Проблемы спирометрического исследования в рамках второго этапа диспансеризации взрослого населения

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Спирометрия — метод исследования функции внешнего дыхания, который широко используется во всем мире для диагностики различных бронхообструктивных заболеваний, в том числе в амбулаторной практике [1]. Из-за высокой социальной значимости бронхолегочных заболеваний, распространенности курения в нашей стране и появления новой коронавирусной инфекции данный метод диагностики рекомендован для второго этапа диспансеризации взрослого населения [2–4].

Несмотря на свою востребованность, спирометрию до сих пор используют недостаточно часто [5, 6]. Это связано с такими причинами, как дефицит кадров в первичном звене здравоохранения (специально обученных сотрудников), отсутствие современных портативных спирометров, невыполнение условий их эксплуатации (калибровки, антисептической обработки), нехватка времени на подготовку и обучение пациентов. Именно правильная организация спирометрического исследования повышает точность ранней диагностики и своевременное назначение лечения при выявлении бронхолегочного заболевания.

Из 97 медицинских организаций, в которых выполнили диспансеризацию, только в 51 провели спирометрическое исследование. Согласно данным отчетной формы 131 «Сведения о проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения за 2020 г.» в Санкт-Петербурге количество человек, прошедших первый этап диспансеризации, составило 781 771. Среди них такой фактор риска развития хронических неинфекционных заболеваний, как курение выявлен у 57 624 человек (7,4 %). Эти результаты не соответствуют ранее опубликованным — по данным исследования RESPECT, распространенность курения в Санкт-Петербурге составляет 30,9 % [7].

Согласно приказу Минзрава Российской Федерации от 27 апреля 2021 г. № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» курение является поводом для назначения спирометрии. Фактически на данное исследование направлены 21 201 человек [2]. Необходимо изучить проблемы организации спирометрического исследования в рамках второго этапа диспансеризации взрослого населения в условиях первичной медико-санитарной помощи.

Цель исследования — оценить организацию спирометрического исследования в ходе проведения второго этапа диспансеризации в условиях амбулатории.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Из 97 поликлиник и поликлинических отделений Санкт-Петербурга, проводивших диспансеризацию взрослого населения в 2020 г., случайным образом отобрали 11, из которых 9 согласились принять участие в исследовании. Причиной отказа стало отсутствие кадров для подготовки необходимой документации. Качество спирометрического исследования оценили по предварительно разработанному чек-листу (табл. 1).

 

Таблица 1. Чек-лист для оценки качества спирометрического исследования

Table 1. Checklist for assessing the quality of spirometry research

Критерий	Вариант ответа
1. Оценка рабочего места
Наличие кабинета для исследования	Да	Нет
Наличие прибора для исследования	Да	Нет
Производитель прибора, год выпуска (вписать)
Наличие индивидуальной (одноразовой) турбины	Да	Нет
Наличие регулярной калибровки прибора	Да	Нет
Наличие журнала регистрации калибровки прибора	Да	Нет
Последняя калибровка согласно журналу	·Менее 1 мес. назад ·От 1 до 3 мес. назад ·Более 3 мес. назад
Прибор в рабочем состоянии (включается)	Да	Нет
Возможность соединения прибора с персональным компьютером	Да	Нет
Возможность печати результатов исследования	Да	Нет
Наличие бронхолитика в кабинете для исследования	Да	Нет
Проведение бронхолитического теста при исследовании	·Всегда ·Никогда ·По показаниям или назначению врача
Проведение ПЦР-теста на наличие SARS-Cov-2 перед исследованием	Да	Нет
2. Оценка подготовки ответственного сотрудника
Наличие ответственного сотрудника для исследования	Да	Нет
Наличие у ответственного сотрудника удостоверения об образовании по программе «Спирометрия» или «Функциональная диагностика»	Да	Нет
Знание показателей:
Критерии приемлемости кривой поток-объем	Да	Нет
Критерии воспроизводимости кривой поток-объем	Да	Нет
Критерий постановки обструкции дыхательных путей	Да	Нет
Доза бронхолитика для бронхолитического теста	Да	Нет
Противопоказания (не менее 3)	Да	Нет
3. Оценка подготовки пациента
Наличие подготовки пациента к исследованию	Да	Нет
Вид подготовки	·Устно лично ·Устно по телефону ·Инструкция в письменной форме
Кто отвечает за подготовку пациента?	·Ответственный за исследование сотрудник ·Врач общей практики / терапевт ·Другой сотрудник
Показания к спирометрическому исследованию по диспансеризации (вписать)
Время ожидания исследования при наличии показаний (вписать), количество дней
4. Оценка качества исследования и заключения
Анализ приемлемости и воспроизводимости кривых…	·не проведен ·провела программа ·провел ответственный за исследование сотрудник
Наличие 3 приемлемых кривых	Да	Нет
Наличие 2 воспроизводимых кривых	Да	Нет
Соответствие качества кривых требованиям Европейского респираторного общества и Американского торакального общества	Да	Нет
Наличие спирографии в отчете об исследовании	Да	Нет
Наличие цифровых показателей в отчете об исследовании	Да	Нет
Наличие заключения в отчете об исследовании	Да	Нет
Заключения (при наличии) сформировал(а)…	·программа ·ответственный за исследование сотрудник ·врач общей практики / терапевт ·врач-специалист

