DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME IN GENERAL PRACTICE

Abstract

The guidelines present the classification, epidemiology, risk factors and risk groups of irritable bowel syndrome. Basic principles of clinical, laboratory and instrumental diagnostics in general practice, diagnostic criteria, principles of differential diagnosis are presented. The guidelines also present recommendations for pharmacological and non-pharmacological treatment in general practice.Clinical guidelines were approved at the meeting of the profile committee on general practice of the Ministry of Health of Russia on 10.13.2015.

Full Text

Уровни доказательств Настоящие рекомендации включают основ- ные положения рекомендаций Национального института здравоохранения и клинической прак- тики (National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE) и Британского гастроэнтеро- логического общества (British Society of Gastroenterology - BSG), которые используют рейтинговую схему оценки силы доказательств (табл. 1), однако для каждой отдельной рекомен- дации сила доказательств не приводится. Клинические рекомендации Всемирной гастро- энтерологической организации (World Gastroen- terology Organization - WGO) также не приво- дят рейтинговую шкалу для каждой рекомен- дации. Настоящие рекомендации включают уровни доказательности (табл. 2), используемые в до- кладах Британского гастроэнтерологического общества (BSG). Уровни доказательности при- водятся после соответствующего утверждения жирным шрифтом в скобках, например (A). Рейтинговая схема для оценки силы доказательств Т а блица 1 Ia Доказательность основана на метаанализе рандомизированных контролируемых двойных слепых плацебо- контролируемых исследований Ib Доказательность основана по крайней мере на 1 рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) IIa Доказательность основана по крайней мере на 1 нерандомизированном контролируемом исследовании IIb Доказательность основана по крайней мере на 1 квазиэкспериментальном исследовании III Доказательность основана на неэкспериментальных описательных исследованиях, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования, исследования по типу «случай - контроль» IV Доказательность основана на докладах комитета экспертов или мнении и/или клиническом опыте экспертов 17 Клинические рекомендации Описание уровней доказательности Т а блица 2 А Доказательность основана по крайней мере на одном РКИ хорошего качества (рейтинг Ia или Ib) В Доказательность основана на исходах исследований без рандомизации (рейтинг IIa, IIb или III) C Доказательства основаны на отчетах экспертных комитетов, мнений или клинического опыта авторитетных экспертов при отсутствии клинических исследований хорошего качества (рейтинг IV) Каждая рекомендация Американской гастро- энтерологической коллегии разделяет доказа- тельства на сильные (строгие) (степень 1) и слабые (степень 2), а силу доказательств на выра- женную (уровень А), умеренную (уровень В) и слабую (уровень С) (табл. 3). Характеристики классов рекомендаций Т а блица 3 Класс рекомендации/описание Преимущество по сравнению с риском Методологическое качество подтверждающих документов Выводы 1А. Сильная реко- мендация, высокое качество доказа- тельств Преимущества явно перевешивают риск или наоборот РКИ без значительных ограни- чений или неопровержимые до- казательства обсервационных исследований Сильная рекомендация, можно применить для большинства паци- ентов в большинстве случаев. Еще одно свидетельство вряд ли изме- нит уверенность в оценке эффекта 1В. Сильная реко- мендация, среднее качество доказа- тельств Преимущества явно перевешивают риск или наоборот РКИ со значительными ограни- чениями (противоречивые ре- зультаты, методологические недостатки, неточности) или исключительно убедительные доказательства обсервацион- ных исследований Сильная рекомендация, можно применить для большинства паци- ентов в большинстве случаев. Выс- шее качество доказательств вполне может изменить уверенность в оценке эффекта 1С. Сильная реко- мендация, низкое качество или очень низкое качество доказательств Преимущества явно перевешивают или наоборот Обсервационные исследования или серии случаев Сильная рекомендация может при- меняться для большинства пациен- тов в большинстве случаев. Высшее качество