The role of the primary care physician in identifying patients at high risk of fractures in real clinical practice

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Остеопороз — распространенное в популяции заболевание и самая частая причина переломов у лиц в возрасте 50 лет и старше. Переломы сопровождаются тяжелыми последствиями для пациента и его семьи, приводят к снижению качества жизни, повышению потребности в постороннем уходе и мерах социальной поддержки, а также ассоциированы с повышением смертности, что является серьезным бременем для системы здравоохранения во всем мире [1]. Результаты исследования состояния проблемы остеопороза в 8 странах Евразийского региона, в том числе Российской Федерации, опубликованные в 2020 г. O. Lesnyak и соавт., продемонстрировали, что в России проживает 16 млн больных остеопорозом, а ожидаемый прирост количества переломов проксимального отдела бедренной кости к 2050 г. составит 70 % от уровня 2015 г. [2]. Именно поэтому профилактика переломов у лиц старшего возраста является одной из стратегических задач общественного здравоохранения, в том числе и российского, с целью сохранение здоровья граждан [3].

На протяжении последних лет были разработаны эффективные подходы к первичной и вторичной профилактике переломов. Существует целый ряд лекарственных препаратов, эффективно влияющих на риск переломов, снижая их частоту (инцидентность) на 40–70 % [4]. Однако во всем мире по-прежнему наблюдают существенное несоответствие между количеством пациентов, нуждающихся в лечении остеопороза, и теми, кто это лечение получает. Недостаточное выявление пациентов с высоким риском переломов приводит к их низкому охвату лечением [5–7].

Более 10 лет в России для оценки риска переломов применяют калькулятор FRAX, позволяющий подсчитать на основании наличия у пациента клинических факторов риска индивидуальный 10-летний риск основных остеопорозных переломов (ООП), в том числе, проксимального отдела бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости, дистального отдела предплечья и тел позвонков, а также отдельно — риск перелома проксимального отдела бедренной кости. Использование калькулятора FRAX рекомендовано в качестве инструмента для выделения группы лиц, подлежащих направлению на денситометрию или инициации терапии антиостеопоротическими препаратами [8].

Корректность подсчета риска переломов с использованием калькулятора FRAX является важным фактором, обеспечивающим выявление групп пациентов, подлежащих терапии. В то же время данные о его практическом применении в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи ограничены, что определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — оценить корректность подсчета 10-летней вероятности переломов по FRAX в первичном звене здравоохранения с последующим анализом влияния полученных результатов на маршрутизацию пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данная работа выполнена в рамках когортного исследования для оценки эффективности популяционного скрининга на наличие высокого риска переломов на базе городской поликлиники № 25 Невского района г. Санкт-Петербурга [9]. На этапе подготовки к исследованию проведено обучение врачей поликлиники (участковых терапевтов, невролога, эндокринолога, ревматолога, травматологов) по вопросам диагностики и лечения остеопороза, в том числе технологии подсчета и интерпретации FRAX.

В исследование включены все мужчины и женщины в возрасте 40 лет и старше (женщины — в периоде постменопаузы), обратившиеся по различным поводам на амбулаторный прием к участковому врачу или любому специалисту поликлиники из числа обученных. Врач либо медицинская сестра задавали стандартные вопросы, входящие в опросник FRAX. Если пациент не мог ответить на вопрос, ответ считали отрицательным. Подсчет 10-летнего риска переломов проводили онлайн с использованием модели FRAX, специфичной для Российской Федерации (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs).

Анкеты с факторами риска и результатом подсчета 10-летнего риска переломов распечатывали и фиксировали в медицинской карте пациента. Сведения об анкетировании регистрировали в медицинской информационной системе. Данные о локализации и количестве переломов в анамнезе также отмечали в первичной медицинской документации. Сведения о факторах риска, включенных в анкету FRAX, а также расчетной величине риска переломов были объединены в базу данных.

В исследовании проведен ретроспективный анализ данных о факторах и значении риска ООП, полученных врачами поликлиники при тестировании населения с использованием калькулятора FRAX за 2017–2020 гг. (11 013 пациентов). На основании анализа выделена группа лиц (1183 пациента) со значимыми (30 % и более) отличиями полученного значения риска ООП от средней величины для данного пола, возраста и факторов риска. Этим пациентам выполнен пересчет 10-летней вероятности переломов с оценкой полученного показателя FRAX на графике порога диагностического вмешательства (рис. 1) и анализом тактики, выбранной врачами первичного звена здравоохранения на основании предыдущего расчета риска переломов. В связи с тем что риск перелома проксимального отдела бедра в соответствии с национальными клиническими рекомендациями не применяют для идентификации пациентов, нуждающихся в терапии, его значение в данном исследовании не подлежало пересчету.

