Tactics of primary care physician in the management of patients with asthma in accordance with the latest changes in international and national guidelines

Full Text

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи в РФ [1]. Всемирная организация здравоохранения отмечает, что значимость этого подразделения для сохранения здоровья населения сегодня актуальнее, чем когда-либо [2]. Врач первичного звена — ключевой специалист, который обеспечивает профилактику, диагностику, лечение и длительное наблюдение за пациентами с различными болезнями, включая хронические респираторные заболевания [3]. Круг его знаний, навыков и умений согласно профессиональному стандарту должен быть чрезвычайно широким [4, 5].

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных болезней человека, частота ее варьирует в разных странах от 1 до 18 % [6]. По данным российского исследования распространенность БА среди взрослых составляет 6,9 % [7]. Однако, несмотря на наличие современных структурированных рекомендаций по ведению пациентов с БА, высокоэффективных препаратов, более чем у 50 % больных БА сохраняются постоянные симптомы [8, 9]. Как отмечают международные эксперты, текущая ситуация может быть связана с несколькими причинами. Одна из них — редкие обращения к врачу и низкая приверженность пациентов к базовой терапии астмы, что определяет плохой контроль за заболеванием [9–12]. При нарастании симптомов БА пациенты предпочитают самостоятельно увеличивать количество доз короткодействующих β₂-агонистов (КДБА) и используют ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) только на пике обострения [10]. Другая причина — погрешности ведения пациентов с этим заболеванием, в том числе врачами первичного звена [13–15]. Так, в национальном обзоре случаев смерти от астмы в Великобритании за период с 2012 по 2013 г. лечение было признано удовлетворительным только у 16 % умерших взрослых людей [14]. Канадские авторы провели аудит трех крупных отделений общей практики и выявили, что из 884 взрослых пациентов с БА, которые наблюдались в течение года, ни один не получил индивидуального письменного плана действий в различных клинических ситуациях [13]. Российские исследования также свидетельствуют, что в реальной клинической практике врачи первичного звена зачастую ошибочно диагностируют БА, неверно определяют тяжесть ее течения, уровень контроля над симптомами; назначенное ими лечение (даже специалистами пульмонологами, аллергологами) не всегда соответствует общепринятым рекомендациям [15]. Суть проблемы заключается в недостатке знаний как среди врачей, так и среди пациентов. Кроме того, сложность существующих рекомендаций является серьезным препятствием для их внедрения в клиническую практику, поэтому регламентирующие документы, принятые специалистами по респираторной медицине, по ведению пациентов с БА, а также любые их изменения должны быть предельно понятны амбулаторному врачу.

Очевидно, что существует необходимость четко определить действия врача первичного звена на каждом этапе диагностики и лечения пациентов с БА. Тактика врача первичного звена отражена в рекомендациях Международной организации по ведению пациентов с хроническими респираторными заболеваниями (International Primary Care Respiratory Group, IPCRG), а также в национальных руководствах многих стран [3, 16]. Совет экспертов Российского респираторного общества (РРО) и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) опубликовал в 2019 г. ясный и доступный алгоритм первичной диагностики БА для врачей первичного звена для улучшения диагностики и лечения больных БА в реальной клинической практике (рис. 1) [17].

 

Рис. 1. Алгоритм первичной диагностики бронхиальной астмы врачами-терапевтами, врачами общей практики [17]. ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха

 

Врач первичного звена должен заподозрить заболевание на основании совокупности типичных для БА жалоб и анамнеза пациента. Затем, используя данные обследования — клинические признаки (сухие свистящие хрипы, симптомы ринита/конъюнктивита) и результаты спирометрии с тестом на обратимость (прирост ОФВ₁ после пробы на 12 % и 200 мл), — подтвердить или отклонить диагноз БА [6, 7, 17]. Спирометрия показана и в тех случаях, когда у пациента с подозрением на астму (типичный анамнез) в момент осмотра отсутствуют симптомы. Однократная спирометрия может быть недостаточной для постановки диагноза, особенно у лиц с легким течением заболевания. При отсутствии обструктивных нарушений следует провести повторное исследование в период наличия симптомов и/или оценить вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) в течение минимум 2 недель. Несмотря на общедоступность, безопасность и наличие современного компьютерного оборудования спирометрия применяется в практике врача первичного звена реже других диагностических методик [18].

В алгоритме приведены опросники для диагностики БА, дифференциальной диагностики БА и хронической обструктивной болезни легких, по оценке уровня контроля астмы, что позволит врачу первичного звена быстро принять клиническое решение [17].

В международных и национальных рекомендациях 2019 г. произошли изменения, которые меняют многолетнюю практику лечения больных БА, особенно с легким течением заболевания [6, 7].

По данным международных исследований у большинства взрослых пациентов (50–75 %) БА имеет легкое течение [19–21]. Согласно отечественным данным из различных источников (исследования; базы данных информационно-аналитических центров; пациенты, получающие льготное лекарственное обеспечение) предположительно доля пациентов с легким течением БА составляет от 17 до 50–60 % общего числа больных БА [22, 23].

В Великобритании в 2012–2013 гг. 30–40 % лиц, госпитализированных по причине тяжелого острого приступа БА, и 9 % умерших от астмы лиц имели легкое течение заболевания [14, 19, 24]. Как свидетельствуют исследования в разных странах, от 25 до 50 % пациентов с легкой БА, не принимающих иГКС, имеют низкий уровень контроля над заболеванием [19, 23, 25]. Отмечено, что даже при легкой астме отмечается персистирующее воспаление дыхательных путей [26, 27].

Существуют как минимум две проблемы, которые ограничивают выявление лиц с легкой БА. С одной стороны, сложность диагностики, так как симптомы заболевания могут быть сходными с симптомами широкого круга болезней как органов дыхания (например, хроническая обструктивная болезнь легких, различные варианты бронхитов, хронические инфекции верхних дыхательных путей и др.), так и других систем (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы) [6, 7]. С другой стороны, взрослые люди с легкой астмой часто недооценивают свое состояние, не обращаются к врачу, пока симптомы не станут более выраженными [9, 11].

У каких пациентов считать течение астмы легким? Легкое течение может быть интермиттирующим или персистирующим. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению БА (2019) у пациентов с впервые выявленной БА течение считается интермиттирующим на основании следующих признаков: дневные симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не чаще двух раз в месяц; короткие обострения; ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80 % от должного; разброс ПСВ или ОФВ₁ < 20 %. При легкой персистирующей БА дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы реже 1 раза в неделю; обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон; ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80 % от должного; разброс ПСВ или ОФВ₁ составляет 20–30 %.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно через 3–6 мес. терапии, объем которой необходим для достижения контроля за симптомами и обострений. Согласно давно устоявшемуся правилу, пациентам с легкой астмой для контроля симптомов достаточно терапии, соответствующей 1-й или 2-й ступени [6, 7]. Эффективность терапии должна быть вновь оценена через 3 мес., и, если терапии недостаточно, лечение надо усилить, и степень тяжести заболевания определяется как среднетяжелая.

Традиционный ступенчатый терапевтический подход к лечению основан на постоянном применении базисных препаратов для снижения риска обострений (особенно иГКС), дополняемых КДБА по требованию для купирования острых симптомов. Ранее на 1-й ступени алгоритма лечения БА у лиц с симптомами, появляющимися менее двух раз в месяц, при отсутствии факторов риска обострений можно было не назначать иГКС, ограничиваясь только КДБА по требованию (Глобальная инициатива по бронхиальной астме, Global Initiative for Asthma, GINA, 2018). В редакции GINA 2019 г. впервые за последние 30 лет не рекомендуется лечение только КДБА. Изменение многолетней тактики лечения основано на результатах недавних рандомизированных плацебо-контролируемых исследований SYGMA-1 и SYGMA-2 (Symbicort Given as needed in Mild Asthma) [28]. Одной из целей этих исследований было изучение потенциальных преимуществ и безопасности замены бронхолитика короткого действия тербуталина 0,4 мг на комбинацию будесонид/формотерол 160/4,5 мкг в качестве препарата для неотложной помощи при легкой астме. В исследовании SYGMA-1 было продемонстрировано, что использование в режиме «по потребности» фиксированной комбинации будесонид/формотерол 160/4,5 мкг приводит к лучшему контролю симптомов, снижению частоты тяжелых и среднетяжелых обострений на 60 % по сравнению с тербуталином 0,5 мг. При терапии комбинацией будесонид/формотерол 160/4,5 мкг в режиме «по потребности» по сравнению с ежедневными ингаляциями будесонида 200 мкг 2 раза в сутки и тербуталина 0,4 мг по потребности показана сопоставимая эффективность по частоте обострений, но более слабый контроль симптомов. Однако, среднесуточная доза будесонида у лиц, получавших его в составе комбинации по мере необходимости, была на 83 % меньше, чем в группе регулярной терапии будесонидом 200 мкг 2 раза в день [29]. В исследовании SYGMA-2 было проведено сравнение двух подходов к противовоспалительному лечению БА легкого течения. Было показано, что фиксированный препарат будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, используемый по потребности, не уступал будесониду 200 мкг 2 раза в день с тербуталином 0,4 мг по требованию в отношении частоты тяжелых обострений астмы в течение 52 недель лечения [30].

Исследование в реальной клинической практике PRACTICAL (PeRsonalised Asthma Combination Therapy with an Inhaled Corticosteroid And fast-onset Long Acting beta agonist) имеет сходный дизайн с исследованиями SYGMA-1 и -2, но более широкие критерии включения пациентов. Исследование PRACTICAL показало, что у взрослых с легким и умеренным течением БА комбинация будесонид/формотерол, используемая по мере необходимости для облегчения симптомов, была более эффективна для предотвращения тяжелых обострений, чем поддерживающий прием низких доз будесонида и по необходимости β₂-агониста короткого действия тербуталина [20].

Таким образом, были получены доказательства преимущества использования в режиме «по потребности» низких доз противовоспалительного препарата в комбинации с быстродействующим β₂-агонистом (БДБА) перед использованием КДБА. Согласно GINA 2019 г. назначение комбинации будесонид/формотерол по потребности является первой линией выбора для купирования симптомов и базисной терапии на 1-й и 2-й ступени алгоритма лечения БА [6]. На ступени 1 предпочтительно использовать фиксированную комбинацию иГКС/БДБА в режиме «по потребности», а не КДБА. На ступени 2 эксперты рекомендуют в качестве первого варианта терапии ежедневно низкую дозу иГКС или комбинированный низкодозный препарат будесонид/формотерол по потребности. В РФ зарегистрированы 2 фиксированные комбинации иГКС/БДБА: будесонид/формотерол, разрешенный к применению с 12 лет, и сальбутамол/беклометазон — с 18 лет.

Алгоритм терапии пациентов с БА старше 18 лет, разработанный экспертами РРО и РААКИ, помогает врачу первичного звена принять решение о назначении лечения пациенту с впервые выявленной астмой в зависимости от выраженности симптомов (рис. 2). На основании степени контроля над БА (хороший, частичный или его отсутствие) врач рекомендует продолжить или изменить (увеличить, снизить) текущую фармакотерапию больному.