доказательств, скорее всего, изменит уверенность в оцен- ке эффекта 2А. Слабая реко- мендация, высокое качество доказа- тельств Преимущества тесно сбалансированы с ри- сками РКИ без значительных ограни- чений или неопровержимые до- казательства обсервационных исследований Слабая рекомендация, действия мо- гут отличаться в зависимости от об- стоятельств, предпочтений пациентов или общественных ценностей. Еще одно свидетельство вряд ли изменит уверенность в оценке эффекта 2B. Слабая реко- мендация, среднее качество доказа- тельств Преимущества тесно сбалансированы с ри- сками РКИ со значительными ограни- чениями (противоречивые ре- зультаты, методологические недостатки, неточности) или исключительно убедительные доказательства обсервацион- ных исследований Слабая рекомендация, действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, предпочтений паци- ентов или общественных ценностей. Еще одно свидетельство вряд ли изменит уверенность в оценке эф- фекта 2C. Слабая реко- мендация, низкое качество или очень низкое качество доказательств Неопределенность в оценках выгод и ри- сков; преимущества и риск могут быть тесно сбалансированы Обсервационные исследования или серии случаев Очень слабые рекомендации; дру- гие альтернативы могут быть в равной степени разумными. Выс- шее качество доказательств, веро- ятно, изменит уверенность в оценке эффекта 1. Определение Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное расстройство, при котором боль или дискомфорт в животе уменьшаются после дефекации, связаны с изменением часто- ты дефекации и консистенции стула, возникают не менее 3 дней в месяц на протяжении послед- них 3 месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев. При этом необходимо наличие по меньшей мере двух из трех ниже- перечисленных условий: 18 - боль уменьшается после дефекации; - боль сочетается с изменением частоты стула; - боль сочетается с изменением консистенции стула [1, 2]. 2. Коды по МКБ10 K 58 - Синдром раздраженного кишечника. K 58.0 - Синдром раздраженного кишечника с диареей. K 58.9 - Синдром раздраженного кишечника без диареи. Clinical guidelines 3. Эпидемиология В мире СРК страдают 9-23 % взрослого на- селения. Заболеваемость новыми случаями СРК составляет около 1 % населения ежегодно (0,2-7 %). Две трети пациентов, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Пик заболеваемости приходится на молодой трудо- способный возраст - 20-40 лет. Средний воз- раст пациентов составляет 24-41 год. В моло- дом возрасте женщины страдают СРК чаще мужчин в 1,5-2 раза. Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как и среди женщин [3-6]. 4. Факторы и группы риска Возраст. Пик распространенности СРК при- ходится на 20-40 лет. Пол. Женщины страдают заболеванием чаще мужчин (в 1,5-2 раза). При этом у женщин ча- ще преобладает СРК с запорами, а у мужчин - СРК с диареей. Социально-экономический статус. Среди пациентов с СРК чаще встречаются лица с низ- ким социально-экономическим статусом [7]. Генетическая предрасположенность и лич- ностн ые особенности. Отмечено увеличение риска СРК до 3 раз у лиц, близкий член семьи которых имел данное заболевание. Возможны нарушения кишечной активности, повреждения слизистого барьера, висцеральная гиперчув- ствительность, нарушения нейрогормональных взаимодействий между центральной нервной системой и кишечником, изменение уровня се- ротонина [8]. Стрессовые ситуации и психологические расстройства. Существует связь между СРК и психологическими расстройствами (например, тревога, депрессия, посттравматическое стрес- совое расстройство). До двух третей пациентов с СРК, наблюдающихся в специализированных центрах, имеют сопутствующее психическое расстройство. Физическое и сексуальное насилие является предиктором тяжелых симптомов СРК [9]. Инфекционный гастроэнтерит в анамнезе значительно (в 5,9 раза) повышает риск разви- тия СРК [7]. 5. Скрининг Скрининг на наличие СРК не проводится. Наличие СРК не увеличивает риск смертности или риск развития других желудочно-ки- шечных заболеваний, таких как хронический панкреатит, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, непроходимость кишечника и язва желудка [7]. 6. Классификация В зависимости от характера изменений сту- ла выделяют четыре возможных варианта СРК. 1. СРК с запорами - СРК-З (твердый или фрагментированный стул ≥ 25 %, жидкий или водянистый стул < 25 % всех актов дефекации). 2. СРК с диареей - СРК-Д (жидкий или во- дянистый стул ≥ 25 %, твердый или фрагменти- рованный стул < 25 % всех актов дефекации). 3. Смешанная форма (твердый или фрагмен- тированный стул ≥ 25 %, жидкий или водяни- стый стул ≥ 25 % всех актов дефекации). 4. Неклассифицируемая форма - недоста- точно данных для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной фор- мы (обычно твердый или фрагментированный стул < 25 %, жидкий или водянистый стул < 25 % всех актов дефекации). В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, которая легко понимается больными и позволяет быстро идентифицировать характер нарушений стула. Согласно Бристольской шкале форм кала при запоре отмечается 1-й и 2-й типы формы кала, а 6-й и 7-й типы соответствуют поносу (табл. 4). Пример формулировки диагноза При формулировке диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула: синдром раздраженного кишечника с диареей; синдром раздраженного кишечника с запором; синдром раздраженного кишечника, смешанный тип. 7. Принципы и алгоритмы клиниколабораторной и инструментальной диагностики заболевания в амбулаторных условиях При сборе анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением кли- нических симптомов и воздействием внешних Т а блица 4 Бристольская шкала формы каловых масс Тип 1 Отдельные твердые комочки кала (стул в виде «орешков») Тип 2 Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми комочками Тип 3 Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками Тип 4 Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки с гладкой поверхностью и мягкой консистенцией Тип 5 Кал в виде шариков с ровными краями, легко эвакуируется Тип 6 Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции Тип 7 Водянистый или жидкий стул без твердых комочков 19 Клинические рекомендации факторов: нервные стрессы, перенесенные ки- шечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ра- нее лечение и его эффективность. Важно выя- вить наличие тревоги, депрессии и предполо- жить другие психопатологические состояния. Молодым пациентам (до 45 лет) с типичными функциональными симптомами, без симптомов тревоги или отягощенного семейного анамнеза по раку толстой кишки и при отсутствии пато- логии при осмотре может быть поставлен рабо- чий диагноз СРК без дальнейшего обследования и переоценки диагноза с рекомендациями по об- разу жизни (B) [10]. Регулярное диагностиче- ское тестирование с полным клиническим ана- лизом крови, биохимическими анализами, ис- следованиями функции щитовидной железы, кала на яйца глистов и паразитов, а также ви- зуализацией органов брюшной полости не реко- мендуется у пациентов с типичными симптома- ми СРК, не имеющих признаков тревоги из-за низкой вероятности развития органического за- болевания (1С) [11]. При этом, учитывая то, что диагноз СРК исключает наличие органической патологии, многие клинические рекомендации [12-14] пред- лагают выполнять пациентам, имеющим диагно- стические критерии СРК, следующие анализы: - клинический анализ крови, - СОЭ, - C-реактивный белок, - антитела к эндомизию (или антитела к тканевой трансглютаминазе). Дополнительные анализы (необязательные): - УЗИ органов брюшной полости, - сигмоидоскопия, - колоноскопия, - гормоны щитовидной железы, - анализ кала на скрытую кровь, - анализ кала на яйца глистов и паразитов, - водородный дыхательный тест на выявление непереносимости лактозы и избыточный бактериальный рост. Регулярный серологический скрининг на це- лиакию (глютеновую энтеропатию) должен осу- ществляться у пациентов с СРК-Д и СРК сме- шанного типа (1В). Применение лактозного ды- хательного теста может быть рекомендовано в тех случаях, когда наличие лактозной маль- абсорбции (мальдигестии) вызывает озабочен- ность, несмотря на изменение питания (2В). В настоящее время нет достаточных данных, чтобы рекомендовать дыхательный тест для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных СРК (2С). В связи с низкой претестовой вероятностью болезни Крона, язвенного колита и рака толстой кишки обязательная для всех визуализация толстой 20 кишки не рекомендуется у пациентов моложе 50 лет с типичными симптомами СРК и не име- ющих признаков тревоги (1В). Колоноскопия должна быть