атеросклерозом, артритом, депрессией, деменцией, снижением уровня физического функционирования, потерей автономности, недержанием мочи, анемией и высоким уровнем С-реактивного белка (p < 0,05) (табл. 1). Выявленные ассоциации оставались статистически значимыми после поправки на пол и возраст.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики участников исследования, отличных по нутритивному статусу

Table 1. Demographic and clinical characteristics of the participants with different nutritional status

Примечание. М — среднее значение; СО — стандартное отклонение.

Риск недостаточности питания и недостаточность питания, диагностированные при 1-м обследовании, были ассоциированы с увеличением риска смерти от всех причин в течение 5 лет наблюдения (рис. 1).

Рис. 1. Кривые Каплана – Мейера для оценки выживаемости участников исследования c нормальным и сниженным нутритивными статусами в течение 9 лет наблюдения, n = 611

Fig. 1. Kaplan–Meier survival curves comparing overall survival of the participants with normal nutritional status and malnutrition, n = 611

После поправки на пол, возраст, анемию, высокий уровень С-реактивного белка, снижение автономности, низкий уровень когнитивных функций, низкий уровень физического функционирования и депрессию риск смерти у пациентов с недостаточностью питания по сравнению с соответствующим показателем у участников исследования с нормальным нутритивным статусом в течение 5 лет наблюдения был выше в 2,7 раза [относительный риск (ОР) 2,750; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,284–5,889]. В то же время нормальный статус питания после поправки на все коварианты, указанные выше, снижал риск смерти в течение всего времени наблюдения на 69,2 % (ОР 0,408; 95 % ДИ 0,197–0,845).

Динамика изменения нутритивного статуса в течение 2,5 лет наблюдения и его влияние на смертность

При повторном обследовании через 2,5 года ухудшение нутритивного статуса по сравнению с данными 1-го обследования выявлено у 24,6 % (n = 94), улучшение нутритивного статуса — у 9,7 % (n = 37) участников исследования.

Основными факторами, ассоциированными с ухудшением нутритивного статуса, были низкий уровень физического функционирования, ухудшение эмоционального статуса и усиление степени зависимости от посторонней помощи в течение 2,5 лет наблюдения (p < 0,05). После поправки на все коварианты установлено, что ухудшение эмоционального статуса повышало риск ухудшения состояния питания в 5,4 раза, прогрессирование зависимости от посторонней помощи — в 2,4 раза, наличие низкого уровня физического функционирования — в 2,9 раза в сравнении с данными 1-го обследования (табл. 2).

Таблица 2. Факторы, ассоциированные с ухудшением состояния питания в течение 2,5 лет наблюдения

Table 2. Factors associated with impairment nutritional status during 2.5 years of follow-up

Если у пациента при 1-м обследовании был выявлен высокий уровень физического функционирования, то это ассоциировали со снижением риска ухудшения состояния питания на 64,1 %. Выявленные ассоциации оставались статистически значимыми даже после поправки на ухудшение эмоционального статуса и усиление зависимости от посторонней помощи в течение 2,5 лет наблюдения (табл. 3).

Таблица 3. Факторы, ассоциированные с улучшением нутритивного статуса в течение 2,5 лет наблюдения

Table 3. Factors associated with improved nutritional status during 2.5 years of follow-up

При построении кривых Каплана – Мейера выявлено, что после 2-го обследования риск смерти в группе с улучшением состояния питания сначала уменьшался и был сопоставим с риском смерти в группе с нормальным статусом питания, по данным 1-го и 2-го обследований, а потом постепенно начинал увеличиваться и к концу времени наблюдения был сопоставим с показателем у участников исследования с ухудшением статуса питания и лицами с недостаточностью питания, выявленной в обоих обследованиях (рис. 2). Данное снижение риска смерти в группе с улучшением нутритивного статуса отмечали в первые 4 года после 2-го обследования (рис. 2, табл. 4). Последующее ухудшение статуса питания в этой группе можно объяснить тем, что участники исследования с низким комплаенсом переставали выполнять данные им рекомендации по изменению питания, либо со временем у них проявлялись другие факторы, ассоциированные с ухудшением нутритивного статуса.

Рис. 2. Кривые Каплана – Мейера для оценки выживаемости участников исследования с нормальным или сниженным нутритивным статусом после 2-го скрининга, n = 379. * Уровень p различий между группами с нормальным нутритивным статусом, улучшением/ухудшением нутритивного статуса (по данным 2-го обследования) и недостаточностью питания (по данным 1-го и 2-го обследований)

Fig. 2. Kaplan–Meier survival curves comparing overall survival of the participants with normal nutritional status or malnutrition after 2^nd examination, n = 379. * Significance level p between groups with normal nutritional status, with improvement/deterioration of nutritional status (according to the 2^nd test) and malnutrition (according to the 1^st and 2^nd examinations)

Таблица 4. Ассоциация между нутритивным статусом и выживаемостью в течение 4 лет наблюдения

Table 4. Association between nutritional status and four-year mortality

Примечание. ¹ После поправки на пол и возраст; ² после поправки на пол, возраст, анемию, уровень С-реактивного белка, депрессию, деменцию, результат краткой батареи тестов физического функционирования и индекса Бартел.