 

Рис. 2. Алгоритм терапии пациентов старше 18 лет с впервые диагностированной бронхиальной астмой и пациентов старше 18 лет, которым ранее была назначена терапия [17]. ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха; иГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ACQ-5 — опросник по контролю над бронхиальной астмой; ДДБА — длительнодействующие β2-агонисты; КДБА — короткодействующие β2-агонисты; АЛТР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов

 

При впервые диагностированной астме легкого течения при хорошем контроле (симптомы менее 2 раз в неделю, показатели ОФВ₁ или ПСВ > 80 %) предпочтительным выбором является назначение фиксированной комбинации иГКС/БДБА или КДБА по потребности. Если симптомы отмечаются более 2 раз в неделю, даже при нормальных показателях спирометрии (ОФВ₁ и ПСВ > 80 %) необходимо сразу назначать ежедневно низкие дозы иГКС и дополнительно по потребности КДБА или фиксированную комбинацию иГКС/БДБА по потребности. Если пациент уже применяет комбинированный препарат иГКС/формотерол в режиме единого ингалятора (ежедневно и/или по потребности), то для принятия решения об изменении дозы необходимо учитывать уровень контроля симптомов. Снижение объема терапии рассматривается при сохранении контроля над симптомами более 3 мес.

Особое внимание должно быть уделено пациентам, получающим максимальную дозу иГКС и/или системные ГКС. Сначала необходимо убедиться, что тяжесть бронхиальной астмы не связана с низкой комплаентностью, неправильной техникой ингаляций препаратов, контактом с триггерами, курением, сопутствующими заболеваниями (например, заболеваниями верхних дыхательных путей, гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, хронической сердечной недостаточностью, депрессией). Пациенты с тяжелой БА должны быть направлены к пульмонологу для выбора дальнейшей терапии, которая включает тиотропия бромид, иммунобиологические препараты, минимальные дозы пероральных ГКС.

Несмотря на последние изменения в GINA, основной принцип ведения пациентов с БА остается прежним. Это оценка уровня контроля симптомов при каждом посещении. В течение последних 30 лет амбулаторным врачам рекомендуется составлять индивидуальные письменные планы для больных БА в зависимости от выраженности симптомов. Эти планы представляют собой перечень необходимых препаратов, принимаемых регулярно и по необходимости, и тактику самостоятельного регулирования терапии пациентом в трех клинических ситуациях: контроля симптомов, недостаточного контроля и отсутствия контроля. Для лучшего понимания эти ситуации имеют соответствующее цветовое обозначение (цвета светофора): зеленый, желтый и красный. Эффективность этой рекомендации подтверждается в систематических обзорах, метаанализах [31–34]. Использование пациентами плана действия по лечению астмы улучшает качество жизни, уменьшает симптомы и количество госпитализаций и вызовов скорой помощи. Данные 270 рандомизированных клинических исследований подтверждают, что самостоятельное регулирование терапии астмы согласно индивидуальному плану может уменьшить число обращений за неотложной помощью и улучшить контроль астмы, повысить приверженность пациентов к терапии иГКС, может быть эффективным в различных демографических и культурных группах, при этом значительно не увеличивает общие расходы на здравоохранение. Авторы делают вывод, что приоритетное внимание должно быть уделено обучению пациентов самоуправлению заболеванием в качестве основного компонента повседневной помощи в сочетании с регулярным наблюдением врача.

Новая стратегия ведения больных легкой БА, отказ от монотерапии КДБА в пользу противовоспалительного бронхолитического препарата позволит не только улучшить контроль над заболеванием, комплаентность пациентов, но и снизить риск тяжелых обострений и смерти. Использование алгоритма диагностики и лечения БА врачами амбулаторно-поликлинической службы позволит сократить сроки постановки диагноза БА, вовремя и правильно назначить противовоспалительную терапию и контролировать течение заболевания.

About the authors

Marina A. Pokhaznikova

North-Western State University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: pokmar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9894-5974
SPIN-code: 3387-0226
ResearcherId: 0-4115-2014

PhD, Associate Professor of the Department of Family Medicine

Russian Federation, Prosvescheniya pr., 45, 194291 Saint-Petesburg

References

Supplementary files