выполнена у пациентов с СРК при наличии симптомов тревоги для исключения органических заболеваний и у пациентов в воз- расте старше 50 лет с целью скрининга коло- ректального рака (1С). При колоноскопии, вы- полняющейся у пациентов с СРК с диареей, должна быть рассмотрена возможность получе- ния биопсий из случайных участков для исклю- чения микроскопического колита (2С) [11]. Определение уровня кальпротектина в кале рекомендуется для дифференциальной диагно- стики воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и СРК у взрослых с недавним началом желудочно-кишечных симптомов при отсут- ствии подозрения на рак и наличии возможно- сти выполнения теста [15]. Обследование пациентов с диареей должно включать определение уровней витамина B12, фолиевой кислоты, ферритина, кальция, альбумина, исследование функции щитовидной же- лезы, выявление антител к эндомизию, иссле- дование копрограммы и в случае необходимости рентгенологическое обследование толстой киш- ки с бариевым контрастированием. Тяжелая диарея требует выполнения колоноскопии для исключения колита (С) [10]. Пожилым пациентам с недавно появившими- ся симптомами и молодым лицам с отягощенным семейным анамнезом по раку толстой кишки оправдано проведение визуализационных иссле- дований толстой кишки. Прогрессирование сим- птомов в любой возрастной группе требует пере- оценки необходимости выполнения визуализа- ционных исследований толстой кишки (С) [10]. Дифференциальный диагноз - Рак толстой кишки и другие опухоли же- лудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например карциноид. - Эндокринные расстройства (гипертиреоз, гипотиреоз). - целиакия (глютеновая энтеропатия). - Лактазная и дисахаридазная недостаточность. - Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). - Дивертикулит. - Последствия применения лекарственных препаратов (слабительных, блокаторов кальциевых каналов, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, наркоти- ческих анальгетиков, препаратов железа, анти- биотиков, препаратов желчных кислот). - Ишемический колит. - Острые кишечные инфекции, связанные с протозойным (лямблии, амебы) или бактериальным поражением. Clinical guidelines - Синдром избыточного бактериального роста. - Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника). Сопутствующие заболевания [6, 13] Пациенты с коморбидностью имеют тенденцию к более тяжелой форме СРК. Фибромиалгия встречается у 20-50 % паци- ентов с СРК. СРК часто встречается при некоторых дру- гих хронических заболеваниях с болевым син- дромом: - синдром хронической усталости присут- ствует у 51 % больных; - патология височнонижнечелюсного суста- ва у 64 %; - хроническая боль в малом тазу у 50 %. Часты сочетания СРК с неязвенной диспепсией, дискинезией желчевыводящих путей, расстройствами настроения. 8. Критерии ранней диагностики Предварительный диагноз СРК обычно осно- вывается на данных анамнеза и результатах физикального осмотра без проведения дополни- тельных исследований. Окончательный диагноз требует доказательного исключения органиче- ского заболевания с учетом индивидуальной симптоматики и характеристик каждого кон- кретного пациента. Во многих случаях (напри- мер, у молодых пациентов без угрожающей симптоматики) окончательный диагноз может быть установлен только на основании клиниче- ских данных. Диагностические критерии (Римские кри- терии III) [16] - Появление симптомов по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза. - Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт более 3 дней в месяц в течение прошлых 3 месяцев. - Минимум 2 из представленных ниже сим- птомов: - улучшение состояния после дефекации; - связь с изменениями в частоте стула; - связь с изменениями в характере стула. Частые симптомы СРК, подтверждающие диагноз [6, 14]: - метеоризм; - патологический характер стула (твердый и/или жидкий); - патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день); - натуживание при дефекации; - срочная необходимость дефекации; - чувство неполной эвакуации из кишечника; - появление слизи из прямой кишки. Поведенческие симптомы, помогающие в установлении диагноза СРК в клинической практике [6]: - симптомы присутствуют более 6 месяцев; - стресс усугубляет симптоматику; - частые консультации по вопросам, не связанным с гастроэнтерологией; - не доказанные посредством медицинского обследования симптомы в анамнезе; - ухудшение состояния после еды; - сочетанные тревожность и/или депрессия. У пациентов с СРК обращает внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим со- стоянием больного [5]. 