Current issues of diagnosis and treatment of osteoporosis in men in general practice

Full Text

Проблема диагностики и лечения остеопороза в последние годы становится все актуальнее в связи со старением населения и теми осложнениями, которые характерны для этого заболевания. Как правило, врачи обращают больше внимания на признаки развития остеопороза у женщин, однако у мужчин пожилого и старческого возраста эта проблема также возникает достаточно часто, о чем должен помнить врач общей практики, к которому обращаются за медицинской помощью пациенты разного пола и возраста.

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и ухудшением качества костной ткани, которое приводит к хрупкости скелета и повышенному риску переломов. Остеопороз поражает все кости, однако переломы чаще возникают в позвонках, в дистальном отделе предплечья и в проксимальном отделе бедренной кости [1]. Переломы ребер, плеча и голени встречаются также довольно часто [2]. Сам по себе остеопороз не является источником боли, но перелом, возникший на его фоне, может не только привести к интенсивной боли, но и явиться причиной инвалидности и даже смерти [1]. Согласно данным статистики, в России каждую минуту происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 минут — один перелом проксимального отдела бедра [3]. Одна из трех женщин и один из пяти мужчин, достигших возраста 50 лет, до конца жизни перенесут хотя бы один перелом. Примерно у 50 % людей, перенесших один остеопоротический перелом, возникает повторный перелом, а после каждого нового перелома риск последующего растет экспоненциально [4, 5].

Переломы на фоне остеопороза у мужчин

До сих пор существует мнение, что остеопороз является исключительно «женской болезнью», не представляющей серьезной опасности для мужчин. Вместе с тем это утверждение противоречит научным данным. Остеопоротические переломы у мужчин не отличаются по своей локализации от подобных переломов у женщин. В 2000 г. в мире среди мужчин было диагностировано 490 тыс. переломов проксимального отдела бедренной кости (30,1 % всех переломов этой локализации), 554 тыс. переломов позвонков (39,1 % всех случаев переломов позвонков), 3,5 млн низкоэнергетических переломов (38,7 % от всех случаев низкоэнергетических переломов) [6]. Необходимо отметить, что в последние годы остеопоротические переломы у мужчин становятся все более важной проблемой здравоохранения, поскольку частота их возникновения у мужчин растет быстрее, чем у женщин [7].

Обращает на себя внимание тот факт, что переломы позвонков у мужчин выявляются практически с той же частотой, что у женщин. Многоцентровое эпидемиологическое исследование EVOS, посвященное изучению распространенности остеопоротических переломов позвонков в различных странах Европы, продемонстрировало, что в России они встречаются у 10,3 % мужчин и 12,7 % женщин старше 50 лет [8]. В ряде исследований, проведенных в России и странах Европы, было показано, что переломы проксимального отдела бедренной кости преобладают у мужчин в возрастных группах моложе 65 лет в сравнении с женщинами. Так, в России, Польше и Венгрии было отмечено, что у мужчин в возрасте 50–64 лет частота перелома проксимального отдела бедра была выше, чем у женщин. В возрастной группе 65–74 года этот показатель выравнивался, а после 75 лет во всех возрастных группах частота новых случаев переломов у женщин превышала таковую у мужчин в 2 и более раза [8–10].

Прогностическая оценка риска остеопоротических переломов у мужчин 50 лет и старше показала, что они могут развиться в течение оставшейся жизни в 27 % случаев, что выше, чем риск рака предстательной железы (11,3 %) [11, 12].

Особенности физиологии костной ткани у мужчин

Более низкая частота остеопороза и переломов у мужчин по сравнению с женщинами объясняется несколькими причинами. У мальчиков и юношей формируются такие структурные характеристики костной ткани, которые делают их более крепкими. В частности, пубертатный период у мальчиков продолжается дольше, чем у девочек, что приводит к формированию более крупных костей. Существуют и определенные структурные различия костной ткани. У мужчин в отличие от женщин трабекулы толще. При одинаковой толщине кортикального слоя у мужчин меньше его порозность, а также эндокортикальное ремоделирование. Кроме того, у мужчин менее интенсивно происходят процессы костного ремоделирования в связи с отсутствием снижения уровня половых гормонов, сопоставимого с женским организмом и являющегося причиной постменопаузального остеопороза. У мужчин потеря костной массы происходит линейно и постепенно в течение десятилетий. Одним из следствий этого является то, что у женщин с остеопорозом происходит перфорация трабекул, а у мужчин — их истончение. Определенную роль в меньшей частоте переломов играет более высокая мышечная масса у мужчин, обусловленная анаболическим влиянием андрогенов на скелетные мышцы [13].

