ИНСУЛЬТ
- Авторы: Кандыба ДВ1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
- Выпуск: Том 20, № 3 (2016)
- Страницы: 5-15
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 27.01.2017
- Статья опубликована: 15.09.2016
- URL: https://journals.eco-vector.com/RFD/article/view/5927
- DOI: https://doi.org/10.17816/RFD201635-15
- ID: 5927
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
1. Введение
Инсульт представляет собой разновидность острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общих мозговых нарушений (угнетение сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Выделяют две клинико-патогенетические формы инсульта:
- ишемический инсульт (инфаркт мозга) обусловлен острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;
- геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние) обусловлен разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.
К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов, и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций головного мозга.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают:
1) транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;
2) гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным, подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общих мозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелая форма гипертонического криза — острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.
Инфаркт мозга, как правило, результат взаимодействия многих этиопатогенетических факторов, которые могут быть подразделены на локальные и системные: 1) локальные: морфологические изменения брахицефальных или внутримозговых артерий (патологическая извитость и др.), атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты и мозговых артерий, поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов мозга, фибромускулярные дисплазии стенок брахицефальных и мозговых артерий, диссекция брахицефальных артерий, васкулиты (артерииты), изменения шейного отдела позвоночника с формированием экстравазальной компрессии позвоночных артерий, аномалии строения сосудов шеи и головного мозга (гипоплазия позвоночной артерии, трифуркация внутренней сонной артерии) и др.; 2) системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики (резкое изменение АД или снижение сердечного выброса и др.), наследственные и приобретенные коагулопатии, полицитемия, определенные формы лейкозов, гиповолемия, психоэмоциональный стресс/дистресс и др., гиперкоагуляционное/гиперагрегационное побочное действие ряда лекарственных препаратов (оральные контрацептивы и др.).
Среди основных причин внутримозгового кровоизлияния можно выделить следующие: 1) длительная артериальная гипертензия с кризовым течением — причина более 50 % геморрагических внутримозговых инсультов; 2) церебральная амилоидная ангиопатия — около 10–12 %; 3) прием антикоагулянтов — около 10 %; 4) опухоли головного мозга — около 8 %; 5) на долю всех остальных причин приходится около 20 %.
Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70–85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может составлять от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще — 2–10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях Виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы, особенно у пациента, длительно страдающего артериальной гипертензией. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20–25 % — на средней мозговой артерии, 10–15 % — на артериях вертебрально-базилярного бассейна (преимущественно на базилярной и нижней мозжечковой артериях). Основной фактор риска разрыва мешот чатой аневризмы — артериальная гипертензия, дополнительные — курение и злоупотребление алкоголем.
В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды:
1) 1–3-и сутки — острейший период (отделение нейрореанимации или палата интенсивной терапии стационара);
2) до 28 суток — острый период (профильное отделение для лечения инсульта в стационаре, нейрореабилитационное отделение);
3) до 6 месяцев — ранний восстановительный период (амбулаторное лечение, активная реабилитация и медикаментозное лечение);
4) до двух лет — поздний восстановительный период (амбулаторное лечение, вторичная профилактика, восстановительная терапия);
5) после двух лет — период остаточных явлений (амбулаторное лечение, вторичная профилактика, медикаментозное лечение, профилактика развития сосудистой деменции) [1].
2. Эпидемиология
В Российской Федерации инсульт ежегодно возникает более чем у 500 тыс. человек. Каждый год в Санкт-Петербурге происходит около 25 тыс. новых случаев инсульта. Ежедневно в Санкт-Петербурге инсультом заболевают 50–80 человек, а в Москве — 100–120 человек. Заболеваемость инсультом в Российской Фе дерации составляет 3,48 ± 0,21 случая на 1000 населения. Встречаемость различных видов ОНМК широко варьирует, в частности, инфаркты головного мозга составляют 65–75 %, кровоизлияния (включая субарахноидальные) — 15–20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10–15 %. Частота мозговых инсультов в популяции старше 50–55 лет увеличивается в 1,8–2 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Медицинские и социально-экономические последствия ОНМК очень значительны, в частности летальный исход в остром периоде инсульта наступает у 34,6 %, а в течение первого года по окончании острого периода — у 13,4 %; тяжелая инвалидность с потребностью постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт; ограниченно трудоспособны 56,0 % и только 8,0 % возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Инвалидизация вследствие инсульта (в среднем по стране составляет 56–81 %) в нашей стране занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, составляя 3,2 на 10 тыс. населения. Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в Российской Федерации за последние 10 лет более чем на 30 %. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране составляет 175 на 100 тыс. населения [1, 2].
3. Классификации
I. Классификация ОНМК по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1989):
- G45 — преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы;
- I60 — субарахноидальное кровоизлияние;
- I61 — внутримозговое кровоизлияние;
- I62 — другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние;
- I63 — инфаркт мозга;
- I64 — инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
II. Отечественная классификация ОНМК по М. М. Одинаку и др. (1998):
А. С сохранением неврологического дефицита до 24 часов:
- ТИА.
- Гипертензивные кризы.
Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3 недель:
- Острая гипертензивная энцефалопатия.
- Малый инсульт (инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом).
В. С сохранением неврологического дефицита более 3 недель:
- Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние):
1.1. Паренхиматозное кровоизлияние.
1.2. Внутрижелудочковое кровоизлияние.
1.3. Субарахноидальное кровоизлияние.
1.4. Субдуральное кровоизлияние.
1.5. Экстрадуральное кровоизлияние.
1.6. Смешанные формы кровоизлияний.
- Ишемический инсульт:
2.1. Эмболический.
2.2. Неэмболический (тромбоз, нетромботическое ишемическое размягчение мозга).
III. Международная этиопатогенетическая классификация ишемического инсульта TOAST по H.P. Adams et al. (1993): 1) атеротромботический; 2) кардиоэмболический; 3) лакунарный; 4) связанный с другими, более редкими причинами (в
Об авторах
Д В Кандыба
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: kandyba@mail.ru
Россия
Список литературы
- Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.— 688 с. [Nevrologiya: natsional’noe rukovodstvo. Ed by E.I. Guseva, A.N. Konovalova,A.B. Gekht. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. 688 p. (In Russ).]
- Скоромец А.А., Щербук Ю.А., Алиев К.Т., и др. Догоспитальная помощь больным с мозговыми инсультами в Санкт-Петербурге. Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции «Сосудистые заболевания нервной системы».— СПб., 2011.— С. 5–18. [Skoromets AA, Shcherbuk YA, Aliev KT, et al. Dogospital’naya pomoshch’ bol’nym s mozgovymi insul’tami v Sankt-Peterburge. Materialy Vserossiyskoy nauch.-prakt. konferentsii “Sosudistye zabolevaniya nervnoy sistemy”. (conference proceedings). — Saint Petersburg; 2011:5-18. (In Russ).]
- Кандыба Д.В. Профилактика инсульта: учебное пособие. — СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. — 84 с. [Kandyba DV. Profilaktika insul’ta. Saint Petersburg: Izdatel’stvo SZGMU im. I.I. Mechnikova; 2013. 84 p. (In Russ).]
- Кандыба Д.В. Ошибки в амбулаторной неврологической практике. Часть II // Российский семейный врач. — 2015. — Т. 19. — № 1. — С. 13–20. [Kandyba DV. Mistakes in outpatient neurological practice. Part II. Russian family doctor. 2015;19(1):13-20. (In Russ).] doi: 10.17816/RFD2015113-20.
- Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO), 2008. 120 p. http://www.eso-stroke.org.
- Стандарт скорой медицинской помощи при инсульте. Утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1282н. 4 с. http://www.rosminzdrav.ru/documents. [Standart skoroy meditsinskoy pomoshchi pri insul’te. Utverzhden prikazom Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 20.12.2012 No 1282n. 4 p. (In Russ).]
- Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга. Утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 № 1740н. — 14 с. http://www. rosminzdrav.ru/documents. [Standart spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi pri infarkte mozga. Utverzhden prikazom Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 29.12.2012 No1740n. — 14 p.(In Russ).]
- Стандарт специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение). Утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 № 1692н. 18 с. http://www.rosminzdrav.ru/documents. [Standart spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi pri vnutrimozgovom krovoizliyanii (konservativnoe lechenie). Utverzhden prikazom Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 29.12.2012 No 1692n. 18 p. (In Russ).]
- Goldstein LB, Bushnell ChD, Adams RJ, et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2011;42(2):517-584. doi: 10.1161/str.0b013e3181fcb238
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)