Информированное согласие пациента на участие в исследовании не было предусмотрено, поскольку скрининг проводили в рамках обычной клинической деятельности врача соответственно клиническим рекомендациям Минздрава России [8]. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Клинической ревматологической больницы № 25 (протокол № 18 от 28 декабря 2023 г.).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 12.0). Полученные данные обрабатывали с помощью параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Количественные признаки предварительно исследовали на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению представлено в виде среднеарифметического значения и стандартного квадратического отклонения (М ± SD). Качественные признаки представлены в виде долей (в процентах) и абсолютных чисел.

Количественные признаки, удовлетворяющие условиям нормального распределения, сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента. Качественные признаки анализировали с использованием таблиц сопряженности (критерия χ²) с поправкой Йетса на непрерывность. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 2017–2020 гг. врачи поликлиники оценили риск переломов с использованием калькулятора FRAX у 11 013 человек (3057 мужчин и 7956 женщин), что составило 31,7 % от всего прикрепленного населения в возрасте 40 лет и старше. Характеристика этой группы описана ранее [9].

При оценке среднего риска переломов по возрастным группам и факторам риска подлежали пересчету значения риска FRAX у 1183 (10,7 %) пациентов. Доли лиц с вариабельностью значений риска ООП 30 % и более по возрастным группам составили от 9,4 до 13,8 % и значимо не различались. При сравнении этого показателя у мужчин и женщин отмечено, что женщин с риском переломов, подлежащим пересчету, было в 2,4 раза больше, чем мужчин (р = 0,0021) (табл. 1). Доля женщин с вариабельностью значений FRAX 30 % и выше была максимальной в возрастной группе 70–79 лет, достигая 18,4 %, в то время как у мужчин аналогичный показатель был максимальным в более молодых возрастных группах (40–49 и 50–59 лет).

 

Таблица 1. Распределение по полу и возрастным группам пациентов с вариабельностью значений риска основных остеопорозных переломов 30 % и более

Table 1. Distribution by gender and age groups of patients with a variability in the risk of major osteoporotic fractures of 30% or more

Возраст	Мужчины, n (%)	Женщины, n (%)	Оба пола, n (%)
40–49 лет	63 (11,7)	100 (9,9)	163 (10,5)
50–59 лет	80 (9,0)	249 (11,3)	329 (10,6)
60–69 лет	16 (1,5)	374 (12,3)	390 (9,4)
70–79 лет	2 (0,5)	214 (18,4)	216 (13,8)
80–90 лет	3 (2,4)	82 (15,7)	85 (12,7)
Всего	164/3057 (5,4)	1019/7956 (12,8)	1183/11 013 (10,7)

 

Средний возраст пациентов, отобранных для пересчета риска ООП, составил 62,3 года, при этом мужчины были моложе женщин на 11,4 года (табл. 2).

 

Таблица 2. Характеристика группы пациентов, подлежащих пересчету риска переломов (n = 1183)

Table 2. Characteristics of the group of patients subject to recalculation of fracture risk (n = 1183)

Показатель	Мужчины	Женщины	Оба пола	Статистическая значимость
Возраст, лет	52,5 ± 8,9	63,9 ± 10,9	62,3 ± 11,3	р < 0,001
Риск основных остеопорозных переломов (до пересчета), %	8,5 ± 4,2	12,0 ± 9,2	11,5 ± 8,8	р < 0,001
Риск основных остеопорозных переломов (после пересчета), %	8,6 ± 3,0	13,9 ± 8,3	13,1 ± 8,0	р < 0,001

Примечание. Данные представлены в виде среднеарифметического значения и стандартного квадратического отклонения.

 

Как видно из табл. 2, риск ООП у женщин был выше, чем у мужчин (р < 0,001). Следует отметить, что пересчет значений риска у мужчин не повлиял на изменение исходного значения риска ООП (р = 0,84). У женщин же после пересчета отмечено повышение среднего значения риска на 2 % (р = 0,0002).

