ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Аннотация

В клинических рекомендациях представлены классификация синдрома раздраженной кишки, эпидемиология, факторы и группы риска. Описаны основные принципы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики в амбулаторных условиях, диагностические критерии, принципы дифференциальной диагностики. Представлены рекомендации по медикаментозному и немедикаментозному лечению в условиях общей врачебной практики.Клинические рекомендации утверждены на заседании профильной комиссии Минздрава России поОВП 13.10.2015 г.

Полный текст

Уровни доказательств Настоящие рекомендации включают основ- ные положения рекомендаций Национального института здравоохранения и клинической прак- тики (National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE) и Британского гастроэнтеро- логического общества (British Society of Gastroenterology - BSG), которые используют рейтинговую схему оценки силы доказательств (табл. 1), однако для каждой отдельной рекомен- дации сила доказательств не приводится. Клинические рекомендации Всемирной гастро- энтерологической организации (World Gastroen- terology Organization - WGO) также не приво- дят рейтинговую шкалу для каждой рекомен- дации. Настоящие рекомендации включают уровни доказательности (табл. 2), используемые в до- кладах Британского гастроэнтерологического общества (BSG). Уровни доказательности при- водятся после соответствующего утверждения жирным шрифтом в скобках, например (A). Рейтинговая схема для оценки силы доказательств Т а блица 1 Ia Доказательность основана на метаанализе рандомизированных контролируемых двойных слепых плацебо- контролируемых исследований Ib Доказательность основана по крайней мере на 1 рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) IIa Доказательность основана по крайней мере на 1 нерандомизированном контролируемом исследовании IIb Доказательность основана по крайней мере на 1 квазиэкспериментальном исследовании III Доказательность основана на неэкспериментальных описательных исследованиях, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования, исследования по типу «случай - контроль» IV Доказательность основана на докладах комитета экспертов или мнении и/или клиническом опыте экспертов 17 Клинические рекомендации Описание уровней доказательности Т а блица 2 А Доказательность основана по крайней мере на одном РКИ хорошего качества (рейтинг Ia или Ib) В Доказательность основана на исходах исследований без рандомизации (рейтинг IIa, IIb или III) C Доказательства основаны на отчетах экспертных комитетов, мнений или клинического опыта авторитетных экспертов при отсутствии клинических исследований хорошего качества (рейтинг IV) Каждая рекомендация Американской гастро- энтерологической коллегии разделяет доказа- тельства на сильные (строгие) (степень 1) и слабые (степень 2), а силу доказательств на выра- женную (уровень А), умеренную (уровень В) и слабую (уровень С) (табл. 3). Характеристики классов рекомендаций Т а блица 3 Класс рекомендации/описание Преимущество по сравнению с риском Методологическое качество подтверждающих документов Выводы 1А. Сильная реко- мендация, высокое качество доказа- тельств Преимущества явно перевешивают риск или наоборот РКИ без значительных ограни- чений или неопровержимые до- казательства обсервационных исследований Сильная рекомендация, можно применить для большинства паци- ентов в большинстве случаев. Еще одно свидетельство вряд ли изме- нит уверенность в оценке эффекта 1В. Сильная реко- мендация, среднее качество доказа- тельств Преимущества явно перевешивают риск или наоборот РКИ со значительными ограни- чениями (противоречивые ре- зультаты, методологические недостатки, неточности) или исключительно убедительные доказательства обсервацион- ных исследований Сильная рекомендация, можно применить для большинства паци- ентов в большинстве случаев. Выс- шее качество доказательств вполне может изменить уверенность в оценке эффекта 1С. Сильная реко- мендация, низкое качество или очень низкое качество доказательств Преимущества явно перевешивают или наоборот Обсервационные исследования или серии случаев Сильная рекомендация может при- меняться для большинства пациен- тов в большинстве случаев. Высшее качество доказательств, скорее всего, изменит уверенность