В то же время после поправки на пол, возраст, анемию, высокий уровень С-реактивного белка, депрессию, деменцию, снижение функционального статуса и потерю автономности риск смерти у участников исследования с ухудшением нутритивного статуса, по данным обследования, в течение этих 4 лет наблюдения был в 2 раза выше (ОР 1,976; 95 % ДИ 1,154–3,384), чем у пациентов с нормальным нутритивным статусом (табл. 4.).

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования выявлено, что недостаточность питания является одним из факторов риска повышения смертности в пожилом и старческом возрастах. Нормальный нутритивный статус и коррекция недостаточности питания, напротив, ассоциированы со снижением риска смерти у этой категории пациентов. Основными факторами, связанными с ухудшением нутритивного статуса, являются низкий уровень физического функционирования, ухудшение эмоционального статуса и усиление степени зависимости от посторонней помощи. Высокий уровень физического функционирования коррелирует со снижением риска ухудшения нутритивного статуса.

Выявленные в текущем исследовании ассоциации между недостаточностью питания, диагностированной с помощью мини-опросника питания, и более высоким риском смерти подтверждены в других исследованиях [4, 5]. Однако проспективных исследований с оценкой валидности мини-опросника питания для диагностики недостаточности питания и прогнозирования риска смерти среди свободноживущих пожилых людей в российской популяции не проводили.

В данном исследовании продемонстрировано, что нормальный нутритивный статус, а также его улучшение ассоциированы со снижением риска смерти от всех причин в пожилом и старческом возрастах. Полученные результаты позволяют предположить, что стратегии, направленные на раннее выявление факторов риска развития недостаточности питания, а также улучшение и поддержание нормального нутритивного статуса, могут снизить риск смерти у людей пожилого и старческого возрастов. Эта теория подтверждена результатами исследования «Слабость, функциональные исходы и восстановление госпитализированных пациентов с недостаточностью питания» (Frailty, Functional Outcomes, and Recovery of malnourished medical inpatients Trial, EFFORT), продемонстрировавшими положительное влияние регулярного скрининга и индивидуальных диетических рекомендаций у пациентов с недостаточностью питания на снижение времени пребывания в стационаре и смертности среди пожилых пациентов [6].

В текущем исследовании снижение эмоционального статуса в течение 2,5 лет наблюдения связано с ухудшением нутритивного статуса. Ассоциация между депрессией и недостаточностью питания продемонстрирована во многих исследованиях, однако причинно-следственная связь между синдромом мальнутриции и депрессией у пожилых людей все еще неубедительна и может иметь двунаправленный характер [7]. С одной стороны, ухудшение эмоционального статуса способно вести к снижению аппетита и увеличению риска развития недостаточности питания [8]. С другой стороны, развивающаяся недостаточность питания также может способствовать появлению депрессии или усугублению ее течения.

Так, недостаточное поступление с пищей витаминов В₁, В₂, В₆, В₉, B₁₂, омега-3 жирных кислот (особенно докозагексаеновой жирной кислоты), низкоуглеводные диеты, а также недостаточное потребление белка ассоциированы с увеличением риска развития депрессии [9, 10].

Важную роль в повышении риска развития недостаточности питания в текущем исследовании играли низкий уровень физического функционирования и прогрессирование зависимости от посторонней помощи. Низкий уровень физического функционирования является одним из доказанных факторов потери независимости в пожилом и старческом возрастах, что объясняет увеличение риска развития недостаточности питания у таких людей [7, 11]. Кроме того, в текущем исследовании также показано, что высокий уровень физического функционирования может служить одним из факторов, ассоциированных со снижением риска развития недостаточности питания в пожилом и старческом возрастах.

ВЫВОДЫ

1. Результаты текущего исследования подтверждают важность обязательного нутритивного скрининга у свободноживущих пожилых людей.
2. Основными факторами, ассоциированными с увеличением риска развития синдрома мальнутриции, являются снижение эмоционального статуса, потеря автономности и низкий уровень физического функционирования.
3. Высокий уровень физического функционирования ассоциирован со снижением риска развития недостаточности питания.
4. Раннее выявление пациентов пожилого и старческого возрастов с недостаточностью питания и риском ее развития, а также ее коррекция позволяют снизить риск смерти у данной категории пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка публикации не имела финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад автора. Автор подтверждает соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (автор внесла существенный вклад в подготовку статьи, прочла и одобрила финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The preparation of the publication did not have financial support or sponsorship.

Conflict of interest. The author declare no conflict of interest.

Author contribution. The author confirm the compliance of their authorship, according to the international ICMJE criteria (author have made a significant contribution to the preparation of the article, read, and approved the final version before publication).

About the authors

Anna V. Turusheva

Author for correspondence.
Email: anna.turusheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3347-0984
SPIN-code: 9658-8074
Scopus Author ID: 57189466350
ResearcherId: U-3654-2017

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Kaplan–Meier survival curves comparing overall survival of the participants with normal nutritional status and malnutrition, n = 611

Download (186KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Kaplan–Meier survival curves comparing overall survival of the participants with normal nutritional status or malnutrition after 2nd examination, n = 379. * Significance level p between groups with normal nutritional status, with improvement/deterioration of nutritional status (according to the 2nd test) and malnutrition (according to the 1st and 2nd examinations)

Download (283KB)

Indexing metadata