Особенности инструментальной диагностики

Диагностика остеопороза у мужчин старше 50 лет строится на тех же принципах, что и у женщин в постменопаузе: для определения высокого риска переломов используется Т-критерий (в стандартных отклонениях, СО), показывающий, насколько минеральная плотность костной ткани (МПК) исследуемого ниже данных определенной референсной популяции. Рабочая группа международной конференции по остеопорозу у мужчин (Генуя, 2010) рекомендует использовать у мужчин в качестве таковой популяцию молодых женщин 20–29 лет, поскольку ассоциация между величиной МПК и риском переломов у мужчин и женщин идентична [13]. При Т-критерии –1,0 СО и выше определяется норма, между –1 и –2,5 СО регистрируется остеопения, и в случае, если Т-критерий –2,5 СО и ниже, диагностируется остеопороз.

У мужчин старше ٥٠ лет для диагностики остеопороза используют Z-критерий. Если он составляет –2,0 СО и ниже, регистрируется снижение МПК ниже возрастной нормы. Диагностика остеопороза в данной возрастной группе базируется на индивидуальной клинической ситуации и обычно требует, помимо констатации низкой МПК, также указания на перенесенный низкоэнергетический перелом.

Российская ассоциация по остеопорозу на основе рекомендаций Международного общества клинической денситометрии рекомендует проводить денситометрию всем мужчинам старше 70 лет. В более молодом возрасте следует направлять на это исследование всех мужчин старше 50 лет при наличии факторов риска остеопороза и переломов костей (рис. 1) [14].

Диагностика остеопороза у мужчин

Ведущими факторами, влияющими на хрупкость костей у мужчин, являются генетическая предрасположенность, снижение уровня половых гормонов и болезни, вызывающие вторичный остеопороз [15]. С клинической точки зрения это означает, что у мужчин с подозрением на остеопороз необходимо исследовать уровень тестостерона, а также проводить тщательный поиск возможных причин вторичного остеопороза, который, по некоторым данным, может составлять до 40 % всех случаев заболевания у мужчин [16]. На рис. 2 представлены причины вторичного остеопороза у мужчин [17]. Из них три основные — злоупотребление алкоголем, гиперкортицизм (эндогенный или, чаще, экзогенный при приеме глюкокортикоидов) и гипогонадизм.

 

Рис. 1. Факторы риска остеопороза и переломов костей у мужчин

 

Рис. 2. Причины вторичного остеопороза у мужчин

 

Лабораторное обследование должно быть направлено на выяснение причин вторичного остеопороза: общий клинический анализ крови, кальций и фосфор крови, общий белок сыворотки, трансаминазы, креатинин и клиренс креатинина, щелочная фосфатаза, тестостерон (общий, свободный), уровень витамина D [18]. Дополнительно могут потребоваться исследование уровней ТТГ, паратгормона, протеинограммы крови, антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе (для диагностики целиакии), суточной кальциурии, свободного кортизола мочи.

Лечение остеопороза у мужчин

Прежде чем приступать к лечению, следует обратить внимание на вторичную природу остеопороза и постараться устранить его причину. Коррекция основного заболевания может привести к повышению МПК и, возможно, к снижению риска переломов.

Как известно, для того, чтобы доказать эффективность лекарственного препарата при лечении остеопороза, необходимо продемонстрировать не только положительную динамику маркеров костного обмена и показателей денситометрии, но и снижение риска остеопоротических переломов. Все средства этой группы первоначально проходят испытания на женщинах с низкой костной массой в крупных и длительных многоцентровых международных исследованиях. Число лекарственных средств с доказанной эффективностью у мужчин с остеопорозом существенно ниже, чем у женщин. У мужчин сложнее провести столь масштабные испытания из-за меньшего числа больных. Однако в этом и нет необходимости. У мужчин применяют те же препараты, что и при постменопаузальном остеопорозе, при условии, что суррогатные маркеры (маркеры костного метаболизма и МПК) при лечении теми же препаратами, что и у женщин, ведут себя однонаправленно. Это позволяет предположить, что и конечные клинические точки (число переломов) будут аналогичны данным, полученным у женщин (исследование эквивалентности [19]). В целом для лечения остеопороза у мужчин зарегистрированы бисфосфонаты (алендронат, ризедронат и золедроновая кислота), деносумаб и терипаратид [20].

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты — химические вещества, имеющие тропность к костной ткани и подавляющие функцию остеокластов. Таким образом, они обладают антирезорбтивным действием. Первым препаратом, одобренным для лечения остеопороза у мужчин, был алендронат, который продемонстрировал эффективность, сходную с лечением постменопаузального остеопороза. Прирост МПК в области позвоночника за 2 года был на 5,3 % выше, чем в группе плацебо, в шейке бедра — на 2,6 %. Выполненные через 2 года рентгенограммы позвоночника выявили новые компрессионные переломы позвонков всего у 0,8 % мужчин, получавших алендронат, по сравнению с 7,1 % из группы, получавшей плацебо. Алендронат используется в дозе 70 мг один раз в неделю. Аналогичные данные были получены при лечении остеопороза у мужчин ризедронатом (назначается по 35 мг один раз в неделю). Эффективность золедроновой кислоты (назначается в дозе 5 мг внутривенно один раз в год) у мужчин с остеопорозом изучалась в сравнении с алендронатом. По данным исследований, частота переломов позвонков была ниже в основной группе, чем в группе алендроната, однако эти различия были статистически недостоверны [21]. В другом исследовании также было показано, что золедроновая кислота у мужчин, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости, снижала не только риск переломов, но и летальность [22].

Деносумаб

Деносумаб — человеческое моноклональное антитело, являющееся высокоспецифичным ингибитором лиганда рецептора активатора ядерного фактора κВ (RANKL), который, в свою очередь, служит мощным цитокином костной резорбции. Связываясь с высоким аффинитетом и специфичностью с RANKL, деносумаб имитирует действие остеопротегерина, эндогенного ингибитора RANKL. Связывание деносумаба с RANKL предупреждает взаимодействие последнего с рецептором RANK на остеокластах. Этим деносумаб предотвращает образование, активацию и выживание остеокластов и этим демонстрирует свойства антирезорбтивного препарата. Как следствие, наблюдается выраженное и стойкое снижение маркеров костной резорбции, повышение МПК и снижение риска переломов.

Эффективность деносумаба при остеопорозе у мужчин была доказана в исследовании III фазы ADAMO (A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Study to Compare the Efficacy and Safety of Denosumab Versus Placebo in Males with Low Bone Mineral Density). В исследование были включены 242 пациента с низкой костной массой: Т-критерий между –2,0 СО и –3,5 СО в шейке бедра или позвоночнике либо Т-критерий между –1,0 СО и –3,5 СО при наличии в анамнезе низкоэнергетических переломов. Прием деносумаба в течение 12 мес. в стандартной дозе 60 мг подкожно один раз в 6 мес. сравнивался с плацебо. К концу 12 мес. лечения отмечен прирост МПК в позвоночнике (первичная конечная точка) на 5,7 % по сравнению с 0,9 % в группе плацебо. В других участках скелета также зарегистрирована статистически значимая разница с группой плацебо и с состоянием на начало исследования. В частности, в дистальной трети предплечья МПК выросла на 0,9 % (–0,3 % на плацебо). Заметный рост МПК отмечался уже через 6 мес. Повышение МПК не зависело от уровня тестостерона, от величины Т-критерия или 10-летнего абсолютного риска перелома, возраста, индекса массы тела и факта перенесенного ранее перелома. Лечение приводило к существенному и стойкому снижению маркера костной резорбции СТХ, сохранявшемуся на 6 и 12 мес. лечения [23]. Исследование было продолжено еще на 12 мес. [24], в течение которых отмечался прогрессивный рост МПК. К концу 2-го года лечения отмечен прирост МПК на 8 % в позвоночнике и на 3,4 % — в общем показателе бедра и в шейке бедра. Деносумаб хорошо переносился мужчинами, и профиль безопасности у них не отличался от такового у женщин.

Терипаратид

Терипаратид — костноанаболический препарат, представляющий собой последовательность из 34 аминокислотных остатков паратиреоидного гормона [20]. При подкожном введении 2 мкг в день он обладает стимулирующим действием на остеобласты. В исследовании у мужчин с низкой костной массой в течение 11 мес. он способствовал приросту МПК в позвоночнике (на 5,9 %) и шейке бедра (на 1,5 %), независимо от функции половых желез. Через 18 мес. после окончания лечения отмечено значимое снижение риска переломов позвонков средней и тяжелой степени (1,1 против 6,8 % в группе плацебо, р < 0,02). Лечение терипаратидом проводится в течение 24 мес., после чего пациента необходимо перевести на антирезорбтивный препарат [20].

Лечение любыми антиостеопоротическими препаратами у мужчин, как и у женщин, необходимо сопровождать приемом препаратов кальция и витамина D. Доза зависит от уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, а также мощности антирезорбтивного препарата (чем мощнее, тем выше доза витамина D) [25].

Заключение

Ведение мужчины с остеопорозом может представлять собой еще более сложную задачу, чем в случае, когда пациентом является женщина. Сформировавшееся отношение к мужскому остеопорозу как к редкой патологии и отсутствие настороженности приводят к тому, что многие пациенты остаются без лечения. Медикаментозное лечение остеопороза характеризуется низкой приверженностью, а мужчины при этом составляют одну из групп риска. Следует также помнить о важности немедикаментозных методов лечения остеопороза, таких как отказ от вредных привычек, правильное питание и выполнение физических упражнений, направленных на снижение риска падений и переломов.

About the authors

Olga M Lesnyak

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: olga.m.lesnyak@yandex.ru

DSc, professor of the Department of Family Medicine

Russian Federation

References

Supplementary files