в оцен- ке эффекта 2А. Слабая реко- мендация, высокое качество доказа- тельств Преимущества тесно сбалансированы с ри- сками РКИ без значительных ограни- чений или неопровержимые до- казательства обсервационных исследований Слабая рекомендация, действия мо- гут отличаться в зависимости от об- стоятельств, предпочтений пациентов или общественных ценностей. Еще одно свидетельство вряд ли изменит уверенность в оценке эффекта 2B. Слабая реко- мендация, среднее качество доказа- тельств Преимущества тесно сбалансированы с ри- сками РКИ со значительными ограни- чениями (противоречивые ре- зультаты, методологические недостатки, неточности) или исключительно убедительные доказательства обсервацион- ных исследований Слабая рекомендация, действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, предпочтений паци- ентов или общественных ценностей. Еще одно свидетельство вряд ли изменит уверенность в оценке эф- фекта 2C. Слабая реко- мендация, низкое качество или очень низкое качество доказательств Неопределенность в оценках выгод и ри- сков; преимущества и риск могут быть тесно сбалансированы Обсервационные исследования или серии случаев Очень слабые рекомендации; дру- гие альтернативы могут быть в равной степени разумными. Выс- шее качество доказательств, веро- ятно, изменит уверенность в оценке эффекта 1. Определение Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное расстройство, при котором боль или дискомфорт в животе уменьшаются после дефекации, связаны с изменением часто- ты дефекации и консистенции стула, возникают не менее 3 дней в месяц на протяжении послед- них 3 месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев. При этом необходимо наличие по меньшей мере двух из трех ниже- перечисленных условий: 18 - боль уменьшается после дефекации; - боль сочетается с изменением частоты стула; - боль сочетается с изменением консистенции стула [1, 2]. 2. Коды по МКБ10 K 58 - Синдром раздраженного кишечника. K 58.0 - Синдром раздраженного кишечника с диареей. K 58.9 - Синдром раздраженного кишечника без диареи. Clinical guidelines 3. Эпидемиология В мире СРК страдают 9-23 % взрослого на- селения. Заболеваемость новыми случаями СРК составляет около 1 % населения ежегодно (0,2-7 %). Две трети пациентов, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Пик заболеваемости приходится на молодой трудо- способный возраст - 20-40 лет. Средний воз- раст пациентов составляет 24-41 год. В моло- дом возрасте женщины страдают СРК чаще мужчин в 1,5-2 раза. Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как и среди женщин [3-6]. 4. Факторы и группы риска Возраст. Пик распространенности СРК при- ходится на 20-40 лет. Пол. Женщины страдают заболеванием чаще мужчин (в 1,5-2 раза). При этом у женщин ча- ще преобладает СРК с запорами, а у мужчин - СРК с диареей. Социально-экономический статус. Среди пациентов с СРК чаще встречаются лица с низ- ким социально-экономическим статусом [7]. Генетическая предрасположенность и лич- ностн ые особенности. Отмечено увеличение риска СРК до 3 раз у лиц, близкий член семьи которых имел данное заболевание. Возможны нарушения кишечной активности, повреждения слизистого барьера, висцеральная гиперчув- ствительность, нарушения нейрогормональных взаимодействий между центральной нервной системой и кишечником, изменение уровня се- ротонина [8]. Стрессовые ситуации и психологические расстройства. Существует связь между СРК и психологическими расстройствами (например, тревога, депрессия, посттравматическое стрес- совое расстройство). До двух третей пациентов с СРК, наблюдающихся в специализированных центрах, имеют сопутствующее психическое расстройство. Физическое и сексуальное насилие является предиктором тяжелых симптомов СРК [9]. Инфекционный гастроэнтерит в анамнезе значительно (в 5,9 раза) повышает риск разви- тия СРК [7]. 5. Скрининг Скрининг на наличие СРК не проводится. Наличие СРК не увеличивает риск смертности или риск развития других желудочно-ки- шечных заболеваний, таких как хронический панкреатит, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, непроходимость кишечника и язва желудка [7]. 6. Классификация В зависимости от характера изменений сту- ла выделяют четыре возможных варианта СРК. 1. СРК с запорами - СРК-З (твердый или фрагментированный стул ≥ 25 %, жидкий или водянистый стул < 25 % всех актов дефекации). 