A CONTINUED INTERNATIONAL PARTERNSHIP IN FAMILY MEDICINE

Full Text

Даже в моем маленьком городке, который называется Айова-Сити и находится в центре одного из сельских штатов Америки, пациенты, обращающиеся за медицинской помощью к семейному врачу, имеют массу особенностей, связанных с местом проживания, религией, языком, культурой, что ежедневно оказывает влияние на характер общения. Конечно, это не особенность Айовы, а обычная практика, которая встречается везде. В связи с этим овладение «общекультурной компетенцией» или «культурно-информированный уход» — это важная составляющая учебных программ на всей территории США с начала XXI в. [1].

Международное партнерство — чрезвычайно мощный инструмент образования, который делает «культурную компетенцию» востребованной для понимания молодым врачом, обучающимся в ординатуре, особенностей пациентов в разных странах и обусловленных этим различных подходов к оказанию им помощи семейными врачами. Даже между развитыми странами, такими как, например, США и Россия, есть большие различия в оказании помощи пациентам, что делает актуальным и интересным проведение научных исследований. Каждая система здравоохранения имеет свои сильные и слабые стороны, которые можно учитывать при их совершенствовании. Учитывая специфику семейной медицины, важной характеристикой которой является всеобъемлющая помощь, владение «культурной компетенцией» — это необходимое условие для оказания эффективной медицинской помощи.

Подготовка семейного врача в США занимает как минимум 3 года. Однако порой требуется овладение и другими знаниями и навыками, востребованными при оказании помощи пациентам в первичном звене здравоохранения. В связи с этим я хотел освоить не только семейную медицину, но и психиатрию. Только в 5 университетах США были программы ординатуры, которые совмещали освоение семейной медицины и психиатрии. Один из них — это университет Айовы [2]. Во время собеседования перед зачислением в ординатуру я познакомился с профессором кафедры семейной медицины Дж. Джогерстом [3]. Он сразу же спросил, интересуюсь ли я Россией, и поскольку эта страна представляла для меня интерес и ранее, мы обсудили академическое партнерство между университетом Айовы и Северо-Западным государственным медицинским университетом имени И.И. Мечникова. Он объяснил, что существует возможность продолжить это сотрудничество и предложил включить в мою программу обучения поездку в Санкт-Петербург.

В США путь к освоению любой специальности, в том числе семейной медицины, традиционно начинается с 12-летнего начального образования. Средний возраст выпускников школы — 18 лет. Затем каждый выпускник, планирующий стать врачом, должен получить степень бакалавра по любой дисциплине и пройти курс математики и естественных наук. Я получил степень бакалавра на русском языке в колледже Карлтон в городе Нортфилд штата Миннесота. В программу подготовки входило изучение физики, химии, биологии, лингвистики и теологии. Как правило, средний возраст получения степени бакалавра — 22 года. После этого следует поступление в университет. Программа обучения включает 2-летнюю дидактическую подготовку и изучение в течение 2 лет различных клинических специальностей — хирургии, неврологии, терапии, педиатрии и т. д. Средний возраст выпускника медицинского института — 27 лет. На последнем курсе наступает время для принятия решения о выборе специальности. В зависимости от конкурентоспособности специальности студенты могут выбирать обучение в резидентуре (ординатуре) в разных университетах, которые предлагают 15–20 программ обучения. Выпускник может выбрать программу обучения в любом городе по своему усмотрению и отправиться на собеседование в выбранный университет.

В США обучение в ординатуре по семейной медицине продолжается 3 года. Ординаторы университета Айовы знакомятся с ведением широкого круга пациентов. Работа ординаторов проходит в амбулаторных подразделениях, стационарах и домах сестринского ухода. С самого начала обучения ординатор должен принимать участие в оказании помощи как 24-недельным недоношенным новорожденным, так и 102-летним пациентам в хосписе. В течение 3 лет ординаторы кафедры семейной медицины должны работать в составе команд, участвующих в оказании медицинской помощи больным с хирургическими, психиатрическими заболеваниями, обеспечивающих помощь и уход пожилым пациентам, а также в родильном и детском отделениях университетской клиники. Помимо этого, подготовка включает работу в отделениях кардиологии, ревматологии, неврологии, ортопедии и спортивной медицины, а также в отделении интенсивной терапии как для взрослых пациентов, так и для новорожденных. Кроме практической подготовки ординатор должен участвовать в обучении студентов, уметь приготовить научную презентацию, проект, посвященный совершенствованию оказания помощи в какой-либо клинической области, а также сдать 3 экзамена [4].Когда я завершу свое обучение в ординатуре, которая включает освоение двух специальностей — семейной медицины и психиатрии, мне будет 30 лет. Кроме того, я планирую пройти дополнительное обучение в области оказания хосписной и паллиативной помощи, что займет еще один дополнительный год [5].

С самого начала обучения в университете Айовы я с нетерпением ждал возможности приехать в Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова. В начале октября 2016 г. мы с профессором Дж. Джогерстом, доктором Дж. Уилбур (специалист в области семейной медицины и гериатрии) и доктором Э. Линч (специалист в области семейной медицины и психиатрии) приехали в Санкт-Петербург. Профессор Дж. Джогерст участвовал в международной программе, направленной на развитие семейной медицины в Санкт-Петербурге и был первым врачом, который в 1994 г. посетил Санкт-Петербургскую медицинскую академию последипломного образования (ныне СЗГМУ им. И.И. Мечникова) в рамках этого проекта. Целью данной поездки было участие в международной конференции кафедры семейной медицины, которая проходила 3–4 октября 2016 г. и была приурочена к 20-летнему юбилею кафедры, а также встреча с сотрудниками кафедры. Кроме того, нам хотелось познакомиться с достопримечательностями Санкт-Петербурга. Члены нашей делегации являются моими преподавателями. Они выступили на конференции с докладами, посвященными искусству врачевания, паллиативной помощи в США, ведению больных с болезнью Паркинсона и оказанию помощи пациентам с психическими заболеваниями в условиях первичной медицинской помощи. На конференции было много участников из разных стран, в частности, представители из других американских университетов, стран Центральной Азии и Европы. Их доклады дали возможность получить много захватывающей информации о мировой практике семейной медицины.

В первый день конференции на пленарном заседании, в котором приняли участие около 200 участников, с докладами выступили профессор Дж. Метсмейкерс, президент Европейского отделения Всемирной ассоциации врачей общей практики (WONCA-Europe), профессор О.Ю. Кузнецова и профессор Дж. Джогерст. После этого состоялись симпозиумы, посвященные паллиативной помощи в общей врачебной практике, остеоартриту и остеопорозу, а также гериатрии. Я принял участие в симпозиуме по паллиативной помощи, на котором была представлена новая книга «Паллиативная помощь в амбулаторных условиях» под редакцией профессора О.Ю. Кузнецовой. Так как я планирую продолжить свою карьеру в качестве врача в хосписе, я был заинтересован именно этим симпозиумом, а также возможностью ознакомиться с книгой по паллиативной помощи, которую начал читать в Санкт-Петербурге. Участие в конференции, чтение книги и размышления о моей практике, которая последовала за конференцией в Санкт-Петербурге, укрепило мою уверенность в том, что в дальнейшем я буду работать в хосписе. Симпозиум продемонстрировал, что семейные врачи способны обеспечить качественную помощь в хосписе и оказание паллиативной помощи. Другие специальности имеют более узкие цели — обеспечение диагностики и лечения заболеваний, а семейные врачи, оказывая помощь в хосписе, стремятся к широкому партнерству с пациентами и их семьями, ориентируясь на оказание помощи при симптомах, которые могут быть устранены, и принимая те состояния, при которых исход неизбежен.

Я очень рад, что могу обучаться и работать в составе кафедры, которая понимает роль семейного врача в решении самых сложных и распространенных человеческих переживаний. Нынешний директор программы семейной медицины и психиатрии в Айове М. Векман сама является семейным врачом, психиатром и врачом хосписа. Поскольку продолжительность жизни наших пациентов стала намного больше, нам надо уметь оказывать помощь при хронических заболеваниях на последних стадиях их развития. Наше население стареет все больше и больше, что делает нас ответственными за лечение хронических заболеваний и за уход в конце жизни. Это создает идеальную основу для работы практикующих семейных врачей одновременно в области психиатрии и паллиативной медицины.

Работа с моим наставником профессором Дж. Джогерстом направлена на то, чтобы изучить эту серьезную проблему и выработать стратегию для улучшения оказания помощи в этой ситуации. В частности, меня интересует, как хронические психические заболевания, такие как депрессия, могут влиять на течение и лечение хронических соматических заболеваний, таких как сахарный диабет, а также насколько различается взаимное влияние этих заболеваний в разных популяциях пациентов. В последние годы появилось много научной литературы, которая свидетельствует о том, что у некоторых пациентов недостаточный контроль сахарного диабета может быть обусловлен депрессией, которая часто сопутствует некоторым хроническим заболеваниям [6]. Кроме того, представляет интерес, насколько у больных с впервые выявленным сахарным диабетом учитываются их предпочтения и предпочтения членов их семьи при выборе тактики лечения, как, например, это происходит при оказании паллиативной помощи. Мне запомнился термин из доклада, сделанного на конференции докто ром Уилбуром — «Хоспис парадокс». Им были приведены данные 3-летнего исследования, продемонстрировавшего, что пациенты с неизлечимыми заболеваниями, получавшие помощь в хосписе, имели равную или большую продолжительность жизни в сравнении с теми пациентами, которые по их желанию не были госпитализированы в хоспис [7]. В общей врачебной практике много говорится о том, как мы можем помогать нашим пациентам и их семьям, чтобы они легче относились к неизбежности развития хронического заболевания и старения населения. По-моему, семейные врачи, владеющие практикой хосписной медицины, будут более эффективно использовать эти навыки на практике, чтобы повысить качество жизни и долголетие пациента.

После конференции мы встретились с ординаторами и преподавателями на кафедре семейной медицины. Кроме того, участие в культурной программе позволило насладиться достопримечательностями Санкт-Петербурга: Эрмитажем, Русским музеем, Петропавловской крепостью, Исаакиевским собором, Храмом Спаса на Крови, а также посетить концерт симфонической музыки в концертном зале Мариинского театра. В конце недели мои преподаватели вернулись в Айову. Я остался в Санкт-Петербурге, чтобы в течение 2 недель завершить программу ротации, которая позволяет пройти стажировку за пределами США (в течение 5 лет обучения можно использовать 3 месяца по гибкому графику). Под руководством профессора О.Ю. Кузнецовой я занимался клинической работой и начал научный проект. Я работал с семейным врачом Центра семейной медици - ны СЗГМУ им. И.И. Мечникова Г.В Киселевой (рис. 1) и ординатором К.А. Рафальской (рис. 2). Пациенты обращались за помощью по самым разным поводам: острые заболевания, профилактические осмотры, беременность, аффективные расстройства, хронические заболевания. Среди них были совсем маленькие дети и люди пожилого возраста. Совместно мы начали работу над научным проектом, посвященным изучению распространенности депрессии в общей врачебной практике у пациентов старше 50 лет с сахарным диабетом и не страдающих сахарным диабетом.

Был разработан дизайн небольшого перекрестного исследования с формированием выборки удобства из пациентов, которые посетят клинику в обычном порядке. В качестве инструмента выявления депрессии был избран опросник PHQ-9, который оценивает симптомы депрессии, что позволит сравнить встречаемость депрессии у пациентов старше 50 лет с диабетом и без диабета. На момент завершения стажировки были получены данные 35 пациентов, из них 7 — с диабетом и 28 — без диабета. Исследование будет продолжено в Санкт-Петербурге и в США. Таким образом, будут получены данные 60 пациентов в Санкт-Петербурге и 60 пациентов в клинике Айовского университета. С помощью этих данных мы надеемся уточнить относительную распространенность симптомов депрессии в наших группах пациентов. Кроме того, мы планируем сравнить данные наших национальных регистров больных сахарным диабетом, чтобы сопоставить полученные результаты с распространенностью заболевания в популяции. Мы надеемся, что этот первоначальный проект поможет продолжить реализацию совместных планов по улучшению практики семейной медицины на международном уровне [8].

Семейные врачи должны готовиться к работе в глобальном стареющем мире. В связи с этим очевидны преимущества партнерства между университетом Айовы и СЗГМУ им. И.И. Мечникова, одной из целей которого является совершенствование подготовки ординаторов. Мой опыт участия в конференции и стажировка в Центре семейной медицины, несомненно, способствовали моему профессиональному росту. Я чрезвычайно благодарен за то, что стал участником этого сотрудничества и с нетерпением жду возможности принять ординатора кафедры семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова Е.Г. Андрееву и аспиранта кафедры Г.В. Киселеву, когда они приедут на стажировку в университет Айовы весной 2017 года.

About the authors

J G Jackson

Author for correspondence.
Email: Exampl@mail.ru
Russian Federation

References

Supplementary files