 

Карты учета диспансеризации в случайной выборке пациентов, которым выполнили спирометрическое исследование, проанализировали с помощью предварительно разработанного чек–листа 2 (табл. 2).

 

Таблица 2. Чек-лист для анализа карт учета диспансеризации пациентов

Table 2. Checklist for the analysis of records of medical examination of patients

Критерий	Вариант ответа
Выдача результатов исследования пациенту на руки	Да	Нет
Наличие результатов исследования в карте учета диспансеризации	Да	Нет
Результаты исследования доступны в медицинской информационной системе	Да	Нет
Наличие показаний для дальнейшего обследования пациента	Да	Нет
Постановка пациента на диспансерный учет при наличии показаний (наличие карты диспансерного учета)	Да	Нет
Направление пациента на консультацию врача при наличии показаний	Да	Нет
Пациента при наличии показаний направили к…	·врачу общей практики / терапевту ·врачу-специалисту

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 9 медицинских учреждений только в одной поликлинике отделение профилактики оснащено спирометром, как это рекомендовано в приказе Минздрава от 29 октября 2020 г. № 1177н «Об утверждении порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» [8]. В остальных 8 поликлиниках спирометрическое исследование проводили в отделении функциональной диагностики, центре здоровья или районных консультативно-диагностических центрах. Для работы на спирометре в 8 поликлиниках был выделен кабинет или отдельное место в кабинете. Использовали следующие приборы: «Валента» (Россия), «Диамант» (Россия), «Спиролан» (Россия), Spiro USB (США). Оборудование выпущено не более 20 лет назад, поддерживает соединение с персональным компьютером и вывод данных на печать.

Многоразовые турбины спирометра во всех поликлиниках обрабатывали антисептиком в конце рабочего дня (не после каждого пациента).

В одной из поликлиник спирометр не использовали при диспансеризации из-за отсутствия обученного персонала. Данные остальных 8 поликлиник мы оценили по чек-листам. Из-за неисправности спирометра в 1 случае мы оценили данные по устным ответам сотрудника, выполняющего спирометрическое исследование. В 4 поликлиниках спирометрию выполняли сотрудники со средним специальным медицинским образованием, в остальных 4 амбулаториях — с высшим. Ответственные за спирометрическое исследование сотрудники только 4 поликлиник (50 %) предъявили удостоверение об обучении по программе «Спирометрия» или «Функциональная диагностика». Остальных ответственных сотрудников кратко обучили этому методу диагностики медицинские представители компаний-производителей спирометров или коллеги с опытом проведения спирометрии. Эти данные помогают объяснить ранее опубликованные сведения о недостаточно точной интерпретации результатов спирометрии в первичном звене здравоохранения [9].

В рамках второго этапа диспансеризации взрослого населения в 8 амбулаториях провели 251 спирометрическое исследование. По результатам первого этапа диспансеризации количество лиц, подлежащих направлению на второй этап для спирометрии, должно было быть значительно больше, так как курение зафиксировано у 10 829 пациентов этих амбулаторий по данным отчетной формы 131 «Сведения о проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения за 2020 г.».

Как показал опрос, сотрудники, выполняющие спирометрию, не всегда четко понимают, кому из пациентов она показана в рамках диспансеризации. В числе показаний к проведению спирометрии чаще всего называли: курение в анамнезе, курение более 20 сигарет в день, обструктивные заболевания легких в анамнезе, жалобы на хронические респираторные симптомы, изменения на флюорограмме (после исключения туберкулеза). Отметим, что согласно приказу спирометрия необходима «для граждан с подозрением на хроническое бронхолегочное заболевание, курящих граждан, выявленных по результатам анкетирования, по назначению врача-терапевта» [2].

В указанных поликлиниках показания к спирометрическому исследованию определял врач. Перед исследованием в 40 % случаев пациентов специально не готовили, в 3 поликлиниках их инструктировали в устной форме, в 2 поликлиниках — им выдали инструкции в письменной форме.

Ни в одной поликлинике не предоставили журнал регистрации калибровки спирометров, но 100 % опрошенных ответственных сотрудников заявили, что калибруют приборы регулярно. В 2 поликлиниках налажена автоматическая калибровка прибора при его включении в сеть, что подтвердила программа расшифровки спирометрической кривой.

В 6 поликлиниках заключения по результатам спирометрии составил ответственный сотрудник, и только в 2 поликлиниках их формировала программа, после чего их не корректировали. Во всех 8 поликлиниках спирометрические исследования провели без бронхолитических тестов. Со слов сотрудников, бронхолитический тест выполняли при условии его назначения врачом первичного звена, однако, при анализе карт учета диспансеризации данные случаи не зафиксированы.

Анализ карт учета диспансеризации, отобранных случайным образом, выполнили у 30 % пациентов, прошедших спирометрическое исследование в 8 указанных амбулаториях. Количество карт, запрошенных для анализа, составило 75, но по различным причинам поликлиники предоставили 63 карты. В каждой карте обнаружили графическое изображение спирограммы и цифровые значения ее параметров, характеризующих жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 с, индекс Тиффно, пиковую объемную скорость выдоха, объем обратной экстраполяции и др. Однако в 58 (92 %) случаях представлены данные только одной спирограммы, что не позволяет оценить качество проведения исследования в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества, Американского торакального общества и методическими рекомендациями по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества [10, 11]. Вероятно, поэтому в картах мы не нашли сведений о бронхообструктивных нарушениях, выявленных при спирометрических исследованиях. Это противоречит данным исследования RESPECT, согласно которым распространенность хронической обструктивной болезни легких у жителей Санкт-Петербурга в возрасте 35–70 лет составляет 7,6 % [12].

Программное обеспечение не позволяет автоматически вносить результаты спирометрического исследования в единые электронные амбулаторные карты пациентов, что затрудняет преемственность назначений, сбор информации о пациенте и ее своевременный анализ. В 80 % случаев после исследования пациенты получали заключение на руки. Однако только в 50 % поликлиник установлена преемственность назначений между отделением функциональной диагностики и врачами, направившими пациентов на спирометрическое исследование, что подтверждает наличие результатов исследования в картах учета диспансеризации. Среднее время ожидания от направления на спирометрическое исследование до его выполнения составило до 4 дней (1–7 дней). Среднее время ожидания до проведения спирометрии при направлении в другое учреждение не установили.

При последующей углубленной диспансеризации по приказу Минздрава № 698н от 1 июля 2021 «Об утверждении порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке» обнаружена недостоверность ранее полученных данных о распространенности бронхообструктивных заболеваний, выявленных в процессе диспансеризации, и изменениях в легких у лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию [4].

Необходимо отметить, что в анализ вошли данные, собранные в процессе диспансеризации в 2020 г., когда обычный режим работы амбулаторного звена нарушила пандемия. Во многом этим обусловлены отрицательные результаты, которые мы получили на небольшой выборке поликлиник.

ВЫВОДЫ

Спирометрическое исследование на втором этапе диспансеризации взрослого населения в поликлинических отделениях не соответствует рекомендациям Российского респираторного общества. В рамках этого этапа его не проводят большинству курящих и страдающих хроническими респираторными симптомами пациентов.

Наличие в картах учета диспансеризации заключения о результатах спирометрического исследования, основанного на анализе только одной кривой, не позволило оценить качество его выполнения в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества и Американского торакального общества и методическими рекомендациями по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества.

Преемственности назначений между диагностическими подразделениями, отделениями профилактики и терапии в рамках диспансеризации населения способствует оптимизация программного обеспечения и автоматическое введение результатов спирометрического исследования в единую базу данных пациентов. Для повышения эффективности и безопасности спирометрического исследования в условиях пандемии целесообразно оснастить все отделения профилактики портативными спирометрами с одноразовыми сменными турбинами и обязать сотрудников, ответственных за выполнение данной процедуры, получить необходимую квалификацию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование не имело финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Ольга Юрьевна Кузнецова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: olga.kuznetsova@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2440-6959
SPIN-код: 7200-8861
ResearcherId: O-4056-2014

д-р мед. наук, профессор

Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Дмитрий Викторович Ченцов

Городской центр медицинской профилактики

Email: gcmedprof.dir@zdrav.spb.ru
Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41

Софья Павловна Дровнина

Городской центр медицинской профилактики

Email: gcmedprof7@zdrav.spb.ru

канд. мед. наук

Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41

Карина Викторовна Овакимян

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: karina.ovakimyan@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-5342-3918
SPIN-код: 5900-2849

канд. мед. наук, ассистент

Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41

Список литературы

Дополнительные файлы