2. СРК с диареей - СРК-Д (жидкий или во- дянистый стул ≥ 25 %, твердый или фрагменти- рованный стул < 25 % всех актов дефекации). 3. Смешанная форма (твердый или фрагмен- тированный стул ≥ 25 %, жидкий или водяни- стый стул ≥ 25 % всех актов дефекации). 4. Неклассифицируемая форма - недоста- точно данных для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной фор- мы (обычно твердый или фрагментированный стул < 25 %, жидкий или водянистый стул < 25 % всех актов дефекации). В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, которая легко понимается больными и позволяет быстро идентифицировать характер нарушений стула. Согласно Бристольской шкале форм кала при запоре отмечается 1-й и 2-й типы формы кала, а 6-й и 7-й типы соответствуют поносу (табл. 4). Пример формулировки диагноза При формулировке диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула: синдром раздраженного кишечника с диареей; синдром раздраженного кишечника с запором; синдром раздраженного кишечника, смешанный тип. 7. Принципы и алгоритмы клиниколабораторной и инструментальной диагностики заболевания в амбулаторных условиях При сборе анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением кли- нических симптомов и воздействием внешних Т а блица 4 Бристольская шкала формы каловых масс Тип 1 Отдельные твердые комочки кала (стул в виде «орешков») Тип 2 Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми комочками Тип 3 Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками Тип 4 Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки с гладкой поверхностью и мягкой консистенцией Тип 5 Кал в виде шариков с ровными краями, легко эвакуируется Тип 6 Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции Тип 7 Водянистый или жидкий стул без твердых комочков 19 Клинические рекомендации факторов: нервные стрессы, перенесенные ки- шечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ра- нее лечение и его эффективность. Важно выя- вить наличие тревоги, депрессии и предполо- жить другие психопатологические состояния. Молодым пациентам (до 45 лет) с типичными функциональными симптомами, без симптомов тревоги или отягощенного семейного анамнеза по раку толстой кишки и при отсутствии пато- логии при осмотре может быть поставлен рабо- чий диагноз СРК без дальнейшего обследования и переоценки диагноза с рекомендациями по об- разу жизни (B) [10]. Регулярное диагностиче- ское тестирование с полным клиническим ана- лизом крови, биохимическими анализами, ис- следованиями функции щитовидной железы, кала на яйца глистов и паразитов, а также ви- зуализацией органов брюшной полости не реко- мендуется у пациентов с типичными симптома- ми СРК, не имеющих признаков тревоги из-за низкой вероятности развития органического за- болевания (1С) [11]. При этом, учитывая то, что диагноз СРК исключает наличие органической патологии, многие клинические рекомендации [12-14] пред- лагают выполнять пациентам, имеющим диагно- стические критерии СРК, следующие анализы: - клинический анализ крови, - СОЭ, - C-реактивный белок, - антитела к эндомизию (или антитела к тканевой трансглютаминазе). Дополнительные анализы (необязательные): - УЗИ органов брюшной полости, - сигмоидоскопия, - колоноскопия, - гормоны щитовидной железы, - анализ кала на скрытую кровь, - анализ кала на яйца глистов и паразитов, - водородный дыхательный тест на выявление непереносимости лактозы и избыточный бактериальный рост. Регулярный серологический скрининг на це- лиакию (глютеновую энтеропатию) должен осу- ществляться у пациентов с СРК-Д и СРК сме- шанного типа (1В). Применение лактозного ды- хательного теста может быть рекомендовано в тех случаях, когда наличие лактозной маль- абсорбции (мальдигестии) вызывает озабочен- ность, несмотря на изменение питания (2В). В настоящее время нет достаточных данных, чтобы рекомендовать дыхательный тест для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных СРК (2С). В связи с низкой претестовой вероятностью болезни Крона, язвенного колита и рака толстой кишки обязательная для всех визуализация толстой 20 кишки не рекомендуется у пациентов моложе 50 лет с типичными симптомами СРК и не име- ющих признаков тревоги (1В). Колоноскопия должна быть выполнена у пациентов с СРК при наличии