Особенности когнитивных нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией

Полный текст

Старение организма человека сопровождается снижением способности к обучению: лица пожилого и старческого возраста хуже усваивают новую информацию. В настоящее время отмечается значительная распространенность когнитивных нарушений, в том числе и сосудистого генеза, в популяции, что обусловлено повышением распространенности артериальной гипертензии (АГ) и старением населения [1, 2]. Нарушения когнитивных функций — одна из наиболее актуальных проблем в современной медицине, так как вызывает значительное ухудшение качества жизни, приверженности к лечению и уменьшение продолжительности жизни пациента. Артериальная гипертензия в настоящее время рассматривается как ведущий фактор риска развития когнитивных нарушений.

Пациенты с подобными нарушениями требуют особого подхода к назначению терапии: даже начальные проявления затрудняют применение лекарственных препаратов, снижают приверженность к рекомендациям врача, сопряжены с возможной передозировкой, в частности инсулина, антикоагулянтов, антигипертензивных препаратов, что может приводить к тяжелым нежелательным явлениям, требующим госпитализации.

При снижении когнитивных функций у пациента от специалиста требуется больше усилий, необходим индивидуальный подход и дополнительные мероприятия для обеспечения выполнения тех или иных рекомендаций.

Поэтому актуальной представляется цель нашей работы: изучение когнитивного статуса у пациентов старше 65 лет с артериальной гипертензией, наблюдающихся в амбулаторных условиях у врачей-терапевтов.

Материал и методы

Одномоментное исследование проводили в нескольких поликлиниках г. Москвы. Сплошная выборка включала пациентов с АГ в возрасте 65 лет и старше вне зависимости от повода обращения. Все пациенты, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в нем. Из исследования исключали пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями (выраженная сердечная, почечная и печеночная недостаточность); с психическими заболеваниями; с установленной нейродегенеративной деменцией, тотальной афазией; а также с нежеланием сотрудничать в рамках исследования.

Участковые врачи и врачи-специалисты поликлиник направляли пациентов в кабинет доврачебного приема, где проводился сбор независимого от амбулаторной карты анамнеза, оценивался фактический прием ранее назначенных лекарственных препаратов, а также измерялось артериальное давление (АД). АД измеряли в положении сидя после 5-минутного отдыха, двукратно с интервалом не менее 1 мин по методу Короткова с помощью калиброванного сфигмоманометра и плечевой манжеты HEM-7200 М3 (Omron Healthcare, Киото, Япония). Всем пациентам проводили физикальное и неврологическое обследования. Когнитивные функции оценивали методом нейропсихологического тестирования с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (англ. Mini-mental State Examination, MMSE); теста рисования часов; теста литеральных и категориальных ассоциаций.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Для непрерывных показателей с нормальным распределением результаты представлены как среднее и его стандартное отклонение (M/SD). Для исследования связи между непрерывными показателями применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Дискретные переменные представлены в виде доли от общего числа больных в группе. Для их сравнения применяли анализ таблиц сопряженности с применением критерия χ2 с поправкой на непрерывность или точный тест Фишера. Различия считали статистически значимыми при значениях двустороннего p < 0,05.

Результаты

В исследование вошли 315 пациентов (средний возраст — 74,9 ± 6,1 года), доля женщин составила 80,4 %. Высшее образование имели 54,8 % пациентов и 9 % на момент проведения исследования продолжали работать. Из сопутствующих заболеваний в анамнезе у 55 (17,4 %) пациентов был перенесенный инфаркт миокарда, у 42 (13,3 %) — острое нарушение мозгового кровообращения, у 76 (24,1 %) — сахарный диабет 2-го типа. Преобладающим вариантом АГ была изолированная систолическая АГ. Так, систолическое артериальное давление (САД) > 140 мм рт. ст. при измерении на приеме встречалось в 51,1 % случаев (n = 161); при этом диастолическое артериальное давление (ДАД) > 90 мм рт. ст. было отмечено только у 11,7 % пациентов (n = 37). Монотерапию на момент начала исследования получали 34 % (n = 107) пациентов, комбинированная терапия была представлена у 36,8 % больных двухкомпонентными комбинациями, на долю трехкомпонентных комбинаций приходилось 22,5 %, остальные 6,3 % пациентов получали четырехкомпонентные комбинации. Наиболее часто назначаемыми классами антигипертензивных препаратов были ингибиторы АПФ и бета-блокаторы (53,7 и 50,5 % соответственно), второе место по частоте назначения занимали тиазидные диуретики (38,6 %), 34 % — антагонисты кальция, 23,9 % — блокаторы рецепторов ангио тензина II.

В табл. 1 представлено распределение пациентов по уровню снижения когнитивного статуса по данным опросника MMSE. В результате проведенного нами исследования было выявлено, что когнитивные расстройства встречаются достаточно часто — 44,1 % пациентов в той или иной степени страдают когнитивными расстройствами: 38,5 % в виде додементных когнитивных нарушений, 5,1 % в виде деменции легкой и средней степеней тяжести.