Для оценки влияния пересчета значений риска на маршрутизацию пациентов (направление на денситометрию или лечение) полученные значения риска ООП оценены на наличие или отсутствие перехода между категориями «низкий риск» (нижняя зона графика), «средний риск» (средняя зона) и «высокий риск» (верхняя зона) (рис. 1). У большинства пациентов после пересчета риска его категория не изменилась. Риск перешел в более высокую категорию у 15,1 % пациентов. У мужчин категория риска не менялась достоверно чаще, чем у женщин (р = 0,007). В общей группе повышение категории риска отмечено всего у 1,6 % пациентов, у женщин — достоверно чаще (табл. 3).

 

Рис. 1. Порог вмешательства, основанный на 10-летней вероятности основных остеопорозных переломов (позвонков, бедренной, плечевой, лучевой костей) у женщин в постменопаузе 40 лет и старше

Fig. 1. Intervention threshold based on a 10-year probability of major osteoporosis fractures (vertebrae, femur, humerus, radius) in postmenopausal women 40 years and older

 

Таблица 3. Изменение категории риска в группе мужчин и женщин с вариабельностью значений риска основных остеопорозных переломов 30 % и более и в общей группе

Table 3. Change in the risk category in the group of men and women with a variability in the risk values of major osteoporotic fractures of 30 % or more and in the general group

Показатель	Мужчины, n (%)	Женщины, n (%)	Статистическая значимость	Оба пола, n (%)
Пациенты, подлежащие перерасчету значений риска (n = 1183, из них 164 мужчины и 1019 женщин)
Нет перехода между категориями риска	148 (90,2)	833 (81,7)	р = 0,007	982 (83,0)
Переход значения риска с низкого до среднего	12 (7,3)	126 (12,4)	р = 0,06	137 (11,6)
Переход значения риска с среднего до высокого	1 (0,6)	40 (3,9)	р = 0,03	41 (3,5)
Понижение риска	3 (1,8)	20 (2,0)	р = 0,4	23 (1,9)
Пациенты в общей группе (n = 11 013, из них 3057 мужчин и 7956 женщин)
Переход значения риска с низкого до среднего	12 (0,4)	126 (1,6)	р = 0,0001	137 (1,2)
Переход значения риска с среднего до высокого	1 (0,0)	40 (0,5)	р = 0,003	41 (0,4)
Понижение риска	3 (0,1)	20 (0,3)	р = 0,11	23 (0,2)

 

ОБСУЖДЕНИЕ

С момента создания в 2008 г. модель оценки индивидуального риска переломов FRAX получила широкое распространение и заняла достойное место в клинической практике. Инструмент FRAX в качестве способа оценки риска переломов является простым, доступным и применимым в условиях первичной медико-санитарной помощи [10].

Вместе с тем, есть ограниченное количество исследований, посвященных использованию алгоритма FRAX в первичном звене здравоохранения в реальной клинической практике. H. Salminen и соавт. на примере опроса врачей общей практики в Стокгольме продемонстрировали, что несмотря на знание о возможностях алгоритма FRAX для оценки риска переломов практически у всех участников опроса, не все понимали, как интерпретировать полученные при расчете результаты и применить данный инструмент в реальной практике [11]. Исследования, проведенные в Бельгии и Корее, также показали, что не более 20 % врачей используют FRAX в повседневной работе [12, 13].

Недавно опубликованные R.A. Alahmadi и соавт. результаты опроса врачей различных специальностей (терапевтов, врачей общей практики, гериатров, ревматологов, травматологов-ортопедов, акушеров гинекологов) продемонстрировали, что большинство (68,4 %) респондентов информированы об инструменте FRAX, однако применяют его на практике лишь половина (53,7 %) из них [14].

Немаловажна и корректность использования указанного инструмента оценки риска переломов. В приведенных выше работах исследователи сообщают, что одним из ограничений применения FRAX в повседневной практике для ряда врачей является неуверенность в правильности его использования. В связи с этим необходимы дополнительное обучение врачей первичного звена здравоохранения, а также внедрение «настольных» методических материалов по использованию калькулятора FRAX (брошюры с алгоритмом оценки и интерпретации полученных значений 10-летней вероятности переломов).

В настоящем исследовании впервые оценена корректность использования калькулятора FRAX в первичном звена здравоохранения.

Результаты показали, что доля ошибочных расчетов риска ООП была невысока и значимо не влияла на изменение маршрутизации пациентов.

Следует отметить, что у мужчин вариабельность значений рассчитанного риска переломов была значимо ниже, чем у женщин. В связи с этим доля мужчин со значениями риска, подлежащими пересчету, была в 2,4 раза ниже, чем доля женщин.

Несмотря на то, что в группе женщин отмечено повышение среднего значения риска ООП с 12 до 13,9 % (р = 0,0002), доля лиц с измененной категорией риска была невысокой. В общей группе исследуемых (n = 11 013) доля пациентов с повышенной категорией риска после пересчета значений FRAX составила 1,6 % и была выше среди женщин (2,1 %), чем среди мужчин (0,4 %) (р = 0,003). Ошибки в расчете FRAX привели к недооценке высокого риска переломов у 41 человека, что составило всего 0,4 %.

Анализируя ошибки в расчетах значений FRAX, авторы предполагают, что основной причиной недооценки риска ООП (получения заниженных значений) является использование модели FRAX для Великобритании. Она открывается по умолчанию при первичном обращении к ресурсу расчета 10-летней вероятности переломов через поисковые системы (https://www.sheffield.ac.uk) на сайте Шеффилдского Университета. На рис. 2 и 3 представлен пример расчета 10-летней вероятности переломов для 60-летней женщины с индексом массы тела 23,9 кг/м² и переломом в анамнезе с использованием британской и российской моделей FRAX. Как видно из рисунков, риск ООП при использовании британской модели составляет 12 %, в то время как российская модель FRAX прогнозирует вероятность переломов 17 %. С учетом столь значимых различий в рассчитанном риске, очевидно, что данная ошибка приведет к некорректной маршрутизации (точка терапевтического вмешательства для возраста 60 лет — 16,77 % [8]) и «потере» пациента с высоким риском переломов для патогенетической терапии.

 

Рис. 2. Результаты расчета 10-летней вероятности перелома у женщины 60 лет с переломом на модели FRAX для Великобритании

Fig. 2. The results of calculating the 10-year probability of fracture in a 60-year-old woman with a fracture using the FRAX model for the UK

 

Рис. 3. Результаты расчета 10-летней вероятности перелома у женщины 60 лет с переломом на модели FRAX для Российской Федерации

Fig. 3. Results of calculating the 10-year probability of fracture in a 60-year-old woman with a fracture using the FRAX model for the Russian Federation

 

В ряде случав (0,2 % общей группы) определенный исходно риск ООП был завышен в связи с некорректно включенными в факторы риска переломами, не типичными для остеопороза (мелких костей кистей и стоп, лодыжки).

Несмотря на то что настоящее исследование проведено среди врачей, предварительно обученных использованию калькулятора FRAX, ошибки расчетов при определении 10-летней вероятности переломов встречались и могли приводить к недооценке риска переломов или необоснованно назначенному вмешательству.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование показало, что врачи первичного звена здравоохранения применяли калькулятор FRAX в большинстве случаев корректно. Доля ошибочных расчетов риска переломов была невысока и значимо не влияла на изменение маршрутизации пациентов.

Тем не менее, обучение врачей первичного звена технологии подсчета и интерпретации FRAX является необходимым элементом в организации медицинской помощи пациентам с высоким риском переломов.

Уменьшению доли ошибок при внедрении алгоритма FRAX в повседневную работу может способствовать разработка методических материалов для врачей (брошюры с алгоритмом оценки и интерпретации полученных значений 10-летней вероятности переломов).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено без финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: А.А. Соболева, М.С. Серегина — сбор и анализ данных, их интерпретация, подготовка первого варианта статьи; Е.Н. Гладкова — концепция и разработка исследования, анализ и интерпретация данных, редактирование, утверждение окончательной версии статьи.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Клинической ревматологической больницы № 25 (№ 18 от 28.12.2023).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The preparation of the study did not have financial support or sponsorship.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Personal contribution of each author: A.A. Soboleva, M.S. Seregina — collection and analysis of data, their interpretation, preparation of the first draft of the article; E.N. Gladkova — concept and development of the study, analysis and interpretation of data, editing, approval of the final version of the article.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Clinical Rheumatology Hospital No. 25 (No. 18 of 28.12.2023).

About the authors

Elena N. Gladkova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Clinical Rheumatology Hospital No. 25

Author for correspondence.
Email: gen4605@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6689-6941
SPIN-code: 6535-4153

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Maria S. Seregina

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: sereginamasha7@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-3825-1635
Russian Federation, Saint Petersburg

Anna A. Soboleva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: sobolevanura@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8134-7206
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files