симптомов тревоги для исключения органических заболеваний и у пациентов в воз- расте старше 50 лет с целью скрининга коло- ректального рака (1С). При колоноскопии, вы- полняющейся у пациентов с СРК с диареей, должна быть рассмотрена возможность получе- ния биопсий из случайных участков для исклю- чения микроскопического колита (2С) [11]. Определение уровня кальпротектина в кале рекомендуется для дифференциальной диагно- стики воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и СРК у взрослых с недавним началом желудочно-кишечных симптомов при отсут- ствии подозрения на рак и наличии возможно- сти выполнения теста [15]. Обследование пациентов с диареей должно включать определение уровней витамина B12, фолиевой кислоты, ферритина, кальция, альбумина, исследование функции щитовидной же- лезы, выявление антител к эндомизию, иссле- дование копрограммы и в случае необходимости рентгенологическое обследование толстой киш- ки с бариевым контрастированием. Тяжелая диарея требует выполнения колоноскопии для исключения колита (С) [10]. Пожилым пациентам с недавно появившими- ся симптомами и молодым лицам с отягощенным семейным анамнезом по раку толстой кишки оправдано проведение визуализационных иссле- дований толстой кишки. Прогрессирование сим- птомов в любой возрастной группе требует пере- оценки необходимости выполнения визуализа- ционных исследований толстой кишки (С) [10]. Дифференциальный диагноз - Рак толстой кишки и другие опухоли же- лудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например карциноид. - Эндокринные расстройства (гипертиреоз, гипотиреоз). - целиакия (глютеновая энтеропатия). - Лактазная и дисахаридазная недостаточность. - Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). - Дивертикулит. - Последствия применения лекарственных препаратов (слабительных, блокаторов кальциевых каналов, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, наркоти- ческих анальгетиков, препаратов железа, анти- биотиков, препаратов желчных кислот). - Ишемический колит. - Острые кишечные инфекции, связанные с протозойным (лямблии, амебы) или бактериальным поражением. Clinical guidelines - Синдром избыточного бактериального роста. - Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника). Сопутствующие заболевания [6, 13] Пациенты с коморбидностью имеют тенденцию к более тяжелой форме СРК. Фибромиалгия встречается у 20-50 % паци- ентов с СРК. СРК часто встречается при некоторых дру- гих хронических заболеваниях с болевым син- дромом: - синдром хронической усталости присут- ствует у 51 % больных; - патология височнонижнечелюсного суста- ва у 64 %; - хроническая боль в малом тазу у 50 %. Часты сочетания СРК с неязвенной диспепсией, дискинезией желчевыводящих путей, расстройствами настроения. 8. Критерии ранней диагностики Предварительный диагноз СРК обычно осно- вывается на данных анамнеза и результатах физикального осмотра без проведения дополни- тельных исследований. Окончательный диагноз требует доказательного исключения органиче- ского заболевания с учетом индивидуальной симптоматики и характеристик каждого кон- кретного пациента. Во многих случаях (напри- мер, у молодых пациентов без угрожающей симптоматики) окончательный диагноз может быть установлен только на основании клиниче- ских данных. Диагностические критерии (Римские кри- терии III) [16] - Появление симптомов по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза. - Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт более 3 дней в месяц в течение прошлых 3 месяцев. - Минимум 2 из представленных ниже сим- птомов: - улучшение состояния после дефекации; - связь с изменениями в частоте стула; - связь с изменениями в характере стула. Частые симптомы СРК, подтверждающие диагноз [6, 14]: - метеоризм; - патологический характер стула (твердый и/или жидкий); - патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день); - натуживание при дефекации; - срочная необходимость дефекации; - чувство неполной эвакуации из кишечника; - появление слизи из прямой кишки. Поведенческие симптомы, помогающие в установлении диагноза СРК в клинической практике [6]: - симптомы присутствуют более 6 месяцев; - стресс усугубляет симптоматику; - частые консультации по вопросам, не связанным с гастроэнтерологией; - не доказанные посредством медицинского обследования симптомы в анамнезе; - ухудшение состояния после еды; - сочетанные тревожность и/или депрессия. У пациентов с СРК обращает внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим со- стоянием больного [5]. 