 

Таблица 1. Когнитивный статус у обследованных пациентов по данным MMSE

Баллы	Пациенты, n ( %)
28–30 (норма)	178 (56,5)
24–27 (додементные когнитивные нарушения)	121 (38,4)
20–23 (деменция легкой степени)	13 (4,1)
11–19 (деменция умеренной степени)	3 (0,9)

 

В нашем исследовании показано наличие слабой, но статистически значимой отрицательной обратной связи между уровнем систолического АД, диастолического АД и показателями когни тивных функций (табл. 2). Сходные результаты были получены по данным корреляционного анализа Спирмена. В группе пациентов младше 80 лет выраженность когнитивных нарушений по MMSE коррелировала с показателями АД: для САД — r = –0,22, p = 0,0003; для ДАД — r = –0,13, p = 0,03, то есть у пациентов с более высоким АД были выявлены низкие баллы по шкале оценки когнитивного статуса. В группе 80 лет и старше обе корреляции оказались незначимы, для САД — r = –0,05, p = 0,64; для ДАД — r = –0,13, p = 0,25.

 

Таблица 2. Когнитивный статус и уровень артериального давления у пациентов пожилого и старческого возраста

Параметры исследования	Показатели MMSE у пациентов младше 80 лет			Показатели MMSE у пациентов старше 80 лет
	28–30 баллов	< 27 баллов	p	28–30 баллов	< 27 баллов	p
САД, мм рт. ст.	141,7 ± 22,93	152,0 ± 23,94	0,0005	144,1 ± 22,44	145,7 ± 27,04	> 0,05
ДАД, мм рт. ст.	80,7 ± 9,12	91,0 ± 8,21	0,03	78,5 ± 8,55	77,9 ± 8,23	> 0,05

Примечание: САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

 

Обсуждение

Взаимосвязь старения, АГ и состояния когнитивных функций сложна и до конца не изучена. Тем не менее уровень АД может считаться маркером, отражающим состояние сосудов головного мозга. По степени тяжести выделяют умеренные когнитивные расстройства и выраженные когнитивные расстройства, или деменцию. Наиболее тяжелые изменения, которые вызывают профессиональную и бытовую дез адаптацию пациента, принято обозначать термином «деменция». Менее тяжелые нарушения, которые, тем не менее, выходят за рамки возрастной нормы и заметны для окружающих, согласно современным представлениям называют умеренными когнитивными нарушениями. На данном этапе изменения когнитивных функций незаметны для окружающих, но ощущаются самим пациентом и подтверждаются при тщательном исследовании с применением чувствительных методик. В связи с тем что повреждение мозга при сосудистых заболеваниях прежде всего влияет на зрительное восприятие, кратковременную память и визуально-моторную координацию, при проведении оценочных тестов мы в основном обращали внимание на данные области [3, 4]. Необходимо понимать, что когнитивные нарушения — прогрессирующее состояние, которое трансформируется в деменцию достаточно быстро. По данным S. Larrieu (2002), у 5–15 % пациентов с умеренными когнитивными нарушениями деменция развивается уже через год [5]. Хорошо известно, что АГ играет важную роль в развитии и прогрессировании когнитивных расстройств, при нейропсихологическом тестировании у больных АГ отмечаются несколько худшие когнитивные функции, чем у лиц с нормальным АД. Особенно значительной была эта ассоциация в отношении исполнительных функций (анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, построение программы, умозаключение, произвольное внимание) у женщин.

Возрастные изменения могут быть потенцированы развитием АГ. Наличие АГ увеличивает риск развития атеросклероза в сонных артериях и увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ). Одним из механизмов формирования когнитивного дефицита у пациентов с увеличением ТИМ внутренних сонных артерий может быть снижение регионарного мозгового кровотока и развитие гипоксии головного мозга [6].

Повышение АД ассоциируется с нарушени ем зависимой от эндотелия вазодилатации и увеличением жесткости сосудистой стенки. Это способствует развитию некоторых ишемических изменений, влекущих увеличение проницаемости через гематоэнцефалический барьер, накоп ление межклеточной жидкости, в результате чего по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга выявляется увеличение гиперинтенсивности белого вещества. Высокое АД способствует дальнейшему прогрессированию морфологических изменений, увеличению гиперинтенсивности белого вещества и риску развития инфаркта головного мозга. В результате выполненных в последние годы исследований было установлено, что АГ ассоциирована с глубокими изменениями в лобной доле головного мозга и изменениями микроструктуры белого вещества [7, 8].

Обнаружение взаимосвязи высокого АД и нарушения когнитивных функций у пациентов в группе младше 80 лет подтверждается данными литературы. По результатам эпидемиологического исследования EVA STUDY выявлена взаимосвязь высокого АД и расстройств когнитивных функций у пожилых пациентов [9]. По данным HONOLULU-ASIA AGING STUDY, повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивало риск развития умеренных когнитивных нарушений на 7 %, а тяжелых — на 9 % [10]. Интересным представляется популяционное исследование Uppsala Longitudinal Study of Adult Men с участием пациентов молодого возраста. Длительность наблюдения в данном исследовании составила 40 лет. Из 2268 лиц, изначально включенных в исследование, у 349 развилась деменция. САД повышает риск развития не только сосудистой, но и других типов деменции [11].

В то же время интересным представляется отсутствие аналогичных корреляций в группе старше 80 лет. В клинических проспективных исследованиях было продемонстрировано, что когнитивные расстройства у людей старшей возрастной группы, по крайней мере частично, связаны с АГ [12, 13]. Большинство наблюдений свидетельствует о влиянии АГ в среднем возрасте на повышение риска когнитивных нарушений в последующей жизни. Напротив, у «хрупких», очень старых пациентов низкий уровень АД или его быстрое снижение способствует более быстрому прогрессированию когнитивных нарушений и развитию тяжелой деменции [14].

Сходные результаты были получены при анализе межгрупповых различий у пациентов без когнитивных нарушений и с выявленными изменениями. Статистически достоверные различия отмечены у пациентов в возрасте до 80 лет, а в группе 80 и старше различий не было (см. табл. 2). В исследованиях The Leiden 85-plus Study было выявлено, что уровень АД у людей старческого возраста постепенно начинает уменьшаться за 3 года до смерти. Высокое АД у людей старше 80 лет может быть компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов и в конечном счете для предотвращения заболеваемости и функционального дефицита [14].

Снижение когнитивных функций является частью естественных процессов старения мозга. Однако оно может принимать различные формы в зависимости от тяжести процесса — от физио логических изменений (при нормальном старении) до значительного снижения когнитивных функций (развитие умеренных когнитивных нарушений и деменции) [15]. Хорошо известно, что возрастные изменения головного мозга затрагивают прежде всего нейродинамические факторы когнитивных функций. С возрастом уменьшается показатель, характеризующий процессы запоминания, хранения и воспроизведения информации, то есть объем оперативной памяти. По-видимому, выраженность возрастного снижения когнитивных способностей может быть обусловлена генетическими факторами, зависит от уровня образования, профессии, а также от перенесенных ранее заболеваний.

В обследованной нами группе около 6 % пациентов страдают деменцией легкой и средней степеней тяжести. На фоне АГ происходят изменения стенки микроциркуляторного русла, развивается артериолосклероз, что приводит к изменению физиологической реактивности сосудов. В этих условиях отмечаются снижение сердечного выброса за счет развившейся сердечной недостаточности, избыточной гипотензивной терапии, развивается гипоперфузия в зонах терминального кровообращения.

Несмотря на то что связь между инсультом, деменцией и АГ очевидна, вопрос о роли антигипертензивной терапии в профилактике деменции стал изучаться относительно недавно. Ряд авторов установили, что у пациентов с АГ и сосудистой деменцией уровень САД в пределах 135–150 мм рт. ст. приводит к улучшению или стабилизации показателей интеллектуальных функций, в то время как при более высоком уровне АД наблюдается ухудшение когнитивных функций. Даже незначительное снижение АД (менее 5 мм рт. ст. САД и менее 3 мм рт. ст. ДАД) улучшает результаты теста MMSE и может ослаблять механизмы, способствующие развитию болезни Альцгеймера. В настоящее время продолжаются исследования различных групп антигипертензивных препаратов для выявления дополнительного нейропротективного эффекта.

У пациентов старше 80 лет при исходном САД более 160 мм рт. ст. необходимо снижать САД до 140–150 мм рт. ст. По-видимому, это обусловлено тем, что как повышение АД, так и гипотония могут способствовать развитию когнитивного дефицита, особенно у пациентов пожилого возраста.

Таким образом, снижение когнитивного статуса ассоциировано с высоким АД в группе пациентов младше 80 лет, то время как в группе 80 лет и старше взаимосвязь повышенного уровня АД и когнитивного статуса неоднозначна. Для практических целей важна своевременная терапия АГ в зависимости от целевого уровня АД в каждой возрастной группе пациентов пожилого и старческого возраста, так как адекватная коррекция АД способна позитивно модифицировать когнитивный прогноз.

Об авторах

Наталья Викторовна Шарашкина

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Российский геронтологический научно-клинический центр

Автор, ответственный за переписку.
Email: sharashkina@inbox.ru

канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории гериатрии

Россия, Москва

Валентина Сергеевна Остапенко

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Российский геронтологический научно-клинический центр

Email: kolibrii-7@mail.ru

научный сотрудник лаборатории гериатрии

Россия, Москва

Надежда Константиновна Рунихина

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Российский геронтологический научно-клинический центр

Email: pr.geriatr@gmail.com

д-р мед. наук, заместитель директора по научной и лечебной работе

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы