THE CLINICAL COURSE OF CHRONIC ACTIVE EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION IS ASSOCIATED WITH A MICROPSIA SYNDROME

Abstract

Chronic active EBV infection is not a rare form of the disease and can occur in the practice of the family doctor. Only a complete clinical examination using modern methods, including Line Blot, polymerase chain reaction in real time, allows you to establish the correct diagnosis in patients with suspected chronic active EBV-infection.

Full Text

По данным исследований, 80–90 % населения земного шара инфицировано вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ). Первичная инфекция чаще возникает в детском или юношеском возрасте. Механизмами заражения являются аспирационный, перкутанный и вертикальный (от матери — плоду). После заражения ВЭБ репликация вируса в организме человека и формирование иммунного ответа могут протекать бессимптомно либо в виде острой респираторной вирусной инфекции. У некоторых пациентов, особенно в подростковом и юношеском возрасте, может развиться картина инфекционного мононуклеоза. Вариантами исхода острого инфекционного процесса могут быть выздоровление (с латентным присутствием вирусного генома в B-лимфоцитах памяти); персистирующая форма инфекции, при которой, как правило, отсутствуют клинические симптомы заболевания, но обнаруживается постоянное присутствие вируса в эпителии носоглотки и слюне; различные варианты хронической активной ЭБВ-инфекции (от хронического инфекционного мононуклеоза до генерализованной активной ЭБВ-инфекции с поражением центральной нервной системы, миокарда, почек, развитием гемофагоцитарного синдрома и др.) [1–3].

С длительным течением хронической активной ЭБВ-инфекции и, возможно, персистирующей формы этой инфекции связано развитие не только клиники вторичного иммунодефицита (в том числе синдрома хронической усталости) [4], но и лимфопролиферативных и онкологических процессов: лимфом, назофарингеальной карциномы, лейкоплакии языка и слизистых ротовой полости, рака желудка и колоректального рака; а также аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, васкулит) [5–7].

В последние годы пристальное внимание ученых привлекает проблема хронической активной ЭБВ-инфекции в связи с ее не только медицинской, но и социальной значимостью [1–3].

Полиморфная клиника этой формы инфекции включает симптомы, часто встречающиеся при других заболеваниях с непрерывно рецидивирующим течением, что затрудняет диагностику и определение тактики ведения больного.

Наиболее часто при хронической активной ЭБВ-инфекции наблюдаются длительный субфебрилитет, слабость и снижение работоспособности, боли в горле, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, печеночная дисфункция, неврологические нарушения. Среди последних встречается редкий, но яркий по субъективным ощущениям синдром Алисы в Стране чудес (Alice in Wonderland syndrome, AIWS), известный также как синдром Тодда [8–10]. При этом синдроме у больных наблюдаются микропсия или макропсия, пелопсия или телеопсия и другие расстройства визуальной перцепции.

Приводим пример клинического случая хронической активной ЭБВ-инфекции, сопровождавшийся AIWS, который был верифицирован с помощью современных иммунохимических и молекулярно-биологических методов исследования.

Больная Л., 28 лет, в октябре 2014 г. обратилась в поликлиническое отделение СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» с жалобами на длительный субфебрилитет (более 2 лет), быструю утомляемость, общую и мышечную слабость, постоянное ощущение «простуженности» — боли и першение в горле, заложенность носа, а также увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов. В последние 3 недели больная отмечала возникновение приступов головной боли, сопровождающейся зрительно уменьшением размера окружающих ее предметов. При этом возникали затруднения при ходьбе: пол (или тротуар) как бы «плавился под ногами», то есть имело место нарушение дистанционного восприятия (пелопсия/телеопсия). Из анамнеза известно, что 10 лет назад перенесла инфекционный мононуклеоз, когда в начале болезни также наблюдался кратковременный период микропсии. Началу данного заболевания предшествовал длительный дистресс. Обследование у окулиста, проведенное незадолго до обращения в поликлиническое отделение КИБ им. С.П. Боткина, патологии органов зрения не выявило. Черепно-мозговых травм, психических заболеваний, заболеваний нервной системы, мигрени у больной не наблюдалось.

При объективном исследовании выявлены хронический ринофаринготонзиллит с гиперемией и выраженной зернистостью мягкого неба и грубой зернистостью слизистой ротоглотки вследствие гиперплазии лимфоидных фолликулов, двусторонняя шейная (в том числе позади кивательных мышц) и аксиллярная лимфаденопатия среднего типа (диаметр лимфатических у злов в пределах 1–2 см), умеренная гепатоспленомегалия. Температура тела в момент обслед ования — 37,6 °С. Клинический анализ крови: лейкоциты — 6,5 × 10⁹/л, эритроциты — 4,2 × 10¹²/л, Hb — 121 г/л, тромбоциты — 255 × 10⁹/л; палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 46 %, моноциты — 4 %, лимфоциты — 45 %; СОЭ — 2 мм/ч. В биохимическом анализе крови, выполненном за 1 неделю до о бращения, отмечалось умеренное повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы до 114 и 65 Ед/л соответственно, активности гамма-глутамилтранспептидазы — до 50 Ед/л и щелочной фосфатазы до 120 Ед/л, нормальное содержание общего билирубина — 14,6 мкмоль/л. Результаты исследования на маркеры вирусных гепатитов (IgM anti-HAV, HBsAg, anti-HBc-total, antiHCV) были отрицательны.

Все данные позволяли исключить хронические гепатиты B и C и предположить наличие у больной хронической активной ЭБВинфекции. Менее вероятным являлось предположение о реактивации других герпесвирусных инфекций: цитомегаловируса, вирусов герпеса человека 6-го или 7-го типа. Клинический анализ крови не свидетельствовал и в пользу генерализованной бактериальной инфекции.

Лабораторное дообследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (RT-PCR-EBV — real-time polymerase chain reaction Epstein-Barr Virus) выявило в анализе крови 600 копий ДНК/10⁵ клеток крови, в анализе слюны — 10⁶ копий ДНК/мл слюны; в анализе крови в лайн-блоте на ЭБВ — ранний антиген D (EA-D) (+++), вирусные капсидные антигены VCAgp125 — (+++), VCA p19 — (++), VCA p22 — (+), нуклеарный (ядерный) антиген EBNA-1 — (++).

Таким образом, был установлен клинический диагноз: хроническая активная ЭБВ-инфекция, протекающая в форме хронического ринофаринготонзиллита с длительным субфебрилитетом, шейной и аксиллярной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и синдромом микропсии (и пелопсии/телеопсии), то есть AIWS.

Назначенная терапия включала фамцикловир 1500 мг/сут и инозин пранобекс 3000 мг/сут внутрь в течение 30 дней, а также интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный подкожно по 2,0 млн МЕ через день в течение 2,5 мес. На фоне терапии был купирован с индром микропсии, нормализовались температура тела и размеры печени и селезенки, ликвидированы признаки ринофаринготонзиллита и лимфаденопатии, нормализовались биохимические показатели. Исследование методом ПЦР в реальном времени не выявило присутствия генома вируса в крови, а в слюне было выявлено незначительное присутствие вируса на уровне порога определения — 400 копий ДНК/мл слюны.

Таким образом, хроническая активная ЭБВинфекция, которой больная страдала более двух последних лет, с помощью противовирусной терапии была переведена в форму латентной ЭБВ-инфекции. Обследование пациентки через 3 мес., 6 мес. и 1 год после окончания лечения подтвердило наличие латентной формы инфекции

Заключение

Стабильно высокие показатели инфицированности населения ВЭБ и нередкое развитие хронической активной ЭБВ-инфекции позволяют предположить, что эта сложная в диагностике и лечении форма инфекции может встречаться в практике семейного врача. Приведенный клинический пример демонстрирует необходимость применения современных методов обследования, включая лайн-блот и ПЦР-диагностику. Это дает возможность при подозрении на хроническую активную ЭБВ-инфекцию вовремя ее верифицировать и избежать тяжелых последствий, которые могут возникать при отсутствии своевременного лечения.