9. Осложнения Соматических осложнений у СРК нет. Каче- ство жизни снижается до 25-30 % в связи с на- рушением режима работы и сна, появлением тревоги. Пациенты с СРК могут иметь симпто- мы на протяжении многих лет [15]. 10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях Общие мероприятия Создание терапевтического союза между врачом и пациентом Создание терапевтического союза включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, со- глашение в отношении лечебной стратегии (вы- бор препарата, ожидание формирования эф- фекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным реакциям на проводимую те- рапию), соглашение в отношении возможностей терапии [2]. Диета и образ жизни Рекомендации по соблюдению диеты могут быть полезны пациентам с диареей, которые потребляют чрезмерно большие количества трудноперевариваемых углеводов, фруктов или кофеина (С). При запорах у пациентов с низким уровнем потребления растительных волокон следует рекомендовать диету с высоким содер- жанием растительных волокон (С). Пациентам с диареей, у которых потребление лактозы яв- ляется существенным (более 280 мл молока в день), нужно рекомендовать исключение лак- тозы и/или проведение теста на толерантность к лактозе (B). Если пациент придерживается какой-либо специфической диеты (сыроедение, диета с из- быточным потреблением жира и т. д.), положи- тельный эффект может быть достигнут при от- казе от такой диеты (B) [10]. 21 Клинические рекомендации Несмотря на противоречивые данные иссле- дований по оценке эффективности назначаемой диеты, всем пациентам с СРК следует придер- живаться следующих рекомендаций [2, 10, 11]: 1. Принимать пищу регулярно в специально отведенное время, избегать ее приема в спешке, в процессе работы. 2. Не пропускать приемы пищи и не допу- скать длительных перерывов между ними. 3. Ограничить курение, употребление алкого- ля, газированных напитков. 4. Провести тест с исключением продуктов с повышенным содержанием пищевых волокон. Уменьшению вздутия может способствовать прием овса в виде хлопьев и каш, а также семян льна (до одной столовой ложки в день). Пациен- там с СРК с преобладанием запоров следует рекомендовать увеличить потребление пище- вых волокон (С). При отсутствии эффекта или невозможности повышения количества пище- вых волокон в рационе возможен дополнитель- ный прием волокон. Шелуха подорожника ис- фагулы (гидрофильный муциллоид псиллиума) является разумной альтернативой пшеничных отрубей, особенно у пациентов с болевым син- дромом, вздутием живота и чрезмерным послаб- лением стула (B). 5. Провести тест с исключением лактозы из рациона. При этом следует помнить, что даже в случае подтвержденной ее непереносимости пациенты нормально переносят прием 10-12 г лактозы в день. 6. При диарее и метеоризме ограничить при- ем свежих фруктов тремя порциями в день (по 80 г каждая). 7. При наличии сопутствующей диареи ис- ключить прием сорбитола, входящего в состав подсластителей пищевых продуктов, напитков, жевательной резинки, а также в средства для похудания. 8. При наличии сопутствующего вздутия ограничить потребление животных жиров и продуктов, приготовленных на них, потребле- ние капусты, молока, мучных изделий. 9. Пациенту целесообразно вести пищевой дневник для выявления продуктов, употребле- ние которых приводит к усилению симптомов заболевания. Влияние гипоаллергенной диеты в отноше- нии уменьшения симптомов заболевания не до- казано (2С). Сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня ан- тител к определенным пищевым белкам, оста- ются противоречивыми [2, 11]. Пациентам с СРК следует рекомендовать в течение рабочей недели тратить не менее 30 минут в день на умеренные физические на- грузки (бег, занятия на тренажерах, плавание), а также планировать рабочий день таким обра- 22 зом, чтобы выделять время на отдых в течение дня. Медикаментозное лечение Спазмолитические препараты Для купирования боли при СРК используют- ся различные группы спазмолитиков - блока- торы М-холинорецепторов, натриевых и каль- циевых каналов. Спазмолитики эффективны для уменьшения болей в животе, при этом не- сколько более эффективны спазмолитические препараты с антихолинергическим действи- ем (А). Эффект использования масла мяты пе- речной превосходит эффект плацебо у пациен- тов с СРК (2В). Высокая эффективность была отмечена при лечении гиосцина бутилбромидом и пинаверия бромидом [2, 10, 11]. Препараты для купирования диареи При СРК с преобладанием диареи применя- ются такие препараты, как лоперамида гидро- хлорид, смекта, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Снижая тонус и моторику гладкой мускула- туры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество по- зывов на дефекацию, однако не оказывает су- щественного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль и вздутие живота (А). Кодеин является разумной альтер- нативой лоперамиду, но часто вызывает неже- лательный седативный эффект (А) [2, 10]. Ежедневный прием диоктаэдрического смек- тита в течение 8 недель (1 пакетик 3 раза в день) у пациентов с диарейным вариантом СРК способствует улучшению качества жизни, а также уменьшению интенсивности боли в жи- воте и метеоризма [2, 10]. Короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффек- тивно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота (I В). Вместе с тем нет данных безопасности длительного приема препарата [2]. При диарее у больных с постинфекционной природой заболевания по результатам отдель- ных исследований отмечена эффективность курсового (в течение 3 недель) приема висмута трикалия дицитрата [2]. Пациентам с СРК с преобладанием диареи при мальабсорбции солей желчных кислот мо- жет помочь прием холестирамина (B) [10]. Препараты для лечения запора Лечение хронических запоров начинается с общих рекомендаций: увеличение в рационе содержания растительной клетчатки, объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки, а также повышение физической активности. Однако уровень исследований, в которых изу- чалась эффективность общих мероприятий, ба- зировался большей частью на мнении экспер- Clinical guidelines тов, основанном на отдельных клинических на- блюдениях. При СРК с преобладанием запоров применя- ются слабительные следующих групп: слаби- тельные, увеличивающие объем каловых масс, осмотические слабительные, слабительные, стимулирующие моторику кишки. Слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Увеличивая объем кишечного со- держимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызы- вают привыкания. Гидрофильный муциллоид псиллиума (шелуха семян подорожника) доста- точно эффективен и может быть рекомендован (2В). Имеется лишь одно исследование, отме- тившее положительный эффект поликарбофи- ла кальция. Отруби пшеницы или кукурузные отруби не более эффективны, чем плацебо, в плане влияния на симптомы СРК и не могут быть рекомендованы для рутинного использова- ния (2C) [2, 11]. Осмотические слабительные. К наиболее изученным из них относятся полиэтилен- гликоль - ПЭГ (макрогол) и лактулоза, облада- ющие свойством замедлять всасывание воды и увеличивать объем кишечного содержимого. Эти препараты не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстанов- лению естественных позывов на дефекацию. Слабительные на основе ПЭГ улучшают часто- ту стула (1В), но не влияют на боли в животе (2С) [2, 11]. Слабительные, стимулирующие моторику кишки. Лекарственные препараты этой группы стимулируют хеморецепторы слизистой обо- лочки толстой кишки и усиливают ее пери- стальтику. Количество самостоятельных актов дефекации у больных с хроническим запором достоверно увеличивалось при приеме бисако- дила по сравнению с плацебо; при этом на фоне приема стимулирующих слабительных возмож- но возникновение болей (2С). В соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтероло- гической ассоциации длительность курса лече- ния препаратами рассмотренной группы не должна превышать 10-14 дней [2]. Препараты комбинированного действия. В лечении пациентов с СРК применяются ле- карственные средства, которые с учетом меха- низма своего действия способствуют и умень- шению боли в животе, и нормализации частоты и консистенции стула. Агонисты перифериче- ских опиоидных рецепторов нормализуют дви- гательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы перифериче- ских опиоидных рецепторов и, кроме того, по- вышают порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга. Триме- бутина малеат уменьшает частоту и выражен- ность абдоминальной боли, безопасен при дли- тельном применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной боли (2В) [2]. К средствам комбинированного действия для лечения пациентов с СРК может быть отнесен препарат, включающий в себя альверина ци- трат и симетикон (IА) [2]. Пробиотики Подтверждено лечебное действие различных пробиотиков при СРК. Эффект от терапии сле- дует оценивать не ранее чем через 4 недели от начала приема препарата в дозе, рекомендован- ной производителем. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих такие микроорганиз- мы, как B. infantis, B. animalis, B. breve, B. long- um, L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bul- garicus, S. thermophilus (2В) [2]. Антидепрессанты Психотропные препараты, к которым отно- сятся трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяются для кор- рекции эмоциональных нарушений, а также для уменьшения боли в животе. Трициклические антидепрессанты могут быть полезны для лечения болевого синдрома, изначально в низкой дозе, но периодически мо- жет требоваться повышение дозы. Их лучше избегать, если запор является основной харак- теристикой болезни (А) [10]. СИОЗС являются более эффективными, чем плацебо, для купирования общих симптомов СРК и уменьшают боли в животе (1В) [11]. Однако при назначении психотропных средств следует учитывать, что привержен- ность больных к лечению данными препарата- ми низкая и 28 % пациентов самостоятельно прекращают их прием [2]. Антагонисты 5НТ -рецепторов Антагонист 5-HT3 рецепторов алосетрон яв- ляется более эффективным, чем плацебо, при облегчении общих симптомов СРК у мужчин (2B) и женщин (2А) при СРК с диареей. Однако потенциально серьезные побочные эффекты, включая запоры и ишемию толстой кишки, так- же возникают чаще у пациентов, получавших алосетрон, по сравнению с плацебо (2А). Баланс пользы и вреда алосетрона является наиболее благоприятным у женщин с тяжелой СРК с ди- ареей, которые не ответили на обычные методы лечения (1В) [11, 17]. Агонисты 5НТ4-рецепторов (серотонина) Агонист 5-HT4-рецепторов тегасерод является более эффективным, чем плацебо, при облегчении общих симптомов СРК у женщин с СРК-З (1A) и пациентов с СРК-С (1В). Наиболее рас- 23 Клинические рекомендации пространенным побочным эффектом тегасерода является диарея (1A) [11, 17]. Селективные активаторы C-2-хлоридных каналов Любипростон (в дозе 8 мкг два раза в день) является более эффективным, чем плацебо, в купировании общих симптомов СРК у жен- щин с СРК-З (1В) [11, 17]. Психотерапевтические методы Эффективными при СРК являются когни- тивная поведенческая терапия, гипнотерапия и психологическая поддержка. Постановка диа- гноза, объяснение симптомов, их причин и свя- зи с физическими, диетическими или психоло- гическими факторами вместе с психологической поддержкой и доверительными отношениями должны быть основой ведения пациентов (С). Пациенты с тревогой, но без психической пато- логии, которым не помогают вышеуказанные рекомендации, могут получить положительный эффект от релаксационной терапии (B). Паци- енты с психическими расстройствами могут ответить на психотерапию, когнитивно-пове- денческую терапию или требуют обычного пси- хиатрического лечения, при этом лица с мини- мальной психической патологией могут хорошо реагировать на гипнотерапию (B) [2, 10]. Фитотерапия и акупунктура Эффект фитотерапии при СРК потенциально может быть случайным фактором, связанным с используемыми составляющими и их чистотой. Существуют значительные опасения по поводу токсичности, вплоть до печеночной недостаточ- ности, при использовании травяных смесей. Си- стематический обзор процедуры иглоукалыва- ния был безрезультатным в связи с гетероген- ностью результатов. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем могут быть сделаны окончательные выводы об эффективности аку- пунктуры или фитотерапии [11, 18]. Новые методы лечения синдрома раздраженного кишечника Расширение знаний о патогенезе СРК привело к появлению самых разнообразных новых лекар- ственных препаратов. В целом имеются агенты, влияющие на развитие СРК с преимущественно периферическими эффектами и с комбинацией периферических и центральных эффектов. При- меры классов лекарственных средств с преиму- щественно периферическими эффектами вклю- чают препараты, которые влияют на секрецию хлоридов, агонисты гуанилатциклазы, блокаторы кальциевых каналов, агонисты опиоидных рецеп- торов и агонисты мотилиновых рецепторов. Клас- сы лекарств, обладающие как периферическими, так и центральными эффектами, включают но- вые серотонинергические агенты, антагонисты кортикотропин-рилизинг гормона и вегетативные модуляторы [17, 18]. 24 11. Показания к консультации специалистов Приводимые ниже показатели - «симтомы тревоги» - могут быть проявлением органиче- ской патологии и должны служить показанием к углубленному обследованию [2, 13, 14]. Жалобы и анамнез: Непреднамеренная и необъяснимая потеря массы тела Кровотечение из прямой кишки Начало заболевания в пожилом возрасте Рак толстой кишки, рак яичников, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников Ночная симптоматика Постоянные боли в животе как единствен- ный и ведущий симптом поражения ЖКТ Прогрессирующее течение заболевания Непосредственное обследование: Лихорадка Изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные данные: Анемия Лейкоцитоз Повышение СОЭ Наличие скрытой крови в кале Изменения в анализе крови Стеаторея и полифекалия На дополнительное обследование и консуль- тацию специалиста также могут быть направ- лены дети с подозрением на воспалительные заболевания кишечника для дифференциаль- ной диагностики болезни Крона, неспецифиче- ского язвенного колита и невоспалительных за- болеваний кишечника [15]. 12. Показания к госпитализации больного Пациенты с СРК в госпитализации не нуж- даются. Госпитализация может потребоваться при наличии выраженных «симптомов тревоги» и невозможности организовать консультацию специалиста в кратчайшие сроки. К ним отно- сят [5]: - боль, остро возникшую и сохраняющуюся 6 ч или более; - непрерывно усиливающуюся боль; - головокружение, слабость, апатию; - артериальную гипотонию, тахикардию; - видимое кровотечение (выделение крови при рвоте или из прямой кишки); - высокую лихорадку; - упорную рвоту; - признаки острого живота - напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом щеткина - Блюмберга, симптомы пареза кишечника (увеличение объема живота, неот- хождение газов, отсутствие перистальтических шумов); - гнойные или кровянистые выделения из влагалища. Clinical guidelines Пациенты, направленные в стационар с бо- лее тяжелыми симптомами, обычно требуют дальнейшего обследования, включая визуали- зационные методы (B) [10]. Обычно, кроме кли- нического анализа крови, СОЭ и цРБ, рекомен- дуется исследование уровня гормонов щитовид- ной железы, анализ кала на скрытую кровь, анализ кала на яйца гельминтов, наличие про- стейших, бактерии кишечной группы, опреде- ление уровня кальпротектина в кале, УЗИ ор- ганов брюшной полости, эзофагогастродуодено- скопия и колоноскопия [2]. 13. Профилактика Учитывая знания о СРК, имеющиеся на на- стоящий момент, и возможности профилактики посредством влияния на модифицируемые фак- торы риска, можно предложить следующие профилактические мероприятия. 1. Увеличить потребление жидкости. 2. Включить в диету кисломолочные продук- ты с доказанной пробиотической активностью. 3. Ограничить потребление газообразующих продуктов. 4. Ограничить потребление жирной пищи. 5. Исключить потребление напитков, содер- жащих кофеин, и колу. 6. Исключить алкоголь. 7. Исключить переедание. 8. Есть медленно, тщательно пережевывая пищу. 9. Исключить продукты с сорбитолом и до- бавками фруктозы. 10. Контролировать стресс и избегать стрес- совых ситуаций. 14. Прогноз У большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Вероятность их купирова- ния при наблюдении в течение 12-20 мес. со- ставляет 38 % [6]. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз, относятся: - наличие клинического варианта СРК с преобладанием диареи; - низкая приверженность больных к лечению; - тревожность по поводу рисков, связанных с заболеванием; - нарушение повседневных функций, обу- словленных СРК; - длительный анамнез болезни; - хронический стресс; - наличие сопутствующих психических заболеваний. Поведение врача, которое может положи- тельно влиять на исход лечения: - признание наличия заболевания; - информирование пациента о СРК; - психологическая поддержка пациента.