Hypertension in pregnancy in general practice

Full Text

Введение

Медицинская и социальная значимость артериальной гипертензии (АГ) у беременных достаточно высока, что требует от врача общей практики знаний и навыков по ее своевременной диагностике и выбору тактики лечения с учетом особенностей течения в период беременности. Артериальная гипертензия может осложнить течение беременности и негативно сказаться на состоянии плода и новорожденного, поэтому ее лечение является крайне важной задачей врача общей практики.

По данным различных исследований, АГ встречается у 5–30 % беременных. В структуре причин материнской смертности АГ и ее осложнения занимают четвертое место.

При физиологически протекающей беременности в организме женщины происходят адаптационные изменения обмена веществ, гормонального статуса, центральной и периферической гемодинамики. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены повышением массы тела, ростом плода, усилением обмена веществ, физиологической гиперволемией и формированием маточно-плацентарного кровотока. Повышается активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к увеличению объема плазмы и общего объема воды. Усиление секреции оксида азота и других факторов вазодилатации, повышение уровня эстрогенов и прогестерона обусловливают системную вазодилатацию. Возрастают ударный и минутный объем сердца, достигая максимальных значений на 26–32-й неделе беременности. Характерно развитие физиологической тахикардии. Общее периферическое сопротивление сосудов снижается на 12–34 %. Артериальное давление (АД) снижается в I триместре и повышается в III триместре, иногда превышая АД до беременности на 10–15 мм рт. ст. Во время беременности развивается физиологическая гипертрофия миокарда: к концу III триместра масса миокарда увеличивается на 10–31 %, а после родов быстро снижается до исходной. Объем циркулирующей крови начинает увеличиваться в I триместре, достигая максимума к 29–36-й неделе и снижаясь в раннем послеродовом периоде.

Определение

Артериальная гипертензия у беременных — состояние, характеризующееся повышением систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст., подтвержденным как минимум двумя измерениями на одной руке с интервалом не менее 15 мин. При суточном мониторировании АД или при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях АГ соответствует АД ≥ 135/85 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия отрицательно влияет на течение беременности, на состояние самой женщины и плода. Наиболее серьезные осложнения беременности при АГ следующие:

• плацентарная недостаточность;
• синдром задержки роста плода;
• антенатальная гибель плода;
• перинатальная смертность;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• акушерские кровотечения;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);
• HELLP-синдром (гематома или разрыв печени);
• острое почечное повреждение;
• отек легких;
• эклампсия;
• нарушения мозгового кровообращения;
• кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Коды по МКБ-10

O10 — Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.0 — Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

Включены: перечисленные состояния с предшествовавшей протеинурией.

Исключены: состояния с нарастающей или присоединившейся протеинурией (O11).

O10.1 — Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.2 — Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.3 — Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.4 — Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.9 — Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная.

O11 — Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

O13 — Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.

Вызванная беременностью гипертензия БДУ1.

Легкая преэклампсия (нефропатия легкой степени).

O14 — Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

Исключена: присоединившаяся преэклампсия (O11).

O14.0 — Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.

O14.1 — Тяжелая преэклампсия.

O14.9 — Преэклампсия (нефропатия) неуточненная.

O15 — Эклампсия.

O15.0 — Эклампсия во время беременности.

O15.1 — Эклампсия в родах.

O15.2 — Эклампсия в послеродовом периоде.

O15.9 — Эклампсия неуточненная по срокам.

Включены: судороги, вызванные состояниями, классифицированными в рубриках O10–O14 и O16.

O16 — Гипертензия у матери неуточненная.

Преходящая гипертензия во время беременности.

Классификация артериальной гипертензии у беременных

Клинические варианты АГ при беременности:

• АГ, имевшаяся до беременности — хроническая АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ);
• гестационная артериальная гипертония;
• хроническая АГ, осложненная преэклампсией;
• преэклампсия/эклампсия.

Хроническая АГ — повышение уровня АД ≥ 140/90 мм рт. ст., выявляемое до беременности или до 20 нед. ее развития, а также АГ, диагностированная после 20 нед. беременности и не исчезнувшая в течение 12 нед. после родов.

Кроме того, к хронической АГ относят следующие состояния:

• гипертония «белого халата» — повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. при офисных измерениях и АД < 140/90 мм рт. ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при суточном мониторировании АД (среднесуточное АД < 135/85 мм рт. ст.);
• маскированная артериальная гипертония — АД < 140/90 мм рт. ст. при офисном измерении и АД ≥ 140/90 мм рт. ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при суточном мониторировании АД (среднесуточное АД ≥ 135/85 мм рт. ст.).

Гестационная АГ характеризуется повышением АД ≥ 140/90 мм рт. ст. после 20 нед. беременности и нормализацией АД в течение 12 нед. после родов. Частота гестационной АГ у беременных составляет 6 %.

Хроническую АГ, осложненную преэклампсией, диагностируют у женщин с хронической АГ при развитии протеинурии (0,3 г и более белка в суточной моче) и/или значительном увеличении ранее имевшейся протеинурии и/или появлении признаков полиорганной недостаточности.

