Течение тяжелой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациента группы риска

Полный текст

Введение

В конце 2019 и начале 2020 гг. мир узнал о новом инфекционном заболевании, вызванном измененным штаммом коронавируса человека (SARS-CoV-2). Заболевание характеризуется разнообразной клинической картиной, полным отсутствием какой-либо эффективной этиотропной терапии, высокой летальностью (от 0,5 до 15 %), обусловленной не только тяжелым течением самой инфекции, но и значительным ухудшением течения сопутствующей соматической патологии [1].

SARS-CoV-2 — это одноцепочечный РНК-содержащий вирус. Существует мнение, что данный вирус является рекомбинантным между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом [2]. Входными воротам инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, служат клетки эпителия верхних дыхательных путей, эпителиоциты желудка и кишечника, обладающие рецепторами ангиотензин-превращающего фермента II типа (ACE2), но основная цель вируса — альвеолярные клетки II типа (AT2) легких. Поражение вирусом этих клеток ведет к развитию пневмонии различной степени тяжести. Вирус SARS-CoV-2 может инфицировать клетки эпителия желудка, тонкой и толстой кишки и других органов, имеющих рецепторы ACE2 [3].

В патогенезе развития тяжелой генерализованной формы коронавирусной инфекции большое значение придают повреждению микроциркуляторного русла с нарушениями в системе свертывания крови. Ведущим патогенетическим механизмом COVID-19, повышающим вероятность смертельного исхода заболевания, является острый респираторный дистресс-синдром. Тяжесть течения COVID-19 обусловлена также поражением эндотелия сосудов и повышенным тромбообразованием [4]. Степень проявления общей интоксикации, обусловленной COVID-19, связывают с повышенным высвобождением провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-6 (ИЛ-6), и развитием цитокинового шторма. Было установлено, что более высокий уровень ИЛ-6 наблюдается у пациентов с наиболее тяжелыми формами инфекции. Кроме того, проведены исследования, показывающие связь между уровнем ИЛ-6 и частотой смертей больных COVID-19 [5]. C-реактивный белок (CРБ), выработку которого стимулирует ИЛ-6, также служит биомаркером тяжелой коронавирусной инфекции. Считают, что СРБ является ведущим лабораторным маркером активности процесса в легких. Показано, что повышение уровня СРБ пропорционально объему поражения легочной ткани [6]. Неблагоприятный прогностический признак течения заболевания у таких больных — появление коагулопатии. Лабораторные признаки гипервоспалительной реакции, или цитокинового шторма, следующие: лейкопения, выраженная лимфопения, снижение числа моноцитов, эозинофилов и базофилов крови, высокие уровни ИЛ-6 (>40 пг/мл), уровень CРБ более 75 мг/л, увеличение содержания ферритина, активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы сыворотки крови, значительное повышение уровня D-димера (в 4 раза и более по сравнению с референcным значением) [6].

В настоящее время накоплен значительный как положительный, так и отрицательный опыт ведения пациентов с тяжелой формой новой коронавирусной инфекцией. В Санкт-Петербурге по распоряжению Комитета по здравоохранению на базе Городского организационно-методического отдела инфекционной службы СПбГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» создана комиссия по анализу летальных исходов от гриппа и тяжелых форм других ОРВИ, в том числе COVID-19, в эпидемический сезон 2020/2021. Один из таких случаев тяжелого течения COVID-19 с летальным исходом представлен в данной статье.

Описание клинического случая

Пациентка А., 59 лет, поступила в СПбГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» 27.04.2020. При поступлении жаловалась на слабость, потливость, кашель с мокротой коричневатого цвета, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной с 21.04.2020, когда появились слабость, першение в горле, ломота в теле, мышечные боли, кашель. Температура тела в пределах 37,4 °С. В этот же день обратилась к врачу. Принимала арбидол, гриппферон интраназально в виде капель. На второй день кашель усилился, появилось ощущение нехватки воздуха в положении лежа. За 2 дня до этого (25.04.2020) заметила коричневатую мокроту, в связи с чем начала принимать цифран. Из анамнеза жизни известно, что больная страдает хроническим пиелонефритом, гипертонической болезнью II стадии (принимает валсартан), сахарным диабетом 2-го типа (на диете). Операции: гемиструмэктомия, аппендэктомия, удаление матки с придатками по поводу миомы в 2018 г.

Эпидемиологический анамнез: контакт по CОVID-19 на работе от 17.04.2020.