9. Осложнения Соматических осложнений у СРК нет. Каче- ство жизни снижается до 25-30 % в связи с на- рушением режима работы и сна, появлением тревоги. Пациенты с СРК могут иметь симпто- мы на протяжении многих лет [15]. 10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях Общие мероприятия Создание терапевтического союза между врачом и пациентом Создание терапевтического союза включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, со- глашение в отношении лечебной стратегии (вы- бор препарата, ожидание формирования эф- фекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным реакциям на проводимую те- рапию), соглашение в отношении возможностей терапии [2]. Диета и образ жизни Рекомендации по соблюдению диеты могут быть полезны пациентам с диареей, которые потребляют чрезмерно большие количества трудноперевариваемых углеводов, фруктов или кофеина (С). При запорах у пациентов с низким уровнем потребления растительных волокон следует рекомендовать диету с высоким содер- жанием растительных волокон (С). Пациентам с диареей, у которых потребление лактозы яв- ляется существенным (более 280 мл молока в день), нужно рекомендовать исключение лак- тозы и/или проведение теста на толерантность к лактозе (B). Если пациент придерживается какой-либо специфической диеты (сыроедение, диета с из- быточным потреблением жира и т. д.), положи- тельный эффект может быть достигнут при от- казе от такой диеты (B) [10]. 21 Клинические рекомендации Несмотря на противоречивые данные иссле- дований по оценке эффективности назначаемой диеты, всем пациентам с СРК следует придер- живаться следующих рекомендаций [2, 10, 11]: 1. Принимать пищу регулярно в специально отведенное время, избегать ее приема в спешке, в процессе работы. 2. Не пропускать приемы пищи и не допу- скать длительных перерывов между ними. 3. Ограничить курение, употребление алкого- ля, газированных напитков. 4. Провести тест с исключением продуктов с повышенным содержанием пищевых волокон. Уменьшению вздутия может способствовать прием овса в виде хлопьев и каш, а также семян льна (до одной столовой ложки в день). Пациен- там с СРК с преобладанием запоров следует рекомендовать увеличить потребление пище- вых волокон (С). При отсутствии эффекта или невозможности повышения количества пище- вых волокон в рационе возможен дополнитель- ный прием волокон. Шелуха подорожника ис- фагулы (гидрофильный муциллоид псиллиума) является разумной альтернативой пшеничных отрубей, особенно у пациентов с болевым син- дромом, вздутием живота и чрезмерным послаб- лением стула (B). 5. Провести тест с исключением лактозы из рациона. При этом следует помнить, что даже в случае подтвержденной ее непереносимости пациенты нормально переносят прием 10-12 г лактозы в день. 6. При диарее и метеоризме ограничить при- ем свежих фруктов тремя порциями в день (по 80 г каждая). 7. При наличии сопутствующей диареи ис- ключить прием сорбитола, входящего в состав подсластителей пищевых продуктов, напитков, жевательной резинки, а также в средства для похудания. 8. При наличии сопутствующего вздутия ограничить потребление животных жиров и продуктов, приготовленных на них, потребле- ние капусты, молока, мучных изделий. 9. Пациенту целесообразно вести пищевой дневник для выявления продуктов, употребле- ние которых приводит к усилению симптомов заболевания. Влияние гипоаллергенной диеты в отноше- нии уменьшения симптомов заболевания не до- казано (2С). Сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня ан- тител к определенным пищевым белкам, оста- ются противоречивыми [2, 11]. Пациентам с СРК следует рекомендовать в течение рабочей недели тратить не менее 30 минут в день на умеренные физические на- грузки (бег, занятия на тренажерах, плавание), а также планировать рабочий день таким обра- 22 зом, чтобы выделять время на отдых в течение дня. Медикаментозное лечение Спазмолитические препараты Для купирования боли при СРК используют- ся различные группы спазмолитиков - блока- торы М-холинорецепторов, натриевых и каль- циевых каналов. Спазмолитики эффективны для уменьшения болей в животе, при этом не- сколько более эффективны спазмолитические препараты с антихолинергическим действи- ем (А). Эффект использования масла мяты пе- речной превосходит эффект плацебо у пациен- тов с СРК (2В). Высокая эффективность была отмечена при лечении гиосцина бутилбромидом и пинаверия бромидом [2, 10, 11]. Препараты для купирования диареи При СРК с преобладанием диареи применя- ются такие препараты, как лоперамида гидро- хлорид, смекта, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Снижая тонус и моторику гладкой мускула- туры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество по- зывов на дефекацию, однако не оказывает су- щественного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль и вздутие живота (А). Кодеин является разумной альтер- нативой лоперамиду, но часто вызывает неже- лательный седативный эффект (А) [2, 10]. Ежедневный прием диоктаэдрического смек- тита в течение 8 недель (1 пакетик 3 раза в день) у пациентов с диарейным вариантом СРК способствует улучшению качества жизни, а также уменьшению интенсивности боли в жи- воте и метеоризма [2, 10]. Короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффек- тивно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота (I В). Вместе с тем нет данных безопасности длительного приема препарата [2]. При диарее у больных с постинфекционной природой заболевания по результатам отдель- ных исследований отмечена эффективность курсового (в течение 3 недель) приема висмута трикалия дицитрата [2]. Пациентам с СРК с преобладанием диареи при мальабсорбции солей желчных кислот мо- жет помочь прием холестирамина (B) [10]. Препараты для лечения запора Лечение хронических запоров начинается с общих рекомендаций: увеличение в рационе содержания растительной клетчатки, объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки, а также повышение физической активности. Однако уровень исследований, в которых изу- чалась эффективность общих мероприятий, ба- зировался большей частью на мнении экспер- Clinical guidelines тов, основанном на отдельных клинических на- блюдениях. При СРК с преобладанием запоров применя- ются слабительные следующих групп: слаби- тельные, увеличивающие объем каловых масс, осмотические слабительные, слабительные, стимулирующие моторику кишки. Слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Увеличивая объем кишечного со- держимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызы- вают привыкания. Гидрофильный муциллоид псиллиума (шелуха семян подорожника) доста- точно эффективен и может быть рекомендован (2В). Имеется лишь одно исследование, отме- тившее положительный эффект поликарбофи- ла кальция. Отруби пшеницы или кукурузные отруби не более эффективны, чем плацебо, в плане влияния на симптомы СРК и не могут быть рекомендованы для рутинного использова- ния (2C) [2, 11]. Осмотические слабительные. К наиболее изученным из них относятся полиэтилен- гликоль - ПЭГ (макрогол) и лактулоза, облада- ющие свойством замедлять всасывание воды и увеличивать объем кишечного содержимого. Эти препараты не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстанов- лению естественных позывов на дефекацию. Слабительные на основе ПЭГ улучшают часто- ту стула (1В), но не влияют на боли в животе (2С) [2, 11]. Слабительные, стимулирующие моторику кишки. Лекарственные препараты этой группы стимулируют хеморецепторы слизистой обо- лочки толстой кишки и усиливают ее пери- стальтику. Количество самостоятельных актов дефекации у больных с хроническим запором достоверно увеличивалось при приеме бисако- дила по сравнению с плацебо; при этом на фоне приема стимулирующих слабительных возмож- но возникновение болей (2С). В соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтероло- гической ассоциации длительность курса лече- ния препаратами рассмотренной группы не должна превышать 10-14 дней [2]. Препараты комбинированного действия. В лечении пациентов с СРК применяются ле- карственные средства, которые с учетом меха- низма своего действия способствуют и умень- шению боли в животе, и нормализации частоты и консистенции стула. Агонисты перифериче- ских опиоидных рецепторов нормализуют дви- гательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы перифериче- ских опиоидных рецепторов и, кроме того, по- вышают порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга. Триме- бутина малеат уменьшает частоту и выражен- ность абдоминальной боли, безопасен при дли- тельном применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной боли (2В) [2]. К средствам комбинированного действия для лечения пациентов с СРК может быть отнесен препарат, включающий в себя альверина ци- трат и симетикон (IА) [2]. Пробиотики Подтверждено лечебное действие различных пробиотиков при СРК. Эффект от терапии сле- дует оценивать не ранее чем через 4 недели от начала приема препарата в дозе, рекомендован- ной производителем. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих такие микроорганиз- мы, как B. infantis, B. animalis, B. breve, B. long- um, L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bul- garicus, S. thermophilus (2В) [2]. Антидепрессанты Психотропные препараты, к которым отно- сятся трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяются для кор- рекции эмоциональных нарушений, а также для уменьшения боли в животе. Трициклические антидепрессанты могут быть полезны для лечения болевого синдрома, изначально в низкой дозе, но периодически мо- жет требоваться повышение дозы. Их лучше избегать, если запор является основной харак- теристикой болезни (А) [10]. СИОЗС являются более эффективными, чем плацебо, для купирования общих симптомов СРК и уменьшают боли в животе (1В) [11]. Однако при назначении психотропных средств следует учитывать, что привержен- ность больных к лечению данными препарата- ми низкая и 28 % пациентов самостоятельно прекращают их прием [2]. Антагонисты 5НТ -рецепторов Антагонист 5-HT3 рецепторов алосетрон яв- ляется более эффективным, чем плацебо, при облегчении общих симптомов СРК у мужчин (2B) и женщин (2А) при СРК с диареей. Однако потенциально серьезные побочные эффекты, включая запоры и ишемию толстой кишки, так- же возникают чаще у пациентов, получавших алосетрон, по сравнению с плацебо (2А). Баланс пользы и вреда алосетрона является наиболее благоприятным у женщин с тяжелой СРК с ди- ареей, которые не ответили на обычные методы лечения (1В) [11, 17]. Агонисты 5НТ4-рецепторов (серотонина) Агонист 5-HT4-рецепторов тегасерод является более эффективным, чем плацебо, при облегчении общих симптомов СРК у женщин с СРК-З (1A) и пациентов с СРК-С (1В). Наиболее рас- 23 Клинические рекомендации пространенным побочным эффектом тегасерода является диарея (1A) [11, 17]. Селективные активаторы C-2-хлоридных каналов Любипростон (в дозе 8 мкг два раза в день) является более эффективным, чем плацебо, в купировании общих симптомов СРК у жен- щин с СРК-З (1В) [11, 17]. Психотерапевтические методы Эффективными при СРК являются когни- тивная поведенческая терапия, гипнотерапия и психологическая поддержка. Постановка диа- гноза, объяснение симптомов, их причин и свя- зи с физическими, диетическими или психоло- гическими факторами вместе с психологической поддержкой и доверительными отношениями должны быть основой ведения пациентов (С). Пациенты с тревогой, но без психической пато- логии, которым не помогают вышеуказанные рекомендации, могут получить положительный эффект от релаксационной терапии (B). Паци- енты с психическими расстройствами могут ответить на психотерапию, когнитивно-пове- денческую терапию или требуют обычного пси- хиатрического лечения, при этом лица с мини- мальной психической патологией могут хорошо реагировать на гипнотерапию (B) [2, 10]. Фитотерапия и акупунктура Эффект фитотерапии при СРК потенциально может быть случайным фактором, связанным с используемыми составляющими и их чистотой. Существуют значительные опасения по поводу токсичности, вплоть до печеночной недостаточ- ности, при использовании травяных смесей. Си- стематический обзор процедуры иглоукалыва- ния был безрезультатным в связи с гетероген- ностью результатов. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем могут быть сделаны окончательные выводы об эффективности аку- пунктуры или фитотерапии [11, 18]. Новые методы лечения синдрома раздраженного кишечника Расширение знаний о патогенезе СРК привело к появлению самых разнообразных новых лекар- ственных препаратов. В целом имеются агенты, влияющие на развитие СРК с преимущественно периферическими эффектами и с комбинацией периферических и центральных эффектов. При- меры классов лекарственных средств с преиму- щественно периферическими эффектами вклю- чают препараты, которые влияют на секрецию хлоридов, агонисты гуанилатциклазы, блокаторы кальциевых каналов, агонисты опиоидных рецеп- торов и агонисты мотилиновых рецепторов. Клас- сы лекарств, обладающие как периферическими, так и центральными эффектами, включают но- вые серотонинергические агенты, антагонисты кортикотропин-рилизинг гормона и вегетативные модуляторы [17, 18]. 24 11. Показания к консультации специалистов Приводимые ниже показатели - «симтомы тревоги» - могут быть проявлением органиче- ской патологии и должны служить показанием к углубленному обследованию [2, 13, 14]. Жалобы и анамнез: Непреднамеренная и необъяснимая потеря массы тела Кровотечение из прямой кишки Начало заболевания в пожилом возрасте Рак толстой кишки, рак яичников, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников Ночная симптоматика Постоянные боли в животе как единствен- ный и ведущий симптом поражения ЖКТ Прогрессирующее течение заболевания Непосредственное обследование: Лихорадка Изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные данные: Анемия Лейкоцитоз Повышение СОЭ Наличие скрытой крови в кале Изменения в анализе крови Стеаторея и полифекалия На дополнительное обследование и консуль- тацию специалиста также могут быть направ- лены дети с подозрением на воспалительные заболевания кишечника для дифференциаль- ной диагностики болезни Крона, неспецифиче- ского язвенного колита и невоспалительных за- болеваний кишечника [15]. 12. Показания к госпитализации больного Пациенты с СРК в госпитализации не нуж- даются. Госпитализация может потребоваться при наличии выраженных «симптомов тревоги» и невозможности организовать консультацию специалиста в кратчайшие сроки. К ним отно- сят [5]: - боль, остро возникшую и сохраняющуюся 6 ч или более; - непрерывно усиливающуюся боль; - головокружение, слабость, апатию; - артериальную гипотонию, тахикардию; - видимое кровотечение (выделение крови при рвоте или из прямой кишки); - высокую лихорадку; - упорную рвоту; - признаки острого живота - напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом щеткина - Блюмберга, симптомы пареза кишечника (увеличение объема живота, неот- хождение газов, отсутствие перистальтических шумов); - гнойные или кровянистые выделения из влагалища. Clinical guidelines Пациенты, направленные в стационар с бо- лее тяжелыми симптомами, обычно требуют дальнейшего обследования, включая визуали- зационные методы (B) [10]. Обычно, кроме кли- нического анализа крови, СОЭ и цРБ, рекомен- дуется исследование уровня гормонов щитовид- ной железы, анализ кала на скрытую кровь, анализ кала на яйца гельминтов, наличие про- стейших, бактерии кишечной группы, опреде- ление уровня кальпротектина в кале, УЗИ ор- ганов брюшной полости, эзофагогастродуодено- скопия и колоноскопия [2]. 13. Профилактика Учитывая знания о СРК, имеющиеся на на- стоящий момент, и возможности профилактики посредством влияния на модифицируемые фак- торы риска, можно предложить следующие профилактические мероприятия. 1. Увеличить потребление жидкости. 2. Включить в диету кисломолочные продук- ты с доказанной пробиотической активностью. 3. Ограничить потребление газообразующих продуктов. 4. Ограничить потребление жирной пищи. 5. Исключить потребление напитков, содер- жащих кофеин, и колу. 6. Исключить алкоголь. 7. Исключить переедание. 8. Есть медленно, тщательно пережевывая пищу. 9. Исключить продукты с сорбитолом и до- бавками фруктозы. 10. Контролировать стресс и избегать стрес- совых ситуаций. 14. Прогноз У большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Вероятность их купирова- ния при наблюдении в течение 12-20 мес. со- ставляет 38 % [6]. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз, относятся: - наличие клинического варианта СРК с преобладанием диареи; - низкая приверженность больных к лечению; - тревожность по поводу рисков, связанных с заболеванием; - нарушение повседневных функций, обу- словленных СРК; - длительный анамнез болезни; - хронический стресс; - наличие сопутствующих психических заболеваний. Поведение врача, которое может положи- тельно влиять на исход лечения: - признание наличия заболевания; - информирование пациента о СРК; - психологическая поддержка пациента.