Преэклампсия — состояние, специфичное для беременности, развивающееся после 20 нед. беременности и характеризующееся повышением АД ≥ 140/90 мм рт. ст. и протеинурией, а в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности.

Эклампсия — судорожный приступ или серия приступов на фоне преэклампсии.

Диагностика артериальной гипертензии у беременных

Основной метод диагностики АГ — измерение АД. Для постановки диагноза АГ необходимо как минимум два измерения, при проведении которых необходимо соблюдать общие условия и правила.

Помимо стандартного («офисного») измерения АД в ряде случаев пациенткам может быть рекомендовано суточное мониторирование АД, показаниями к которому являются:

• АГ;
• гипертензия «белого халата»;
• маскированная АГ;
• заболевания почек (гломерулонефрит, хроническая болезнь почек);
• сахарный диабет;
• тиреотоксикоз;
• тромбофилия, антифосфолипидный синдром;
• системная красная волчанка;
• ожирение;
• преэклампсия.

Критерии диагностики АГ при применении различных методов измерения АД приведены в табл. 1.

 

Таблица 1

Критерии диагностики артериальной гипертензии по уровню артериального давления в зависимости от метода измерения

Метод измерения артериального давления	Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.
Офисное измерение АД	≥140	≥90
Суточное мониторирование АД, 24 ч	≥130	≥80
Суточное мониторирование АД, день	≥135	≥85
Суточное мониторирование АД, ночь	≥120	≥70
Измерение АД дома	≥135	≥85

 

Классификация уровней АД у беременных, которую можно использовать при любой форме АГ в период беременности, представлена в табл. 2.

 

Таблица 2

Классификация уровней артериального давления у беременных

Категория	Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.		Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.
Нормальное артериальное давление и	<140	и	<90
Умеренная артериальная гипертензия	≥140–159	и/или	90–109
Тяжелая артериальная гипертензия	≥160	и/или	≥110

 

Преэклампсия — синдром, специфичный для беременности, протекающий с повышением АД и протеинурией, а в ряде случаев сопровождающийся проявлениями полиорганной недостаточности. Основой преэклампсии в настоящее время считают нарушения микроциркуляции и микроангиопатии, развивающиеся в результате острого эндотелиоза мелких артериальных сосудов, приводящего к дисбалансу тромбогенных и тромборезистентных свойств стенок сосудов и нарушениям коагуляционных и реологических свойств крови.

При этом могут возникать следующие проявления полиорганной недостаточности:

• сильная головная боль, гиперрефлексия, парестезии, фотопсии, слепота, изменение психического статуса, инсульт, эклампсия;
• боль в правом подреберье или в эпигастрии, боль в животе, изжога, тошнота, рвота, повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы, билирубина;
• олигурия, анурия, повышение уровня креатинина >90 мкмоль/л;
• снижение сатурации кислорода и гипоксия, отек легких, ишемия или инфаркт миокарда;
• повышение активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения, ДВС-синдром, снижение количества тромбоцитов ниже 100 · 109/л, гемолиз;
• маловодие, нарушение маточно-плацентарного кровотока 2–3-й степени, синдром задержки роста плода, антенатальная гибель плода.

Критерии диагностики преэклампсии и определения ее степени представлены в табл. 3.

 

Таблица 3

Балльные критерии определения тяжести преэклампсии (в модификации Г.М. Савельевой)

Показатель	Умеренно выраженная преэклампсия		Тяжелая преэклампсия
Баллы	1	2	3
АД, мм рт. ст.	от 130/90 до 150/90	от 150/90 до 160/110	>160/110
Протеинурия, г/сут	от 0,3 до 1	от 1 до 5	>5
Креатинин, мкмоль/л	Норма	Норма	>90
Олигурия	Отсутствует	Отсутствует	<500 мл/сут
Нарушение функции печени	Отсутствует	Отсутствует	Повышение АЛТ, АСТ
Тромбоциты	Норма	Норма	<100 · 109/л
Гемолиз	Отсутствует	Отсутствует	+
Неврологические симптомы	Отсутствуют	Отсутствуют	+
Задержка роста плода	Нет	Отставание в развитии на 1–2 нед.	Отставание в развитии на 3 нед. и более
Срок беременности, при котором впервые диагностирована преэклампсия	36–40 нед.	30–35 нед.	24–30 нед.

Примечание. Индекс степени тяжести 12 баллов и более соответствует преэклампсии тяжелой степени.

 

Лечение артериальной гипертензии у беременных

Немедикаментозные методы

Немедикаментозные методы коррекции АД должны быть рекомендованы всем пациенткам с АГ:

• отказ от курения;
• сбалансированная диета без ограничения жидкости и поваренной соли;
• умеренные аэробные физические нагрузки;
• ночной сон 8–10 ч, дневной сон (желательно) 1–2 ч;

Медикаментозное лечение

Показания к назначению лекарственной терапии АГ у беременных:

• повышение АД ≥150/95 мм рт. ст. при АГ, имевшейся до беременности, без поражений органов-мишеней и/или ассоциированных клинических состояний;
• повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. при АГ, имевшейся до беременности, с поражением органов-мишеней и/или ассоциированными клиническими состояниями, при гестационной АГ и преэклампсии.

Лекарственная терапия АГ должна быть эффективна для беременной и безопасна для плода. Необходимо избегать избыточного снижения АД, чтобы не допустить ухудшения маточно-плацентарного кровотока. Начинать лечение рекомендуют с минимальных доз одного препарата. При недостаточной эффективности возможно увеличение дозы. Если эффект недостаточен или препарат плохо переносится, переходят к препаратам другого класса. При неэффективности максимальных доз монотерапии возможно назначение комбинированной терапии. Преимущество следует отдавать препаратам длительного действия. Рациональная комбинация антигипертензивных препаратов — нифедипин медленного высвобождения + β-адреноблокатор.

Препараты, которые могут быть рекомендованы для лекарственной терапии АГ у беременных, представлены в табл. 4.

 

Таблица 4

Лекарственные препараты для лечения артериальной гипертензии у беременных

Препарат	Начальная/максимальная суточная доза, мг	Примечание
Основные препараты
Метилдопа	500/3000	Препарат первой линии. Можно применять с I триместра. При заболеваниях почек необходимо уменьшить дозу. Противопоказан при депрессии
Нифедипин с медленным высвобождением активного вещества	20/60	Может быть использован в качестве препарата первой и/или второй линии. Возможно появление симптомов активации симпатико-адреналовой системы — головной боли, покраснения кожи, тахикардии, отеков. Противопоказан при аортальном стенозе
Метопролола сукцинат	25/200	Препарат выбора среди β-адреноблокаторов. Может уменьшать плацентарный кровоток, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности
Резервные препараты
Бисопролол	2,5/10	Имеющихся данных недостаточно для оценки безопасности. Можно использовать при плохой переносимости метопролола. Может уменьшать плацентарный кровоток, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности
Верапамил	80/480	Применяют как антигипертензивный и антиаритмический препарат. Существуют единичные исследования по применению во время беременности

 

Лечение беременных с хронической АГ можно осуществлять в амбулаторных условиях. Гестационная АГ служит показанием к госпитализации беременной в акушерский стационар 2–3-го уровня. Однако при эффективном лечении (нормализация АД, отсутствие протеинурии, удовлетворительное состояние матери и плода) пациентка может быть направлена на амбулаторное лечение.

Гипертензивные кризы

Развитие гипертензивных кризов при АГ у беременных может быть вызвано выраженной физической или психической нагрузкой, употреблением большого количества жидкости или соли, отменой лекарственной терапии. Пациентки с гипертензивными кризами подлежат обязательной неотложной госпитализации. Для снижения АД рекомендуют метилдопу (однократная доза 0,25 мг, максимальная суточная — 2 г), нифедипин (10–30 мг, при необходимости — повторно в течение 45 мин) или нитроглицерин (внутривенно 5–15 мг/ч). Снижать АД следует на 25 % от исходного в течение первых двух часов с достижением нормальных значений в течение последующих 2–6 ч.

Лечение преэклампсии

В соответствии с современными клиническими рекомендациями тяжелая преэклампсия/эклампсия является показанием к госпитализации беременной в стационар 3-го уровня, где ее наблюдают акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, терапевт (кардиолог) и при необходимости — невролог. Умеренная преэклампсия требует наблюдения в отделении патологии беременности в учреждениях 2–3-го уровня совместно акушером-гинекологом и терапевтом (кардиологом).

Вопрос о досрочном (срочном или экстренном) родоразрешении решают в зависимости от состояния матери и/или плода, степени тяжести преэклампсии/эклампсии и наличия или отсутствия показаний к досрочному родоразрешению.

Для профилактики и лечения судорог при преэклампсии/эклампсии на догоспитальном этапе рекомендуют внутривенное введение 25 % раствора сульфата магния (16 мл медленно в течение 10–15 мин, затем 100 мл со скоростью 4 мл/ч). Для снижения АД применяют препараты, рекомендуемые для лечения гипертензивных кризов у беременных.

Заключение

Вследствие достаточно высокой распространенности АГ у беременных и ее негативного влияния на течение беременности и состояние плода врачу общей практики необходимы знания и навыки по ведению женщин с данной патологией в амбулаторных условиях. Основными задачами врачей общей практики являются своевременная диагностика, правильное лечение и предупреждение осложнений АГ у беременных.

Примечание:

1 БДУ — без других указаний.

About the authors

Irina Е. Moiseeva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: irina.moiseeva@szgmu.ru
SPIN-code: 9030-7975
Scopus Author ID: 19836776500
ResearcherId: O-4125-2014

PhD, Associate Professor of the Department of Family Medicine

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files