При осмотре сознание ясное, состояние средний тяжести. Кожные покровы обычного цвета, сыпи нет, лимфатические узлы не увеличены. Пастозность голеней. Питание повышенное. Цианоза нет, носовое дыхание свободное. В легких выслушивается жесткое дыхание во всех отделах. Справа в нижних отделах легких определяются сухие хрипы. Частота дыхания — 18 в минуту в покое, S_pO₂ — 93 %, пульс — 72 в минуту, ритмичный, артериальное давление — 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Язык влажный, в зеве небольшая гиперемия. Печень, селезенка не увеличены. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют.

С учетом анамнестических данных и данных осмотра больной был поставлен предварительный диагноз: «Острая респираторная вирусная инфекция. Пневмония? Контакт с больным COVID-19, возможность заражения». Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии. Ожирение. Сахарный диабет 2-го типа.

Была проведена балльная оценка тяжести состояния по шкале NEWS [7], в соответствии с которой тяжесть состояния пациентки была оценена в 5 баллов (средняя степень тяжести).

После осмотра была назначена инфузионная (раствор Sterofundin 5 % 500,0 мл + KCl 4 % по 5,0 мл + MgSO₂ 25 % по 5,0 мл внутривенно капельно) и антибиотикотерапия (цефтриаксон в дозе 2,0 г внутривенно и азитромицин по 500 мг).

В этот же день была выполнена КТ органов грудной клетки, на которой была выявлена картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии с высокой вероятностью КТ-паттерна COVID-19 среднетяжелой степени. По результатам КТ было начато лечение в соответствии с временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 5 (08.04.2020)» (утв. Министерством здравоохранения РФ). К терапии 28.04.2020 был добавлен гидроксихлорохин в дозе 400 мг 2 раза в день, а с 29.04.2020 по 03.05.2020 по 200 мг в день. Несмотря на проводимое по протоколу лечение, с 28.04.2020 состояние пациентки продолжало ухудшаться. Увеличивалась дыхательная недостаточность (одышка до 22 в минуту, на фоне инсуффляции кислородом сатурация снизилась до <90 %). С учетом этих обстоятельств больная 30.04.2020 была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. В силу неэффективности самостоятельного дыхания и критических показателей газообмена пациентка была переведена на ИВЛ. В отделении реанимации и интенсивной терапии продолжалась активная многокомпонентная (инфузионно-корригирующая терапия, искусственная вентиляция легких, катехоламиновая поддержка сердечной деятельности, симптоматическая терапия) и этиотропная терапия. В дополнение к гидроксихлорохину был назначен лопинавир с ритонавиром (калетра) по 500 мг в сутки.

Лабораторные данные, полученные в первые 2 дня и в последующие дни пребывания больной в стационаре, указывали на плохой прогноз течения СOVID-19, обусловленный тяжелым вирусным процессом и развитием цитокинового шторма. Так, уровень ферритина колебался от 431 до 1806,5 мкг/л (норма — 15–150 мкг/л), ИЛ-6 — от 60,6 до 173 пк/мл (норма — менее 10 пк/мл), СРБ — от 482 до 576 мг/л (норма — 0–5 мг/л), содержание D-димера составило 1,85 мкг/л (норма 0–0,5 мкг/л). С целью подавления вирусной агрессии пациентке дважды вводили препарат тоцилизумаб в дозе 400 мг внутривенно (рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору ИЛ-6 из подкласса иммуноглобулинов IgG1). Двукратное введение данного препарата не привело к снижению показателей ферритина и ИЛ-6.

Несмотря на интенсивную терапию, состояние больной прогрессивно ухудшалось, и на 10-й день пребывания в стационаре (17-й день болезни) на фоне нарастающей полиорганной и сердечно-сосудистой недостаточности пациентка скончалась.

Окончательный клинический диагноз

Основной: «Коронавирусная инфекция, пневмония, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (ПЦР+ от 27.04.20), тяжелая форма».

Осложнения

Дыхательная недостаточность III степени. Острый респираторный дистресс-синдром. Прогрессирующая острая сердечно-сосудистая недостаточность от 07.05.2020.

Сопутствующие заболевания

Ишемическая болезнь сердца. Абдоминальный компартмент-синдром. Гипертоническая болезнь II стадии. Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсация. Ожирение III степени. Состояние после струмэктомии, экстирпации матки (2018).

Протокол патологоанатомического исследования приведен полностью.

«Заключение по случаю летального исхода женщины 59 лет, умершей 07.05.2020 в СПбГБУЗ „КИБ им. С.П. Боткина“, патологоанатомическое вскрытие 08.05.2020.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: „Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (вирусологическое исследование методом ПЦР: SARS-COV-2+). Двусторонняя тотальная вирусно-бактериальная пневмония (рост Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecium, Corynebacterium striatum)“.

Осложнения

Острый респираторный дистресс легких: острая дыхательная недостаточность (по клиническим данным), гиалиновые мембраны. Трахеостома от 30.04.2020. Отек легких. Острое венозное полнокровие внутренних органов. Отек головного мозга с дислокацией ствола.

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет 2-го типа. Макроангиопатия. Гипертоническая болезнь III стадии: масса сердца — 370,0 г, гипертрофия миокарда обоих желудочков. Артериолосклеротический нефросклероз. Ожирение.

Результаты гистологического исследования

Трахея. Отек и полнокровие подслизистого слоя, субтотальная десквамация эпителия.

Легкие. Неравномерная воздушность легочной ткани. Участки дисателектазов. В большинстве альвеол большое количество слущенных трансформированных с увеличенными гиперхромными ядрами альвеолоцитов, макрофаги с гигантскими ядрами, симпласты, сидерофаги. Поля безвоздушных альвеол за счет эозинофильных масс, фибрина, интенсивной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами с очаговым расплавлением межальвеолярных перегородок. Эритроцитарные и фибриновые тромбы. Капилляры межальвеолярных перегородок полнокровны, со стазами, сладжами и единичными эритроцитарными тромбами. Гиалиновые мембраны.

Миокард. Строма резко отечна, сосуды полнокровны. Вокруг сосудов разрастание жировой и фиброзной ткани. Кардиомиоциты гипертрофированы, большинство из них фрагментированы.

Почки. Полнокровие. Артериолосклеротический нефросклероз. Белковая дистрофия и некроз эпителия извитых канальцев.

Печень. Резко выраженное полнокровие центральных вен с мелкоочаговыми кровоизлияниями вокруг. Гепатоциты с признаками вакуольной дистрофии.

Селезенка: гиалиноз артериол, выраженное полнокровие.

Головной мозг: отек и полнокровие, дистрофия нейроглии.

Заключение. „Женщина 59 лет, имевшая контакт с больными COVID-19 в сфере профессиональной деятельности, умерла на 17-й день от начала заболевания и на 10-й день госпитализации от прогрессирующего отека головного мозга с развитием дислокационного синдрома, обусловленного дыхательной недостаточностью, вызванной двусторонней тотальной пневмонией, в генезе которой имел значение вирус SARS-CoV-2. Новую коронавирусную инфекцию следует считать основным заболеванием. Сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь III стадии и ожирение являются неблагоприятным фоном и отнесены в сопутствующие заболевания“».

Заключение

Наиболее тяжелые формы новой коронавирусной инфекции COVID-19 с высокой долей летальных исходов наблюдаются в группах риска, к которым относятся лица, страдающие хронической сопутствующей патологией: сахарным диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистой патологией, ожирением II–III степеней. У этой категории пациентов очень быстро развивается гипервоспалительная реакция, или цитокиновый шторм, а основной мишенью вирусной агрессии служат легкие. Лабораторными показателями такого крайне тяжелого состояния являются высокие значения уровня ИЛ-6, СРБ. Как видно из представленного клинического случая, все эти факторы присутствовали у данной больной и повлияли на исход заболевания. Отягощающим фактором, возможно повлиявшим на исход заболевания, стали недооценка врачом поликлиники состояния больной, клинических и эпидемиологических данных. Пациентке с подозрением на COVID-19 при амбулаторном обследовании в соответствии с временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 5 (08.04.2020)», действующими на тот момент, не была проведена пульсоксиметрия, которая могла бы помочь выявить начинающуюся дыхательную недостаточность. Следствием допущенных ошибок на амбулаторном этапе явилась поздняя госпитализация (на 8-й день болезни) и отсроченное адекватное лечение.

Об авторах

Николай Ильич Кузнецов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: meri-kuz-48@mail.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры инфекционных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Валерий Викторович Васильев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: Vcubed@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры инфекционных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Елена Сергеевна Романова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»

Email: E.Romanova@szgmu.ru
SPIN-код: 9435-6838

канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Галина Юрьевна Старцева

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»

Email: GalinaStartsevastar661@rambler.ru
SPIN-код: 8392-2950

канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы